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SOLVAY DIGEST
AVRIL 2003 N°26
E d i t o
La récente réunion du club européen
du pancréas nous a une nouvelle fois
démontré, mais en était-il encore
besoin, le caractère obligatoirement
multidisciplinaire de l’étude du pancréas ; gastroentérologues, chirurgiens,
généticiens, radiologues, spécialistes
de l’endoscopie interventionelle se
sont réunis au cours de deux journées
riches en informations et en échanges.
A l’image du club français du pancréas,
« Pancréascopie » assume parfaitement sa mission d’information en
pancréatologie de façon multidisciplinaire. Dans ce numéro, vous trouverez
un compte-rendu des principales interventions du dernier club français du
pancréas, une mise au point sur le difficile problème des relations entre la
dysfonction du sphincter d’oddi et la
pancréatite aiguë, une interview sur
les implications pour les gastroentérologues du vieillissement des patients
atteints de mucoviscidose, une fiche
pratique sur l’infiltration antalgique
coeliaque sous contrôle écho-endoscopique ainsi qu’une mise au point
sur l’apport des scanners multicoupes
en pathologie pancréatique, sans
oublier la très pertinente revue de
presse et la publication commentée.
La diversité des sujets traités et leur
approche traduisent bien la richesse
de la pancréatologie et cette coopération indispensable à la bonne prise en
charge de nos patients. L’ensemble des
animateurs, éditeurs et rédacteurs de
« Pancréascopie » ont eux aussi intégré ce besoin de coopération pour le
plus grand bien de leurs lecteurs. Permettez qu’ils en soient sincèrement
remerciés.
Marc Zins,
Fondation hôpital Saint-Joseph
RÉDACTEUR EN CHEF :
Pr Philippe Lévy, Hôpital Beaujon (Clichy)
COMITÉ DE LECTURE :
Pr Marc Barthet, Hôpital Nord (Marseille)
Pr Louis Buscail, CHU Rangueil (Toulouse)
Dr Patrick Hastier, CH Princesse Grace
(Monaco)
Dr Marc Zins, Fondation Hôpital St Joseph
(Paris)
S o m m a i r e
INTERVIEW (PR PH. SOGNI)
P. 2-3
Vieillissement de la population des
malades atteints de mucoviscidose :
implications pour l’hépato-gastro-entérologue
La prévalence clinique de la mucoviscidose chez l’adulte augmente régulièrement
et a, par conséquent, un impact dans la pratique de l’hépato-gastro-entérologie
adulte. La mucoviscidose étant une maladie multiviscérale, il est important que se
mettent en place des unités pluridisciplinaires dans les centres de mucoviscidose comportant, bien évidemment, un hépato-gastro-entérologue.
FICHE PRATIQUE (PR L. BUSCAIL)
P. 4-5
Infiltration antalgique cœliaque sous
écho-endoscopie
La voie d’abord antérieure écho-endoscopique pour neurolyse du plexus cœliaque
apparaît aisée, bien tolérée et peu morbide.
MISE AU POINT (PR M. BARTHET)
Pancréatite aiguë et dysfonction
du sphincter d’Oddi
P. 6-8
Les relations entre la dysfonction du sphincter d’Oddi et la pancréatite aiguë (PA)
ne sont pas claires, que ce soit sur un plan épidémiologique, clinique ou physiopathologique.
PUBLICATION COMMENTÉE (DR H. BÉCHEUR)
Pas de jeûne après sphinctérotomie
endoscopique !!!
P. 9
EN DIRECT DES CONGRÈS
(PR M. BARTHET, PH. LÉVY, L. BUSCAIL)
P. 10-12
Club Français du pancréas (Septembre 2002)
REVUE DE PRESSE
P. 13-15
Interview
Vieillissement de la population des
malades atteints de mucoviscidose :
implications pour l’hépato-gastro-entérologue
L
a prévalence clinique de la mucoviscidose chez l’adulte augmente régulièrement et a, par
conséquent, un impact dans la pratique de l’hépato-gastro-entérologie adulte. La mucoviscidose
étant une maladie multiviscérale, il est important que se mettent en place des unités
pluridisciplinaires dans les centres de mucoviscidose comportant, bien évidemment, un hépatogastro-entérologue. Ce dernier est aujourd’hui confronté à l’évolution de la pathologie digestive des
malades diagnostiqués dans l’enfance, mais également au dépistage des formes mineures de
mucoviscidose survenant à l’âge adulte. Le Professeur Philippe Sogni (Hôpital Cochin) a rejoint la
consultation du centre de mucoviscidose de l’hôpital Cochin et aborde ici les différents aspects de
ces malades adultes.
Pancréascopie : Le nombre de
mucoviscidose chez l’adulte augmente. Quel est l’impact de ce
phénomène sur la pratique des
hépato-gastro-entérologues ?
Pr Sogni : La mucoviscidose était initialement une maladie essentiellement
pédiatrique. À l’heure actuelle, du fait de
l’amélioration de la prise en charge des
enfants atteints de mucoviscidose, leur
espérance de vie augmente. Cette évolution explique qu’aujourd’hui, un tiers
de la population atteinte est représenté
par des adultes de plus de 18 ans. Il est
probable que, dans l’avenir, cette proportion augmente pour dépasser celle
des enfants malades. De ce fait, il est évident que cette « nouvelle » pathologie
adulte va avoir un impact pour les
hépato-gastro-entérologues dans la
prise en charge qui, me semble-t-il,
devra se faire au sein d’équipes multidisciplinaires.
Il est vrai, qu’à l’heure actuelle, la prise
en charge de ces malades est essentiellement le fait d’équipes de
pneumologie. Mais, la tendance qui se
dégage petit à petit est la mise en place
d’équipes multidisciplinaires au sein de
consultations spécialisées dans les
centres de mucoviscidose, comme cela
se fait à l’hôpital Cochin.
Un deuxième point important, pour
l’hépato-gastro-entérologue, est la
reconnaissance des formes mineures.
En effet, devant une pancréatite inexpliquée récurrente, il faut savoir
rechercher une mucoviscidose de révélation tardive, grâce à un test à la sueur.
EN PRATIQUE
On observe une nette amélioration de l’espérance de vie, qui
atteint en moyenne 30 ans, chez
les malades diagnostiqués dans
l’enfance, grâce à une meilleure
prise en charge.
Le diagnostic, après 18 ans, de
formes mineures de la mucoviscidose est en nette augmentation
et ce, depuis la découverte de la
mutation ∆F508. Par exemple,
dans la cohorte de Cochin de
Dominique Hubert,environ 20 %
des patients suivis dans le service
de pneumologie adulte pour
mucoviscidose ont été diagnostiqués après l’âge de 18 ans.
Pancréascopie : Quelles sont les particularités des formes mineures ?
Pr Sogni : Il existe des particularités à
la fois génotypiques et phénotypiques
dans ces formes tardives. Dans ce sous-
2
groupe de malades le plus souvent diagnostiqués à l’âge adulte, les mutations
modérées (classe 4 ou 5 : à savoir, persistance d’une activité de la protéine
CFTR) sont sur-représentées. En
revanche, on note une sous-représentation des mutations homozygotes ∆F508.
Sur le plan clinique, les manifestations
respiratoires sont moins marquées et
moins graves et l’insuffisance pancréatique exocrine est moins importante. Le
risque de cirrhose serait également
moindre dans la littérature.
Au total, le diagnostic est plus difficile car
les manifestations sont atypiques :
manifestations respiratoires modérées,
des épisodes de pancréatite aiguë à
répétition,
épisodes de sinusites récidivants,
stérilité chez l’homme.
On retrouve, dans la majorité des cas,
les mêmes manifestations que chez l’enfant, mais sous une forme mineure,
excepté pour la stérilité.
On note des atteintes isolées plus fréquemment dans les formes mineures. De
plus, il semble que l’évolution de ces
atteintes soit moins marquée au cours
des formes tardives avec un meilleur pronostic. Par exemple le nombre de
transplantation pulmonaire est moindre
dans cette population.
Interview
Pancréascopie : Les anomalies
pancréatiques de l’adulte sontelles différentes de celles de
l’enfant ? Si oui, leurs prises en
charge sont-elles différentes ?
Pr Sogni : L’insuffisance pancréatique
exocrine est un élément très important du fait de son retentissement
nutritionnel, aussi bien dans les formes
majeures que mineures.
Cependant, chez les patients adultes,
dont le diagnostic a été porté dans l’enfance, 95 % d’entre eux ont une
insuffisance pancréatique, alors que, dans
les formes mineures, seuls 1/3 d’entre
eux en ont une.
Quant à la pancréatite aiguë, comme
nous l’avons dit, c’est une manifestation
observée chez l’adulte que l’on trouve
dans les deux formes et qui est souvent un élément diagnostique important
de mucoviscidose dans les formes
mineures.
De même le diabète existe surtout dans
les formes majeures, il est très rare dans
les formes mineures.
En ce qui concerne la prise en charge
des anomalies, nous nous tiendrons à
celle de l’insuffisance pancréatique. Chez
l’enfant, les doses d’extraits pancréatiques, rapportées au poids corporel,
sont plus importantes que chez l’adulte.
Chez l’adulte, nous prescrivons 2 à 3
gélules d’extraits pancréatiques gastrorésistants en début de repas avec des
vitamines liposolubles.
Le suivi de ces patients se fait grâce à des
méthodes non invasives (poids des selles,
stéatorrhée, élastase fécale).
Pancréascopie : Quelles manifestations hépatobiliaires doit-on
rechercher chez l’adulte ? Existe-til une prise en charge spécifique ?
Pr Sogni : Les deux complications
hépatobiliaires principales sont la
cirrhose et la lithiase. Le risque de développer une cirrhose biliaire augmente
avec l’âge et atteint plus de 5 % de la
population adulte. Ce pourcentage est
très certainement en deçà de la réalité,
car la cirrhose est longtemps asymptomatique et le diagnostic n’est posé que
sur des données biologiques et échographiques et non sur des données
histologiques.
Les complications lithiasiques sont très
fréquentes au cours de la mucoviscidose (environ 1/3 des malades). Le
diagnostic différentiel devant un ictère
chez ces malades est parfois difficile
(obstacle lithiasique ou maladie des
voies biliaires ?)
