Stratégie d`amélioration du cheminement des

Stratégie d’amélioration du cheminement
des patients :
Améliorer la coordination des soins et le
rendement des autres niveaux de soins (ANS)
2016-2017 à 2018-2019
Approuvée par le Comité consultatif sur le système de santé du Nord-Est
19 janvier 2016.
Table des matières
Introduction ................................................................................................................... 1
Contexte ......................................................................................................................... 1
Résultats souhaités et mesures du succès ................................................................ 2
Gouvernance, rôles et responsabilités ....................................................................... 4
Approche de mise en œuvre ........................................................................................ 8
Conclusion..................................................................................................................... 8
Introduction
La Stratégie d’amélioration du cheminement des patients : Améliorer la
coordination des soins et le rendement des autres niveaux de soins (ANS) 20162017 à 2018-2019 du Réseau local d’intégration des soins de santé (RLISS) du NordEst se fonde sur les travaux existants et antérieurs ainsi que sur l’expérience à
l’intérieur et à l’extérieur du RLISS du Nord-Est pour améliorer le cheminement des
patients dans le continuum des besoins et des services de santé.
Les fournisseurs de services de santé (FSS) de la région ont démontré qu’ils peuvent
régler les enjeux d’ANS afin d’assurer que les gens reçoivent les bons soins au bon
moment et au bon endroit, dans la mesure du possible. Le système de santé du NordEst doit continuer de mettre l’accent sur l’optimisation du cheminement des patients car
il est toujours possible d’apporter des améliorations.
Le Nord-Est de l'Ontario est confronté à des défis particuliers en matière de
démographie (surtout la population vieillissante), de comportements sains, d’état de
santé, de répartition de la population et de géographie. Ces défis affectent tous la
demande et l’accès aux services de santé nécessaires.
La Stratégie d’amélioration du cheminement des patients offre l’occasion de mettre en
pratique le cadre à triple objectif dans le RLISS du Nord-Est (c.-à-d. améliorer
l’expérience des soins pour les patients, améliorer la santé des populations, et réduire
le coût des soins de santé par habitant). En particulier, l’amélioration du cheminement
des patients et la réduction des jours ANS permettent d’appuyer une approche de
gestion de la population et de stratification des risques afin de mieux répondre aux
besoins des patients et de réduire les pressions sur le système.
La présente stratégie, en vigueur le 1er avril 2016, établit un cadre pour guider tous les
partenaires du cheminement des patients dans le système de santé. L’amélioration de
l’accès aux services et l’optimisation des transitions entre les milieux de soins
requièrent des stratégies et des améliorations qui visent tout le continuum du système
de santé et qui se traduiront par des services durables de grande qualité. Pour apporter
des changements significatifs, mesurés au moyen de cibles spécifiques, il faut assurer
le suivi du rendement ainsi qu’une responsabilisation et une prise en charge de la part
des fournisseurs et des communautés.
Contexte
Par « cheminement des patients », on entend le mouvement et la transition des patients
entre les milieux de soins, les fournisseurs et les organismes afin d’atteindre l’objectif
ultime d’assurer les bons soins, au bon moment, au bon endroit. Par exemple, des
transitions pourraient avoir lieu dans les situations suivantes :
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


