Les maladies coronaires et valvulaires revisitées

Focus
Octobre 2007
Unité de Recherche et Développement pour les Risques Aggravés
Les maladies coronaires
et valvulaires revisitées

Focus est une publication du Groupe SCOR.
La présente édition vous est proposée par le Dr John Evans, médecin-conseil au sein
de l’Unité de Recherche et Développement pour les Risques Aggravés de SCOR Global Life.
Cette brochure a été imprimée sur un papier mat produit à partir d’un minimum de 50% de fi bres recyclées
combinées à des fi bres vierges, certifi é sur le plan environnemental, ISO 14001
Sommaire
Introduction 2
Epidémiologie et bases physiopathologiques
de la maladie coronarienne 4
Physiopathologie 4
Epidémiologie, nosologie 8
Prise en charge de l’angor instable 9
Prise en charge de l’infarctus du myocarde 11
La prévention secondaire 12
Conclusion 12
Impact des nouvelles techniques de revascularisation
myocardique sur le pronostic des cardiopathies ischémiques 14
Le fondement de la revascularisation 14
Les pathologies coronariennes 16
La maladie coronarienne : un nouveau regard 22
La baisse de la mortalité des maladies coronariennes 22
Approche de la tarifi cation de la maladie coronarienne 22
Principes de tarifi cation 23
Tarifi cation Incapacité – Invalidité 24
Tarifi cation Dépendance 24
Conclusion 24
Les valvulopathies cardiaques
Notre état des lieux à partir de dossiers tarifés par SCOR Global Life 25
Les valvulopathies natives 25
Les patients porteurs d’une prothèse valvulaire 25
Echo-Doppler cardiaque : examen clé des maladies valvulaires 27
L’échocardiographie 27
L’effet Doppler 27
Epidémiologie, physiopathologie et facteurs de morbidité
et de mortalité des valvulopathies cardiaques 29
L’épidémiologie des valvulopathies 29
La physiopathologie des valvulopathies 30
L’apport des nouvelles techniques chirurgicales
sur la morbidité et la mortalité immédiates et à long terme 36
Les valves mécaniques 36
Les valves biologiques 37
Inconvénients comparés des deux types de prothèse 37
L’homogreffe 37
L’autogreffe 38
Le choix de la méthode thérapeutique 39
La plastie mitrale 40
Evaluation du risque des maladies valvulaires cardiaques 43
Tirer les conséquences de l’approche médicale la plus récente
des valvulopathies cardiaques 43
Les grilles d’analyse 43
Exemples pratiques de tarifi cation 44
Conclusion 47

Introduction
La cardiologie moderne a connu un essor unique dans
les dernières décennies du vingtième siècle, fruit d’une
étroite collaboration entre médecins et ingénieurs dans
la conception, la réalisation et l’utilisation de nouvelles
méthodes de diagnostic et de traitement des maladies
cardiovasculaires. En fait, les prouesses technologiques
actuelles sont fondées sur des procédés d’expérimentation
et d’observation historiques et des siècles de recherche sur
le cœur et la circulation.
Au début du XXe siècle, les cardiologues utilisaient pour la
1re fois des méthodes diagnostiques invasives par cathété-
risme cardiaque, dont Werner Forssmann fut le pionnier
en 1929. André Cournand et Dickinson Richards ont très
largement contribué à sa diffusion dans les années 50.
Cette technique consiste en l’introduction d’un tube fi n et
fl e xible (le cathéter) dans le cœur pour y mesurer les
pressions et les débits sanguins et pour injecter un produit
radio-opaque afi n d’imager le cœur et ses vaisseaux.
Ces informations privilégiées ont permis une évaluation
beaucoup plus précise des maladies cardiaques.
Peu de temps après est née la coronarographie, utilisée
pour la première fois par Mason Sones en 1958, permettant
l’exploration des artères coronaires malades et ouvrant
la voie à une revascularisation du cœur angineux, mise
au point par Michael DeBakey en 1964, par pontage
chirurgical.