Ces atteintes hépatobiliaires se trouvent essentiellement dans les formes
majeures, arrivées à l’âge adulte. Dans
les formes tardives, l’atteinte semble
beaucoup plus rare. Cependant, il nous
arrive de voir des malades avec atteintes
hépatobiliaires prédominantes, les manifestations pulmonaires étant reléguées
au second plan.
LA CIRRHOSE POSE DEUX PROBLÈMES :
Le risque lié à la cirrhose en elle-même,notamment l’hypertension portale.
Chez les malades atteints de cirrhose, il est nécessaire de réaliser
régulièrement des endoscopies hautes pour évaluer le risque hémorragique
et éventuellement prescrire un traitement préventif.Toutefois,le traitement
de référence que sont les ß-bloquants non cardiosélectifs,pose des problèmes
dans le cadre de la mucoviscidose du fait de la présence d’une insuffisance
respiratoire. C’est pourquoi nous discutons au cas par cas, l’intérêt d’une
ligature préventive chez ces malades.
Chez les malades qui sont en attente de transplantation pulmonaire, il est
nécessaire d’évaluer le risque hépatique lié à la cirrhose et donc d’envisager
une transplantation foie-poumon.
3
Pancréascopie : Enfin, quel est le
poids de l’état nutritionnel chez
les patients adultes et quels sont
les moyens à notre disposition
pour obtenir un état nutritionnel
optimal ?
Pr Sogni : La dénutrition augmente le
risque infectieux et aggrave la fonction
respiratoire qui, elle-même, décompense l’état nutritionnel. Une fois
encore, l’état nutritionnel fait l’objet
d’une prise en charge multidiciplinaire.
L’obtention d’un état nutritionnel optimal est un élément important autant
dans les formes majeures que mineures.
Dans les centres de mucoviscidose
adultes, un gros travail est effectué en
termes d’apports diététiques et d’enquêtes alimentaires.
L’hépato-gastro-entérologue doit
intervenir à deux niveaux :
la prise en charge de l’insuffisance
pancréatique exocrine
et l’assistance nutritionnelle en
cas de dénutrition sévère qui ne
répond pas à des mesures
diététiques simples.
Cette assistance s’envisage en fonction
de la durée prévisible de la dénutrition.
En cas de durée courte, on peut envisager une nutrition naso-gastrique et
en cas de durée plus longue il sera peutêtre nécessaire d’envisager une
gastrostomie perendoscopique.
Propos recueillis par C. Mura
Pour en savoir plus
Gastrointestinal, Liver, and Pancreatic Involvement
in Adult Patients with Cystic Fibrosis
I Modolell, A Alvarez, L Guarner et al. Pancreas
2001 ; 22 : 395-9
Digestive System Involvement in Cystic Fibrosis
I Modolell, L Guarner, J-R Malagelada.
Pancreatology 2002 ; 2 : 12-6
Fiche pratique
Infiltration antalgique cœliaque sous
écho-endoscopie
D
epuis de nombreuses années, il est proposé, de détruire
(neurolyse par alcoolisation) ou d’infiltrer les ganglions
cœliaques dans un but antalgique.
Une grande partie de
l’innervation sensitive
viscérale intraabdominale fait relais
par le plexus solaire
repose bien sur la participation des ganglions du plexus solaire et/ou de leur
secondaires les plus fréquents sont l’hypotension, la diarrhée, et les douleurs
para-vertébrales, ces signes étant le plus
souvent transitoires. Des complications
graves ont été signalées,mais sont très rares,
telles les paraplégies, les pertes des fonctions sphinctériennes anales et vésicales et
les infections (0,15 %) [3].
Pourquoi
l’écho-endoscopie ?
Ce dernier est constitué de ganglions
Le développement de l’écho-endosconerveux, de branches nerveuses affépie interventionnelle au moyen d’un
rentes et efférentes et de nombreux
écho-endoscope muni d’une sonde secfilets nerveux reliant les ganglions entre
torielle permettant de suivre la
eux.Les principaux ganglions du plexus
progression d’une aiguille de taille et de
sont les ganglions semi-lunaires (ou
calibre suffisant pour réaliser une cytoganglions cœliaques) situés de part et
ponction a permis d’envisager ce geste
d’autre de l’origine du tronc cœliaque,
par voie endoluminale.
sous l’orifice hiatal (figure 1). La desSon inconvénient est de nécessiter une
truction (neurolyse par alcoolisation)
anesthésie qui, dans notre expérience,
ou l’infiltration avec des dérivés de la
peut se faire en ventilation spontanée
xylocaïne ou des corticoïdes (triampour un geste n’excédant pas quinze à
Figure 1: Schéma de l’abord du plexus solaire par écho-endoscopie.
cinolone) de ces deux ganglions a été
vingt minutes.
La sonde échographique est positionnée dans la partie haute et
proposée comme traitement antalpostérieure du fundus (petit courbure) en avant de la région
cœliaque. L’aiguille est amenée sous contrôle échographique et
gique notamment dans les douleurs
Technique
doppler couleur au dessus de l’origine du tronc cœliaque. (AGD :
solaires en rapport avec un cancer du artère gastro-duodénale,AH : artère hépatique,AS : artère splénique,
pancréas localement avancé, un envaLe premier temps concerne le repérage
Ao : aorte abdominale,VP : veine porte)
hissement de la région cœliaque en
de la région cœliaque et de la zone d’inrapport avec un cancer intra-abdominal évo- envahissement. En effet, un soulagement jection :l’aorte en coupe sagittale et l’origine
lué ou une pancréatite chronique calcifiante. (avec une diminution de la prise d’antal- du tronc cœliaque sont exposées sur la
gique) est obtenu en quelques jours dans 80 figure 2. Sous contrôle échographique et
à 90 % des cas de cancer alors qu’il n’est doppler couleur, l’aiguille est amenée auCe traitement est généralement
observé que dans 20 à 40 % des cas de pan- dessus de l’origine du tronc cœliaque.Avant
envisagé après échec ou mauvaise
créatite chronique. L’effet se maintient sur cela, il est utile d’injecter de l’eau stérile et
tolérance du traitement
une durée de 18 à 24 semaines. Les effets désaérée dans le canal opérateur,afin d’éviter
antalgique médicamenteux par
morphiniques.
La voie d’abord est variée en fonction de la
méthode de guidage utilisée : voie postérieure sous scopie, voie antérieure sous
échographie externe,voies antérieure,postérieure, trans-aortique sous scanner, voie
directe sous contrôle de la vue au cours
de la chirurgie [1,2]. Les résultats sont
meilleurs en cas d’affection pancréatique
maligne car le mécanisme de la douleur
LES AVANTAGES DE LA VOIE D’ABORD
ÉCHO-ENDOSCOPIQUE SONT MULTIPLES.
Le repérage est facile par une sonde échographique de 7,5 MHz couplée
au doppler couleur.
Compte tenu de la proximité de la paroi du fundus avec la région
cœliaque, le repérage est rapide et le passage de l’aiguille de cytoponction est aisé.
Enfin, ce geste peut être effectué lors du bilan d’extension loco-régional
et de la cytoponction diagnostique d’une masse tumorale.
4
Fiche pratique
Figure 2 : Vision
endosonographique
(sonde sectorielle
7,5 MHz, vue
para-sagittale
transgastrique) de
l’aorte abdominale
(Ao) et de l’origine
du tronc cœliaque
(TC). Le trajet et le
positionnement de
l’aiguille sont
matérialisés par
une flèche ouverte
blanche.
une interface aérique dès que l’aiguille sort
de l’endoscope et arrive dans le champ
échographique.L’aiguille classique a un calibre
de 22 gauges, mais nous disposons actuellement d’aiguilles de 19 gauges qui rendent
plus facile l’injection des différents produits.
Une aiguille percée de plusieurs orifices à son
extrémité, spécifiquement dédiée à la neurolyse du plexus cœliaque,a été récemment
développée par la firme Wilson Cook.
EN PRATIQUE
On positionne cette aiguille à 1
centimètre au dessus de l’origine
du tronc cœliaque (figure 2), on
retire le mandrin, on injecte 1 à
3 ml de NaCl isotonique pour
purger l’aiguille puis on aspire
pour s’assurer de l’absence de
pénétration vasculaire. On
injecte ensuite 8 à 10 ml de
bupivacaïne pour diminuer les
phénomènes douloureux postinjection. La neurolyse est
ensuite effectuée en injectant 15
à 20 ml d’alcool absolu.
tats sur la douleur, les premiers rapports publiés et notre expérience sont
très satisfaisants. Le repérage est facile
et l’injection rapide.
Le contrôle de la douleur chez les
malades atteints de cancer est significatif, avec diminution du score de la
douleur et de la prise d’antalgiques dans
80 à 90 % des cas [4]. Les résultats obtenus chez les patients atteints de
pancréatite chronique (injection de
triamcinolone) sont moins marqués
(effet antalgique prolongé chez 25 à
50 % des patients). A partir d’une étude
randomisée, l’infiltration par voie échoendoscopique était plus efficace sur la
réduction prolongée de la douleur que
l’abord tomodensitométrique postérieur [5].
Il est préconisé d’injecter l’alcool absolu
de part et d’autre de l’origine du tronc
cœliaque en faisant une discrète rotation
de l’endoscope pour infiltrer les deux
ganglions semi-lunaires (10 ml par ganglion). Toutefois, l’injection de
bupivacaïne d’une part et des premiers
millilitres d’alcool absolu d’autre part
induisent un « nuage hypoéchogène »
qui gêne la visualisation de la région et
donc le repérage vasculaire. Nous avons
donc pris parti de pratiquer le plus souvent l’injection « en pluie » et en un
seul temps au-dessus de l’origine du
tronc cœliaque (figure 2). Une fois l’alcool absolu injecté, il est prudent de
purger l’aiguille avec du NaCl isotonique pour éviter de disséminer l’alcool
au retrait de l’aiguille (notamment dans
la paroi gastrique et le canal opérateur
de l’endoscope).
