Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé

Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé
(coordonnateurs Pr P. Assayag , Pr J Belmin et coll.)
Flammarion, 2007
D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet Agé
Paris 11 – Pr P. Assayag, J. Belmin, O. Hanon et al.
Vieillissement cardiovasculaire du sujet âgé
Patrick Assayag
Faculté de Médecine Paris-Sud
D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet Âgé (Paris 11)
Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Âgé (Flammarion 2007)
Un (pseudo) paradoxe
La mortalité des affections cardiovasculaires
décroît régulièrement (infarctus, HTA, insuffisance
cardiaque systolique …)
La fonction du cœur âgé paraît conservée aux
examens simples (FEVG, débit cardiaque)
Et pourtant la morbimortalité des affections CV
reste beaucoup plus lourde chez le sujet âgé,
même lorsqu'il est bien traité
Declin de la mortalité liée à la maladie coronaire:
Etats Unis, 1972 - 1994
Réduction de mortalité
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
1970
- 53% !
1974
1978
1982
1986
1990
1994
Année
Mais gravité persistante le sujet âgé (et chez le diabétique)
La mortalité de l’infarctus revascularisé
(thrombolysé) augmente fortement avec l’âge
%
35
30 %
30
25
>75
>75ans:
ans:Mortalité
Mortalitédu
dujeune
jeunexx66!!
20
22àà33fois
foiscelle
celledu
du65-75
65-75ans
ans
20
15
9
10
5
Insuffisance
Insuffisancecardiaque
cardiaquexx2.5
2.5
3
0
<65
65-75
75-85
>85
ans
Mortalité à 30 jours
White HD et al. GUSTO-1, Circulation 1996;94:1807
Age et Mortalité de l’insuffisance cardiaque
DIG Study – 7800 patients suivis 37 mois
IC systolique
Mortalité
<50 ans
23%
70-79
40%
>80 ans
50% à 3 ans
survie
Registre IN-CHF
(IC systoliques et diastoliques)
Mortalité à 1 an
< 70 ans: 12%
> 70 ans: 22%
Âge facteur indépendant
Rich et al. JACC 2001;38:806-13
L'âge est un facteur de mortalité
Sujet âgé : Fonction cardiaque au repos
"normale"
- Le débit cardiaque est conservé en l'absence de pathologie
associée (Etude BALTIMORE),
-
la FEVG est normale
- masse myocardique # normale en l'absence d'HTA, mais
Hypertrophie myocardique fréquente, corrélée à l'existence
d'une HTA
- Vitesse de remplissage ventriculaire diminuée (-35 %)
- Capacité d'effort diminuée
Adaptation à l'Effort (sujet jeune)
- Tachycardie
-
du volume d'éjection, de la FE
. volume télédiastolique inchangé
. volume télésystolique diminué
- Vitesse de remplissage diastolique
Effort (sujet âgé)
- Maintien du volume d'éjection grâce à une
augmentation du VTD , mais:
- Réserve chronotrope diminuée
- Vitesse de remplissage altérée ; contribution atriale
prédominante (Pb en cas de fibrillation auriculaire)
- Réponse β adrénergique diminuée
- La pression capillaire peut être élevée
- Diminution de la VO2max avec l ’âge
Capacité d ’effort diminuée
Théorie historique:
le cœur âgé a une fonction normale, et
s'adapte à l'augmentation d'impédance
aortique liée au vieillissement artériel
(rigidité artérielle)
Vieillissement artériel
• Epaississement de la paroi.
• Fragmentation des fibres élastiques.
• Accumulation de collagène.
• Altération de la vasomotricité.
• Lésions d'athérome.
