Embolie pulmonaire.SAU cmubdoc2015

COLLEGE DE MEDECINE
D’URGENCE DE BOURGOGNE
Rédacteurs
Dr FADDOUL. M Urgences CHALON SUR SAONE
Date
Mai 2015
Validation
Approbation
Bibliographie
DR FAYARD cardiologue au CH chalon sur Saône.
Commission de protocole
SFMU 2012 stratégie diagnostique aux urgences lors d’une suspicion
EP.A.Penaloza, G.Le Gal, P-MRoy,
Faut-il traiter bio-marqueur? D –dimères ? A.Penaloza, P-MRoy
Prise en charge d’une EP grave.
SFAR 20014 Embolie Pulmonaire grave (F.Lapostolle,.
L.Lameur,F.Adenet
Prise en charge de l’embolie pulmonaire
Aux urgences
Texte long
IIIIIIIV-
stratégie des examens complémentaires devant une suspicion EP
stratégie de diagnostique aux urgences
Traitements
EP grave
Stratégie des examens complémentaires devant
une suspicion d’embolie pulmonaire
Suspicion d’EP
EP MASSIVE
(Choc)
Evaluation clinique de la probabilité de l’EP
Faible et
intermédiaire
Forte
-Angio- scanner multibarettes
- la scintigraphie de perfusion-ventilation :
(Sans ATCD pulmonaire et RP normale
Et si contre indication du scanner)(1)
Dosage des D-dimères
(Méthode ultra sensible)
Négatif
Angio-scanner sauf instabilité
hémodynamique . échographie
cardiaque et/ou doppler veineux
proximal
Positif
Non diagnostique probabilité élevée
relecture du scanner .2°Angio-scanner ?
2° scintigraphie ?
EP écartée
DOPPLER
des veines proximales
Négatif
EP écartée
Positif
Positif
Traiter
Aucune EP ou scintigraphie
normale ou doppler
veineux proximal négatif
EP écartée
Thrombolyse
EP patente ou
probabilité
scintigraphique
élevée
Traiter
Score révisé de Genève
-
Facteurs de risque
-
âge >65ans
+1point
ATCD de TVP ou EP
+3points
Chirurgie sous AL ou fracture MI dans le
mois précédent
+2points
Cancer actif ou en rémission <1an +2points
-
Symptômes :
-
Douleur unilatérale du MI
Hémoptysie
-
Signes :
-
Fréquence cardiaque :75 à 94/ mn +3points
Fréquence cardiaque≥95/MN
+5points
Douleur à la palpation du trajet veineux MI
OU
œdème unilatéral d’un MI
+ 4points
-
+3points
+ 2points
Score Wells
- Signes et symptômes TVP
+3 points
-Diagnostic différentiel est moins probable
+3 points
-Rythme cardiaque >100/mn +1.5 points
-Immobilisation ou chirurgie <4semaines
+1.5 points
-ATCD TVP et/ou EP
+1.5 points
-Hémoptysie
+1point
-Cancer actif (traitement en cours,
traitement <6mois ou traitement palliatif )
+ 1point
Probabilité pré-test
Elevée
Modérée
Faible
Probabilité pré-test tests
Elevée
Modérée
Faible
total des points
≥11 points
4-10points
0 à 3 points
total des points
>6
2-6
<2
(1) Contre indication
scanner :
-allergie au produit de
contraste
- insuffisance rénale =
clairance < 30 ml/min
II STRATEGIE DE DIAGNOSTIC AUX URGENCES
1-Evaluer la probabilité clinique : score de Genève ou score Wells.
2-Test de diagnostic spécifique :D-dimères , échographie veineuse( TVP proximale), scintigraphie
pulmonaire, angio-scanner .
3-Situations particulières :
- Chez le sujet âgé :
● D-dimères : Au-delà de 50 ans, un taux de D-Dimères = âge du patient x10 , permettrait d’exclure
l’hypothèse d’une EP.
