Embolie pulmonaire.definitive 2015

Prise en charge de l’embolie pulmonaire
Aux urgences
Texte long
I- stratégie des examens complémentaires devant une suspicion EP
II- stratégie de diagnostique aux urgences
III- Traitements
IV- EP grave
Rédacteurs Dr FADDOUL. M Urgences CHALON SUR SAONE
Date Mai 2015
Validation DR FAYARD cardiologue au CH chalon sur Saône.
Approbation Commission de protocole
Bibliographie
SFMU 2012 stratégie diagnostique aux urgences lors d’une suspicion
EP.A.Penaloza, G.Le Gal, P-MRoy,
Faut-il traiter bio-marqueur? D –dimères ? A.Penaloza, P-MRoy
Prise en charge d’une EP grave.
SFAR 20014 Embolie Pulmonaire grave (F.Lapostolle,.
L.Lameur,F.Adenet
COLLEGE DE MEDECINE
D’URGENCE DE BOURGOGNE

Forte
Rédaction Docteur FADDOUL
Stratégie des examens complémentaires devant
une suspicion d’embolie pulmonaire
Suspicion d’EP
Evaluation clinique de la probabilité de l’EP
Faible et
intermédiaire
Dosage des D-dimères
(Méthode ultra sensible)
-Angio- scanner multibarettes
- la scintigraphie de perfusion-ventilation :
(Sans ATCD pulmonaire et RP normale
Et si
contre indication du scanner
)
(1)
Négatif
Positif
EP écartée
Non diagnostique probabilité élevée
relecture du scanner .2°Angio-scanner ?
2° scintigraphie
?
DOPPLER des veines proximales
Négatif Positif
Traiter Positif EP écartée
Aucune EP ou scintigraphie
normale ou doppler
veineux proximal négatif
EP écartée
EP patente ou
probabilité
scintigraphique
élevée
Traiter
EP MASSIVE
(
Choc
)
Angio-scanner sauf instabilité
hémodynamique . échographie
cardiaque et/ou doppler veineux
proximal
Thrombolyse
Score révisé de Genève
- Facteurs de risque
- âge >65ans +1point
- ATCD de TVP ou EP +3points
- Chirurgie sous AL ou fracture MI dans le
mois précédent +2points
- Cancer actif ou en rémission <1an +2points
- Symptômes :
- Douleur unilatérale du MI +3points
- Hémoptysie + 2points
- Signes :
- Fréquence cardiaque :75 à 94/ mn +3points
- Fréquence cardiaque≥95/MN
+5points
- Douleur à la palpation du trajet veineux MI
OU
- œdème unilatéral d’un MI + 4points
Probabilité total des points
Elevée ≥11 points
Modérée 4-10points
Faible
0
à
3 points
Score Wells
- Signes et symptômes TVP +3 points
-Diagnostic di
fférentiel est moins probable
+3 points
-Rythme cardiaque >100/mn +1.5 points
-Immobilisation ou chirurgie <4semaines
+1.5 points
-ATCD TVP et/ou EP +1.5 points
-Hémoptysie +1point
-Cancer actif (traitement en cours,
traitement <6mois ou traitement palliatif )
+ 1point
Probabilité total des points
Elevée >6
Modérée 2-6
Faible <2
(1) Contre indication
scanner :
-allergie au produit de
contraste
- insuffisance rénale =
clairance < 30 ml/min