RIGIDITE ARTERIELLE
Principale anomalie visible:
Une rigidité artérielle
Review: O'Rourke MF. J Am Coll Cardiol 2007;50:1-13
Fonction d'amortissement des gros vaisseaux et âge
Aorte
Sujet âgé
Systole
Ejection VG
Diastole
Pas d‘éjection
x
rigidité artérielle: HTA systolique
Pression artérielle
SYST
DIAST
25
35
45
55
65
75
> 80
ans
Burt VL and al. Hypertension 1995
%
4
2
Fréquence de l'HTA systolique
%
3
1
40% des sujets >80 ans ont une HTA:
Adaptation myocardique: ⇒ HVG
%
5
%
8
,
0
50
60
70
80
ans
cœur âgé: s'adapte à une "HTA" : cardiopathie
"hypertensive"
Fréquence de l'HTA systolique ou S/D
Fréquence de l'hypertrophie myocardique VG
modifications adaptatives (FEVG normale)
Possibilité d'insuffisance cardiaque,
malgré une fonction systolique non altérée
(altération du remplissage)
Données plus récentes:
anomalies associées au
vieillissement CV
Une hémodynamique
apparemment
préservée…
Hémodynamique du rat sénescent
PTDVG
+dP/dt VG
-dP/dt VG
7
7000
7000
120
6
6000
6000
100
5
5000
5000
80
4
4000
4000
3000
3000
2000
2000
60
40
3
2
mm Hg / sec
140
mm Hg
mm Hg
PAS
20
1
1000
1000
0
0
0
0
4 mois
24 mois
Assayag et al. Hypertension 1997
-dP/dt
+dP/dt
mais une dysfonction
contractile latente
Fonction myocardique: coeur isolé
Tension active
10
p<0.001
+dT/dt
150
p<0.001
8
-dT/dt
125
Débit coronaire
10
p<0.01
100
8
75
6
p<0.05
2
0
50
0
4 mois
g/sec
4
g/sec
g/g HW
6
ml/min/g
100
50
25
0
24 mois
4
2
0
(n=22)
Assayag et al. Hypertension 1997
Et une altération nette de la compliance VG
Courbes pressions-volumes sur cœur isolé perfusé
Kc
4mo
53 ± 2
24mo
78 ± 2*
28mo
100 ± 3*+
Et anomalies du flux mitral à
l'échocardiogramme
Rozenberg S. et al. Exp Gerontol. 2006;41:289-95
De la Fibrose cardiaque
rat adulte
Rouge Sirius
rat sénescent
Collagène x 5
Maillage du collagène x 5
Besse, et al. Am J Physiol 1994
De la Perte myocytaire
• 40 millions / an
• Hypertrophie des myocytes restants
Cardiomyopathy of the aging human.
Olivetti et Capasso, Circ. Research. 1991
nécrose cellulaire, remplacée par fibrose, dépots amyloïdes
(peu d'apoptose)
Vieillissement du nœud sinusal
Dysfonctions sinusales, bradycardies,
maladie rythmique de l'oeillette
diminution des β-récepteurs
↓ Réserve chronotrope
Amylose cardiaque
< 1 % chez les 60 - 80 ans
6 % chez les 80 -90 ans
16 % chez les > 90 ans
Amylose du sujet âgé : lésions moins importantes,
meilleur pronostic que chez les jeunes.
Infiltration amyloïde des oreillettes puis ventricules et
valves
Symptomato proportionnelle à l’extension des lésions
Une altération de
l’homéostasie calcique
myocytaire
Effets du vieillissement sur le contenu en protéines
membranaires de l'homéostasie calcique
NCx
SERCA2
RyR2
p<0.05
score densitométrique
0,4
p<0.05
0,4
0,4
0,3
0,3
0,3
0,2
0,2
0,2
0,1
0,1
0,1
0
0
0
4 mois
p<0.05
24 mois
Assayag et al. Cardiovasc Res 1998
des anomalies de la
circulation coronaire
• Altérations de la microcirculation coronaire
et anomalies de la vasoréactivité
• Sténoses coronaires plus fréquentes et plus diffuses
Circulation coronaire
• densité capillaire diminuée
• épaississement de la paroi artérielle
• diminution de la réserve coronaire (Czernin)
• altération de la réactivité (Egashira)
• sensibilité à l'ischémie
CORONAROGRAPHIE
Résultats
La majorité des sujets > 80 ans a
une ou plusieurs sténoses coronaires
Syndrômes coronariens > 8O ans:
- Tritronculaires 57 % (vs 43% chez les 70-79 ans)
- Tronc coronaire gauche : 16 % (vs 6 %)
Halon. JACC 2004
et une vulnérabilité
cardiaque documentée:
mauvaise adaptation à
l'HTA, à l’ischémie
Vulnérabilité à l’ischémie-reperfusion:
accumulation de calcium
Récupération
post-ischémique
