Observance des traitements par les malades chroniques

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Positioncommune–16février2015
Observancedestraitementsparlesmaladeschroniques
Unequestioncomplexe
àlaquelleledéremboursementenfonctiondelanon‐observance
apporteuneréponsesimplisteetdangereuse
CONTEXTE
Unemobilisationsansprécédentsurl’observance
Depuisl’automne2014,lapresseécritecommetéléviséereprendenchœurlesrésultats
d’études conduites par des sociétés de services ou des instituts de sondages pour le
comptedesindustriesdesantéoudessociétésd’assurance.L’unedecesétudes1avait
notammentvocationàactualiserleschiffressurlanon‐observancedesFrançaisdans6
des pathologies les plus communes: ainsi, 60% des malades prendraient mal leur(s)
traitement(s)quotidien(s),c’est‐à‐dire,selonles critères decetteétude,moinsde292
joursparan.
Cetauxs’avèreplusélévéqueletauxhabituellementrapportédans la littérature
scientifiqueetmédicale,quiestgénéralementde50%denon‐observanceenmoyenne
pourlesmaladieschroniques.Cechiffreestdocumentéparl’Organisationmondialede
lasantéquis’estsaisiedusujetdès2003.
Pour les 6 pathologies observéespar l’étude sponsorisée, la non‐observance coûterait
9,3milliardsd’eurosparanenraisondelasurvenuedecomplications normalement
évitablesavecuneobservancecorrecte(surplusde292joursparan).
Les conclusions de cette nouvelle étude sont simplistes: il faut responsabiliser les
patientsquiprennentmalleurtraitement,disposerd’outilsinnovants pour mieux
surveillerlaprisedestraitementsetfaireensortequelesujet de l’observance soit
abordéenconsultationetmêmeparlasociété,enélevantl’observance«Grandecause
nationale2016».Rienn’estévoquésurl’infiniecomplexitédel’observance,ducôtédes
déterminantsfinanciers2,sociauxetpersonnelsnotamment,niducôtédelapertinence
1«Améliorer l’observance : traiter mieux et moins cher », IMS Health- CRIP (Cercle de réflexion de l’industrie pharmaceutique).
2Uneétudeaméricaineaétabliqueledoublementduresteàchargeestresponsabled’unediminutiondel’observancepour8classes
thérapeutiques dont les anti‐inflammatoires non stéroïdiens ‐ 45%, les antihistaminiques ‐ 44%, les médicaments pour l’asthme
‐32%,etlesantidiabétiques‐25%.

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desprescriptionsnonplus!Demême,rienn’estditsurlesobstaclesquerencontrentles
personnesatteintesdemaladieschroniquesdansleurseffortspourpréserverleursanté.
Enfin,rienn’estjamaisrelevésurlanécessaireévolutiondespratiquessoignantesetdes
modes d’organisation du système de santé français alors que la modernisation des
pratiques soignantes doit permettre d’améliorer l’efficacité etlasécuritédessoins.Le
risque de déresponsabilisation des prescripteurs, pharmaciens et professionnels de
santé est bien réel au même titre d’ailleurs que celui d’une captation de valeur à leur
détriment.
Unprécédentfâcheux
Cedébatestconcomitantd’unesagaréglementairepuisque,faceauxdéfissanitaireet
économiquedel’observance,l’Etatatentéen2013decréerunprécédent«punitif»à
l’attentiondespatientschezlesquelsonpouvaitmesureruneobservanceinsuffisante.
C’estainsiquelespouvoirspublicsontmisenplacelasuppressionduremboursement
desappareilsàpressionpositivecontinuedansl’apnéedusommeil3sursignalementdu
prestatairetechnique,sansinterventionduprescripteurniafortioridupatient.
Cependant, dans un arrêt4rendu en novembre dernier, le Conseil d’Etat a estimé qu’il
n’yavaitpasdebaselégalepoursupprimerleremboursementdesmaladesdel’apnée
du sommeil en raison de leurs difficultés à suivre le traitement par les appareils à
pressionpositivecontinue.
Cette situation pousse aujourd’hui certaines parties prenantes dusystèmedesanté,
dansdesalliancesparfoissurprenantes,àfairepressionsurlegouvernementetsurles
parlementaires pour donner une base légale au déremboursement des «mauvais
malades».Poureux,laloidesantéprésentéeparMmeMarisolTouraineconstitueune
belleoccasion.Etl’undesVices‐PrésidentsduComitééconomiquedesproduitsdesanté
indiquepubliquementque lesjuristesduministèredesAffairessocialesetdelaSanté
travaillentàl’écritured’unelégislationdanscesens5.
AlorsmêmequelaloiprojetéeparMmeTouraineprévoitl’expérimentationdeprojets
d’accompagnement des patients qui devraient avoir des effets sur la capacité des
personnes à être «observantes», un vide juridique persiste après la loi relative à
l’hôpital,auxpatients,àlasantéetauxterritoiresdu21juillet 2009: elle a créé un
article L.1161‐3 du code de la santé permettant la mise en œuvre d’actions
d’accompagnementdontaucuntexted’applicationn’estparu.
Danscevidejuridique, à côté desprogrammesd’apprentissagepromusparl’industrie
pharmaceutiquedanslecadredesdispositionslégalesquilesautorisent,denombreux
programmesdestinésàl’observancedespatientsprospèrentsansrecommandationsde
référencenicadrerèglementaire.Pourunepartd’entreeux,ils sont initiés par les
industries de santé mais aussi par des sociétés de services, notamment des start‐ups.
Les assureurs complémentaires ont également fait connaître leurintérêtpourdes
démarchesd’accompagnementdespatients,ycomprisdansledomainedel’observance.
3Arrêtés du 9 janvier et du 22 octobre 2013 portant modification des modalités d'inscription et de prise en charge du dispositif
médical à pression positive continue pour traitement de l'apnée du sommeil et prestations associées.
4CE, 28 novembre 2014, UNASAD et autres, n° 366931, 374202, 374353.
5DépêcheAPMdu4décembre2014.

