Stratégie d`amélioration du cheminement des

Stratégie d’amélioration du cheminement
des patients :
Améliorer la coordination des soins et le
rendement des autres niveaux de soins (ANS)
2016-2017 à 2018-2019
Approuvée par le Comité consultatif sur le système de santé du Nord-Est
19 janvier 2016.

Table des matières
Introduction ................................................................................................................... 1
Contexte ......................................................................................................................... 1
Résultats souhaités et mesures du succès ................................................................ 2
Gouvernance, rôles et responsabilités ....................................................................... 4
Approche de mise en œuvre ........................................................................................ 8
Conclusion ..................................................................................................................... 8

Stratégie d’amélioration du cheminement des patients | 1
Introduction
La Stratégie d’amélioration du cheminement des patients : Améliorer la
coordination des soins et le rendement des autres niveaux de soins (ANS) 2016-
2017 à 2018-2019 du Réseau local d’intégration des soins de santé (RLISS) du Nord-
Est se fonde sur les travaux existants et antérieurs ainsi que sur l’expérience à
l’intérieur et à l’extérieur du RLISS du Nord-Est pour améliorer le cheminement des
patients dans le continuum des besoins et des services de santé.
Les fournisseurs de services de santé (FSS) de la région ont démontré qu’ils peuvent
régler les enjeux d’ANS afin d’assurer que les gens reçoivent les bons soins au bon
moment et au bon endroit, dans la mesure du possible. Le système de santé du Nord-
Est doit continuer de mettre l’accent sur l’optimisation du cheminement des patients car
il est toujours possible d’apporter des améliorations.
Le Nord-Est de l'Ontario est confronté à des défis particuliers en matière de
démographie (surtout la population vieillissante), de comportements sains, d’état de
santé, de répartition de la population et de géographie. Ces défis affectent tous la
demande et l’accès aux services de santé nécessaires.
La Stratégie d’amélioration du cheminement des patients offre l’occasion de mettre en
pratique le cadre à triple objectif dans le RLISS du Nord-Est (c.-à-d. améliorer
l’expérience des soins pour les patients, améliorer la santé des populations, et réduire
le coût des soins de santé par habitant). En particulier, l’amélioration du cheminement
des patients et la réduction des jours ANS permettent d’appuyer une approche de
gestion de la population et de stratification des risques afin de mieux répondre aux
besoins des patients et de réduire les pressions sur le système.
La présente stratégie, en vigueur le 1er avril 2016, établit un cadre pour guider tous les
partenaires du cheminement des patients dans le système de santé. L’amélioration de
l’accès aux services et l’optimisation des transitions entre les milieux de soins
requièrent des stratégies et des améliorations qui visent tout le continuum du système
de santé et qui se traduiront par des services durables de grande qualité. Pour apporter
des changements significatifs, mesurés au moyen de cibles spécifiques, il faut assurer
le suivi du rendement ainsi qu’une responsabilisation et une prise en charge de la part
des fournisseurs et des communautés.
Contexte
Par « cheminement des patients », on entend le mouvement et la transition des patients
entre les milieux de soins, les fournisseurs et les organismes afin d’atteindre l’objectif
ultime d’assurer les bons soins, au bon moment, au bon endroit. Par exemple, des
transitions pourraient avoir lieu dans les situations suivantes :