En termes de complications, seuls
quelques cas de diarrhée transitoire et
d’hypotension orthostatique ont été
signalés, mais aucune complication
majeure n’est à déplorer. De plus, à notre
connaissance, aucune douleur vertébrale
ou rétro-péritonéale post-infiltration n’a
été rapportée après un abord antérieur
sous écho-endoscopie. Enfin, nous avons
été amené à répéter ce geste sans problème particulier.
Résultats
Au total
En ce qui concerne la faisabilité de ce
geste sous écho-endoscopie et les résul-
Même si le recul est encore insuffisant
par rapport aux autres méthodes, la voie
5
d’abord antérieure écho-endoscopique
pour neurolyse du plexus cœliaque apparaît aisée, bien tolérée et peu morbide.
Ses résultats sont identiques aux autres
voies d’abord et elle constitue donc une
alternative très intéressante dans les
centres référents en écho-endoscopie
interventionnelle. Sa tolérance et son
efficacité méritent d’être comparées aux
voies d’abord classiques.
Louis Buscail
Service de Gastro-entérologie et Nutrition,
CHU Rangueil, Toulouse
Références
1) Caratozzolo M, Lirici MM, Consalvo M,
Marzano F, Fumarola E, Angelini L. Ultrasoundguided alcoholization of celiac plexus for pain
control in oncology.
Surg Endosc 1997 ; 11 : 239-244.
2) Lieberman RP, Waldman SD. Celaic plexus
neurolysis with modified transaortic approach.
Radiology 1990 ; 175 : 274-276.
3) Davies DD. Incidence of major complications of
neurolytic celiac plexus block.
J Royal Soc Med 1993 ; 86 : 264-266.
4) Gunaratnam NT, Sarma AV, Norton ID,
Wiersema MJ. A prospective study of EUSguided celiac plexus neurolysis for pancreatic
cancer pain.
Gastrointest Endosc 2001 ; 54 : 316-324.
5) Gress F, Schmitt C, Sherman S, Ikenberry S,
Lehman G. A prospective randomised
comparison of endoscopic ultrasound- and
computed tomography-guided celiac plexus
block for managing chronic pancreatitis pain.
Am J Gastroenterol 1999 ; 94 : 900-905.
Mise au point
Pancréatite aiguë et dysfonction
du sphincter d’Oddi
L
es relations entre la dysfonction du sphincter d’Oddi (DSO) et la pancréatite aiguë (PA) ne sont
pas claires, que ce soit sur un plan épidémiologique, clinique ou physiopathologique. En réalité,
le problème d’une pancréatite aiguë dans le cadre d’une DSO peut se poser dans deux
circonstances : en tant que diagnostic différentiel d’une lithiase cholédocienne résiduelle après
cholécystectomie, ou dans les suites d’une sphinctérotomie endoscopique pour traiter une DSO
démontrée sur la base d’arguments manométriques ou scintigraphiques. Ces présentations cliniques
ont des gravités variées, les manifestations spontanées étant en règle générale bénignes alors que
les pancréatites post-CPRE indiquées pour traiter une DSO sont généralement graves et fréquentes.
Expression
pancréatique des
dysfonctions du
sphincter d’Oddi (DSO)
L’EXPRESSION CLINIQUE DES DSO
POST - CHOLÉCYSTECTOMIE EST
PRINCIPALEMENT BILIAIRE .
Les douleurs post-cholécystectomie
s’observent chez 10 à 20 % des patients
opérés, correspondant dans 10 à 50 %
des cas à une DSO selon le critère diagnostique retenu [1,2]. Il convient de
souligner que la prévalence de la dyskinésie oddienne n’est pas nulle avant
cholécystectomie chez des patients
ayant une lithiase biliaire. Elle a été estimée à 4 % des patients sans dilatation
de la voie biliaire ou perturbation du
bilan biologique hépatique et à 40 %
chez ceux qui avaient une élévation des
phosphatases alcalines [1].
Les diagnostics différentiels
principaux sont :
l’existence d’une lithiase résiduelle de la voie biliaire
principale,
un ampullome observé chez
5 % des patients suspects de
DSO,
mais aussi des troubles de la
motricité digestive post-cholécystectomie (3,4).
Des troubles de la motricité gastrique
ou duodénojéjunale post-cholécystectomie, qu’ils soient associés ou non à
une DSO ont été mis en évidence avec
des anomalies fréquentes des phases II
et III des complexes moteurs migrants
[4]. Dans certains cas, ces anomalies
motrices duodénojéjunales semblaient
exister avant la cholécystectomie [4].
Des troubles de la sensibilité duodénale ont été mis récemment en
évidence par barostat chez des patients
qui présentaient une dysfonction
oddienne post-cholecystectomie [5].
Ils sont à l’origine d’une part non négligeable des douleurs observées avant
ou après cholécystectomie chez des
patients sans dilatation de la voie biliaire
et avec un bilan biologique hépatique et
pancréatique normal.
LA DSO
POURRAIT ÊTRE
ÉGALEMENT UNE CAUSE DE
PANCRÉATITE AIGUË RÉCURRENTE
[6-10]
L’expression pancréatique des DSO, en
particulier post-cholécystectomie, doit
être distinguée de l’hypertonie sphinctérienne parfois rencontrée au cours
des pancréatites chroniques [6,8]. Plusieurs travaux ont montré qu il existe,
au cours des pancréatites chroniques
alcooliques, une élévation de la pression
basale oddienne qui pourrait être corrélée à l’augmentation de la pression
intracanalaire [6,8]. Cette augmentation de pression affecterait un sous
6
groupe de patients (21-29%) présentant une pancréatite chronique d’origine
alcoolique [6,10]. La physiopathologie
de cette hypertonie pourrait être
secondaire à une action directe de l’alcool ou à un mécanisme indirect
neurogène, voire à une fibrose [6].
Au cours des DSO, les manifestations
cliniques associent généralement
des crises de douleurs d’allure
pancréatique à une hyperamylasémie
[1,7,10,11]. Il n’a pas été rapporté dans
la littérature de pancréatite aiguë grave
entrant dans le cadre d’une DSO. Le
tableau clinique est donc celui de pancréatite aiguë récurrente bénigne. Ces
manifestations pourraient concerner
près d’un quart des patients qui
présentent des douleurs post-cholécystectomie [12]. Cependant, l’atteinte
pancréatique isolée est rare, les manifestations cliniques ou biologiques
pancréatiques étant souvent associées
à une modification du bilan biologique
hépatique et en particulier à une hypertransaminasémie [12]. La répartition
des patients avec atteinte pancréatique
au sein de la classification de Milwaukee
(type I : douleur + anomalie biologique + dilatation de la voie biliaire ;
type II : douleur + anomalie biologique
ou dilatation de la voie biliaire ; type
III : douleur isolée) ne diffère pas de
celle des patients avec manifestations
biliaires [12]. Il ne semble pas exister de
modifications morphologiques pancréatiques : absence de dilatation
spontanée du canal pancréatique,
absence de modification du parenchyme
Mise au point
pancréatique en écho-endoscopie [12].
Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’une hyperpression du sphincter
pancréatique, ce qui nécessite la réalisation d’une manométrie pancréatique
qui n’est pas toujours aisée à effectuer
et présente un risque de complication
supérieur à celui de la manométrie
biliaire. Une hyperpression sur le versant pancréatique est constatée chez
35 à 65 % des patients qui présentent
une élévation de la pression basale
oddienne [1,7]. Deux tiers des patients
qui ont une dysfonction oddienne pourraient avoir une pression anormale du
sphincter pancréatique [1,7]. L’apport
de la scintigraphie biliaire, dont la
mesure du temps de transit isotopique
hile-duodénum semble bien corrélée à
la mesure de la pression basale du
sphincter d’Oddi par manométrie, n’est
pas bien établie en cas de manifestations pancréatiques de DSO. Sa
sensibilité pourrait être insuffisante, ce
qui semble logique en cas d’hyperpression isolée sur le versant pancréatique
[12,13]. Un autre test par mesure échographique du canal de Wirsung sous
stimulation par sécrétine a été proposé : sa sensibilité et sa spécificité
restent cependant controversées
[1,7,11].
LE
TRAITEMENT DES
MANIFESTATIONS PANCRÉATIQUES
DES
DSO N’EST
PAS ÉTABLI
Les études thérapeutiques concernent
plus généralement les formes biliaires
de DSO et elles sont de surcroît souvent insuffisantes ou controversées.
L’utilisation de dérivés nitrés ou d’inhibiteurs calciques est décevante. La
sphinctérotomie endoscopique est efficace quand elle est bien indiquée, sur la
base de deux études randomisées
[14,15]. La place de la sphinctérotomie
pancréatique associée systématiquement à la sphinctérotomie biliaire reste
à démontrer. Le temps où elle devrait
être faite si elle est nécessaire reste à
établir : simultanée ou dans un
deuxième temps en cas de persistance
des symptômes. Certains auteurs considèrent que la sphinctérotomie
endoscopique est anatomiquement
incomplète sur le versant pancréatique
et proposent une sphinctéroplastie chirurgicale [9]. Les résultats dans une
étude ouverte paraissent favorables,
mais le caractère invasif de cette prise
en charge doit conduire à la réserver à
des cas de pancréatite aiguë récurrente
non contrôlée.
Pancréatite aiguë postCPRE dans le cadre
d’une DSO
La sphinctérotomie endoscopique est
un traitement efficace des manifestations cliniques de la DSO quand ce
diagnostic est confirmé par manométrie ou scintigraphie [1,13-15]. Deux
études prospectives randomisées ont
mis en évidence une disparition des
symptômes chez 86 à 91 % des patients
présentant une DSO confirmée par
manométrie [14,15]. Malheureusement,
le risque de la CPRE et en particulier de
la sphinctérotomie dans cette indication est très élevé.
La pancréatite aiguë est la complication
la plus fréquente de la sphinctérotomie endoscopique, qui est le geste
thérapeutique le plus répandu au cours
des CPRE. Les taux rapportés de
pancréatite aiguë post-CPRE varient
dans les études de Freeman et al.,
Loperfido et al., Masci et al. avec respectivement 5,4 %, 1,6 %, 1,8 % [16-18].