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Les associations de patients quantàellesconduisentplutôtdes actions globales de
soutiendespersonnesquiontdeseffetssurl’observance.Pourcela,elledéploientdes
stratégiesd’approcheglobaledespersonnes,incluantnotamment la pleine
reconnaissance de l’autonomie de la personne, la restauration de l’estime de soi et
l’éducationparlespairs.Ellesconduisentcesactionsseulesouavecdesprofessionnels
desanté,danslecadredesdispositionsducodedelasantépublique,aveclesoutiende
financementspublicsetprivésouenmobilisantleurspropresressources.Silasituation
française se caractérise par un trop faible niveau de publications référençant les
résultatsdesstratégiesassociativesdansledomainedusoutienàl’observance,iln’enva
pasdemêmeauplaninternationaloùilestobservédescontributionssignificativement
plusimportantes,mêmeenEurope6.
QUESTIONNEMENTS
Larecherchedel’efficience
Pour les décideurs publics, l’efficience doit être au cœur des décisions de santé, en
particulierdanslecontexteactuelderestrictionbudgétaire,ettoutlemondes’accorde
surlefaitqu’ilestnatureldediminuerlesdépensesinutiles.
Maisest‐cevraimentensanctionnantlepatientqu’onéviteralesactesetprescriptions
générateursdecoûtsinutiles?
Danslaplupartdessystèmessociaux,onchercheplutôtàinciterlepatientàmieuxse
soignerplutôtqu’àlepénalisers’iln’avalepastoussesmédicaments:enaméliorantla
pertinence des actes et prescriptions, d’une part; et en privilégiant les incitations
«positives»àl’observance,d’autrepart.
Pourlesassureurs,larecherchede l’efficience dans le suivi des traitements a le plus
souventprislaformedeplates‐formesdesuivi,d’écoutesetdesoutienfinancéesdansle
cadred’organisationsdesoinsintégrés.
Aujourd’hui,certainsassureursprivésproposentd’équiperlespatientsdebalancesou
d’autrescapteurspermettantd’enregistrerl’activitéphysique,l’intérêtétantdeprévenir
la survenue de certaines complications. Ainsi, un suivi par des infirmières d’un centre
d’appel téléphonique disposant d’algorithmes permet de déclencher des processus
adaptésencasd’alertelorsd’incidentsoud’urgencescardiovasculaires avec une
économieannuellede8.000eurosparpatient.Dansceshypothèses,lepatientdoitêtre
équipé d’un dispositif médical communiquant autorisant le transfert de données avec
sonconsentement.
Pour les industries du médicament, qui peuvent de moins en moins réaliser de
promotiondirectedeleursmédicamentsauprèsdesprescripteurs,ils’agitdepermettre
desinvestissementsconsidérablesdansdes«programmesobservance»autitredubon
usagedumédicament,l’unedeleursobligatonslégales.Unelogiquequipeutsetraduire
aussi en avantage concurentiel : en s’adressant au prescripteur non plus parce que le
traitementestplusefficacemaisparcequ’ilestaccompagnéderessourcesmobilisables
(soutienàl’observanceparenvoidesmsoucentresd’appelsd’infirmièrespourmotiver
6Santé2020,OMS,Bureaupourl’Europe,2013.