au sein d’un organisme (p. ex. de la salle d’urgence vers un lit d’hôpital, d’un lit
de soins hospitaliers vers un lit de soins de réadaptation ou un service de
consultation externe);
entre des organismes du même type (p. ex. d’un hôpital vers un autre, d’un
FSLD vers un autre, d’un fournisseur de services de soutien communautaire
vers un autre);
entre secteurs (p. ex. d’un hôpital à un fournisseur de soins primaires/CASC/
foyer de soins de longue durée/programme d’aide à la vie autonome, ou viceversa).
Lorsque le cheminement des patients dans un hôpital est entravé, il peut se manifester
sous la forme d’une désignation d’autres niveaux de soins. Le système de santé vise à
fournir des soins dans un contexte qui correspond aux besoins cliniques du patient tels
qu’ils sont définis par son état de santé et par le plan et des objectifs de traitement. La
définition provinciale normalisée ci-dessous (établie en 2009) s’applique à tous les
patients qui attendent un autre niveau de soins dans un centre hospitalier de soins
actifs ou postactifs de l’Ontario.
Lorsqu’un patient occupe un lit d’hôpital et n’a pas besoin des ressources
et services intensifs fournis dans ce contexte (soins actifs, soins continus
complexes, santé mentale, réadaptation), le médecin ou son représentant
doit alors désigner le patient comme ayant besoin d’un autre niveau de
soins (ANS). La période d’attente d’un ANS commence au moment de la
désignation et prend fin au moment du congé ou du transfert du patient
vers une destination où il obtient son congé (ou lorsque ses besoins ou
son état changent et que la désignation ANS ne s’applique plus).
Les ANS posent des défis importants dans le Nord-Est de l’Ontario depuis plusieurs
années. Les petits et grands hôpitaux éprouvent des difficultés à transférer leurs patients
vers la destination la plus appropriée où obtenir le congé. Cela est dû à diverses raisons
comme la capacité, l’absence d’options et des enjeux liés aux processus.
Les défis persistants en matière d’ANS dans la région, combinés aux nouveaux
objectifs provinciaux exigeants visant une réduction de 9,46 % des jours ANS dans les
soins actifs, et une réduction de 12,7 % des jours ANS dans les milieux de soins actifs
ou postactifs, conformément à l’Entente de responsabilisation MSSLD-RLISS (ERMR)
2016-2017, soulignent la nécessité de porter une attention renouvelée aux ANS dans la
région du RLISS du Nord-Est.
Résultats souhaités et mesures du succès
Les résultats souhaités de cette stratégie sont : de rehausser l’expérience du patient en
améliorant le cheminement des patients et les transitions entre les milieux de soins, et
d’atteindre les cibles provinciales en matière d’ANS et de temps d’attente dans la communauté.
Les résultats seront mesurés au moyen d’un certain nombre de paramètres de l’ERMR
et de paramètres liés, décrits ci-dessous :
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Hôpital
Soins de longue
durée
Pourcentage de jours en attente d’un
ANS (en soins actifs) *
Cotes MAPLe suivant
l’admission à un FSLD
Taux ANS (en soins actifs et postactifs) *
Liste d’attente pour
séjour de longue durée
selon le niveau de
priorité
Taux d'hospitalisation pour problèmes de
santé propices aux soins ambulatoires
(par 100 000 habitants) *
Nombre d’admissions à l’urgence à 8 h
Temps d’attente à l’urgence pour un lit
d’hospitalisation
Séjours à l’urgence par cote de l’ETG
Durée réelle de séjour en soins actifs
Pourcentage de congés des soins actifs
respectant la durée prévue de séjour
(DPS)
Jours d’hospitalisation évitables à 0,9 de
la DPS
Pourcentage de jours en soins actifs
utilisés par les patients dont la durée de
séjour dépasse 30 jours
Pourcentage de congés accordés avant
11 h
Taux d’occupation de lits d’hôpitaux
Temps d’attente pour
un placement selon le
niveau de priorité
Durée moyenne de
séjour en soins de
longue durée
Cotes annuelles
d’indice de la charge de
cas (ICC)
Soins à domicile et en
milieu communautaire
Patients recevant des soins à
domicile et ayant des besoins
complexes qui ont reçu leur
première visite de services de
soutien à la personne dans les
cinq jours suivant la date où ils
ont reçu l'autorisation de
recevoir ce type de service *
Patients recevant des soins à
domicile qui ont reçu leur
première visite de services de
soins infirmiers dans les cinq
jours suivant la date où ils ont
reçu l'autorisation de recevoir ce
type de service *
90e percentile pour le temps
d'attente dans la communauté
pour recevoir des services de
soins à domicile du CASC : de
la présentation de la demande
provenant du milieu
communautaire jusqu'à la
prestation du premier service du
CASC (à l'exception de la
gestion de cas) *
Pourcentage des patients en
soins actifs qui ont eu un suivi
auprès d'un médecin dans les
sept jours suivant l'obtention de
leur congé *
Congés des soins actifs accordés en fin
de semaine
* Indicateur de l’ERMR
Notes :

Des cartes de pointage seront élaborées aux niveaux géographiques et
organisationnels nécessaires pour appuyer le suivi de la stratégie.