Dans une autre étude multicentrique
analysant le risque de pancréatite aiguë
post-CPRE dans 11 centres ayant réalisé 1963 CPRE, le taux de pancréatite
aiguë atteignait 6,7 % [18].Au sein des
facteurs de risque trouvés dans ces
principales études prospectives multicentriques, la DSO est identifiée de
façon constante en analyse multivariée
[16-19]. La fréquence de la pancréatite aiguë dans les suites d’une
sphinctérotomie pour DSO varie entre
19 et 30 % avec un risque relatif voisin
de 5 [16-18]. Dans notre expérience
personnelle, le risque était multiplié
par 25, la fréquence de survenue de
pancréatite aiguë étant de 24 % en cas
de DSO et de 1,8 % en l’absence de
DSO [20].
7
LE
RISQUE DE PANCRÉATITE AIGUË
POST -CPRE EN CAS DE
DSO
EST
DONC MAJEUR , INDÉPENDAMMENT
DE L ’ EXPÉRIENCE DES
OPÉRATEURS ET DE LA TECHNIQUE
UTILISÉE
Le diagnostic de la DSO avant toute
CPRE est essentiel afin de mieux préciser l’indication et de donner une
information au patient conforme au
risque encouru.
La prévention de la pancréatite aiguë
post-CPRE, en particulier dans le cadre
d’une DSO n’est pas résolue [21]. Plusieurs études se sont attachées à vérifier
l’efficacité préventive de diverses molécules et la récente conférence de
consensus sur la pancréatite aiguë a permis de faire le point dans ce domaine
[21]. Peu de médicaments ont prouvé
ou confirmé leur efficacité de façon claire
et le texte de la conférence de consensus ne propose pas de traitement
prophylactique validé sur un plan scientifique. Le glucagon, la calcitonine, la
nifédipine ou les corticoïdes n’ont pas
montré leur efficacité dans des études de
niveau de preuve suffisant (niveau 1)[21].
L’utilisation de la somatostatine et de
ses dérivés est plus controversée. Une
méta-analyse récente [22] suggère que
la somatostatine apporte un bénéfice
significatif. Cependant, 10 des 12 études
rapportées comportaient des effectifs
insuffisants pour mettre en évidence une
différence significative. Une seule étude
randomisée contre placebo a évalué l’effet préventif du gabexate, inhibiteur
trypsique [23]. Cependant, cette étude
reste isolée, et il serait souhaitable de
réaliser d’autres études pour confirmer
ces résultats. Ce médicament, par ailleurs
onéreux, n'est pas disponible en France.
Enfin, très récemment une étude prospective randomisée contre placebo, a
montré une réduction significative du
taux de pancréatite aiguë ainsi que de
l’amylasémie ou de la lipasémie par une
administration d’IL10 [24]. L’intérêt de
ce travail était cependant altéré par un
taux de pancréatite aiguë anormalement
élevé dans le groupe placebo (24 %)
[24].
Mise au point
Pancréatite aiguë et dysfonction du sphincter d’Oddi (Suite de la page 7)
LES
TRAITEMENTS PRÉVENTIFS
NON MÉDICAMENTEUX ONT AUSSI
ÉTÉ ÉVALUÉS
La méthode principale consiste à mettre
en place une prothèse pancréatique
après sphinctérotomie biliaire pour limiter le risque de spasme ou de sténose
du sphincter pancréatique. Les deux
travaux publiés et évaluant cette
méthode ont été effectués chez des
patients ayant une DSO et nous intéressent donc particulièrement.
Tarnaski et coll ont conduit une étude
randomisée chez 80 patients traités
par sphinctérotomie biliaire pour dysfonction du sphincter d’Oddi [25].
Les prothèses pancréatiques étaient
mises en place pour une durée
CE QU’IL FAUT RETENIR
EN PRATIQUE
La pancréatite aiguë associée à
une DSO pose plusieurs problèmes d’ordre diagnostique,
pronostique et thérapeutique.
La pancréatite aiguë survenant
spontanément au cours d’une
DSO n’est jamais grave, même
si son caractère récurrent
entraîne une angoisse réelle
chez le patient.
Son diagnostic demeure un
diagnostic d’élimination, la
manométrie étant particulièrement morbide dans cette
indication et la scintigraphie
biliaire probablement inadaptée.
Le traitement est difficile, les
médicaments étant décevants.
La sphinctérotomie endoscopique est efficace mais sa
morbidité est élevée. L’enjeu
devient alors : quel risque iatrogène est acceptable pour traiter
une affection fonctionnelle ?
moyenne de 4,3 jours. Sept pour cent
seulement des patients chez lesquels
avait été mis en place une prothèse ont
eu une pancréatite aiguë contre 26 %
des patients sans prothèse pancréatique (p < 0,03) [25]. Une étude
d’Indianapolis menée chez 436 patients
présentant une dysfonction du sphincter
d’Oddi confirme d’une part le risque
particulier lié à ce type d’indication
thérapeutique, et d’autre part la
diminution du taux de pancréatite aiguë,
grâce à la mise en place de prothèse
pancréatique (28,3 % vs 10,7%) [26].
Toutefois, ces résultats ne semblaient
pas confirmés par une analyse multivariée récente des facteurs de risque de
pancréatite aiguë post-CPRE [19].
Marc BARTHET,
Nathalie LESAVRE,
Hôpital Nord , Marseille
Références
1) Lehman GA, Sherman S. Sphincter of Oddi dysfunction. Int J Pancreatol 1996 ; 20 : 11-25
2) Black NA, Thompson E, Sanderson CFB, Echss Group. Symptoms and health status before and six weeks after open cholecystectomy: a European cohort study. Gut 1994 ; 35 : 1301-5
3)Ponchon T, Aucia N, Mitchell R et al. Biopsies of the ampullary region in patients suspected to have sphincter of Oddi dysfunction. Gastrointestinal Endoscopy 1995 ; 42 : 296-300
4)Evans PR, Bak YT, Dowset JF et al. Small bowel dysmotility in patients with postcholecystectomy sphincter of Oddi dysfunction. Dig Dis Sci 1997 ; 42 : 1507-12
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sphincter of oddi type III. Gastroenterology 1999 ; 116 : 900-905
6) Guelrud M. how good is sphincter of Oddi manometry for chronic pancreatitis ? endoscopy 1994 ; 26 : 265-7 (pas d'abstract)
7) Chen JW, Saccone GTP, Toouli J SP. Sphincter of Oddi dysfunction and acute pancreatitis. Gut 1998; 43:305-8 (pas d'abstract)
8) Laugier R Endoscopic manometry of the sphincter of Oddi and pancreatic duct in patients with chronic pancreatitis. Int J
Pancreatol 1997 ; 21 : 273-4 (pas d'abstract)
9) Tarnasky PR; Division of the sphincter of Oddi for treatment of dysfunction associated with recurrent pancreatitis. Gastrointest Endosc 1997 ; 45 : 444-6 (pas d'abstract)
10) Tarnasky PR, Hoffman B, Aabakken L et al. Sphincter of Oddi is associated chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1997
; 92 : 1125-9
11) Di Francesco V, Brunori MP, Rigo L et al. Comparison of ultrasound secretin test and sphincter of Oddi manometry in
patients with recurrent acute pancreatitis. Dig Dis Sci 1999 ; 44 : 336-40
12) Barthet M, Lesavre N, Abou-Berdugo E. Expression pancréatique de dysfonctions du sphincter d’Oddi. Club Français du
pancréas 2002 ; Marseille (pas d'abstract)
13) Cicala M, Habib FI, Vavassori P. Oucome of endoscopic sphincterotompy in post-cholecystectomy patients with sphincter
of Oddi dysfunction as predicted by manometry and quantitative scintigraphy. Gut 2002 ; 50 : 665-8
14)Geenen JE, Hogan WJ, Dodds WJ. The efficacy of endoscopic sphincterotomy after cholecystectomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction. N Engl J Med 1989 ; 30 : 82-7
15) Toouli J, Roberts-Thomson JC, Kellow J et al. Manometry based randomised trial of endoscopic sphincterotomy for
sphincterof Oddi dysfunction. Gut 2000 ; 46 : 98-102
16) Freeman M, Nelson D, Sherman S et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J med 1996 ; 335 : 90918
17) Loperfido S, Angelini G, Benedetti G et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP : a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998 ; 48 : 1-10
18) Masci E, Toti G, Mariani A et al. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP : a prospective multicenter study. Am
J Gastroenterol 2001; 96 : 417-23
19) Freeman ML, DI Sario JA, Nelson DB al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis : a prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc 2001 ; 54 : 425-34
20) Barthet M, Lesavre N, Desjeux A et al . Complications of endoscopic sphincterotomy : results from a single tertiary referral center. Endoscopy 2002 ; 34 : 991-7
21) Hastier P Can post-ERCP acute pancreatitis be predicted and prevented ? Gastroenterol Clin Biol 2001 ; 25 : 1S1401S150 (pas d'abstract)
22) Andriulli A, Leandro G, Niro G et al. Pharmacologic treatment can prevent pancreatic injury after ERCP : a meta-analysis. Gastrointest Endosc 2000 ; 51 : 1-7.
23) Cavallini G, Tittobello A, Frulloni L et al. Gabexate for the prevention of pancreatic damage related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography. N Engl J Med 1996 ; 335 : 919-23.
24) Deviere J, Le Moine O, Van Laethem JL et al. Interleukin 10 reduces the incidence of pancreatitis after therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology 2001 ; 120 : 498-505
25) Tarnasky PR, Plesh YY, Cunninghazm JT ET al. Pancreatic stenting prevents pancreatitis after biliary sphincterotomy in
patients with sphincter of Oddi dysfunction. Gastroenterology 1998 ; 115 : 1518-24
26) Fogel EL, Eversman D, Jamidar P et al. Sphincter of Oddi dysfunction : pancreaticobiliary sphincterotomy with pancreatic
stent placement has a lower rate of pancreatitis than biliary sphincterotomy alone. Endoscopy 2002 ; 34 : 280-5
8
Publication commentée
Pas de jeûne après sphinctérotomie endoscopique !!!
