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Edito
INTERVIEW (PRPH. SOGNI) P. 2-3
Vieillissement de la population des
malades atteints de mucoviscidose :
implications pour l’hépato-gastro-entérologue
La prévalence clinique de la mucoviscidose chez l’adulte augmente régulièrement
et a, par conséquent, un impact dans la pratique de l’hépato-gastro-entérologie
adulte. La mucoviscidose étant une maladie multiviscérale, il est important que se
mettent en place des unités pluridisciplinaires dans les centres de mucoviscidose com-
portant, bien évidemment, un hépato-gastro-entérologue.
FICHE PRATIQUE (PRL. BUSCAIL)P. 4-5
Infiltration antalgique cœliaque sous
écho-endoscopie
La voie d’abord antérieure écho-endoscopique pour neurolyse du plexus cœliaque
apparaît aisée, bien tolérée et peu morbide.
MISE AU POINT (PRM. BARTHET) P. 6-8
Pancréatite aiguë et dysfonction
du sphincter d’Oddi
Les relations entre la dysfonction du sphincter d’Oddi et la pancréatite aiguë (PA)
ne sont pas claires, que ce soit sur un plan épidémiologique, clinique ou physio-
pathologique.
PUBLICATION COMMENTÉE(DRH. BÉCHEUR)P. 9
Pas de jeûne après sphinctérotomie
endoscopique !!!
ENDIRECT DES CONGRÈS
(PRM. BARTHET,PH.LÉVY,L.BUSCAIL)P. 10-12
Club Français du pancréas (Septembre 2002)
REVUE DE PRESSE P. 13-15
Sommaire
SOLVAY DIGEST
AVRIL 2003 N°26
R ÉDACTEUR EN CHEF :
Pr Philippe Lévy, Hôpital Beaujon (Clichy)
C
OMITÉ DE LECTURE :
Pr Marc Barthet, Hôpital Nord (Marseille)
Pr Louis Buscail, CHU Rangueil (Toulouse)
Dr Patrick Hastier, CH Princesse Grace
(Monaco)
Dr Marc Zins, Fondation Hôpital St Joseph
(Paris)
La récente réunion du club européen
du pancréas nous a une nouvelle fois
démontré, mais en était-il encore
besoin, le caractère obligatoirement
multidisciplinaire de l’étude du pan-
créas ; gastroentérologues, chirurgiens,
généticiens, radiologues, spécialistes
de l’endoscopie interventionelle se
sont réunis au cours de deux journées
riches en informations et en échanges.
A l’image du club français du pancréas,
« Pancréascopie » assume parfaite-
ment sa mission d’information en
pancréatologie de façon multidiscipli-
naire. Dans ce numéro, vous trouverez
un compte-rendu des principales inter-
ventions du dernier club français du
pancréas, une mise au point sur le dif-
ficile problème des relations entre la
dysfonction du sphincter d’oddi et la
pancréatite aiguë, une interview sur
les implications pour les gastroenté-
rologues du vieillissement des patients
atteints de mucoviscidose, une fiche
pratique sur l’infiltration antalgique
coeliaque sous contrôle écho-endo-
scopique ainsi qu’une mise au point
sur l’apport des scanners multicoupes
en pathologie pancréatique, sans
oublier la très pertinente revue de
presse et la publication commentée.
La diversité des sujets traités et leur
approche traduisent bien la richesse
de la pancréatologie et cette coopéra-
tion indispensable à la bonne prise en
charge de nos patients. L’ensemble des
animateurs, éditeurs et rédacteurs de
« Pancréascopie » ont eux aussi inté-
gré ce besoin de coopération pour le
plus grand bien de leurs lecteurs. Per-
mettez qu’ils en soient sincèrement
remerciés.
Marc Zins,
Fondation hôpital Saint-Joseph

Interview
2
Pancréascopie : Le nombre de
mucoviscidose chez l’adulte aug-
mente. Quel est l’impact de ce
phénomène sur la pratique des
hépato-gastro-entérologues ?
Pr Sogni : La mucoviscidose était ini-
tialement une maladie essentiellement
pédiatrique. À l’heure actuelle, du fait de
l’amélioration de la prise en charge des
enfants atteints de mucoviscidose, leur
espérance de vie augmente. Cette évo-
lution explique qu’aujourd’hui,un tiers
de la population atteinte est représenté
par des adultes de plus de 18 ans. Il est
probable que, dans l’avenir, cette pro-
portion augmente pour dépasser celle
des enfants malades. De ce fait, il est évi-
dent que cette « nouvelle » pathologie
adulte va avoir un impact pour les
hépato-gastro-entérologues dans la
prise en charge qui, me semble-t-il,
devra se faire au sein d’équipes multi-
disciplinaires.
