Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé (coordonnateurs Pr P. Assayag , Pr J Belmin et coll.) Flammarion, 2007 Vieillissement cardiovasculaire du sujet âgé Patrick Assayag Faculté de Médecine Paris-Sud D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet Âgé (Paris 11) Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Âgé (Flammarion 2007) Un (pseudo) paradoxe 9 La mortalité des affections cardiovasculaires décroît régulièrement (infarctus, HTA, insuffisance cardiaque systolique …) 9 La fonction du cœur âgé paraît conservée aux examens simples (FEVG, débit cardiaque) 9 Et pourtant la morbimortalité des affections CV reste beaucoup plus lourde chez le sujet âgé, même lorsqu'il est bien traité Declin de la mortalité liée à la maladie coronaire: Etats Unis, 1972 - 1994 Réduction de mortalité 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 1970 - 53% ! 1974 1978 1982 Année 1986 1990 1994 Mais gravité persistante le sujet âgé (et chez le diabétique) La mortalité de l’infarctus revascularisé (thrombolysé) augmente fortement avec l’âge % 35 30 % 30 >75 ans: Mortalité du jeune x 6 ! 25 20 20 15 9 10 5 2 à 3 fois celle du 65-75 ans Insuffisance cardiaque x 2.5 3 0 <65 65-75 75-85 >85 ans Mortalité à 30 jours White HD et al. GUSTO-1, Circulation 1996;94:1807 Age et Mortalité de l’insuffisance cardiaque DIG Study – 7800 patients suivis 37 mois IC systolique Mortalité <50 ans 23% 70-79 40% >80 ans 50% à 3 ans survie Registre IN-CHF (IC systoliques et diastoliques) Mortalité à 1 an < 70 ans: 12% > 70 ans: 22% Âge facteur indépendant Rich et al. JACC 2001;38:806-13 L'âge est un facteur de mortalité Sujet âgé : Fonction cardiaque au repos "normale" - Le débit cardiaque est conservé en l'absence de pathologie associée (Etude BALTIMORE), - la FEVG est normale - masse myocardique # normale en l'absence d'HTA, mais Hypertrophie myocardique fréquente, corrélée à l'existence d'une HTA - Vitesse de remplissage ventriculaire diminuée (-35 %) - Capacité d'effort diminuée Adaptation à l'Effort (sujet jeune) - Tachycardie - du volume d'éjection, de la FE . volume télédiastolique inchangé . volume télésystolique diminué - Vitesse de remplissage diastolique Effort (sujet âgé) - Maintien du volume d'éjection grâce à une augmentation du VTD , mais: - Réserve chronotrope diminuée - Vitesse de remplissage altérée ; contribution atriale prédominante (Pb en cas de fibrillation auriculaire) - Réponse β adrénergique diminuée - La pression capillaire peut être élevée - Diminution de la VO2max avec l ’âge Capacité d ’effort diminuée Théorie historique: le cœur âgé a une fonction normale, et s'adapte à l'augmentation d'impédance aortique liée au vieillissement artériel (rigidité artérielle) Principale anomalie visible: Une rigidité artérielle Review: O'Rourke MF. J Am Coll Cardiol 2007;50:1-13 rigidité artérielle: HTA systolique Pression artérielle SYST DIAST 25 35 45 55 65 75 > 80 ans Burt VL and al. Hypertension 1995 % 4 2 Fréquence de l'HTA systolique ¾ 40% des sujets >80 ans ont une HTA: % 3 1 ¾ Adaptation myocardique: ⇒ HVG % 5 % 8 , 0 50 60 70 80 ans cœur âgé: s'adapte à une "HTA" : cardiopathie "hypertensive" 9 Fréquence de l'HTA systolique ou S/D 9 Fréquence de l'hypertrophie myocardique VG modifications adaptatives (FEVG normale) 9 Possibilité d'insuffisance cardiaque, malgré une fonction systolique non altérée (altération du remplissage) Données plus récentes: anomalies associées au