Il a fallu attendre les travaux d’Andreas Gruntzig en 1977
pour pouvoir aborder ces mêmes artères situées à la surface
du cœur par voie percutanée entraînant la création d’un
nouveau domaine d’expertise cardiologique, celui de l’angio-
plastie coronaire. Et cette angioplastie, avec son écueil
principal de resténose au site de dilatation, connaîtra un
progrès nouveau et important dans les années 90, avec
l’implantation des endoprothèses communément appelées
« stents ». Ainsi, les résultats des angioplasticiens vont
s’améliorer et le nombre de procédures effectuées se
multiplier.
Par ailleurs, les années 50 ont vu l’invention de la première
machine cœur-poumon et la possibilité d’opérer les
maladies cardiaques à « cœur ouvert ». La première mise
en place d’une prothèse valvulaire cardiaque mécanique
revient à Albert Starr en 1960 et la vie de milliers de
patients, atteints de maladies valvulaires autrefois
intraitables, va être transformée.
En 1954, une avancée importante vit le jour dans le
domaine des moyens diagnostiques cardiologiques non-
invasifs avec l’utilisation des ultrasons. Encore une fois,
fruit d’une collaboration étroite entre un physicien, Hertz,
et un médecin, Edler, l’échocardiographie a été développée
comme moyen fi able et non-invasif pour obtenir des
renseignements anatomiques et fonctionnels cardiaques,
aidant les cardiologues à mieux suivre leurs patients et à
cibler les gestes interventionnels.
Octobre 2007 / Les maladies coronaires et valvulaires revisitées Octobre 2007 / Les maladies coronaires et valvulaires revisitées
La deuxième partie du XXe siècle a vu naître également
de nouvelles familles de médicaments actifs dans le
traitement et la prévention des maladies cardiovasculaires.
Les bétabloquants et les inhibiteurs calciques préviennent
l’angine de poitrine ; les fi brinolytiques, les inhibiteurs
plaquettaires et les anticoagulants oraux sont précieux
pour le traitement des maladies thrombotiques. Nous
disposons même de traitements visant la stabilisation
et même la régression des plaques d’athérome : les
statines et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine.
Par ailleurs, l’apport des études épidémiologiques a été
fondamental dans la rationalisation de la prise en charge
médicale des patients. Nous entrons dans l’ère d’une
médecine « basée sur des preuves scientifi ques ».
L’identifi cation des facteurs de risque cardiovasculaire et
leur correction font partie du travail quotidien des
médecins aussi bien avant la survenue d’une complication
cardiaque ou vasculaire, la prévention dite « primaire »,
qu’après sa survenue, la prévention dite « secondaire ».
Artère coronaire droite Pontage aorto-coronaire gauche
ECHOCARDIOGRAPHIE
Axe longitudinal parasternal gauche : systole
VG = ventricule gauche
AO = aorte
VD = ventricule droit
OG = oreillette gauche
3
Focus
Coronographie :
Prothèse mécanique à bille
Les techniques diagnostiques et les moyens thérapeu-
tiques coronaires et valvulaires connaissent maintenant
une très large diffusion. Des améliorations matérielles
apportées par les industriels et l’expérience engrangée
par les opérateurs médecins permettent d’obtenir
de meilleurs résultats cliniques avec, comme fi nalité,
l’espoir d’une vie de durée normale et de meilleure
qualité.
Cette publication est l’occasion de partager avec nos
partenaires habituels, le résultat de nos réfl e xions sur
ce domaine médical essentiel. Cela nous donne la
possibilité d’associer un grand nombre de profes-
sionnels de la sélection, notamment aux présentations
et aux débats organisés dans le cadre des Rencontres
Médicales de SCOR Global Life.