Les paramètres comme les jours et les taux ANS seront ventilés par populations
cibles spécifiques selon le besoin (p. ex. ANS – Soins de longue durée, ANS –
Réadaptation, ANS – Soins à domicile avec services du CASC).

Au niveau régional, le Comité consultatif sur le système de santé du Nord-Est se
concentrera principalement sur les indicateurs de l’ERMR et les modifications apportés
à ceux-ci, tandis que les tables à l’échelle locale et des sous-régions du RLISS se
concentreront à la fois sur les indicateurs de l’ERMR et les paramètres supplémentaires
liés aux opérations et aux processus en matière de cheminement des patients.
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Gouvernance, rôles et responsabilités
La structure ci-dessous est fondée sur une harmonisation, des communications et des
liens clairs entre les divers groupes et niveaux.
MSSLD
RLISS du Nord-Est
Gestion du
système
Comité consultatif sur le système de santé du Nord-Est
Tables sectorielles
existantes (p. ex. SLD,
SCC, soins primaires)
Groupes de
travail de projet
Élaboration de
stratégies
Tables à l’échelle locale / des
sous-régions du RLISS sur le
cheminement des patients / ANS
Les fournisseurs de services de santé qui fournissent des soins et des
services, et qui coordonnent leurs travaux dans le cadre de la planification et
de projets à l’échelle locale.
Coordination
Prestation de
services
Rôles et responsabilités
MSSLD
Établir des cibles
provinciales, assurer
le suivi et tenir les 14
RLISS responsables
de leur rendement.
RLISS du NordEst
Établir des cibles
pour le RLISS et ses
sous-régions, assurer
le suivi et tenir les
fournisseurs de
services de santé
(FSS) responsables
de leur rendement.
Faciliter et appuyer
l’élaboration de
stratégies régionales.
Investir dans les
programmes d’ANS à
mesure que les
ressources sont
disponibles.
Comité consultatif
sur le système de
santé
Élaborer une
stratégie globale et
un plan de travail en
matière d’ANS pour
la région.
Formuler des
recommandations
concernant les
investissements
nécessaires.
Repérer les liens et
les synergies entre
les initiatives
intersectorielles
pouvant être mis à
profit.
Appuyer l’analyse et
l’interprétation des
mesures régulières
de rendement
concernant les ANS.
FSS individuels
Intégrer et adopter les
cibles du RLISS
relatives aux ANS à titre
d’objectifs
organisationnels (qui
figureront dans toutes
les ERS à compter de
l’exercice 2016-2017).
Poursuivre les travaux
afin d’atteindre la cible
du RLISS en participant
aux stratégies et projets
locaux et régionaux.
Assurer que des
données de qualité sur
les ANS sont recueillies
et communiquées dans
les outils de surveillance
pertinents.
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Approche de mise en œuvre
Pour améliorer le cheminement des patients et régler les enjeux d’ANS, il faut :

des efforts concertés et coordonnés sur un éventail de stratégies et d’activités en
milieu hospitalier et communautaire … il n’existe aucune solution unique;

une combinaison d’améliorations de processus et d’approches de gestion de la
capacité et de gestion de la demande. Les transitions entre les milieux de soins
et les ANS ne sont pas seulement des problèmes propres aux hôpitaux ou au
RLISS. Ils représentent plutôt des enjeux systémiques nécessitant des
stratégies, partenariats et engagements systémiques.
Repenser les ANS… leviers clés d’amélioration
Processus
Capacité
Demande
Mesures pour assurer un
cheminement efficace axé
sur les patients
Mesures pour planifier et
développer la capacité
appropriée dans le
système
Mesures pour éviter les
nouvelles désignations
ANS
Quelle capacité est
nécessaire à moyen et à
long terme pour assurer
un soutien approprié?
Que peut-on faire pour
assurer un cheminement
axé sur les patients?
 Élaborer des processus
plus proactifs et intégrés
en matière de
planification de congés.