vieillissement CV Une hémodynamique apparemment préservée… Hémodynamique du coeur sénescent de rat PTDVG +dP/dt VG -dP/dt VG 7 7000 7000 120 6 6000 6000 100 5 5000 5000 80 4 4000 4000 3000 3000 2000 2000 60 40 3 2 mm Hg / sec 140 mm Hg mm Hg PAS 20 1 1000 1000 0 0 0 0 4 mois 24 mois Assayag et al. Hypertension 1997 mais une dysfonction contractile latente Fonction myocardique: coeur isolé Tension active 150 p<0.001 8 2 0 10 p<0.01 100 8 75 6 50 0 4 mois ml/min/g 4 125 Débit coronaire 100 g/sec g/g HW 6 -dT/dt g/sec 10 p<0.001 +dT/dt 50 25 0 24 mois p<0.05 4 2 0 (n=22) Assayag et al. Hypertension 1997 Et une altération nette de la compliance VG Courbes pressions-volumes sur cœur isolé perfusé Kc 4mo 53 ± 2 24mo 78 ± 2* 28mo 100 ± 3*+ Rozenberg S. et al. Exp Gerontol. 2006;41:289-95 De la Fibrose cardiaque rat adulte Rouge Sirius rat sénescent Collagène x 5 Maillage du collagène x 5 Besse, et al. Am J Physiol 1994 De la Perte myocytaire • 40 millions / an • Hypertrophie des myocytes restants Cardiomyopathy of the aging human. Olivetti et Capasso, Circ. Research. 1991 nécrose cellulaire, remplacée par fibrose, dépots amyloïdes (peu d'apoptose) Une altération de l’homéostasie calcique myocytaire Une altération de l’homéostasie calcique myocytaire Ca-Atpase du Réticulum sarcoplasmique score densitométrique 0,4 p<0.05 0,3 0,2 0,1 4 mois 24 mois 0 Assayag et al. Cardiovasc Res 1998 des anomalies de la circulation coronaire • Altérations de la microcirculation coronaire et anomalies de la vasoréactivité • Sténoses coronaires plus fréquentes et plus diffuses CORONAROGRAPHIE Résultats CASS 70 L é s io n d u T C 60 L é s i o n s tr i t r o n c s 50 61 45 40 30 20 10 13 6 0 < 65 ans 65 ans Syndrômes coronariens > 8O ans: - Tritronculaires 57 % (vs 43% chez les 70-79 ans) - Tronc coronaire gauche : 16 % (vs 6 %) Halon. JACC 2004 Circulation coronaire • densité capillaire diminuée • épaississement de la paroi artérielle • diminution de la réserve coronaire (Czernin) • altération de la réactivité (Egashira) • sensibilité à l'ischémie et une vulnérabilité documentée: mauvaise adaptation à l'HTA, à l’ischémie Vulnérabilité à l’ischémie-reperfusion: accumulation de calcium Récupération post-ischémique % valeur basale [Ca2+]ic (nM) ischémie reperfusion pHi pendant l’ischémie: pas de différence PSVG dP/dt Ataka. Circulation 1992;86(supl II):II-371 Altération de la Force lors d'une ischémie "modérée" % de la valeur basale Rat jeune 100 % 30% Qc 80 60 Rat sénescent 40 30% Qc † 20 † † † 0 T0 5 15 30 60 † 120 † 180 minutes Assayag P et coll. Cardiovasc Res 1998 ;38:169-180 Vasoconstriction coronaire plus sévère au cours de l'ischémie % de la valeur Q coronaire réduit à 15% de sa valeur initiale initiale 1500 † RAT AGE 24 mois † † 1000 † RAT JEUNE 4 mois 500 100 0 T0 5 15 30 † p<0.05 24 mois vs 4 mois 60 120 minutes Assayag P et coll. Cardiovasc Res 1998 ;38:169-180 Vasoconstriction coronaire au cours de l’ischémie Résistance coronaire Sujets sains Coronariens % % 150 150 100 100 50 50 0 0 -50 -50 -100 -100 Ado Pacing Pacing +Ado Ado Pacing Pacing +Ado Sambuceti et al. Circulation 1997;95:2652 Vulnérabilité du cœur âgé à l’ischémie totale-reperfusion 9 Surcharge calcique accrue au cours de l’ischémie (Ataka et coll., 1992) et intolérance au calcium (Hano et coll., 1995) 9 Vasoconstriction coronaire majeure à la reperfusion (Abete et coll., 1995; Amrani et coll., 1996; Goodwin et coll., 1999) 9 Mauvaise récupération