Ces manifestations ont eu pour objectif d’informer nos
clients des avancées médicales et de leur impact sur
notre travail quotidien d’assureur vie. Les données
récentes rapportées par les médecins spécialistes
invités, témoignent d’une meilleure prise en charge de
ces pathologies cardiaques et doivent permettre une
meilleure sélection des risques et une tarifi cation
appropriée. Nous vous souhaitons bonne lecture.

Epidémiologie et bases physiopathologiques
de la maladie coronarienne
Docteur Jean-Philippe COLLET. Institut de cardiologie - Hôpital de la Pitié-Salpêtrière - Paris
L’objectif de cet exposé est de vous donner une vue
générale des syndromes coronariens aigus. Je vous propose
de commencer par un rappel sur la physiopathologie, puis
de vous donner un cadre nosologique et d’aborder ensuite
les stratégies thérapeutiques modernes qui vous seront
détaillées par Emile FERRARI.
Physiopathologie
Les syndromes coronariens aigus sont l’aboutissement d’un
processus qu’on appelle l’athérogénèse, transformation
progressive des stries lipidiques en plaques, qui existent
chez tous les individus, comme l’a révélé une étude
anatomo-pathologique menée sur les jeunes soldats
américains décédés durant la guerre du Vietnam. Ces
plaques sont des excroissances qui, progressivement, vont
réduire la lumière du vaisseau, quelle qu’en soit la
localisation anatomique (carotides, coronaires, membres
inférieurs). Cette transformation est accélérée sous l’effet
de deux facteurs principaux : le premier facteur est lié à
l’hérédité, que l’on est en train de démembrer, et qui se
traduit cliniquement par la survenue d’une maladie
coronaire avant l’âge de 60 ans.
Dans certaines familles, des décès surviennent très
précocement, à partir de l’âge de 30 ans. Aujourd’hui,
nous sommes capables d’identifi er certains gènes
responsables, mais il est extrêmement long et diffi c ile
d’établir un lien de causalité entre l’existence d’un
polymorphisme donné et l’expression clinique de la
maladie athérothrombotique. Les facteurs liés à l’hérédité
interagissent avec le dernier groupe de facteurs de risques
cardiovasculaires, ceux liés à l’environnement. Ces facteurs
de risques sont bien connus : certains sont acquis, comme
le tabagisme, d’autres sont dits mixtes tels l’hypertension
artérielle, les dyslipoprotéinémies (anomalies des lipides)
ou le diabète, ou les anomalies de la coagulation, l’hyper-
homocystéinémie. L’interaction entre ces facteurs va
favoriser le développement des stries lipidiques en plaques
athéroscléreuses, puis la complication de ces plaques en
syndrome coronarien aigu.
Un processus progressif
Les plaques vont progressivement croître et ainsi limiter
le fl ux sanguin dans le vaisseau, réduisant alors l’apport en
oxygène à l’organe qui en dépend. Pour le cœur, lorsque
l’on fait un effort, le débit dans les artères coronaires
augmente. En cas de rétrécissement du calibre de l’artère,
il se crée un phénomène de dette en oxygène, car le débit
ne peut augmenter suffi s amment. On sait maintenant que
lorsque le diamètre de l’artère est rétréci de plus de 60 %
par la plaque, des phénomènes d’angine de poitrine
surviennent. Il s’agit d’un phénomène chronique, comme
peut l’être la claudication intermittente, qui se traduit
par la survenue de crampes après un certain nombre de
mètres de marche, au niveau des membres inférieurs.
Pour croître, les plaques suivent des cycles avec des
phénomènes de rupture (fi gure 1). La rupture de la plaque
intervient de façon aléatoire. Après cette rupture, le
contenu de la plaque, le cœur lipidique, est mis au contact
de la circulation sanguine. Le contact entre le cœur lipidique
et le sang crée un phénomène de coagulation. Dès lors, un
caillot se forme. Ce caillot peut être plus ou moins
obstructif. Lorsqu’il est totalement obstructif, la circulation
sanguine s’arrête. La manifestation de la rupture de plaque
devient alors cliniquement palpable et se manifeste par
un infarctus du myocarde lorsque c’est l’artère coronaire
qui est occluse, par un accident vasculaire cérébral (AVC)
en cas d’occlusion d’une artère à destinée cérébrale ou par
une ischémie critique de membre, lorsque c’est la jambe
qui n’est plus nourrie en sang avec, dans ce cas, un risque
d’évolution vers la gangrène. Lorsque l’accident est grave,
le décès d’origine cardiovasculaire peut survenir.