Early refeeding after endoscopie biliary or pancreatic sphincterotomy : a randomized prospective study.
M. Barthet, A. Desjeux, M. Gasni, P. Bellon, MT Hoi, J. Salducci, JC Grimaud. Endoscopy 2002 ; 34 : 546-50
L’usage veut qu’après sphinctérotomie endoscopique (SE), les
patients ne soient réalimentés qu’après la 24 ème heure. Les
complications habituelles d’un tel geste (pancréatite aiguë,
hémorragie, angiocholite) survenant en général dans les 24 heures
après l’intervention, il paraissait logique de recommander une telle
attitude, même si elle n’était sous-tendue par aucune preuve
scientifique.
Résumé
Commentaire
Barthet et al. ont mené de Janvier 1999
à Septembre 2001 une étude prospective randomisée durant laquelle 176
patients ayant subi une SE ont été répartis en 2 groupes : le groupe 1 (n = 73)
correspondant à une réalimentation précoce (4 heures après l’intervention) et
le groupe 2 (n = 73) à une réalimentation
tardive (après la 24ème heure).
L’âge, le sexe, les indications de la SE
(essentiellement calculs et tumeurs
bénignes ou malignes), les modalités de la
SE (notamment en ce qui concerne le
recours à la pré-coupe) n’étaient pas différents entre les groupes. En revanche, 40
prothèses plastiques ou métalliques
étaient mises en place dans le groupe 1
(64 %) contre 25 dans le groupe 2 (35 %),
la différence étant significative (p = 0,02).
L’intérêt majeur de cette étude est qu’elle
bouscule certaines idées reçues :
non seulement, il n’est pas indispensable d’imposer un jeûne strict après
sphinctérotomie endoscopique (après
s’être assuré de l’absence de complications immédiates…),
mais cette attitude « prudente » pourrait être préjudiciable aux patients
soumis à un tel « régime » dans la
mesure où les douleurs sont plus
importantes en cas de réalimentation
tardive et pourraient conduire à prolonger l’hospitalisation !
La survenue de douleurs abdominales
(calmées par les antalgiques usuels) était
notée chez 8 (11 %) patients du groupe
1 et 26 (37 %) patients du groupe 2 (P=
0,01). S’il n’existait pas de différence entre
les 2 groupes en termes de complications, telles que pancréatite aiguë,
angiocholotite, cholécystite et hémorragie (traitée par électrocoagulation ou
hémostase par l’adrénaline), le temps
d’hospitalisation était significativement
moins important chez les patients du
groupe 1 par rapport aux patients du
groupe 2 (2,6 versus 3,8 jours, P= 0,03).
COMMENT EXPLIQUER CE
PARADOXE ?
Pour les auteurs, il est possible que les
douleurs ressenties après sphinctérotomie (hors d’authentiques pancréatites
aiguës, dont le nombre n’était pas différent entre les 2 groupes) soient dues à
l’air insufflé lors du geste endoscopique,
lequel est plus facilement éliminé par le
patient réalimenté précocement dans la
mesure où le péristaltisme intestinal est
rapidement stimulé.
Ainsi, « la mise au repos du tube
digestif n’est pas toujours de
tout… repos pour le malade ! »
Si l’on ne peut, a priori, que souscrire à
cette explication, il n’en demeure pas
moins qu’il faut signaler que les 2 groupes
9
étudiés n’étaient pas identiques. En effet,
dans le groupe réalimentation précoce, le
nombre de prothèses biliaires placées lors
du geste était significativement supérieur
à celui du groupe réalimentation retardée
et ce,en raison de pancréatites chroniques
calcifiantes et de sténoses biliaires plus
nombreuses dans le premier groupe
(même si il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes pour ce
paramètre).
COMME LE RAPPELLENT À JUSTE
TITRE LES AUTEURS, L’INSERTION
D’UNE PROTHÈSE POURRAIT
DIMINUER LE RISQUE DE PANCRÉATITE
AIGUË DE
27 À 6 % APRÈS
SPHINCTÉROTOMIE ENDOSCOPIQUE
Dans cette étude, le taux de pancréatite
aiguë était similaire dans les 2 groupes
(5,5 %), et conforme aux résultats de la
littérature. Rien ne permet de penser qu’il
eût été différent en l’absence de prothèses
mais, a contrario, du fait de l’absence de
sous-groupes (prothèses et non-prothèses), rien ne permet non plus de
l’exclure…
A cette réserve près, cette étude permet
d’envisager la sphinctérotomie endoscopique comme un geste ambulatoire.
A signaler enfin que l’idée de ce travail
doit tout au hasard (comme souvent)
puisque comme le racontent non sans
humour Barthet et al., celle-ci a germé
suite au comportement indiscipliné de
certains malades qui se réalimentaient précocement sans en avoir l’autorisation et qui
ne s’en portaient pas plus mal.
Après la médecine basée sur des preuves,
voici la médecine basée sur l’indiscipline !
On n’arrête pas le progrès…
Hachim Bécheur
(Centre Hospitalier D’Evreux)
En direct des congrès
Club Français du Pancréas
Septembre 2002
Pancréatites aiguës
LES
CAUSES DE
PA
BÉNIGNES ET GRAVES
NE DIFFÈRENT PAS
MARC BARTHET
LA PA
POST
CPRE
EST SOUVENT GRAVE ET PARFOIS
MORTELLE
N Lesavre et al. (Marseille, Hôpital Nord) ont présenté les
résultats d’une étude prospective évaluant les complications
pancréatiques de la cholangiopancréatographie rétrograde
endoscopique (CPRE). 1159 CPRE ont été réalisées et se sont
compliquées de pancréatite aiguë (PA) dans 29 cas (2,5 %).
Ces pancréatites aiguës étaient modérées ou graves dans
62 % des cas avec un score tomodensitométrique de Balthazar D ou E dans 12 cas. La mortalité était de 7 % (2 cas).
4 cas de PA étaient associés à une perforation. Les deux
principaux facteurs de risque en analyse multivariée étaient
l’existence d’une dysfonction du sphincter d’Oddi et la réalisation d’une précoupe.
Cette étude, analysant un grand nombre de cas,
confirme une prévalence de la PA proche de 3 %
comme dans les dernières analyses multicentriques
disponibles. Les PA post-CPRE sont souvent graves
et parfois mortelles, ce qui pose un problème certain
quant à l’information des patients.
LA
PROTÉINE DE L ’ APOPTOSE
LA Azizi Samir et al. (Marseille, EMI 116) ont étudié une nouvelle protéine de stress (SIP : stress induced protein), induite
au cours des PA. Cette protéine est impliquée dans l’arrêt
du cycle cellulaire et dans la mort cellulaire par apoptose.
La surexpression de cette protéine est régulée par la p53,
SIP augmentant à son tour la fonction transactivatrice de
p53. Ce travail montre que la p53 est co-localisée avec la
SIP au niveau d’une protéine des corps nucléaires (CNPML). SIP interagit avec une kinase phosphorylant p53,
appelée HIPK2. Cet ensemble protéique est donc induit par
la pancréatite aiguë et fortement impliqué dans l’apoptose
pancréatique.
Cette étude est une contribution importante pour
comprendre les mécanismes physiopathologiques
de la pancréatite aiguë, particulièrement ceux soustendant l’apoptose.
O Hentic et al. (Hôpital Beaujon, Paris) ont essayé de savoir
si les pancréatites aiguës et bénignes avaient les mêmes
causes. 139 patients ont été inclus entre 1994 et 2001. Les
causes principales étaient biliaire ou alcoolique, mais 39 %
des cas n’étaient d’origine ni alcoolique, ni biliaire. Plus de
la moitié des patients avaient un score de Balthazar D ou E
et 40 % une CRP > 120 mg/l. 24 % des patients avaient été
hospitalisés en réanimation, 22 % en service de chirurgie et
19 % avaient développé un pseudokyste. Les PA non A non
B représentaient 15 à 50 % des PA graves selon le critère utilisé. Il n’y avait pas de différence de répartition de cause
pour chaque critère à l’exception des PA stade D ou E où
les PA non A non B étaient moins fréquentes (27 %). Finalement, le bilan étiologique ne doit pas différer selon
la gravité des PA.
ANTICORPS
ANTI - LIPASE
Ph Grandval et coll. ont étudié une lipase pancréatique
apparentée (HPLRP1) appartenant à la famille de la lipase pancréatique avec laquelle elle partage 65 % d’homologie de
séquence. Le but du travail était de fabriquer un anticorps
spécifique pour mettre au point un test ELISA et une détection immunohistochimique. Ils ont pu mettre en évidence
HPLRP1 dans le sérum humain par un test ELISA et la localiser au niveau des cellules acineuses pancréatiques par
immunohistochimie. Le rôle physiologique de cette protéine
et son implication dans des conditions pathologiques restent
inconnus.
PANCRÉATITES
AIGUËS HYPERLIPÉMIQUES
P Hastier (Nice, Hôpital L’Archet 2) a présenté les résultats
d’une étude multicentrique française. 23 cas de pancréatites aiguës hyperlipémiques (PAH) ont été colligés, 9 PAH
primaires et 14 secondaires. Dans 8 cas, la PAH était récidivante et dans 4 cas, elle survenait à l’arrêt du traitement
hypolipémiant. Les PAH étaient souvent sévères puisque 11
patients avaient un score de Balthazar E, 6 ont développé un
pseudokyste et la durée moyenne de séjour était de 26
jours. Un patient est décédé de défaillance multiviscérale. La
10
En direct des congrès
PAH ne diffère pas des autres PA et présente une évolution
sévère non négligeable. Son caractère récidivant, en
particulier à l’arrêt du traitement hypolipémiant,
doit conduire à une surveillance attentive de ces
patients. Enfin, ces pancréatites semblent survenir sur
pancréas sain.
Tumeurs du pancréas
recul moyen de 14 mois, les malades se portaient bien.
Cette étude montre que l’ampullectomie chirurgicale
qui permet dans tous les cas d’obtenir une pièce
opératoire et de l’analyser en entier, est effectivement
une bonne alternative aux autres traitements. La
décision d’utiliser telle ou telle technique nécessite
cependant formellement une confrontation entre
les équipes chirurgicales et endoscopiques.
