Insuffisance Cardiaque du Sujet Agé
publicité
INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ Capacité de Gériatrie 22/05/2015 Dr Olivier TOULZA Pourquoi cette augmentation ? • Meilleure prise en charge des pathologies coronariennes au long cours • Survie de malades post SCA • avec séquelles fonctionnelles à long terme Physio-pathologie Le vieillissement cardiaque : • Défaut de compliance – relaxation VG • Baisse du remplissage actif • Importance du remplissage passif • Et donc rôle +++ de la systole auriculaire Signes cliniques Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque nécessite la présence de symptômes au repos ou à l’effort et/ou de signes cliniques de congestion Critères de Framingham Critères majeurs Critères mineurs Dyspnée paroxystique nocturne Œdème périphérique Orthopnée Toux nocturne Turgescence jugulaire Dyspnée à l’effort Râles crépitants pulmonaires Hépatomégalie Épanchement pleural Rapport cardiothoracique > 50 % Œdème pulmonaire à la radiographie thoracique Tachycardie > 120 bat/min Perte de poids > 4.5 kg/5j sous traitement Insuffisance cardiaque si : présence de 2 critères majeurs ou d’1 critère majeur et de 2 critères mineurs McKee PA. N Engl J Med 1971;285:1441-1446 Physio-pathologie • Deux entités différentes : • Ins cardiaque systolique classique • Ins cardiaque à fonction systolique préservée • Connaissance plus récente • Plus spécifique du sujet âgé (65% des IC après 80 ans) • Profil différent • Traitement moins codifié • Echocardiographie = examen clef ! ECHOCARDIOGRAPHIE • Examen le plus sensible et le plus spécifique • Affirme le diagnostic • Précise le type d’IC • Retrouve l‘étiologie • Doit être fait systématiquement • Et répété si valvulopathie « systolique » FE < 45% « diastolique » FE > 50 % Echographie Comparaison IC à Fraction d’éjection préservée vs IC Systolique IC FEP IC Systolique Terrain Age > 75 ans, sexe F ATCD HTA, diabète Age variable ATCD Infarctus Signes fonctionnels Dyspnée brutale Dyspnée progressive Signes physiques Galop télédiastolique S.S. éjectionnel, HTA ICD rare Galop protodiastolique IM fonctionnelle Hypotension ICD fréquente Facteur déclenchant Poussée HTA FA paroxystique Non spécifiques ECG HAG HVG IDM, BBG Microvoltage Radiographie RCT < 50 % RCT > 5O % BNP pour quoi faire ? • Affirmer la participation cardiaque devant une dyspnée • Surveiller l’évolution d’une IC en phase aigue (pronostic) • Dépister une IC méconnue devant une asthénie • Confirmer le diagnostic d’ ICFEP • BNP ou NT-proBNP NT-proBNP : <300 ; 300-1800 ; >1800 Etiologies de l’Insuffisance cardiaque systolique du sujet âgé 10 535 patients • I coronaire (total) • HTA (total) • I coronaire + HTA • I coronaire isolée • I coro + autre cardiopathie • Valvulopathies • CMNO idiopathique • Inconnue Hommes Femmes 87% 64% 53% 26% 8% 7% 8% 8% 80% 77% 61% 15% 4% 8% 6% 8% Rywik SL Europ J Heart Failure 2000, 2 : 413-421 insuffisance cardiaque : étiologie , un modèle de pathologie en cascade vieillissement d'organe défaut d'adaptabilité à l'effort pathologie d'organe cp ischémique cp hypertensive valvulopathie pathologie intercurrente anémie fièvre ACFA Insuffisance cardiaque et FA • 1/3 des sujets en FA sont insuffisant cardiaques • Plus de 40% des insuffisants cardiaques sont en FA Perte de la systole atriale : - 15 à 30% de débit Fibrillation Auriculaire Insuffisance Cardiaque Pronostic de l’Insuffisance cardiaque Eur Heart Failure Survey II, Eur Heart J 2009 Traitement • Phase aigue • Au long cours Traitement de l’insuffisance cardiaque • En phase aigue • Oxygénothérapie, • diurétiques • Quels arguments pour la posologie de l’assaut diurétique ? • Patient sous diurétiques au