La rupture de la plaque
Les trois tuniques artérielles sont l’adventice, paroi externe
de l’artère, la média, et à son contact, l’intima ou l’endo -
thélium qui est une couche de cellules qui sépare le sang
du reste de la paroi artérielle. L’endothélium empêche la
formation du caillot sanguin chez un sujet normal. En
revanche, lorsque survient une rupture du chapeau de la
plaque, le sang vient au contact du cœur lipidique et le
caillot se forme.
Plusieurs phénomènes peuvent favoriser la rupture de la
plaque.
Des phénomènes mécaniques
Lorsqu’on regarde les artères coronaires, on constate
qu’elles sont en permanence en mouvement, puisque le
cœur ne cesse de bouger. Si l’on subit un stress, la pression
artérielle augmente, ce qui peut favoriser la rupture de
ces plaques. C’est l’infarctus de stress.
Octobre 2007 / Les maladies coronaires et valvulaires revisitées
Focus
Plaque vulnérable
Tissus fibreux
Matériel athéromateux
(cœur lipidique)
Thrombus
Hémorragie sous plaque
Macrophage
Cellules musculaires lisses
Lumière
Chappe fibreuse
Cœur lipidique
Taille du cœur
Embolisation
distale
Accident coronarien aigu
Déterminants
de la thrombose
- facteurs locaux
- facteurs systémiques
Inflammation / cicatrisation
Epais. chappe
L
y
s
e
r
e
m
o
d
e
l
a
g
e
L
y
s
e
/
r
é
p
a
r
a
t
i
o
n
R
e
c
a
n
a
l
i
s
a
t
i
o
n
T
h
r
o
m
b
o
s
e
T
h
r
o
m
b
o
l
y
s
e
R
u
p
t
u
r
e
d
e
l
a
c
h
a
p
p
e
(
v
u
l
n
é
r
a
b
i
l
i
t
é
,
s
t
i
m
u
l
i
)
Figure 1 : Physiopathologie des syndromes coronariens aigus
Octobre 2007 / Les maladies coronaires et valvulaires revisitées
Des phénomènes infl a mmatoires
Il s’agit d’une cascade de phénomènes biologiques qui
aboutissent à la digestion de la chape fi breuse qui sépare
le sang du cœur lipidique. Une fois cette chape digérée, le
sang circulant est mis en contact avec le cœur lipidique,
entraînant la formation de la thrombose (caillot sanguin).
Des phénomènes vasculaires
L’artère est un tissu vivant. Elle est nourrie par de petits
vaisseaux situés dans l’adventice, les vasa-vasorum,
capillaires qui peuvent se boucher. Lorsqu’ils se bouchent,
un hématome se crée au niveau de la plaque qui peut être
à l’origine d’une rupture.
Schématiquement, la plaque peut être représentée sous la
forme d’un volcan. Le cœur lipidique peut être assimilé à
de la lave. Au-dessus se trouve un lac, séparé de la lave par
la chape fi breuse. Lorsque le chapeau se rompt, le volcan
crache sa lave, ce qui peut entraîner des complications.
Ce cœur lipidique est un magma qui contient des cellules,
les monocytes macrophages, et un matériel riche en
graisses estérifi ées et contient notamment le facteur
tissulaire, principal activateur de la coagulation sanguine.
Si le cœur lipidique est mis au contact du sang, celui-ci va
immédiatement prendre masse et le caillot va se former.