Il est vrai, qu’à l’heure actuelle, la prise
en charge de ces malades est essen-
tiellement le fait d’équipes de
pneumologie. Mais, la tendance qui se
dégage petit à petit est la mise en place
d’équipes multidisciplinaires au sein de
consultations spécialisées dans les
centres de mucoviscidose, comme cela
se fait à l’hôpital Cochin.
Un deuxième point important, pour
l’hépato-gastro-entérologue, est la
reconnaissance des formes mineures.
En effet, devant une pancréatite inex-
pliquée récurrente, il faut savoir
rechercher une mucoviscidose de révé-
lation tardive, grâce à un test à la sueur.
Pancréascopie :Quelles sont les par-
ticularités des formes mineures ?
Pr Sogni : Il existe des particularités à
la fois génotypiques et phénotypiques
dans ces formes tardives. Dans ce sous-
groupe de malades le plus souvent dia-
gnostiqués à l’âge adulte, les mutations
modérées (classe 4 ou 5 : à savoir, per-
sistance d’une activité de la protéine
CFTR) sont sur-représentées. En
revanche, on note une sous-représenta-
tion des mutations homozygotes ∆F508.
Sur le plan clinique, les manifestations
respiratoires sont moins marquées et
moins graves et l’insuffisance pancréa-
tique exocrine est moins importante. Le
risque de cirrhose serait également
moindre dans la littérature.
Au total,le diagnostic est plus difficile car
les manifestations sont atypiques :
manifestations respiratoires modérées,
des épisodes de pancréatite aiguë à
répétition,
épisodes de sinusites récidivants,
stérilité chez l’homme.
On retrouve, dans la majorité des cas,
les mêmes manifestations que chez l’en-
fant, mais sous une forme mineure,
excepté pour la stérilité.
On note des atteintes isolées plus fré-
quemment dans les formes mineures.De
plus, il semble que l’évolution de ces
atteintes soit moins marquée au cours
des formes tardives avec un meilleur pro-
nostic. Par exemple le nombre de
transplantation pulmonaire est moindre
dans cette population.
EN PRATIQUE
On observe une nette améliora-
tion de l’espérance de vie, qui
atteint en moyenne 30 ans, chez
les malades diagnostiqués dans
l’enfance, grâce à une meilleure
prise en charge.
Le diagnostic, après 18 ans, de
formes mineures de la mucovis-
cidose est en nette augmentation
et ce, depuis la découverte de la
mutation ∆F508. Par exemple,
dans la cohorte de Cochin de
Dominique Hubert,environ 20 %
des patients suivis dans le service
de pneumologie adulte pour
mucoviscidose ont été diagnosti-
qués après l’âge de 18 ans.
Vieillissement de la population des
malades atteints de mucoviscidose :
implications pour l’hépato-gastro-entérologue
L
a prévalence clinique de la mucoviscidose chez l’adulte augmente régulièrement et a, par
conséquent, un impact dans la pratique de l’hépato-gastro-entérologie adulte. La mucoviscidose
étant une maladie multiviscérale, il est important que se mettent en place des unités
pluridisciplinaires dans les centres de mucoviscidose comportant, bien évidemment, un hépato-
gastro-entérologue. Ce dernier est aujourd’hui confronté à l’évolution de la pathologie digestive des
malades diagnostiqués dans l’enfance, mais également au dépistage des formes mineures de
mucoviscidose survenant à l’âge adulte. Le Professeur Philippe Sogni (Hôpital Cochin) a rejoint la
consultation du centre de mucoviscidose de l’hôpital Cochin et aborde ici les différents aspects de
ces malades adultes.

Interview
3
Pancréascopie : Les anomalies
pancréatiques de l’adulte sont-
elles différentes de celles de
l’enfant ? Si oui, leurs prises en
charge sont-elles différentes ?
Pr Sogni : L’insuffisance pancréatique
exocrine est un élément très impor-
tant du fait de son retentissement
nutritionnel, aussi bien dans les formes
majeures que mineures.
Cependant, chez les patients adultes,
dont le diagnostic a été porté dans l’en-
fance, 95 % d’entre eux ont une
insuffisance pancréatique, alors que, dans
les formes mineures, seuls 1/3 d’entre
eux en ont une.
