etiologie et conduite a tenir denant un nodule thyroidien isole

ETIOLOGIE ET CONDUITE A TENIR DENANT UN NODULE
THYROIDIEN ISOLE
J ESMIEU
DEFINITION :
« Tuméfaction cervicale inférieure mobile à la déglutition avec le reste du
corps thyroïde »
EPIDEMIOLOGIE
Données nécropsique : 40 à 50% de la population
Données échographiques :50% de la population sup à 60 ans ,de plus 40% des
nodules solitaires cliniquement sont en réalité en écho multinodulaires
Cliniquement palpable dans 4 à 5 % de la population
Dans 95 % ils sont bénins
5 à 10 % des NT opérés sont cancéreux ,ce qui renvoie à la grosse question du
NT :
« le pb posé par le NT se limite exclusivement à la reconnaissance de son
histologie » (J Leclerc ) ce qui veut dire
« La grande question est donc d’améliorer la stratégie diagnostique dans le but
de respecter une lésion bénigne et de traiter au plus tôt un cancer »
LA CLINIQUE PEUT ELLE ORIENTER ?
--- interrogatoire :irradiation dans l’enfance ( Hodgkin)ou plus tard (TTT K sein
ORL)
Antécédents personnels thyroïdiens
Notion de K T dans la famille :5% des Tumeurs papillaires
:SYNDROME DE Sipple ou
NEM2 (association de K médullaire,phéochromocytome et hyperparathryroidie)
Cancers oxyphiles **
Antécédents d’intervention pour nodule
Recherche de dysthyroïdie
De signes évocateurs de tumeur à calcitonine
(flush, diarrhée motrice )
----Palpation ;Attention si : nodule dur sensible mal limité adhérent (existence
de ganglions)
si plus de 3 cm et signes de compression ou d’irritation
Un nodule qui devient brutalement douloureux :hématocèle ;ponction liquide
couleur coca cola ,si récidives (fréquentes) chirurgie
ET L’ ECHO ?
on distingue

N Hypoéchogène :c’est le cas de la plupart des N bénins et malins :les K sont
presque toujours hypoéchogènes avec parfois des calcifications et des limites
moins nettes mais aucun critère écho n’est suffisamment fiable pour un diag de
certitude :bonne sensibilité mais faible spécificité
N Hyperéchogène (rare) a un risque faible d’être un K
N anéchogènes :qui sont de vrais kystes ont un risque de malignité nul mais sont
rares
Donc l’écho apporte peu au diag de K mais a un intérêt : elle permet de découvrir
des nodules > à 1 cm ( je confirme sup à 1 cm ) non palpables pour des raisons
anatomiques et aide à guider la cytoponction
Kystes purs = liquidiens ;pour certains 2 à3 % pour d’autres 19%jamais K
Nodules mixtes : 12% risque de 4 à 5 % de malignité (on ponctionne la partie
tisulaire)
Nodules solides 69 % soient hyperéchogénes (malignité 5 %)
Soient iso
Soient hypoéchogénes (malignité 10%) (aspect de la
Thyroïdite pseudonodulaire de Hashimoto)
ET LA SCINTI ? (à Iode 123 ou Tecnetium 99 )
N Chauds :(iso ou hyperfixants) :risque faible d’être des K
Parmi ces nodules chauds les toxiques (hyperfixants et extinctifs** )
( ceux-ci facilement dépistés par le TSH tjrs abaissée)
N froids : dit hypofixants ,c’est 90%des N et dans 10 à20 % des cas =K voire
plus si irradiation cervicale (les carcinomes thyroïdiens sont capables de fixer de
l’Iode mais moins que le tissu thyroïdien avoisinant) .
Le caractère non fixant n’est pas suffisamment spécifique pour donner des
arguments en faveur de la malignité,le caractère « froid » a une bonne sensibilité
mais une faible spécificité pour le K T
Scinti surtout intéressante dans nodules avec TSH basse mais peu d’intérêt
dans le diag de K
LA CYTOPONCTION alors ?
C’est l’examen clef réalisé à l’aiguille fine :
On obtient 4 types de résultats
---bénin permettant de respecter le nodule (ponction à répéter à 1 an car on
évalue à 2% à 5% le risque de méconnaître un K )
---malin indiquant formellement la chirurgie