La nature fait bien les choses : physiologiquement, ce
phénomène de coagulation sert à cicatriser les éventuelles
blessures vasculaires. Il arrive en effet que l’endothélium
se rompe. Le sang, au contact de l’endothélium rompu
coagule, ce qui permet de combler la brèche vasculaire.
Certaines plaques sont vulnérables parce qu’au niveau de la
plaque fi breuse, elles comportent des cellules infl am -
matoires qui, à un moment donné, vont s’activer et digérer
la matrice qui maintient la cohésion de l’ensemble. La
digestion de ce maillage va mettre en contact le cœur
lipidique et la lumière vasculaire initiant la coagulation.
Un caillot se forme pour combler le vide qui survient
après la rupture de la chape fi breuse. Plus de 99 % des
phéno m è nes de rupture sont cliniquement silencieux en
raison du caractère harmonieux du processus de cicatrisation.
Dans un certain nombre de cas, le processus de cicatrisation
dépasse son objectif aboutissant à l’occlusion totale ou
partielle du vaisseau. C’est l’accident coronarien aigu.
Il s’agit d’un phénomène localisé au niveau du vaisseau.
Mais le caillot se rompt parfois, ce qui entraîne une
embo lisation. Il s’agit de petits fragments de caillot et de
plaque qui sont libérés dans la circulation et qui vont obstruer
les petits capillaires qui sont en distalité du gros vaisseau.
5

L’obstruction vasculaire entraîne l’asphyxie progressive
des tissus qui dépendent du vaisseau occlus ; c’est l’infarctus
qui va se constituer si l’on n’intervient pas pour ouvrir le
vaisseau et apporter à nouveau de l’oxygène. En l’absence
d’intervention, la recanalisation vasculaire se fera
spontanément, à distance, une fois des dégâts irréversibles
occasionnés.
Dans certains autres cas de fi gure, il y a équilibre entre
ouverture et fermeture du vaisseau. Physiologiquement,
chacun de nous possède un système de fi brinolyse. C’est
un mécanisme qui évite au caillot de croître de manière
trop importante. Lorsque la fi brinolyse physiologique est
dépassée, le caillot se développe totalement et obstrue la
lumière vasculaire. Il peut parfois s’établir une sorte
d’équilibre instable entre la fermeture complète et
l’ouverture partielle du vaisseau. C’est ce que l’on nomme
l’angor instable : les dégâts ne sont pas totalement
avérés et il y a une grande menace d’évolution vers une
occlusion totale du vaisseau.
Une maladie bipolaire (fi gure 2)
La maladie athérothrombotique est une maladie bipolaire,
car elle met en jeu des phénomènes locaux au niveau du
gros vaisseau qui est le siège de l’occlusion thrombotique
et des phénomènes distaux liés à l’embolisation du
matériel athérothrombotique dans la circulation capillaire.
Chez certains sujets traités de façon précoce pour un
infarctus du myocarde par la désobstruction complète de
l’artère coronaire responsable de l’infarctus, la reperfusion
du tissu myocardique reste ineffi c ace. En effet, ces patients
sont victimes d’une maladie des capillaires associée à la
maladie de la grosse artère. On sait la détecter et on en
connaît partiellement les mécanismes, mais l’on ne dispose
pas d’outils thérapeutiques pour agir dessus. Il s’agit d’une
des limites actuelles les plus importantes des traitements
que nous proposons. Environ 3 patients sur 10 ont une
reperfusion tissulaire ineffi c ace malgré une désobstruction
de l’artère coronaire.
Marqueurs biologiques
Certains outils biologiques nous permettent aujourd’hui
d’affi ner le concept d’accident coronarien aigu. Il existe
notamment des marqueurs biologiques comme la
troponine qui est une protéine intracellulaire assurant la
contraction du muscle cardiaque. Lorsque la cellule
musculaire meurt suite à une obstruction du vaisseau,
la troponine (fi gure 3a) est libérée dans la circulation
sanguine. On est capable, depuis 5 ans, de doser cette
enzyme dans le sang. Dès lors qu’on la détecte dans le
sang, on sait qu’une agression du myocarde est intervenue.