Quant à la pancréatite aiguë, comme
nous l’avons dit,c’est une manifestation
observée chez l’adulte que l’on trouve
dans les deux formes et qui est sou-
vent un élément diagnostique important
de mucoviscidose dans les formes
mineures.
De même le diabète existe surtout dans
les formes majeures, il est très rare dans
les formes mineures.
En ce qui concerne la prise en charge
des anomalies, nous nous tiendrons à
celle de l’insuffisance pancréatique. Chez
l’enfant, les doses d’extraits pancréa-
tiques, rapportées au poids corporel,
sont plus importantes que chez l’adulte.
Chez l’adulte, nous prescrivons 2 à 3
gélules d’extraits pancréatiques gastro-
résistants en début de repas avec des
vitamines liposolubles.
Le suivi de ces patients se fait grâce à des
méthodes non invasives (poids des selles,
stéatorrhée, élastase fécale).
Pancréascopie : Quelles manifes-
tations hépatobiliaires doit-on
rechercher chez l’adulte ? Existe-t-
il une prise en charge spécifique ?
Pr Sogni : Les deux complications
hépatobiliaires principales sont la
cirrhose et la lithiase. Le risque de déve-
lopper une cirrhose biliaire augmente
avec l’âge et atteint plus de 5 % de la
population adulte. Ce pourcentage est
très certainement en deçà de la réalité,
car la cirrhose est longtemps asympto-
matique et le diagnostic n’est posé que
sur des données biologiques et écho-
graphiques et non sur des données
histologiques.
Les complications lithiasiques sont très
fréquentes au cours de la mucovisci-
dose (environ 1/3 des malades). Le
diagnostic différentiel devant un ictère
chez ces malades est parfois difficile
(obstacle lithiasique ou maladie des
voies biliaires ?)
Ces atteintes hépatobiliaires se trou-
vent essentiellement dans les formes
majeures, arrivées à l’âge adulte. Dans
les formes tardives, l’atteinte semble
beaucoup plus rare. Cependant, il nous
arrive de voir des malades avec atteintes
hépatobiliaires prédominantes,les mani-
festations pulmonaires étant reléguées
au second plan.
Pancréascopie : Enfin, quel est le
poids de l’état nutritionnel chez
les patients adultes et quels sont
les moyens à notre disposition
pour obtenir un état nutritionnel
optimal ?
Pr Sogni : La dénutrition augmente le
risque infectieux et aggrave la fonction
respiratoire qui, elle-même, décom-
pense l’état nutritionnel. Une fois
encore, l’état nutritionnel fait l’objet
d’une prise en charge multidiciplinaire.
L’obtention d’un état nutritionnel opti-
mal est un élément important autant
dans les formes majeures que mineures.
Dans les centres de mucoviscidose
adultes, un gros travail est effectué en
termes d’apports diététiques et d’en-
quêtes alimentaires.
Cette assistance s’envisage en fonction
de la durée prévisible de la dénutrition.
En cas de durée courte, on peut envi-
sager une nutrition naso-gastrique et
en cas de durée plus longue il sera peut-
être nécessaire d’envisager une
gastrostomie perendoscopique.
Propos recueillis par C. Mura
L’hépato-gastro-entérologue doit
intervenir à deux niveaux :
la prise en charge de l’insuffisance
pancréatique exocrine
et l’assistance nutritionnelle en
cas de dénutrition sévère qui ne
répond pas à des mesures
diététiques simples.
LA CIRRHOSE POSE DEUX PROBLÈMES :
Le risque lié à la cirrhose en elle-même,notamment l’hypertension portale.
Chez les malades atteints de cirrhose, il est nécessaire de réaliser
régulièrement des endoscopies hautes pour évaluer le risque hémorragique
et éventuellement prescrire un traitement préventif.Toutefois,le traitement
de référence que sont les ß-bloquants non cardiosélectifs,pose des problèmes
dans le cadre de la mucoviscidose du fait de la présence d’une insuffisance
respiratoire. C’est pourquoi nous discutons au cas par cas, l’intérêt d’une
ligature préventive chez ces malades.
Chez les malades qui sont en attente de transplantation pulmonaire, il est
nécessaire d’évaluer le risque hépatique lié à la cirrhose et donc d’envisager
une transplantation foie-poumon.
Pour en savoir plus
Gastrointestinal, Liver, and Pancreatic Involvement
in Adult Patients with Cystic Fibrosis
I Modolell, A Alvarez, L Guarner et al. Pancreas
2001 ; 22 : 395-9
Digestive System Involvement in Cystic Fibrosis
I Modolell, L Guarner, J-R Malagelada.