---douteux notamment dans les lésions vésiculaires(dans 17 à 54 % il s’agit de K)
ou à cellules de Hurtle *faisant discuter la chirurgie .
---inerterprétable nécessitant une nouvelle ponction(10 à12 % des ponctions
donc à renouveler )..)
(N B :existence de faux négatifs dans les K vésiculaires bien différenciés)
ET LA BIOLOGIE ?
-TSH si effondréhyperthyroidie==nodule toxique extintif ou non opération
-TSH nl => il s’agit d’un nodule euthyroidien (voir plus loin la stratégie)
-TSH élevée :thyroïdite auto immune chronique à forme nodulaire
CALCITONINE :elle a une très grande sensibilité pour une forme rare de cancer
le K médullaire qui n’est pas classé dans les K « différenciés » car il n’est
pas developpé à partir des thyréocytes mais à partir des cellules C
secrétant la calcitonine. Donc là le dosage a une bonne spécificité et il est
sup à la cytoponction. Comme la présentation du K cancer médullaire est
souvent celle d’un nodule sans particularité certains défendent la pratique
du dosage systématique pour permettre le diag à un stade encore curable
chirurgicalement.
THYROGLOBULINE inutile +++ pour diag mais utile pour suivi après
thyroïdectomie totale suivie de destruction isotopique des réliquats) si secrétion
détectable :il y a métastase .Examen important mais qui a une limite il faut
s’assurer de l’absence d’AC antithyroglobulines à l’origine de faux négatifs.et
qu’il faut doser systématiquement en mm temps que la Tg
TABLEAUX DECISIONNELS
1) Conduite pratique 1° TABLEAU CHU Salpétrière
Etant donné la très grande fréquence des micronodules, l'attitude consensuelle est de
n'explorer que les nodules de taille > 10 mm sauf argument particulier
Il n'y a pas de consensus complet sur l'arbre diagnostique, les explorations pouvant
commencer soit par l'échographie, soit par la scintigraphie, soit par la cytoponction (schémas
de l'ANES, en cours de révision). En France, l'attitude la plus courante est la suivante (voir
arbre ci-après) :

1. Présence de signes de thyrotoxicose clinique et/ou biologique (TSH diminuée) =
dosage T4L, de T3L, scintigraphie et traitement spécifique (chirurgie ou IRA)
2. Pas de signes de thyrotoxicose = échographie :
o Kyste = ponction évacuatrice avec analyse du liquide. Si kyste pur,
surveillance (écho). Si liquide sanglant, même attitude que pour un nodule
tissulaire.
o Nodule tissulaire = Cytoponction :
 cytologie bénigne : surveillance échographique autorisée, sauf s'il
existe des éléments cliniques inquiétants. Etre prêt à revoir l'attitude en
cas de modification du nodule. 2ème cytoponction de surveillance 6 à 12
mois après. Intérêt du traitement « freinateur » par T4 très contreversé.
 cytologie douteuse ou maligne : intervention et examen histologique
extemporané
o La scintigraphie a une place moins importante qu'auparavant. Elle est surtout
indiquée lorsque la TSH est dans les valeurs basses de la normale ou lorsque la
cytologie est douteuse et que le patient ne souhaite pas être opéré : recherche
d'un nodule « chaud », rassurant.
2 ) Réferentiel du site ONCOLOR
NODULE THYROÏDIEN

I
DOSAGE TSH
I I
TSH BASSE TSH HAUTE
I I
SCINTIGRAPHIE Ex COMPLEMENTAIRE
I
_______________________________________________________
NODULES CHAUD ou TOXIQUE NODULE FROID AU SEIN D’UN
I GOITRE HYPERFIXANT
I
Sanction radicale du nodule
(chirurgie ou irathérapie selon contexte) Echographie + cytoponction
3) tableau Endocrino .net
TSH + échographie
si
TSH NLe
faire ECHOGRAPHIE
Anéchogéne Hyperéchogène Iso ou
I I hypoéchogène
I SURVEILLANCE I
I -----------------------------------------
- I I
ponction évacuatrice et CYTOLOGIE scintigraphie ?
et examen cytologique +++ (intérêt discuté)
Références :
1/http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/Endocrinologie/Endocrinologie-4.html
2/http://amem.free.fr/textes/nodulethyroidien.htm
3/http://www.chups.jussieu.fr/polys/endocrino/poly/POLY.Chp.3.html
4/http://w3med.univ-lille2.fr/pedagogie/contenu/mal-gd-
syndr/item241/goitre.pd
5/Université Claude Bernard de Lyon 1 (UCBL), Serveur des polycopiés de santé
6/http://www.uvp5.univ-paris5.fr/UV_MED/AC/Impression.asp?NSuj=8
7http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=j_5