préalable, • Insuffisance rénale connue, • Sévérité du tableau, • Niveau tensionnel, • Plateau technique et surveillance. Traitement de l’insuffisance cardiaque • En phase aigue • Oxygénothérapie, • Diurétiques (Furosémide IV), • Dérivés nitrés si poussée hypertensive (bolus 2 mg puis PSE), • Morphine 1 à 2 mg, • … VNI • Toujours rechercher une cause déclenchante • Prise en charge non médicamenteuse • Sodium : • pas de régime sans sel strict (<5g/j) (en dehors des épisodes de décompensation) • Éviter les aliments riches en sel • Attention à la dénutrition (éducation thérapeutique, diététicienne) • Boissons : • Pas de restriction (1,5 l / j) (en dehors de toute hypoNa) • Éviter boissons gazeuses, eaux minérales sodées • Au long cours • IEC/ARA 2, • Béta Bloquant, • Anti aldostérone, • Digoxine, • Ivabradine Les IEC (et les ARA2) • Chez tous les insuffisant cardiaques ! • Améliorent la fonction VG, • Améliorent les symptômes, Reco I-A • Diminuent les hospitalisations, • Allongent la survie, • Contre indications : • Sténose bilatérale des artères rénales, • Insuffisance rénale sévère ; K > 5 • Surveillance biologique (fonction rénale) initiale puis tous les 6 mois ( créat quasi obligatoire, à tolérer jusqu’à 30%) • Titration par palier de 3 à 4 semaines Les BétaBloquants • Dès le stade II (ou le post SCA), Reco I-A • 4 molécules : • Bisoprolol (CARDENSIEL) • Nébivolol (TEMERIT) • Carvédilol (KREDEX) Étude SENIOR • Métoprolol (SELOKEN) • Mécanismes d’action : • S’opposent à l’hyperadrénergie • Réduction de la consommation myocardique en oxygène • Prévention des complications rythmiques • Diminution des résistances périphériques • Contre-indications : • Asthme ou BPCO formes sévères (Béta 1 sélectif) • BAV 2 ou 3 • Bradycardie inférieure à 50-60/min • Systolique<80 mmhg • Instauration • Précoce, • À faible posologie, • Progressive (palier de 2 à 4 semaines) • Diminution posologie en phase aiguë Les anti aldostérones • Stade II III et IV • Avec doses optimales IEC et BB • Etude RALES (1999) • Contre-indications • Kaliémie > 5 • Insuffisance rénale • 25 mg/j puis surveillance iono à 2-3 sem La Digoxine • Soit en cas d’insuffisance cardiaque avec FA • Soit en rythme sinusal à partir du stade III avec autres traitements (ou faute de mieux) Dig Study : Digoxine in Heart Failure Dig Trial Eur Heart J 2006 Les diurétiques • Si signes de surcharge (poids) • Adaptation de la posologie en fonction des signes • Diurétique de l’anse • Effets indésirables • Déshydratation • Insuffisance rénale (hypovolémie) • Hyponatrémie, hypokaliémie Ivabradine PROCORALAN • Bradycardisant pur (inhibiteur canaux If) • Indications : - Traitement symptomatique de l'angor stable chronique chez l'adulte coronarien en rythme sinusal - dans l’insuffisance cardiaque : patient symptomatique malgré ttt optimal (IEC/BB) et avec FC > 70 • Étude SHIFT La resynchronisation • Asynchronisme inter/intra ventriculaire • PM multisite La resynchronisation chez le sujet âgé • Asynchronisme inter/intra ventriculaire • Amélioration qualité de vie et espérance de vie • Indications : • Traitement médical optimal • FEVG < 30% • QRS larges (>120ms), rythme sinusal • CRT-P (=pace) ou CRT-D (=défibrillateur) ? Et pour l’ICFEP ? • Pour l’ IC FEP (diastolique) : • Traitement étiologique (HTA et FA), • Pronostic qui reste mauvais Une forme particulière d’IC : le Rétrécissement aortique donc • Traitement symptomatique en phase aigue puis switch • • • • • vers les traitements de l’ICC, Surveillance clinique, Attention iatrogénie, observance, Surveillance BES, créatininémie, Éviter diurétiques au long cours Toujours remettre en question l’aspect optimal du traitement (inertie thérapeutique)
