etiologie et conduite a tenir denant un nodule thyroidien isole
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ETIOLOGIE ET CONDUITE A TENIR DENANT UN NODULE THYROIDIEN ISOLE J ESMIEU DEFINITION : « Tuméfaction cervicale inférieure mobile à la déglutition avec le reste du corps thyroïde » EPIDEMIOLOGIE Données nécropsique : 40 à 50% de la population Données échographiques :50% de la population sup à 60 ans ,de plus 40% des nodules solitaires cliniquement sont en réalité en écho multinodulaires Cliniquement palpable dans 4 à 5 % de la population Dans 95 % ils sont bénins 5 à 10 % des NT opérés sont cancéreux ,ce qui renvoie à la grosse question du NT : « le pb posé par le NT se limite exclusivement à la reconnaissance de son histologie » (J Leclerc ) ce qui veut dire « La grande question est donc d’améliorer la stratégie diagnostique dans le but de respecter une lésion bénigne et de traiter au plus tôt un cancer » LA CLINIQUE PEUT ELLE ORIENTER ? --- interrogatoire :irradiation dans l’enfance ( Hodgkin)ou plus tard (TTT K sein ORL) Antécédents personnels thyroïdiens Notion de K T dans la famille :5% des Tumeurs papillaires :SYNDROME DE Sipple ou NEM2 (association de K médullaire,phéochromocytome et hyperparathryroidie) Cancers oxyphiles ** Antécédents d’intervention pour nodule Recherche de dysthyroïdie De signes évocateurs de tumeur à calcitonine (flush, diarrhée motrice ) ----Palpation ;Attention si : nodule dur sensible mal limité adhérent (existence de ganglions) si plus de 3 cm et signes de compression ou d’irritation Un nodule qui devient brutalement douloureux :hématocèle ;ponction liquide couleur coca cola ,si récidives (fréquentes) chirurgie ET L’ ECHO ? on distingue N Hypoéchogène :c’est le cas de la plupart des N bénins et malins :les K sont presque toujours hypoéchogènes avec parfois des calcifications et des limites moins nettes mais aucun critère écho n’est suffisamment fiable pour un diag de certitude :bonne sensibilité mais faible spécificité N Hyperéchogène (rare) a un risque faible d’être un K N anéchogènes :qui sont de vrais kystes ont un risque de malignité nul mais sont rares Donc l’écho apporte peu au diag de K mais a un intérêt : elle permet de découvrir des nodules > à 1 cm ( je confirme sup à 1 cm ) non palpables pour des raisons anatomiques et aide à guider la cytoponction Kystes purs = liquidiens ;pour certains 2 à3 % pour d’autres 19%jamais K Nodules mixtes : 12% risque de 4 à 5 % de malignité (on ponctionne la partie tisulaire) Nodules solides 69 % soient hyperéchogénes (malignité 5 %) Soient iso Soient hypoéchogénes (malignité 10%) (aspect de la Thyroïdite pseudonodulaire de Hashimoto) ET LA SCINTI ? (à Iode 123 ou Tecnetium 99 ) N Chauds :(iso ou hyperfixants) :risque faible d’être des K Parmi ces nodules chauds les toxiques (hyperfixants et extinctifs** ) ( ceux-ci facilement dépistés par le TSH tjrs abaissée) N froids : dit hypofixants ,c’est 90%des N et dans 10 à20 % des cas =K voire plus si irradiation cervicale (les carcinomes thyroïdiens sont capables de fixer de l’Iode mais moins que le tissu thyroïdien avoisinant) . Le caractère non fixant n’est pas suffisamment spécifique pour donner des arguments en faveur de la malignité,le caractère « froid » a une bonne sensibilité mais une faible spécificité pour le K T Scinti surtout intéressante dans nodules avec TSH basse mais peu d’intérêt dans le diag de K LA CYTOPONCTION alors ? C’est l’examen clef réalisé à l’aiguille fine : On obtient 4 types de résultats ---bénin permettant de respecter le nodule (ponction à répéter à 1 an car on évalue à 2% à 5% le risque de méconnaître un K ) ---malin indiquant formellement la chirurgie ---douteux notamment dans les lésions vésiculaires(dans 17 à 54 % il s’agit de K) ou à cellules de Hurtle *faisant discuter la chirurgie . ---inerterprétable nécessitant une nouvelle ponction(10 à12 % des ponctions donc à renouveler )..) (N B :existence de faux négatifs dans les K vésiculaires bien différenciés) ET LA BIOLOGIE ? -TSH si effondréhyperthyroidie==nodule toxique extintif ou non opération -TSH nl => il s’agit d’un nodule euthyroidien (voir plus loin la stratégie) -TSH élevée :thyroïdite auto immune chronique à forme nodulaire CALCITONINE :elle a une très grande sensibilité pour une forme rare de cancer le K médullaire qui n’est pas classé dans les K « différenciés » car il n’est pas developpé à partir des thyréocytes mais à partir des cellules C secrétant la calcitonine. Donc là le dosage a une bonne spécificité et il est sup à la cytoponction. Comme la présentation du K cancer médullaire est souvent celle d’un nodule sans particularité certains défendent la pratique du dosage systématique pour permettre le diag à un stade encore curable chirurgicalement. THYROGLOBULINE inutile +++ pour diag mais utile pour suivi après thyroïdectomie totale suivie de destruction isotopique des réliquats) si secrétion détectable :il y a métastase .Examen important mais qui a une limite il faut s’assurer de l’absence d’AC antithyroglobulines à l’origine de faux négatifs.et qu’il faut doser systématiquement en mm temps que la Tg TABLEAUX DECISIONNELS 1) Conduite pratique 1° TABLEAU CHU Salpétrière Etant donné la très grande fréquence des micronodules, l'attitude consensuelle est de n'explorer que les nodules de taille > 10 mm sauf argument particulier Il n'y a pas de consensus complet sur l'arbre diagnostique, les explorations pouvant commencer soit par l'échographie, soit par la scintigraphie, soit par la cytoponction (schémas de l'ANES, en cours de révision). En France, l'attitude la plus courante est la suivante (voir arbre ci-après) : 1. Présence de signes de thyrotoxicose clinique et/ou biologique (TSH diminuée) = dosage T4L, de T3L, scintigraphie et traitement spécifique (chirurgie ou IRA) 2. Pas de signes de thyrotoxicose = échographie : o Kyste = ponction évacuatrice avec analyse du liquide. Si kyste pur, surveillance (écho). Si liquide sanglant, même attitude que pour un nodule tissulaire. o Nodule tissulaire = Cytoponction : cytologie bénigne : surveillance échographique autorisée, sauf s'il existe des éléments cliniques inquiétants. Etre prêt à revoir l'attitude en cas de modification du nodule. 2ème cytoponction de surveillance 6 à 12 mois après. Intérêt du traitement « freinateur » par T4 très contreversé. cytologie douteuse ou maligne : intervention et examen histologique extemporané o La scintigraphie a une place moins importante qu'auparavant. Elle est surtout indiquée lorsque la TSH est dans les valeurs basses de la normale ou lorsque la cytologie est douteuse et que le patient ne souhaite pas être opéré : recherche d'un nodule « chaud », rassurant. 2 ) Réferentiel du site ONCOLOR NODULE THYROÏDIEN I DOSAGE TSH I I TSH BASSE TSH HAUTE I I SCINTIGRAPHIE Ex COMPLEMENTAIRE I _______________________________________________________ NODULES CHAUD ou TOXIQUE NODULE FROID AU SEIN D’UN I GOITRE HYPERFIXANT I Sanction radicale du nodule (chirurgie ou irathérapie selon contexte) Echographie + cytoponction 3) tableau Endocrino .net TSH + échographie si TSH NLe faire Anéchogéne I I I ponction évacuatrice et et examen cytologique ECHOGRAPHIE Hyperéchogène I SURVEILLANCE Iso ou hypoéchogène I ----------------------------------------I I CYTOLOGIE scintigraphie ? +++ (intérêt discuté) Références : 1/http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/Endocrinologie/Endocrinologie-4.html 2/http://amem.free.fr/textes/nodulethyroidien.htm 3/http://www.chups.jussieu.fr/polys/endocrino/poly/POLY.Chp.3.html 4/http://w3med.univ-lille2.fr/pedagogie/contenu/mal-gdsyndr/item241/goitre.pd 5/Université Claude Bernard de Lyon 1 (UCBL), Serveur des polycopiés de santé 6/http://www.uvp5.univ-paris5.fr/UV_MED/AC/Impression.asp?NSuj=8 7http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=j_5 Cellule de HURTLE : L'altération génétique qui explique la forme familiale d'un type spécifique de cancer de la thyroïde a été décrite pour la première fois par une équipe de chercheurs portugais dirigée par Valdemar Máximo de l'IPATIMUP (Université de Porto). Une famille portugaise a en effet été identifiée comme porteuse de la mutation qui est à l'origine à une tumeur particulière des glandes de la thyroïde appelée lésion à cellules de Hurtle. La recherche a été menée sur des tumeurs de 26 patients portugais atteints de cancers vésiculaires, apparemment sporadiques, qui ont été comparées à des tumeurs de 20 patients atteints d'une forme de cancer plus courante (cancer papillaire) et à 100 échantillons de sang d'individus sains. Dans quatre cas l'altération génétique du gène GRIM-19 a été mise en évidence, dont trois pour lesquels elle était somatique (la mutation a été retrouvée seulement dans les cellules de la tumeur). Dans le 4ème cas, chez une femme malade de 60 ans, l'altération était germinative (présente dans le sang) et se retrouvait aussi chez son fils de 41 ans qui lui n'avait pas encore développé la maladie. Une étude génétique de 15 autres éléments de la famille est en cours pour confirmer le rôle prépondérant du gène GRIM-19 dans l'apparition des tumeurs des cancers à cellules de Hurtle. Ce type de cancer est caractérisé par un nombre anormal de mitochondries (5.000 contre une centaine normalement) que la communauté scientifique pensait être expliqué par deux mécanismes distincts : une altération génétique qui expliquerait le cancer et une dysfonction due aux cellules de Hurtle. Le point de départ de cette recherche a donc été de considérer que ce type de cancer pouvait être expliqué par l'existence d'une unique altération génétique. Cette recherche a fait l'objet de l'éditorial de la revue scientifique British Journal of Cancer au mois de juillet dernier. K OXYPHILE : faible capacité à fixer l’iode extinctifs avec fixation exclusive au niveau du nodule et extinction du reste du parenchyme K EXTINCTIFS :