● Débuter l’exploration par échographie veineuse
● La scintigraphie souvent «non diagnostic »
● Angio scanner garde une place centrale
- La femme enceinte :
● Les scores de probabilité clinique ne s’appliquent pas aux femmes enceintes .
●D-dimères augmentent au cours de la grossesse mais la valeur négative garde sa valeur
d’’exclusion
● Débuter par une échographie veineuse
● Il est possible le recourir à l’angio-scanner (une préférence).
- Insuffisance respiratoire chronique obstructive :
●Privilégier l’Angio- scanner
- Le patient hospitalisé ou opéré récemment
●L’angio-scanner est l’examen clé , sans méconnaitre l’intérêt de l’échographie veineuse.
- D –dimères et situations cliniques
Faux négatifs :
- symptômes depuis >14 jours
-patients sous anticoagulants (anti-vit K ou héparines non fractionnées et HBPM)
Faux positifs :
-Les patients âgés > 80 ans, cancéreux, sepsis, ATCD TVP ou EP, Grossesse entre 30 semaines
d’aménorrhée et 42 semaines d’aménorrhée.(à <20 semaines d’aménorrhée 50% ont des taux D –
dimères négatifs, 39% avant la 30°semaine et 25% avant la 42° semaine).
Néanmoins un résultat de D-Dimères négatif en association avec la probabilité
clinique faible, permet d’exclure d’une façon sûre le diagnostic de MTE.
Choisir l’échographie veineuse :
- En cas d’allergie à l’iode ou contre-indication à l’injection d’iode (ex : insuffisance rénale)
- Chez la femme enceinte
- Après imagerie thoracique : 1-Scintigraphie de probabilité faible ou intermédiaire et
probabilité clinique forte
2-Angio-scanner négatif et probabilité clinique forte.
Choisir la scintigraphie de V/P (il n’y a pas de contre indication à la réalisation d’une
scintigraphie)
1 - Radiographie pulmonaire normale
2 - Patient jeune par ailleurs en bonne santé
3 – Angio-scanner est contre-indiqué.
Choisir l’angio-scanner :
1 - Radiographie pulmonaire anormale
2 - Maladie respiratoire
3 - Suspicion d’EP massive sans trouble hémodynamique.
4-Obtenir rapidement un diagnostic alternatif .
III TRAITEMENTS
Le traitement de référence actuel est HBPM .
L’association HNF et thrombolyse reste le traitement de 1°intention dans EP grave .
La thrombolyse permet la dissolution du caillot de fibrine, HNF prévient l’extension du thrombus.
Le choc cardiogénique ou l’hypotension artérielle systémique justifie l’instauration rapide de la
thrombolyse et les contres indications doivent être considérées comme relatives.
La thrombolyse est plus efficace quand elle est instaurée dans les 24h mais elle peut être envisagée
pendant 14 jours après le début des symptômes.
IV EMBOLIE PULMONAIRE GRAVE
Stratégie de diagnostic
(Choc ou hypotension)
Angio-scanner immédiatement disponible
et patient mobilisable
Non
Oui
Echographie
Dysfonction VD
Non
Oui
Angio-scanner non disponible
et patient non mobilisable
Angio-scanner
+
-
Autres diagnostic
Thrombolyse
ou
Embolectomie
Autres diagnostic
►Conséquences cliniques :
Respiratoire : Hypoxie hypocapnie shunt physiologique ( VA/Q)
Hémodynamique :Défaillance cardiaque droite .syncope .Anomalies électro cardiographiques :
Aspect de S1Q3 (onde S en D1 et onde Q en D3) dû à une rotation axiale droite par hypertrophie des cavités
droites
Bloc de branche droit ou incomplet
Troubles du rythme : fibrillation auriculaire, flutter, tachycardie ventriculaire (rare)
Troubles de la repolarisation à type d’ondes T négatives (précordiales ou inferieures)
►Marqueurs de pronostique de gravité:
• Une élévation de troponine a été associée, à une augmentation de mortalité
• Le BNP ou NT--proBNP élevés pourrait témoigner d’une surcharge vasculaire droite chez des
malades cliniquement stables et permet d’identifier ceux à risque de développer un état de choc .