% valeur basale
[Ca2+]ic (nM)
ischémie reperfusion
pHi
pHi pendant
pendantl’ischémie:
l’ischémie:
pas
pasde
dedifférence
différence
PSVG
dP/dt
Ataka. Circulation 1992;86(supl II):II-371
Altération de la Force lors d'une ischémie
"modérée"
% de la valeur
basale
Rat jeune
100 %
30% Qc
80
60
Rat sénescent
40
30% Qc
†
20
†
†
†
0
T0 5
15
30
60
†
120
†
180 minutes
Assayag P et coll. Cardiovasc Res 1998 ;38:169-180
Vasoconstriction coronaire plus sévère
au cours de l'ischémie
% de la valeur
Q coronaire réduit à 15% de sa valeur initiale
initiale
1500
†
RAT AGE
24 mois
†
†
1000
†
RAT JEUNE
4 mois
500
100
0
T0
5
15
30
† p<0.05 24 mois vs 4 mois
60
120 minutes
Assayag P et coll. Cardiovasc Res 1998 ;38:169-180
Vulnérabilité du cœur âgé à
l’ischémie totale-reperfusion
Surcharge calcique accrue au cours de l’ischémie
(Ataka et coll., 1992) et intolérance au calcium (Hano et coll., 1995)
Vasoconstriction coronaire majeure à la reperfusion
(Abete et coll., 1995; Amrani et coll., 1996; Goodwin et coll., 1999)
Mauvaise récupération fonctionnelle post-ischémique
(Snoeckx et coll., 1993; Abete et coll., 1996; Tani et coll., 1999)
Diminution des systèmes anti-oxydants (Cao et coll., 1996;
Xia et coll., 1997) et augmentation de la sensibilité à un
stress oxydatif (Abete et coll., 1999)
Vieillissement cardiovasculaire
rigidité artérielle (HTA systolique)
Altérations myocardiques
• Hypertrophie myocardique (adaptation à l'HTA)
• Fibrose myocardique, perte de myocytes, altérations
de l'homéostasie calcique
Fréquence des lésions coronaires athéromateuses
(ischémie , infarctus)
Vulnérabilité cardiaque,
Gravité des accidents CV
fréquence et gravité de l'insuffisance cardiaque, même sur
fonction systolique paraissant "préservée"
Mme G.
• 78 ans, HTA ancienne traitée
• Hypertrophie VG nette
•Fonction systolique du VG
normale: FEVG 75 %
• dyspnée aigue lors d’une
bronchite, avec orthopnée,
crépitants des bases, tableau
évocateur d'OAP associé
•BNP 1200 pg/ml
Mme G. 78 ans
HTA, HVG, FEVG: 75%
OAP lors d’une bronchite - BNP 1200 pg/mL
Flux Mitral restrictif :
Pcap élevée.
PAPs 65 mmHg
IT
Sujets âgés:
HTA systolique et HVG fréquentes
Risque d'IC diastolique élevé, notamment en cas de poussée
d'HTA, d'infection pulmonaire
Echocardiographie et
vieillissement cardiaque
Echo (1): modifications anatomiques et fonctionnelles
Modifications valvulaires :
• calcifications mitrales, aortiques,
• Retrécissement valvulaire aortique
Dilatation des oreillettes, de l'aorte
Hypertension artérielle pulmonaire modérée
(fonction resp.)
Age et pression artérielle pulmonaire
47 patients > 90 ans avec écho normale
PAPs (par l'IT): 31 ± 6 mm Hg
IC 5-95 %: 23-40 mm Hg
Dokainish H. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:664-9
Echo (2): masse myocardique, fonction VG systolique
et diastolique
Augmentation modérée de la masse myocardique
(1g/an de 30 à 90 ans), des épaisseurs pariétales
(dans les limites de la normale)
Mais fréquence de l ’HVG (20%), probablement liée à
la prévalence de l ’HTA systolique
Fonction systolique VG conservée au repos
Mais anomalies de la relaxation et du remplissage VG
(ralentis)
Age and mitral flow
E
A
n= 280 healthy subjects (20-80 y)
E/A
Type I mitral flow
Mantero et al JASE 98;11:280-8
Flux mitral normal
Flux mitral type I
"anomalie de relaxation"
Flux mitral type III
"restrictif"
A
E
E
A
E
A
E
A
E
A
TDM
E/A > 1
TDM allongé
E/A < 1
Hors insuffisance cardiaque congestive…
TDM raccourci
E/A > 2
L'HVG, les modifications du flux mitral et du
BNP au cours du vieillissement sont-elles
associées à un risque de survenue
d'insuffisance cardiaque congestive ?