PHILIPPE LÉVY
Dans le domaine de l’adénocarcinome, un fait est particulièrement frappant. Depuis de nombreuses années, les «
fondamentalistes » nous présentent leur modèle de carcinogenèse, des vecteurs pour d’éventuelles thérapies géniques,
la découverte de tel ou tel gène dont l’expression est modifiée au cours de la carcinogenèse. Et à chaque fois la même
question : A quand la pratique ? Il semble que ce temps
approche. En effet, tous ces travaux semblent arriver en
phase pré-clinique.
EXPRESSION
MODIFIÉE DES GÈNES DANS LES
CELLULES CANCÉREUSES
:
ON PART AU MARCHÉ ET
ON REVIENT LES MAINS PLEINES
!
Les techniques modernes d’étude du transcriptome permettent de « screener » toutes les modifications survenant
dans l’expression génique dans les lignées cancéreuses. C’est
une espèce de vaste filet dans lequel les poissons se prennent. Par ces techniques, de nombreux gènes dont
l’expression est augmentée ont été identifiés. Certains jouent
un rôle dans la transformation cellulaire, la prolifération ou
l’apoptose et constitueront donc des cibles thérapeutiques
à venir (H Laurell,Toulouse).
AMPULLECTOMIE
POUR AMPULLOME
CHIRURGICALE
:
FAUT-IL DRAINER LES VOIES BILIAIRES AVANT
DUODÉNO - PANCRÉATECTOMIE CÉPHALIQUE (DPC) :
LE MIEUX EST L ’ ENNEMI DU BIEN !
Dans la littérature, plusieurs études ont montré que, chez
les malades avec un adénocarcinome pancréatique opérable
et un ictère, la pose endoscopique d’une prothèse biliaire en
pré-opératoire pouvait être plus délétère que bénéfique.
L’équipe de l’hôpital Beaujon (A Cortes, Clichy) a voulu vérifier ces données sur leur série. Parmi près de 200 malades
ayant eu une DPC en 4 ans, 19 ont eu ce geste pour un
adénocarcinome pancréatique précédé d’un drainage biliaire
endoscopique et ont été appariés à 21 malades ayant eu ce
même geste pour la même affection sans drainage biliaire.
Le pourcentage de mortalité (5 %) et de fistule pancréatique (20 %) n’était pas différent. En revanche, le taux de
complication infectieuse était supérieur dans le groupe drainage (63 %) versus sans drainage (43 %). La durée
d’hospitalisation était allongée de 10 jours. Cette étude
confirme donc que, sauf nécessité, il faut éviter de
drainer les voies biliaires par endoscopie avant une
DPC.
De l’endoscopie à la thérapie
génique
LA VOIE
?
Il est toujours dommage de faire une duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) pour une tumeur bénigne de
l’ampoule.
A
l’inverse, une simple ampullectomie, qu’elle soit faite par
voie endoscopique ou chirurgicale, n’est suffisante que si la
tumeur est effectivement bénigne ou maligne mais non invasive. Si le bilan pré-opératoire laisse penser que la lésion est
bien intra-ampullaire, l’ampullectomie chirurgicale est une
alternative thérapeutique intéressante. A partir d’une série
de 12 malades opérés en 7 ans, il a été noté 25% de problèmes techniques peropératoires sans complication
ultérieure, une taille moyenne de 18 mm, 2 adénomes en dysplasie de haut grade et 2 carcinomes intra-muqueux, 2
adénomyomes et un xanthome, pas de mortalité, 25 % de
complications post-opératoires (A Sauvanet, Clichy).Avec un
LOUIS BUSCAIL
L’ENDOSCOPIE
THÉRAPEUTIQUE
Une étude présentait les résultats de la CPRE thérapeutique chez 4 enfants de moins de 10 ans atteints de
pancréatite chronique (René Laugier et al., Marseille). Les phénomènes douloureux dus à une sténose canalaire se sont
amendés après mise en place d’une prothèse plastique et le
drainage du pseudokyste a été possible avec succès par
abord trans-papillaire. Même si la série est limitée, elle
souligne la faisabilité et l’efficacité d’un traitement
endoscopique des complications de la pancréatite
chronique chez l’enfant. Il s’agit là de surcroît d’un
bel exemple de coopération entre gastro-entérologues « adultes » et « pédiatres ».
suite page 12
11
En direct des congrès
Club Européen du pancréas (Septembre) (Suite de la page 11)
LA
THÉRAPIE GÉNIQUE DU CANCER DU PANCRÉAS
La survie à 5 ans du cancer du pancréas est inférieure à
3,5 %. Le seul traitement curatif du cancer pancréatique est
la chirurgie. Celle-ci ne peut être instituée à visée curative que
dans 10 à 15 % des cas. A côté des nouveaux protocoles de
chimiothérapie ou de radio-chimiothérapie, la thérapie génique
représente l'une des nouvelles approches du traitement du
cancer pancréatique. Depuis l’avènement de l’ADN dit
« recombinant », il est possible de faire exprimer un gène dans
des cellules humaines. L’expression de ce gène « étranger »
dans les cellules hôtes est alors responsable de la synthèse
d’une protéine codée par ce gène. Dans le cadre de la thérapie génique, cette protéine va alors remplir un rôle
thérapeutique, c’est le concept d’« ADN médicament ». Des
compétences diverses sont requises pour transformer un
gène en médicament « efficace, fiable et inoffensif ». Il faut en
effet surmonter un certain nombre de problèmes tels que :
choisir et développer un vecteur de transfert optimal, choisir et tester le gène (ou les gènes) candidat le mieux adapté
à la cellule, à l’organe, à la pathologie cible, enfin sécuriser
toutes les étapes en vue d’une application clinique future.
1 - APPROCHE
EXPÉRIMENTALE DE LA THÉRAPIE GÉNIQUE DU
CANCER PANCRÉATIQUE
:
Amor Hajri (IRCAD, Strasbourg) a fait le point sur cette
approche qui est actuellement réalisée sur des modèles cellulaires de cancer pancréatique, mais aussi sur des modèles
animaux avec essentiellement xénogreffes des cellules cancéreuse pancréatiques chez la souris athymique ou allogreffes
chez le rat ou chez le hamster.
Les vecteurs de transfert testés sont soit synthétiques (liposomes cationiques, polycations), soit viraux (rétrovirus,
adénovirus). L’approche se fait essentiellement par transfert direct in vivo au sein des tumeurs ou métastases créées
expérimentalement.
Le gène idéal est un gène capable de réduire la prolifération tumorale, induire l’apoptose, réduire
l’invasion et inhiber la néoangiogénèse. Il doit enfin,
compte tenu du faible rendement d’expression du gène au
cours du transfert in vivo, induire un effet dit de « proche en
proche » ou « bystander » sur les cellules voisines non transfectées. Cet effet est nécessaire pour un bonne diffusion de
l’effet thérapeutique.
2 - GÈNES
thymidine kinase (transformant le gancyclovir inactif vers sa
forme phosphorylée toxique), le gène de la cytosine désaminase (transformant la fluorocytosine en 5-fluoro-uracile)
ou celui de la nitroréductase. L’équipe d’Amor Hajri développe aussi le système purine nucléoside phosphorylase
couplé à la prodrogue 6-methylpurine déoxyriboside, système
efficace sur des modèles cellulaires et animaux avec effet
antitumoral bystander.
L’équipe Toulousaine (L. Buscail et al. INSERM U531) développe
une stratégie basée sur le transfert in vivo d’un gène de type
« gène suppresseur de tumeur », le gène du récepteur de
somatostatine de type 2 ou sst2. Il possède en effet une
activité anti-oncogénique et anti-métastatique dès qu’il est
exprimé dans des modèles in vitro et in vivo de cancer pancréatique. De plus, dans le cadre d’une approche pré-clinique
de thérapie génique, il a été bien démontré que son expression induisait un effet bystander antitumoral. Cet effet peut
résulter de l’effet pro-apoptotique induit par SST2 et ce,
grâce à la libération et la diffusion d’hydrolases et d’enzymes
spécifique du signal apoptotique. Cette démonstration était
présentée au cours du CFP 2002 par Julie Guillermet et al.
(INSERM U531, Toulouse) en démontrant par ailleurs que
SST2 pouvait de surcroît sensibiliser les cellules cancéreuses
pancréatiques aux ligands de mort (TNFα,TRAIL ou CD95L)
avec activation des caspases 3-7.
3 - PERSPECTIVES
:
L’approche de thérapie génique des cancers pancréatiques
doit passer par une amélioration des vecteurs et des gènes
thérapeutiques afin d’optimiser et de sécuriser l’utilisation
clinique. Le ciblage moléculaire des vecteurs d’expression fait
aussi parti des enjeux importants de ce type d’approche
avec la recherche et le test de promoteurs spécifiques. C’est
ce qui a été présenté par Sophie Deharvengt el al. (IRCAD,
Strasbourg), les promoteurs de l’ACE et de MUC1 permettant un ciblage spécifique des cellules cancéreuses
pancréatiques in vitro du système gène suicide purine nucléoside phosphorylase/6-metyhylpurine déoxyriboside.
Développer un programme pré-clinique de thérapie
génique de l’adénocarcinome pancréatique passe
par des approches moléculaires, cellulaires et expérimentales concertées avec des compétences de
biotechnologie afin de développer l’ADN médicament. C’est actuellement un enjeu important et prometteur
dans le traitement du cancer pancréatique.
ÉTUDIÉS POUR LA THÉRAPIE GÉNIQUE
DU PANCRÉAS
ET TRAVAUX FUTURS
:
Les gènes suicides ont été étudiés ; ils induisent notamment
cet « effet bystander ». Le plus connu est le gène de la
12
Revue de presse... Revue de presse... Revue de presse...
Dans les années 90, une seconde étape a été franchie avec le traitement endoscopique ou chirurgical des infections des kystes
pancréatiques.
L’apport de l'angiographie sélective dans le contrôle des hémorragies digestives a également été décisif.