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 au sein d’un organisme (p. ex. de la salle d’urgence vers un lit d’hôpital, d’un lit
de soins hospitaliers vers un lit de soins de réadaptation ou un service de
consultation externe);
 entre des organismes du même type (p. ex. d’un hôpital vers un autre, d’un
FSLD vers un autre, d’un fournisseur de services de soutien communautaire
vers un autre);
 entre secteurs (p. ex. d’un hôpital à un fournisseur de soins primaires/CASC/
foyer de soins de longue durée/programme d’aide à la vie autonome, ou vice-
versa).
Lorsque le cheminement des patients dans un hôpital est entravé, il peut se manifester
sous la forme d’une désignation d’autres niveaux de soins. Le système de santé vise à
fournir des soins dans un contexte qui correspond aux besoins cliniques du patient tels
qu’ils sont définis par son état de santé et par le plan et des objectifs de traitement. La
définition provinciale normalisée ci-dessous (établie en 2009) s’applique à tous les
patients qui attendent un autre niveau de soins dans un centre hospitalier de soins
actifs ou postactifs de l’Ontario.
Lorsqu’un patient occupe un lit d’hôpital et n’a pas besoin des ressources
et services intensifs fournis dans ce contexte (soins actifs, soins continus
complexes, santé mentale, réadaptation), le médecin ou son représentant
doit alors désigner le patient comme ayant besoin d’un autre niveau de
soins (ANS). La période d’attente d’un ANS commence au moment de la
désignation et prend fin au moment du congé ou du transfert du patient
vers une destination où il obtient son congé (ou lorsque ses besoins ou
son état changent et que la désignation ANS ne s’applique plus).
Les ANS posent des défis importants dans le Nord-Est de l’Ontario depuis plusieurs
années. Les petits et grands hôpitaux éprouvent des difficultés à transférer leurs patients
vers la destination la plus appropriée où obtenir le congé. Cela est dû à diverses raisons
comme la capacité, l’absence d’options et des enjeux liés aux processus.
Les défis persistants en matière d’ANS dans la région, combinés aux nouveaux
objectifs provinciaux exigeants visant une réduction de 9,46 % des jours ANS dans les
soins actifs, et une réduction de 12,7 % des jours ANS dans les milieux de soins actifs
ou postactifs, conformément à l’Entente de responsabilisation MSSLD-RLISS (ERMR)
2016-2017, soulignent la nécessité de porter une attention renouvelée aux ANS dans la
région du RLISS du Nord-Est.
Résultats souhaités et mesures du succès
Les résultats souhaités de cette stratégie sont : de rehausser l’expérience du patient en
améliorant le cheminement des patients et les transitions entre les milieux de soins, et
d’atteindre les cibles provinciales en matière d’ANS et de temps d’attente dans la communauté.
Les résultats seront mesurés au moyen d’un certain nombre de paramètres de l’ERMR
et de paramètres liés, décrits ci-dessous :

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Hôpital Soins de longue
durée Soins à domicile et en milieu communautaire
Pourcentage de jours en attente d’un
ANS (en soins actifs) *
Taux ANS (en soins actifs et postactifs) *
Taux d'hospitalisation pour problèmes de
santé propices aux soins ambulatoires
(par 100 000 habitants) *
Nombre d’admissions à l’urgence à 8 h
Temps d’attente à l’urgence pour un lit
d’hospitalisation
Séjours à l’urgence par cote de l’ETG
Durée réelle de séjour en soins actifs
Pourcentage de congés des soins actifs
respectant la durée prévue de séjour
(DPS)
Jours d’hospitalisation évitables à 0,9 de
la DPS
Pourcentage de jours en soins actifs
utilisés par les patients dont la durée de
séjour dépasse 30 jours
Pourcentage de congés accordés avant
11 h
Taux d’occupation de lits d’hôpitaux
Congés des soins actifs accordés en fin
de semaine
Cotes MAPLe suivant
l’admission à un FSLD
Liste d’attente pour
séjour de longue durée
selon le niveau de
priorité
Temps d’attente pour
un placement selon le
niveau de priorité
Durée moyenne de
séjour en soins de
longue durée
Cotes annuelles
d’indice de la charge de
cas (ICC)
Patients recevant des soins à
domicile et ayant des besoins
complexes qui ont reçu leur
première visite de services de
soutien à la personne dans les
cinq jours suivant la date où ils
ont reçu l'autorisation de
recevoir ce type de service *
Patients recevant des soins à
domicile qui ont reçu leur
première visite de services de
soins infirmiers dans les cinq
jours suivant la date où ils ont
reçu l'autorisation de recevoir ce
type de service *
90e percentile pour le temps
d'attente dans la communauté
pour recevoir des services de
soins à domicile du CASC : de
la présentation de la demande
provenant du milieu
communautaire jusqu'à la
prestation du premier service du
CASC (à l'exception de la
gestion de cas) *
Pourcentage des patients en
soins actifs qui ont eu un suivi
auprès d'un médecin dans les
sept jours suivant l'obtention de
leur congé *
* Indicateur de l’ERMR
Notes :
 Des cartes de pointage seront élaborées aux niveaux géographiques et
organisationnels nécessaires pour appuyer le suivi de la stratégie.
 Les paramètres comme les jours et les taux ANS seront ventilés par populations
cibles spécifiques selon le besoin (p. ex. ANS – Soins de longue durée, ANS –
Réadaptation, ANS – Soins à domicile avec services du CASC).
 Au niveau régional, le Comité consultatif sur le système de santé du Nord-Est se
concentrera principalement sur les indicateurs de l’ERMR et les modifications apportés
à ceux-ci, tandis que les tables à l’échelle locale et des sous-régions du RLISS se
concentreront à la fois sur les indicateurs de l’ERMR et les paramètres supplémentaires
liés aux opérations et aux processus en matière de cheminement des patients.