•Score sPESI SIMPLIFIEE (Pulmonary Embolism Severity Index) et risque de décès à 3 mois
le score sPESI>zéro établi à l’admission aux urgences est prédictif de
la mortalité à 3 mois des patients admis pour un motif respiratoire ou cardio-vasculaire et,
plus globalement, pour un motif non traumatique
Score sPESI SIMPLIFIEE :
AGE >80 ans
ATCD de cancer
ATCD cardio-pulmonaire chronique
Fréquences cardiaque
PAS ≥ 100mmHG
1point
1 point
1point
1point
1point
.
Traitement
:
Agents thrombolytiques validés dans le traitement de l’EP
rtPA
Actilyse altéplase
100 mg IV sur 2 h
Ou 0,6 mg/kg IV sur 15 mn (max 50 mg) un flacon=50mg
Une étude randomisée multicentrique a récemment démontré la faisabilité et la sécurité
d’emploi de l’administration de ténectéplase( Metalyse®) dans les EP à risques
intermédiaires, aux doses habituellement utilisées dans l’infarctus myocardique.
Le recours à l’agent thrombolytique (Metalyse) n’est pas officiellement approuvé dans le
cadre du traitement de l’EP.
Les Contre-indications à la thrombolyse :
Absolues :
AVC hémorragique ou de nature indéterminée
AVC ischémique < 6 mois
Traumatisme SNC ou néoplasme
Traumatisme majeur, chirurgie, lésion tête < 3
semaines
Hémorragie gastro-intestinales au cours du
dernier mois
Dissection aortique.
Troubles connus de l’hémostase, Syndrome
hémorragique évolutif
Relatives :
AIT < 6 mois
Traitement AVK en cours
Grossesse ou post-partum < 1 semaine
HTA réfractaire > 180/110 mmHg
Insuffisance hépatique sévère
Endocardite infectieuse
Ulcère gastrique évolutif
Manœuvres de ressuscitation
Ponction d’organes non compressibles (foie,
rein, PL)
HNF est le seul anticoagulant valide en association au traitement thrombolytique, elle doit être débutée
en même temps que l’actilyse : 20 U/kg/h au PSE .
Traitements associes :O2 ,remplissage (limité à 500ml ) ,dobutamine ou dopamine en premier
intention ou en l’absence de choc .en cas de choc le recoure à l’adrénaline semble préférable .
En cas d’hémorragie à l’Actilyse , il est recommandé d’utiliser plasma frais congelé
( PFC) et Exacyl ® (Acide Tranexamique )
Embolectomie chirurgicale est une alternative thérapeutique en cas de contre indication à la
thrombolyse ou échec de celle- ci chez les patients à haut risque.
Embolie Pulmonaire grave
. Score PESI (Pulmonary Embsm Severity Index) et risque de décès à un mois
Données démographiques
- Âge (années)
- Sexe masculin
Nombres de points
1 point par année
10
Comorbidités
- Cancer
- Insuffisance respiratoire
- Insuffisance cardiaque
Nombre de points
30
10
10
Données cliniques
- PA < 100 mm Hg
- FC >110/min
- FR > 30/min
- SpO2 < 90 %
- Température <36 °C
- Confusion/désorientation
Nombre de points
30
20
20
20
20
60
Score Risque de décès à 1 mois
< 65
66-85
86-105
106-125
>125
Très faible
Faible
Intermédiaire
Fort
Très fort
Score sPESI SIMPLIFIEE :
AGE >80 ans
ATCD de cancer
ATCD cardio-pulmonaire chronique
Fréquences cardiaque
PAS ≥ 100mmHG
1point
1 point
1point
1point
1point
le score sPESI>0 établi à l’admission aux urgences est prédictif de
la mortalité à 3 mois des patients admis pour un motif respiratoire ou cardio-vasculaire et, plus
globalement, pour un motif non traumatique .