II STRATEGIE DE DIAGNOSTIC AUX URGENCES
1-Evaluer la probabilité clinique : score de Genève ou score Wells.
2-Test de diagnostic spécifique :D-dimères , échographie veineuse( TVP proximale), scintigraphie
pulmonaire, angio-scanner .
3-Situations particulières :
- Chez le sujet âgé :
● D-dimères : Au-delà de 50 ans, un taux de D-Dimères = âge du patient x10 , permettrait d’exclure
l’hypothèse d’une EP.
● Débuter l’exploration par échographie veineuse
● La scintigraphie souvent «non diagnostic »
● Angio scanner garde une place centrale
- La femme enceinte :
● Les scores de probabilité clinique ne s’appliquent pas aux femmes enceintes .
●D-dimères augmentent au cours de la grossesse mais la valeur négative garde sa valeur
d’’exclusion
● Débuter par une échographie veineuse
● Il est possible le recourir à l’angio-scanner (une préférence).
- Insuffisance respiratoire chronique obstructive :
●Privilégier l’Angio- scanner
- Le patient hospitalisé ou opéré récemment
●L’angio-scanner est l’examen clé , sans méconnaitre l’intérêt de l’échographie veineuse.
- D –dimères et situations cliniques
Faux négatifs :
- symptômes depuis >14 jours
-patients sous anticoagulants (anti-vit K ou héparines non fractionnées et HBPM)
Faux positifs :
-Les patients âgés > 80 ans, cancéreux, sepsis, ATCD TVP ou EP, Grossesse entre 30 semaines
d’aménorrhée et 42 semaines d’aménorrhée.(à <20 semaines d’aménorrhée 50% ont des taux D –
dimères négatifs, 39% avant la 30°semaine et 25% avant la 42° semaine).
Néanmoins un résultat de D-Dimères négatif en association avec la probabilité
clinique faible, permet d’exclure d’une façon sûre le diagnostic de MTE.

Choisir l’échographie veineuse :
- En cas d’allergie à l’iode ou contre-indication à l’injection d’iode (ex : insuffisance rénale)
- Chez la femme enceinte
- Après imagerie thoracique : 1-Scintigraphie de probabilité faible ou intermédiaire et
probabilité clinique forte
2-Angio-scanner négatif et probabilité clinique forte.
Choisir la scintigraphie de V/P (il n’y a pas de contre indication à la réalisation d’une
scintigraphie )
1 - Radiographie pulmonaire normale
2 - Patient jeune par ailleurs en bonne santé
3 – Angio-scanner est contre-indiqué.
Choisir l’angio-scanner :
1 - Radiographie pulmonaire anormale
2 - Maladie respiratoire
3 - Suspicion d’EP massive sans trouble hémodynamique .
4-Obtenir rapidement un diagnostic alternatif .
III TRAITEMENTS
Le traitement de référence actuel est HBPM .
L’association HNF et thrombolyse reste le traitement de 1°intention dans EP grave.
La thrombolyse permet la dissolution du caillot de fibrine, HNF prévient l’extension du thrombus.
Le choc cardiogénique ou l’hypotension artérielle systémique justifie l’instauration rapide de la
thrombolyse et les contres indications doivent être considérées comme relatives.
La thrombolyse est plus efficace quand elle est instaurée dans les 24h mais elle peut être envisagée
pendant 14 jours après le début des symptômes.

IV EMBOLIE PULMONAIRE GRAVE
Stratégie de diagnostic
(Choc ou hypotension)
Angio-scanner immédiatement disponible
et patient mobilisable
Non Oui
Echographie
Dysfonction VD
Non Oui Angio-scanner non disponible
et patient non mobilisable Angio-scanner
+ -
-
Autres diagnostic Thrombolyse Autres diagnostic
ou
Embolectomie
►Conséquences cliniques :
Respiratoire : Hypoxie hypocapnie shunt physiologique ( VA/Q)
Hémodynamique :Défaillance cardiaque droite .syncope .Anomalies électro cardiographiques :
Aspect de S1Q3 (onde S en D1 et onde Q en D3) dû à une rotation axiale droite par hypertrophie des cavités
droites
Bloc de branche droit ou incomplet
Troubles du rythme : fibrillation auriculaire, flutter, tachycardie ventriculaire (rare)
Troubles de la repolarisation à type d’ondes T négatives (précordiales ou inferieures)
►Marqueurs de pronostique de gravité:
• Une élévation de troponine a été associée, à une augmentation de mortalité
• Le BNP ou NT-proBNP élevés pourrait témoigner d’une surcharge vasculaire droite chez des malades
cliniquement stables et permet d’identifier ceux à risque de développer un état de choc .
•Score sPESI SIMPLIFIEE (Pulmonary Embolism Severity Index) et risque de décès à 3 mois
le score sPESI>zéro établi à l’admission aux urgences est prédictif de
la mortalité à 3 mois des patients admis pour un motif respiratoire ou cardio-vasculaire et,
plus globalement, pour un motif non traumatique