Cette protéine est devenue un outil de choix pour stratifi er
le risque. Il existe une corrélation directe entre le pronostic
et la concentration mesurée de cette protéine dans le sang
circulant (fi gure 3b).
Il est possible de doser la troponine à de très faibles
concen trations correspondant à des microgrammes de muscle
cardiaque atteint. L’utilisation de ces marqueurs a permis de
dépister un nombre beaucoup plus important d’accidents
coronariens aigus qui passaient inaperçus auparavant.
Octobre 2007 / Les maladies coronaires et valvulaires revisitées
Focus
Octobre 2007 / Les maladies coronaires et valvulaires revisitées
Une fois que les plaquettes sanguines sont entrées en
contact avec l’endothélium rompu, elles vont s’activer et
adhérer au sous-endothélium pour couvrir la brèche
vascu laire en formant un agrégat plaquettaire. Elles
s’empi lent les unes sur les autres pour combler la brèche
au niveau de la rupture de l’endothélium (fi gure 4a) et consti -
tuent un tapis au niveau duquel la coagulation va s’activer.
La coagulation est un processus qui transforme un élément
soluble dans le sang, le fi brinogène, en un élément
insoluble, la fi brine qui correspond à la polymérisation des
molécules de fi brinogène activées. La fi brine forme un
réseau de fi bres qui vont entourer les p laquettes et renforcer
la structure du caillot (fi gure 4b), ce qui permet la croissance
du caillot et la survenue progressive d’une occlusion.
Rupture
Athérosclerosis
Effets locaux
Thrombose
Obstruction
Atteinte macrovasculaire
Effets distaux
Thrombose VasospasmeEmbolie
Atteinte microvasculaire
Figure 2
(+) Troponine
Rupture Thrombose
Embolisation
TEMPS
Reperfusion
Instabilité
Infarctus
Occlusion Lésion myocardique
LESION TISSULAIRE SURVENANT A UN MOMENT DONNE
Figure 3a : La troponine indique la survenue d’une lésion tissulaire
myocardique qui peut être liée à une rupture de plaque avec
thrombose coronaire, mais aussi à des phénomènes d’embolisation
dans le lit microvasculaire (capillaire).
Cardiac Troponin (ng/ml)
Valeur prédictive TN1 = Valeur prédictive âge et < Valeur prédictive du ST
Risque relatif
95% intervalle
de confidence
Mortalité à 42 jours (%)
8
7
6
5
4
3
2
1
0831
1,0
1,7
3,4 3,7
6,0
7,5
174 148 134 50 67
0 à < 0,4 0,4 à < 1,0 1,0 à < 2,0 2,0 à < 5,05,0 à < 9,0> 9,0
1,0
-
1,8
0,5 - 5,7
3,5
1,2 - 10,6
3,9
1,3 - 11,7
6,2
1,7 - 22,3
7,8
2,6 - 23,0
Figure 3b : Le rôle pronostic de la troponine
7
Plaquettes circulantes
Plaquettes activées adhérant
au sous-endothélium lésé
Agrégation plaquettaire
et formation du thrombus
ADHÉSION ET ACTIVATION PLAQUETTAIRE
Figure 4a
Mécanismes de l’obstruction vasculaire
Figure 4b : la thrombose coronaire
Plaquettes
Plaquettes adhérant
à l’espace sous
endothélial
Thrombus
Cellules endothéliales
Espace sous endothélial
Collagène
Ostéopontine
TxA2
Sérotonine ADP
Agrégation
(plaquettes activées)
FvW (conformation
dépliée)
GPla
GPllb/lllalla
ll
Va
Fibrinogène
ανβ3
Adhésion
TxA2 Sérotonine
FT
Ca++
Vllla