 Favoriser des pratiques
hospitalières adaptées
aux besoins des aînés.

 Normaliser et rationaliser
les processus de
planification de congés.
Comprendre la capacité
en aval réelle (sorte /
quantité) nécessaire
pour appuyer les
résidents du Nord de
l’Ontario.
Que peut-on faire pour
réduire la demande?

Élaborer une approche
en amont à la prévention.

Renforcer les approches
à la gestion des soins
primaires et des
maladies chroniques.

Renforcer la capacité du
système de soins à
domicile et en milieu
communautaire.

Favoriser des pratiques
hospitalières adaptées
aux besoins des aînés.
Planifier la conversion
de la capacité – de l’état
actuel à l’état futur.
Voici les points à tenir en compte lors de l’élaboration des plans de travail et des
objectifs annuels à l’échelle régionale et locale en matière de cheminement des patients
et d’ANS :
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Harmonisation



Concordance avec le plan stratégique global du RLISS du Nord-Est décrit dans
le PSSI.
Ne pas chevaucher les projets en cours de réalisation par d’autres groupes, ou
les projets qui seraient mieux dirigés par d’autres.
Les plans de travail devraient permettre d’aborder les enjeux émergents des
FSS, du RLISS et du MSSLD, et de fournir des conseils ou de prendre des
mesures à cet égard.
Accent sur les résultats



Dans la mesure du possible, inclure des activités mesurables qui entraînent des
résultats mesurables.
Les efforts du RLISS, du Comité consultatif sur le système de santé, et des FSS
doivent viser l’atteinte des cibles de rendement pertinentes énoncées dans
l’Entente de responsabilisation MSSLD-RLISS (ERMR).
Choisir les activités prioritaires fondées sur des données probantes.
Travailler intelligemment




Assurer que les plans de travail soient simples et bien centrés pour commencer.
Ils évolueront et seront modifiés avec le temps.
Travailler en tant qu’organisme virtuel unique à l’échelle des hôpitaux de grande
région et des secteurs (p. ex. en partageant et en diffusant les pratiques
exemplaires, en coordonnant les stratégies et activités).
Les techniques de la méthodologie LEAN et du cycle PEEA (Planifier, Exécuter,
Etudier, Agir) doivent être intégrées aux travaux.
Tirer profit des occasions pour s’inspirer des expériences vécues par les
partenaires à l’intérieur et à l’extérieur du RLISS du Nord-Est.
Leadership et responsabilisation



Des parrainages et un leadership sont nécessaires au niveau des cadres
supérieurs à l’échelle locale et régionale.
Des relations respectueuses et un accent sur la gestion efficace du changement
sont essentiels.
Une responsabilisation partagée pour les ANS par tous les FSS et secteurs sera
établie dans le cadre des ententes de responsabilisation en matière de services
mises à jour à compter de l’exercice 2016-2017.
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Conclusion
Le cheminement des patients est essentiel pour gérer efficacement les besoins des
patients. Dans un système complexe comme les soins de santé, il faut mettre en œuvre
de nombreuses stratégies et faire participer de nombreux partenaires pour assurer un
impact durable et significatif sur l’éventail de paramètres qui seront abordés par le
présent cadre. Aucun secteur ou organisme ne peut le réaliser seul.
La présente stratégie de trois ans vise à collectivement atteindre les cibles de
cheminement des patients en milieu hospitalier et communautaire au moyen de la
philosophie à triple objectif. La stratégie sera mise en œuvre dans le cadre de projets
d’amélioration de processus et de gestion de la capacité et de la demande.
Les plans de travail annuels à l’échelle régionale et locale (avec cibles de rendement
connexes), à l’appui de la stratégie globale, seront élaborés et mis à jour au besoin.
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