De même, l’amélioration sur le plan nutritionnel et également infectieux par la réalimentation jéjunale précoce tout comme la
nécrosectomie (y compris en l’absence d’infection) ont permis une
baisse spectaculaire de la mortalité.
En définitive, dans ce domaine comme dans d'autres, la réduction de la mortalité de la PA est multifactorielle et dépend
essentiellement de la prise en charge rapide et rigoureuse des
défaillances viscérales ainsi que du traitement des principales complications à savoir le sepsis et l'hémorragie.
Les progrès que l'on peut espérer dans les prochaines années
concernent les avancées dans le traitement spécifique et précoce de la « cascade » inflammatoire conduisant à la PA.
Valeur pronostique de la positivité
RER dans le cancer du pancréas
résécable
L’instabilité microsatellite est causée par des mutations au niveau
des gènes de réparation agissant au moment de la réplication (phénotype RER).
Le phénotype RER+ semble de meilleur pronostic que le RER- dans
le cancer du côlon, de l’estomac et dans les ampullomes. A
contrario, il est considéré comme péjoratif dans le cancer du sein
et dans le cancer du poumon non à petites cellules.
Qu’en est-il dans le cancer du pancréas dont le pronostic reste
mauvais, même après chirurgie à visée curative (5 à 20 % de survie à 5 ans) ?
C’est ce qu’ont cherché à savoir des auteurs japonais en étudiant 46 pièces opératoires de cancers pancréatiques. Parmi
celles-ci, 8 (17,4 %) avaient un phénotype RER+. En analyse univariée la survie de ces 8 malades était significativement supérieure
à celle des 38 autres RER- (62 mois vs 10 mois) alors qu’il n’existait pas de différence significative clinico-pathologique entre les
2 groupes. En tenant compte des autres facteurs pronostiques (la
traditionnelle classification TNM), l’instabilité microsatellite correspondant au phénotype RER+ était un facteur indépendant de
pronostic en analyse multivariée.
Pour les auteurs, ces résultats pourraient s’expliquer par l’intense réaction immunitaire suscitée par le phénotype RER,
attestée par l’infiltration leucocytaire tumorale significativement
plus importante en cas de tumeurs RER+ par rapport aux
tumeurs RER-.
Celle-ci aurait une action antitumorale susceptible d’expliquer le
meilleur pronostic lié à la présence d’une instabilité microsatellite.
Hypothèse à confirmer par d’autres études plus importantes
mais il s’agit d’une piste intéressante à suivre.
S Bank, P Singh, N Pooran et al.
J Clin Gastroenterol 2002 ; 35 : 50-60
La pancréatite aiguë chez l’enfant est
mal connue
Afin d’améliorer la prise en charge de la pancréatite aiguë chez
l’enfant, une étude multicentrique rétrospective a cherché à évaluer la validité des critères pronostiques existants (Ranson et
score de Glasgow modifié) utilisés chez l’adulte, d’une part et à
définir des critères pédiatriques spécifiques, d’autre part.
Enfin, les différentes causes de pancréatite aiguë rencontrées
chez l’enfant ont été répertoriées.
Il ressort, parmi les 301 admissions pour pancréatite aiguë à un
âge inférieur à 16 ans colligées de 1976 à 1997, trois étiologies
dominantes : le traumatisme, les médicaments et les calculs
biliaires.
À noter que dans la majorité des cas, la cause reste indéterminée. En ce qui concerne les critères spécifiques aux enfants et
traduisant une atteinte sévère, les auteurs en ont dégagé 7 : âge
< 7 ans, poids < 23 kg, globules blancs > 18500, LDH > 2000 à
l’admission et calcémie < 8,3 mg/dl, albumine < 26 g/l, séquestration liquidienne > 75 ml/kg, à la 48ème heure. En appliquant
ces critères plutôt que ceux de Ranson ou de Glasgow modifié,
on constate un gain de sensibilité et de valeur prédictive négative de 40 et 15 % respectivement et ce au prix d’une légère baisse
de la spécificité et de la valeur prédictive positive.
Pour les auteurs, ces critères permettent de mieux cerner la sévérité d’une pancréatite survenant chez un enfant, même si ils
restent imparfaits. La prochaine étape consistera sans doute à les
affirmer davantage.
B. Nakata, YQ Wang, M Yashiro et al.
Clin Cancer Res 2002 ; 8 : 2536-40
Quels facteurs ont réduit la mortalité
par pancréatite aiguë ces 20
dernières années ?
Alors que la mortalité de la pancréatite aiguë (PA) était estimée
à 10-15 % globalement (15 à 90 % dans les cas sévères), certaines
études récentes font état d’une réduction de celle-ci à 4-7 % (20
à 50 % dans les PA sévères).
Les auteurs de cette étude ont cherché à déterminer les facteurs
ayant permis un tel progrès au cours des 20 dernières années.
Il semble que l’utilisation de critères de sévérité standardisés (tel
le score de Ranson) conduisant à orienter rapidement le malade
dans une unité de soins intensifs a été une première étape importante. Il en a résulté, outre une surveillance plus étroite, la prise
en charge plus énergique des défaillances viscérales éventuelles.
JR Debanto, PS Goday, MA Pedroso et al.
Am J Gastroenterol 2002 ; 97 : 1726-31
13
Revue de presse... Revue de presse... Revue de presse...
de celui-ci en ce qui concerne la restauration du cycle entérohépatique, la colonisation bactérienne du tractus biliaire ou
la fonction hépatocellulaire, sont très hétérogènes.
A cet égard, l’une des principales critiques à adresser à
ce travail, concerne précisément son hétérogénéité. En
effet, non seulement les drainages biliaires utilisés
n’étaient pas identiques mais les interventions chirurgicales ainsi que les lésions tumorales traitées étaient très
différentes.
Malgré ces biais méthodologiques, les auteurs concluent
en l’absence de bénéfice du drainage biliaire pré-opératoire
en cas de tumeurs responsables d’un ictère obstructif sauf,
éventuellement, dans un sous-groupe de malades ayant
une bilirubine supérieure à 150 µmol/l et/ou une angiocholite (mais la méta-analyse ne permet pas de l’affirmer).
Comme c’est l’usage, il est donc recommandé de mettre en
œuvre de nouvelles études pour identifier précisément ces
malades.
Prothèse pancréatique pour rupture
canalaire
Afin d’objectiver les facteurs prédictifs d’efficacité d’une prothèse pancréatique mise en place suite à une rupture canalaire,
les auteurs ont inclus 43 malades dont la rupture canalaire était
due dans 24 cas à une pancréatite aiguë, dans 9 cas à une pancréatite chronique, dans 7 cas à une plaie per-opératoire et dans
les 3 derniers cas à un traumatisme.
Ce traitement endoscopique a été efficace dans 25 cas. En comparant les 2 sous-groupes (résolution de la rupture canalaire vs
échec), le seul critère prédictif d’efficacité en analyse multivariée était le positionnement de la prothèse « en pont » de chaque
côté de la rupture. Seulement 4 complications ont été notées (9 %)
à type de douleurs et/ou de complications infectieuses, toutes traitées par retrait de la prothèse, sans mortalité immédiate.
Les auteurs concluent à l’efficacité du traitement endoscopique
des ruptures canalaires sous réserve d’un positionnement efficace
de la prothèse, même si ce critère n’est pas obligatoire.
Il serait souhaitable de comparer un tel traitement à la chirurgie et au drainage radiologique, autres techniques plus
classiques mais à priori plus lourdes. La place de chacune
d’entre elles restent à définir même si, en première intention,
l’insertion d’une prothèse canalaire paraît être le traitement
le plus élégant et le moins invasif.
ME Sewnath, TM Karste MH Prins et al.
Ann Surg 2002 ; 236 : 17-27
Comparaison du 5FU et du
5FU-cisplatine dans le cancer du
pancréas étendu
JJ Telford, JJ Farrell, JR Saltzman et al.
Gastrointest Endosc 2002 ; 56 : 18-24.)
L’équipe de l’Institut Gustave Roussy a coordonné une étude
multicentrique ayant inclus 207 malades atteints d’un cancer du
pancréas étendu (localement avancé ou métastatique). Ces
malades étaient subdivisés en 2 groupes : le premier (n = 103)
était traité par 5FU seul (500 mg/m2 à J1 ou J2). La médiane des
cures de chimiothérapie administrée n’était que de 2 dans les 2
groupes et 5 malades n’ont pas pu être traités tandis que 45
autres malades (également répartis entre les 2 groupes) n’ont reçu
qu’un seul cycle de chimiothérapie.
L’impossibilité de poursuivre les traitements s’explique essentiellement par leur toxicité. Elle était importante (grade 3-4) dans
20 % et 48 % des cas dans les bras 5FU et 5FU-cisplatine, respectivement. On ne notait pas de différence significative en
termes de survie à 6 mois et à 1 an entre les 2 groupes (28 % et
38 %, 9 % et 17 % respectivement) bien que la réponse objective ait été supérieure dans le bras 5FU-cisplatine (12 %) par
rapport au bras 5FU seul (0 %).
Pour les auteurs, ces résultats quelque peu décevants sont
pour partie dus au nombre trop faible de cures administrées
et incitent à réfléchir à une association 5FU-cisplatine mieux
tolérée.
L'adjonction de la gemcitabine à cette association devra également être envisagée.
Efficacité du drainage biliaire préopératoire en cas d’ictère obstructif
tumoral : une méta-analyse
L’intérêt d’un drainage biliaire pré-opératoire en présence
d’un ictère obstructif tumoral est controversé de longue
date. Afin de trancher cette question difficile, les auteurs
ont colligé 5 études randomisées, contrôlées ayant intéressées 302 malades (publiées entre 1982 et 1994) et 18 études
de cohorte concernant 2853 malades (publiées entre 1981
et 2001).
Si la mortalité hospitalière n’était pas différente entre les 2
groupes (drainage biliaire puis chirurgie vs chirurgie seule),
en revanche les complications étaient significativement plus
nombreuses en cas de drainage biliaire pré-opératoire. En
corollaire, la durée d’hospitalisation était prolongée dans
ce groupe.