Predictive value of LVH and diastolic
function for CHF in the elderly
Cardiovascular Health Study
2671 patients > 65 years
free of CAD, CHF, AF
normal LVEF (96%)
Follow-up 5 years: 7% CHF
Aurigemma GP JACC 2001;37:1042
Anomalie de E/A mitral prédictive de
mortalité chez les sujets de 45-75 ans
Strong Heart Study, 3008 sujets 45-75 ans suivis 3 ans
16% ont E/A<0.6 et 3% ont E/A>1.5
E/A (à l’anneau)
>1.5 : RR de mortalité (x 2)
indépendant
<0.6: RR de mortalité (x2)
non indépendant (âge, HVG)
7
6
5
E/A<0.6
E/A Nl
E/A>1.5
4
3
2
1
0
Cardiac
Mortalité
CV
BNP, âge et risque d'insuffisance cardiaque
BNP plus élevé après 75 ans: "normale" < 100-200 pg/ml (femme)
BNP de base haut : risque de survenue d'insuffisance cardiaque
à long terme plus grand (Framingham)
Cœur sénescent: une fonction normale ?
Anatomie et fonction
Echo
Hémodynamique de repos
peu modifiée
FEVG normale certes
Hypertrophie myocardique
fibrose myocardique
Fréquence de l'HVG
Flux mitral type I (hors
poussée d'IC congestive…)
Anomalies de la compliance
VG et du remplissage
PAPs élevée
Animal: diminution de la
contractilité intrinsèque
Vp diminuée
Fréquence de l'IC-FSP
Ea diminuée
BNP modérément augmenté
= Dysfonction latente – vulnérabilité à l'HTA, à l'ischémie, à la pneumopathie…
Peut-on prévenir /atténuer cette
vulnérabilité ?
Oui, en traitant bien nos patients âgés.
Actions thérapeutiques et préventives
From bench to bedside
Effet de l'âge sur le contenu en protéines membranaires
des mouvements du calcium du myocyte
- Altération de la relaxation
- Vulnerabilité à l'ischémie
Ca-ATPase du R.S. ↓
densitométric score
0,4
p<0.05
[Ca2+]ic
0,3
0,2
Ataka
0,1
ischemie reperfusion
0
Rat adulte
Rat sénescent
Assayag et al. Cardiovasc Res 1998
Le transfert de gènes de la CaATPase du R.S. dans le myocarde
sénescent restaure une relaxation
normale
Schmidt. Circ 2000
Efficacité des traitements chez les sujets IC > 80 ans
Sin D, Am J Med; 2002;113:650-656
Béta-Bloquants
IEC
Progrès dans la survie de l'IC systolique
Stagnation de la survie de l'IC- FSP
IC systolique
Amélioration entre 1990 et 2000
IC –fonction systolique préservée
Staganation entre 1990 et 2000
Owan et al. N.Engl.J. Med 2006;355:251-9
Surtout prévenir les facteurs de décompensation
cardiaque ("stress "myocardiques surajoutés)
Prévention des accidents ischémiques et hypertensifs:
réduction majeure des décompensations cardiaques, des
hospitalisations et préservation de l'autonomie de nos
vieux parents
Traitement correct de l'HTA
des sujets de > 80 ans :
HYVET
Bénéfice du traitement de l'HTA
chez le sujet âgé
• Traitement de l'HTA systolique au delà de 60 ans:
• Réduction des Accidents Cérebraux de 30 %
• Infarctus - 30%
• Insuffisance cardiaque - 50% !
• mortalité CV - 20 %
• Traitement de l'HTA systolo-diastolique au-delà de 70 a:
• Réduction de la mortalité de 40% !
• AVC - 46% !
L'activité physique
chez le sujet de plus de 70 ans:
L'entrainement améliore le remplissage diastolique
du ventricule gauche
la marche 2km/j réduit le risque de survenue d'une
insuffisance coronaire de 50%
Et ça ralentit la perte des télomères !
Hakim et al. Circulation 1999;100:9-13