fonctionnelle post-ischémique (Snoeckx et coll., 1993; Abete et coll., 1996; Tani et coll., 1999) 9 Diminution des systèmes anti-oxydants (Cao et coll., 1996; Xia et coll., 1997) et augmentation de la sensibilité à un stress oxydatif (Abete et coll., 1999) Vieillissement cardiovasculaire 9 rigidité artérielle (HTA systolique) 9 Altérations myocardiques • Hypertrophie myocardique (adaptation à l'HTA) • Fibrose myocardique, perte de myocytes, altérations de l'homéostasie calcique 9 Fréquence des lésions coronaires athéromateuses (ischémie , infarctus) Vulnérabilité cardiaque, Gravité des accidents CV fréquence et gravité de l'insuffisance cardiaque, même sur fonction systolique paraissant "préservée" Mme G. • 78 ans, HTA ancienne traitée • Hypertrophie VG nette •Fonction systolique du VG normale: FEVG 75 % • dyspnée aigue lors d’une bronchite, avec orthopnée, crépitants des bases, tableau évocateur d'OAP associé •BNP 1200 pg/ml Mme G. 78 ans HTA, HVG, FEVG: 75% OAP lors d’une bronchite - BNP 1200 pg/mL Flux Mitral restrictif : Pcap élevée. PAPs 65 mmHg IT Sujets âgés: HTA systolique et HVG fréquentes Risque d'IC diastolique élevé, notamment en cas de poussée d'HTA, d'infection pulmonaire Echocardiographie et vieillissement cardiaque Echo (1): modifications anatomiques et fonctionnelles 9 Modifications valvulaires (calcifications mitrales, aortiques, sténose aortique) 9 Dilatation des oreillettes, de l'aorte 9 Hypertension artérielle pulmonaire modérée (fonction resp.) Calcifications de l'anneau mitral Prévalence 1159 sujets de Framingham (NEJM 1992) Hommes 10 %, Femmes 16 % Etude autopsique Mayo Clinic (1988) Hommes > 90 ans : 27 %, Femmes 53 % Conséquences: Insuffisance mitrale associée Endocardite, tr de conduction, AVC, associés Prédictif de mortalité Modifications valvulaires Rétrécissement aortique Helsinki Ageing study (501 patients ≥ 75 ans) 75-76 ans 80-81ans (n=197) (n=155) (n=124) 2.5 % 3.9 % 8.1% ≤ 1 cm² 2% 2.6 % 8.1% ≤ 0.8 cm² 0.5 % 2.6 % 5.6 % Surface aortique ≤ 1.2 cm² 85-86 ans Prévalence S Ao ≤ 1.2 cm² : 14 %, S Ao ≤ 0.8 cm² : 3 % Lindroos M. JACC 93;21:1220-5 Age et pression artérielle pulmonaire 47 patients > 90 ans avec écho normale PAPs (par l'IT): 31 ± 6 mm Hg IC 5-95 %: 23-40 mm Hg Dokainish H. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:664-9 Echo (2): masse myocardique, fonction VG systolique et diastolique 9 Augmentation modérée de la masse myocardique (1g/an de 30 à 90 ans), des épaisseurs pariétales (dans les limites de la normale) 9 Mais fréquence de l ’HVG (20%), probablement liée à la prévalence de l ’HTA systolique 9 Fonction systolique VG conservée au repos 9 Mais anomalies de la relaxation et du remplissage VG (ralentis) Age and mitral flow E A n= 280 healthy subjects (20-80 y) E/A Type I mitral flow Mantero et al JASE 98;11:280-8 Flux mitral normal Flux mitral type I "anomalie de relaxation" Flux mitral type III "restrictif" A E E A E E A A E A TDM E/A > 1 TDM allongé E/A < 1 Hors insuffisance cardiaque congestive… TDM raccourci E/A > 2 Doppler tissulaire et vieillissement: Ea à l'anneau mitral Alam M, JASE 99;12:618-28 Munagala VK. JASE 2003;16:1049 9 Valeur moyenne de Ea chez les sujets sains > 70 ans: 8cm/s 9 Augmentation de E/Ea (marqueur de pression capillaire pulmonaire élevée) Vitesse de propagation du flux mitral et âge Mego M, JASE 98;11:20-5 Vp (cm/s) 80 70 77 70 60 50 53 40 43 30 20 10 0 21-35 36-50 51-60 > 65 ans Valeurs habituelles ("normales") chez le sujet âgé: 40 cm/s proches des valeurs pathologiques du sujet plus jeune Les modifications du flux mitral et du BNP au cours du vieillissement ont-elles une signification pejorative ? Predictive value of LVH and diastolic function for CHF in the elderly Cardiovascular Health Study 9 2671 patients > 65 years free of CAD, CHF, AF normal LVEF (96%) 9 Follow-up 5 years: 7% CHF Aurigemma GP JACC 2001;37:1042 Anomalie de E/A mitral prédictive de mortalité chez les sujets de 45-75 ans 9Strong Heart Study, 3008 sujets 45-75 ans suivis 3 ans 16% ont E/A<0.6 et 3% ont E/A>1.5 9 E/A (à l’anneau) >1.5 : RR de mortalité (x 2) indépendant <0.6: RR de mortalité (x2) non indépendant (âge, HVG) 7 6 5 E/A<0.6 E/A Nl E/A>1.5 4 3 2 1 0 Cardiac Mortalité CV BNP, âge et risque d'insuffisance cardiaque BNP plus élevé après 75 ans: "normale" < 100-200 pg/ml (femme) BNP de base haut : risque de survenue d'insuffisance cardiaque à long terme plus grand (Framingham) BNP et dysfonction diastolique écho 500 BNP (pg/ml) 400 300 200 100 0 normal impaired pseudo restrictive relaxation normal Lubien E et al. Circulation 2002;105:595-601 Cœur sénescent: une fonction normale ? Anatomie et fonction Echo 9 Hémodynamique de repos peu modifiée 9 FEVG normale certes 9 Hypertrophie myocardique 9 fibrose myocardique 9 Anomalies de la compliance VG et du remplissage 9 Animal: diminution de la contractilité intrinsèque 9 Fréquence de l'IC-FSP 9 Fréquence de l'HVG 9 Flux mitral type I (hors poussée d'IC congestive…) 9 PAPs élevée 9 Ea diminuée 9 Vp diminuée 9 BNP modérément augmenté = Dysfonction latente – vulnérabilité à l'HTA, à l'ischémie, à la pneumopathie… Peut-on prévenir /atténuer cette vulnérabilité ? Oui, en traitant bien nos patients âgés. Actions thérapeutiques et préventives From bench to bedside Effet de l'âge sur le contenu en protéines membranaires des mouvements du calcium du myocyte - Altération de la relaxation - Vulnerabilité à l'ischémie Ca-ATPase du R.S. ↓ densitométric score 0,4 p<0.05 [Ca2+]ic 0,3 0,2 Ataka 0,1 ischemie reperfusion 0 Rat adulte Rat sénescent Assayag et al. Cardiovasc Res 1998 Le transfert de gènes de la CaATPase du R.S. dans le myocarde sénescent restaure une relaxation normale Schmidt. Circ 2000 Efficacité des traitements chez les sujets IC > 80 ans Sin D, Am J Med; 2002;113:650-656 Béta-Bloquants IEC Progrès dans la survie de l'IC systolique Stagnation de la survie de l'IC- FSP IC systolique Amélioration entre 1990 et 2000 IC –fonction systolique préservée Staganation entre 1990 et 2000 Owan et al. N.Engl.J. Med 2006;355:251-9 Surtout prévenir les stress myocardiques 9 Prévention des accidents ischémiques et hypertensifs: réduction majeure des décompensations cardiaques, des hospitalisations et préservation de l'autonomie de nos vieux parents Traitement correct de l'HTA des sujets de > 80 ans : HYVET Bénéfice du traitement de l'HTA chez le sujet âgé • Traitement de l'HTA systolique au delà de 60 ans: • Réduction des Accidents Cérebraux de 30 % • Infarctus - 30% • Insuffisance cardiaque - 50% ! • mortalité CV - 20 % • Traitement de l'HTA systolo-diastolique au-delà de 70 a: • Réduction de la mortalité de 40% ! • AVC - 46% ! L'activité physique chez le sujet de plus de 70 ans: 9 L'entrainement améliore le remplissage diastolique du ventricule gauche 9 la marche 2km/j réduit le risque de survenue d'une insuffisance coronaire de 50% Hakim et al. Circulation 1999;100:9-13