Pour les auteurs, ces résultats s’expliquent par les complications propres au drainage qui viennent se surajouter à
celles de la chirurgie, d’autant que les effets bénéfiques du
drainage sur la fonction hépatocellulaire sont tardifs (4 à 8
semaines). Or les malades sont souvent opérés bien avant
ce délai. Par ailleurs, le type de drainage n’étant pas univoque
(interne/externe, interne ou externe seul), les conséquences
M Ducreux, P Rougier, JP Pignon et al.
Ann Oncol 2002 ; 13 : 1185-91
14
Revue de presse... Revue de presse... Revue de presse...
chronique était également améliorée significativement
passant de 77 % à 89 % après injection de sécrétine. De
même, si l’IRM standard permettait la détection de 8
pancréas divisum, après sécrétine le nombre s’élevait
à 13. Enfin, la valeur prédictive négative de l’IRM augmentait de 84 à 98 %.
L’intérêt de la sécrétine réside dans le fait qu’elle stimule la sécrétion pancréatique exocrine permettant un
meilleur remplissage des canaux excréteurs. D’autre
part, l’étude du remplissage duodénal permet une évaluation semi-quantitative de la fonction exocrine
pancréatique.
Les résultats de cette étude (réalisée en simple
aveugle avec pour « références » la CPRE, les constatations per -opératoires et le suivi clinique) sont
encourageants car ils indiquent que l'IRM sensibilisée par l'administration de sécrétine permet d'éviter
dans de nombreuses situations le recours à des
méthodes diagnostiques invasives telle que le CPRE.
Utilisation de la nifédipine dans la
prévention de la pancréatite
post-CPRE
En se basant sur les résultats d’une étude ayant montré l’ef ficacité des inhibiteurs calciques dans la
prévention d’une pancréatite expérimentalement
induite, l’équipe du Kremlin-Bicêtre a cherché à évaluer
l’intérêt de l’utilisation de la nifédipine dans la pancréatite post-CPRE.
Cette étude randomisée et en double aveugle a
concerné 155 malades répartis en 2 groupes : nifédipine (administré 3 h et 6 h après la CPRE, à raison d’un
comprimé à 20 mg de longue durée d’action) et placebo.
Les groupes étaient comparables et les gestes effectués
(CPRE seule, sphinctérotomie, extraction des calculs
biliaires, prothèse, sphinctérotomie et autres) a priori
semblables entre les 2 groupes bien que cette notion
ne soit pas clairement explicitée.
La même fréquence de pancréatite post-CPRE a été
objective dans les 2 groupes et il n’existait également
pas de différence significative en ce qui concerne la
survenue des douleurs (sans pancréatite).
Le seul facteur indépendant prédictif de pancréatite
post-CPRE était la difficulté de canulation de la papille
et ce, dans les 2 groupes.
Pour les auteurs, cette étude négative s’explique probablement par un effectif insuffisant, mais malgré des
bases scientifiques solides en faveur de l’utilisation des
inhibiteurs calciques dans cette indication, si gain il
devait y avoir en termes de diminution des pancréatites
post-CPRE, celui-ci paraît faible, à moins de trouver
comme le suggèrent en conclusion les auteurs, une
association thérapeutique incluant les inhibiteurs calciques avec un effet synergique.
KJ Hellerhoff, T Rosch, MR Settles et al.
Am J Roentgenol 2002 ; 179 : 121-9
Revue de presse réalisée par Hachim Bécheur
F Prat, J Amaris, B Ducot et al.
Gastrointest Endosc 2002 ; 56 : 202-8
Pancréascopie Journal réalisé
à l’initiative de Solvay Pharma
Société éditrice : Ektopic
La sécrétine améliore la qualité et
la valeur diagnostique de l’IRM
n° d’ISSN : 1265-4043
Directeur de la publication : J.-P. Yaher
Maquette : C. Huzer- E. Pasquier
Rédacteur en chef : Pr Ph. Lévy
En étudiant 95 malades par une IRM avant et après
injection de sécrétine (1Ul/kg), les auteurs ont constaté
que la visualisation des différentes portions des canaux
pancréatiques principaux et accessoires était significativement améliorée après sécrétine aussi bien en
présence d’un pancréas normal qu’en cas de pancréatite chronique (en l’absence de sténose canalaire). À cet
égard, la sensibilité de détection d’une pancréatite
Imprimeur :Typoform
15
Nouvelle taille de granulés
Pour un passage synchrone
COMPOSITION* : Par gélule : - Créon 12 000 U : Pancréatine* 150 mg correspondant à : activité lipolytique 12 000 U Ph. Eur. activité amylolytique 8 000 U Ph. Eur. activité protéolytique 600 U Ph. Eur. - Créon 25 000 U :
Pancréatine* 300 mg activité lipolytique 25 000 U Ph. Eur. activité amylolytique 18 000 U Ph. Eur. activité protéolytique 1000 U Ph. Eur. Excipient : phtalate d’hypromellose, macrogol 4000, paraffine liquide légère, phtalate de dibutyle,
diméticone 1000. Enveloppe de la gélule : gélatine, oxydes de fer rouge, noir et jaune (E172) (Créon 12 000 U), oxydes de fer rouge et jaune (E172) (Créon 25 000 U), dioxyde de titane (E171). *obtenue à partir de poudre de pancréas
d’origine porcine. FORME PHARMACEUTIQUE : Granulés gastrorésistants en gélule. DONNEES CLINIQUES : • INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Traitement de l’insuffisance pancréatique exocrine de l’adulte et de l’enfant au cours : - de la
mucoviscidose ; - de la pancréatite chronique documentée (notamment par l’existence de calcifications pancréatiques), en présence d’une stéatorrhée > 6 g/24 h ; - des résections pancréatiques céphaliques ou totales. • POSOLOGIE ET
MODE D’ADMINISTRATION : La posologie “optimale” doit être recherchée et modulée au cours du temps, en fonction du régime alimentaire et de l’état digestif du patient, c’est-à-dire du nombre de selles et de la stéatorrhée. La posologie
usuelle est : - Créon 12 000 U : - nourrisson : 1 à 2 gélules par jour ; - enfant : - avant 5 ans : 2 à 4 gélules par jour ; - de 5 à 10 ans : 4 à 6 gélules par jour ; - après 10 ans : 6 à 8 gélules par jour ; - adulte : 6 à 9 gélules par jour. Chez
l’enfant, ne pas dépasser 8 gélules par jour. - Créon 25 000 U : - adulte et enfant de plus de 10 ans : 3 à 4 gélules par jour ; - enfant de 5 à 10 ans : 2 à 3 gélules par jour. (pour les enfants plus jeunes, utiliser les gélules dosées à
12 000 U). Chez l’enfant, ne pas dépasser 4 gélules par jour. CREON doit être administré en 2 ou 3 prises quotidiennes, au cours des repas. Pour les nourrissons, les gélules de CREON 12 000 U peuvent être ouvertes et les granulés
gastrorésistants mélangés à du lait. Il est également recommandé d’ouvrir les gélules en cas de gastrectomie. Les granulés gastrorésistants ne doivent pas être mâchés. Il est important de maintenir une bonne hydratation des patients,
notamment en période de chaleur. • COUT DU TRAITEMENT JOURNALIER : - Créon 12 000 U : 0,26 à 2,30 € (boîte de 60). 0,23 à 2,06 € (boîte de 120). - Créon 25 000 U : 0,83 à 1,65 €. • MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS
PARTICULIERES D’EMPLOI : Mises en garde : Des sténoses coliques ont été observées à l’étranger, chez des enfants atteints de mucoviscidose, lors de l’utilisation de fortes doses quotidiennes d’extraits pancréatiques, présentés sous forme
gastrorésistante. Les doses étaient dans tous les cas supérieures d’au moins 4 fois aux doses habituellement préconisées en France. Il convient de s’assurer de la stéatorrhée ≥ 6 g/24 h avant de prescrire CREON au cours des pancréatites
chroniques documentées. Le risque de maladie infectieuse dû à la transmission d’agents infectieux ne peut pas être totalement exclu lors de l’administration de médicaments contenant des extraits de poudre de pancréas d’origine animale.
Le parvovirus porcin peut être présent dans ces extraits. Toutefois, ce virus n’est pas reconnu comme étant transmissible à l’homme et pathogène pour celui-ci. La détection du parvovirus porcin dans les extraits de poudre de pancréas peut
indiquer la présence possible d’autres virus d’origine animale, mais aucun cas de transmission de maladie infectieuse n’a été rapporté avec ces médicaments, alors qu’ils sont utilisés depuis longtemps. Le risque viral potentiel apparaît très
inférieur au bénéfice thérapeutique de ce médicament dans l’indication d’insuffisance pancréatique exocrine documentée, notamment la mucoviscidose. Précautions d’emploi* • EFFETS INDESIRABLES : De très rares cas de nausées,
vomissements, diarrhée, constipation, douleurs abdominales et de réactions allergiques cutanées ont été rapportés. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES* : • PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES* : ENZYMOTHERAPIE SUBSTITUTIVE (A :
appareil digestif et métabolisme) • PROPRIETES PHARMACOCINETIQUES* : DONNEES PHARMACEUTIQUES* PRESENTATION ET NUMERO D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE :
- Créon 12 000 U : AMM 329 580.0 : 60 gélules sous plaquettes thermoformées. Prix : 15,35 €. AMM 330 268.7 : 120 gélules sous plaquettes thermoformées. Prix : 27,49 €.
- Créon 25 000 U : AMM 332 479.5 : 60 gélules sous plaquettes thermoformées. Prix : 10,67 €. Remb. Séc. Soc. à 65 % - Collect. - Créon 12 000 U : AMM 330 269.3 : 100 gélules sous
plaquettes thermoformées. - Créon 25 000 U : AMM 343 262.2 : 100 gélules sous plaquettes thermoformées. Collect. *Pour une information complète, consulter les dictionnaires des spécialités.
SOLVAY
TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : SOLVAY PHARMA 42, rue Rouget de Lisle - BP 22 - 92151 SURESNES Cedex - Tél. : 01.46.25.85.00. DATE DE REVISION : Juillet 2002.
Solvay
Pharma
- 01/03.
Nouveau libellé d’AMM
3003089-02/2003-Pancréascopie
du bol alimentaire