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lepatient).Stratégiesquinesontpasnonplusdénuéesdetoutlienaveclarevendication
dumaintiend’unprixélévépourlemédicament:quandunegélulecoûte600eurospar
jour,ilapparaîtsouhaitabledemettreenplacedesdispositifsdirigésversl’observance
dupatientquiinduisentdemoindrerecoursaumédecinouàl’hospitalisation.
Lamiseàl’écartdesprofessionnelsdesanté
ainsiquedespatients/usagersdesantéetdeleursassociations
Sidenombreusespartiesprenantesdusystèmedesantés’exprimentsurl’observance,
sur fond de pression économique, les professionnels de santé semblentabsentsdu
débat.Ainsi,nousn’avonsrecenséaucuneexpressionpubliquedespneumologuesface
aux données de l’étude observance qui démontrent que seuls 13% des asthmatiques
prennent correctement leur traitement7! Les asthmatiques sont‐ils si mal soignés en
France?Cen’estpasleconstatquel’onfaitsurleterrain!
Demême,oùestlapriseencomptedelaparoledespatients,alorsmêmequeleprojet
deloidesantérappellequeladémocratiesanitaireconstituele troisième pilier de la
stratégienationaledesantédelaFrance?
Les associations de maladeset les professionnels de santé quiaccompagnent celles et
ceux qui vivent avec un traitement chronique connaissent bien des raisons à la non‐
observance: dépression, manque de motivation ou d’acceptation, survenue d’effets
indésirables, autres priorités ou accidents de vie, isolement, précarité sociale et/ou
matérielle…La«bonneobservance»estlefruitd’unprocessusquipermetàchacuneet
chacund’êtrepleinementacteurdesonparcoursdesantéetdes’inscriredurablement
dansdesstratégiesdesoin.
Denotrepointdevue,ilfautchangerd’échelle:plutôtquede mesurer avec tant
d’insistance8la non‐observance, il faut déployer des efforts de même niveaupour
documenterlesraisonsdelanon‐observanceafindelescombattre.
Enoutre,commentpeut‐onpenserquecetteperspectiveestatteignableenseprivantde
l’engagementdespatientsetdeleursreprésentantsassociatifs.Danslecontexted’une
criseéconomiquequiseprolonge,lesfacteurspersonnels,financiers,sociauxpèsentde
façon déterminante sur l’observance. Il s’agit donc de voir comment résoudre les
obstacles à l’observance plutôt que de passivement constater la non‐observance et la
punir. C’est de cela dont notre santé publique, la soutenabilité de notre dépense
collectiveetladignitédesmaladesontbesoin.
Unerupturehistorique
aveclatraditionfrançaised’assurancemaladie
Depuislafondationdel’assurancemaladie,en1945,c’estl’universalitédesprestations
quiestaucœurdesadémarche.Souslesigned’unesolidaritéjamaisremiseencause:
celledesbien‐portantsverslesmalades.
Iln’existeainsiaucunedispositionducodedelasécuritésocialepermettantdelimiter
l’accès au remboursement en fonction de l’observance. Pourquoi? Ceux qui s’en
étonnentferaientbiendeseposerlaquestion.Toutsimplementparcequec’estlepacte
7L’Express,12novembre2014,titrantsurcesujetetreprenantl’étudeIMSHealthdéjàcitée.
8Aupointquecetteinsistancedevientcependantsuspecte.

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social français: la solidarité des bien‐portants vers les malades ne se mesure pas au
comportementdecesmalades.Ellenesemesureniàleurcomportementdemalade,nià
leur comportement général d’ailleurs. Elle ne se mesure pas plus en fonction de leur
patrimoinegénétique.
Cen’estpasuntabou.Cen’estpasunimpensé.Aucontraire,c’estunchoixparfaitement
assumé,commel’unedesvaleursdusystèmefrançaisd’assurancemaladie.
On peut vouloir bouleverser ce choix. D’ailleurs demain, il sera possible de connecter
une balance électronique avec la Caisse primaire d’assurance maladie: «Sivousne
réduisezpasvotrepoidsparunehygiènealimentairestricte,votreantidiabétiqueoralne
vousseraalorsplusremboursé»,pourra‐t‐onvousdirealors.Souhaitons‐nouscela?Ou
plutôt que dans de telles circonstances le patient soit aidé pour retrouver hygiène
alimentaireetobservance.
Ceuxquirevendiquentunebaselégaleàl’observancejouentauxapprentissorciers.Une
telleperspectiveagiraitcomme«uneforcededésagragationdusocial»selonPierre
Rosanvallon9.
2015 est l’année du 70ème anniversaire de l’assurance maladie française. Sera‐t‐elle
l’annéedelaruptureavecsatraditionuniversaliste?Nousnelesouhaitonspas,carilen
vadenotrevivreensemble.
DEBATTRE,AGIRENSEMBLESURTOUT!
Pourquoisommes‐noushostilesàcequelaloiécarteduremboursementdessoins,sans
autreformed’action préalable,les patientsmal‐observantsounon‐observants?Est‐ce
enpunissantouenincitantqu’onobtiendralesmeilleursrésultats?
Nous défendons des valeurs de solidarité et de responsabilité partagée avec les
personnesconfrontéesàdesdifficultésfaceàleurparcoursdesoins,etnotammentleurs
traitements.Lemaladeconsidérécommeinsuffisamentobservantnedoitpasdevenirle
bouc émissaire d’un système de santé qui n’a pas encore su s’adapter pour répondre
pleinementauxenjeuxdesmaladieschroniquesimposantdestraitementscontraignants
àvie.Lesmaladieschroniques qui mobilisent plusde60% des moyens de l’assurance
maladieobligatoirenécessitentunenouvelleapprocheetunemeilleurepriseencompte
des comportements du patient susceptibles de favoriser son engagement dans le
traitement.
Il s’agit également d’adapter positivementlarelationpatient‐soignant en favorisant la
codécisionetlaconfiance.
9Lanouvellequestionsociale.Repenserl’Etat‐providence.EditionsduSeuil,Paris,1995,pp.35‐36.