Pancreatology 2002 ; 2 : 12-6

Fiche pratique
4
Une grande partie de
l’innervation sensitive
viscérale intra-
abdominale fait relais
par le plexus solaire
Ce dernier est constitué de ganglions
nerveux,de branches nerveuses affé-
rentes et efférentes et de nombreux
filets nerveux reliant les ganglions entre
eux.Les principaux ganglions du plexus
sont les ganglions semi-lunaires (ou
ganglions cœliaques) situés de part et
d’autre de l’origine du tronc cœliaque,
sous l’orifice hiatal (figure 1). La des-
truction (neurolyse par alcoolisation)
ou l’infiltration avec des dérivés de la
xylocaïne ou des corticoïdes (triam-
cinolone) de ces deux ganglions a été
proposée comme traitement antal-
gique notamment dans les douleurs
solaires en rapport avec un cancer du
pancréas localement avancé,un enva-
hissement de la région cœliaque en
rapport avec un cancer intra-abdominal évo-
lué ou une pancréatite chronique calcifiante.
La voie d’abord est variée en fonction de la
méthode de guidage utilisée : voie posté-
rieure sous scopie, voie antérieure sous
échographie externe,voies antérieure,pos-
térieure, trans-aortique sous scanner, voie
directe sous contrôle de la vue au cours
de la chirurgie [1,2]. Les résultats sont
meilleurs en cas d’affection pancréatique
maligne car le mécanisme de la douleur
repose bien sur la participation des gan-
glions du plexus solaire et/ou de leur
envahissement. En effet, un soulagement
(avec une diminution de la prise d’antal-
gique) est obtenu en quelques jours dans 80
à 90 % des cas de cancer alors qu’il n’est
observé que dans 20 à 40 % des cas de pan-
créatite chronique. L’effet se maintient sur
une durée de 18 à 24 semaines. Les effets
secondaires les plus fréquents sont l’hypo-
tension, la diarrhée, et les douleurs
para-vertébrales, ces signes étant le plus
souvent transitoires. Des complications
graves ont été signalées,mais sont très rares,
telles les paraplégies, les pertes des fonc-
tions sphinctériennes anales et vésicales et
les infections (0,15 %) [3].
Pourquoi
l’écho-endoscopie ?
Le développement de l’écho-endosco-
pie interventionnelle au moyen d’un
écho-endoscope muni d’une sonde sec-
torielle permettant de suivre la
progression d’une aiguille de taille et de
calibre suffisant pour réaliser une cyto-
ponction a permis d’envisager ce geste
par voie endoluminale.
Son inconvénient est de nécessiter une
anesthésie qui, dans notre expérience,
peut se faire en ventilation spontanée
pour un geste n’excédant pas quinze à
vingt minutes.
Technique
Le premier temps concerne le repérage
de la région cœliaque et de la zone d’in-
jection :l’aorte en coupe sagittale et l’origine
du tronc cœliaque sont exposées sur la
figure 2. Sous contrôle échographique et
doppler couleur, l’aiguille est amenée au-
dessus de l’origine du tronc cœliaque.Avant
cela, il est utile d’injecter de l’eau stérile et
désaérée dans le canal opérateur,afin d’éviter
Ce traitement est généralement
envisagé après échec ou mauvaise
tolérance du traitement
antalgique médicamenteux par
morphiniques.
Infiltration antalgique cœliaque sous
écho-endoscopie
D
epuis de nombreuses années, il est proposé, de détruire
(neurolyse par alcoolisation) ou d’infiltrer les ganglions
cœliaques dans un but antalgique.
LES AVANTAGES DE LA VOIE D’ABORD
ÉCHO-ENDOSCOPIQUE SONT MULTIPLES.
Le repérage est facile par une sonde échographique de 7,5 MHz couplée
au doppler couleur.
Compte tenu de la proximité de la paroi du fundus avec la région
cœliaque, le repérage est rapide et le passage de l’aiguille de cyto-
ponction est aisé.
Enfin,ce geste peut être effectué lors du bilan d’extension loco-régional
et de la cytoponction diagnostique d’une masse tumorale.
Figure 1: Schéma de l’abord du plexus solaire par écho-endoscopie.
La sonde échographique est positionnée dans la partie haute et
postérieure du fundus (petit courbure) en avant de la région
cœliaque. L’aiguille est amenée sous contrôle échographique et
doppler couleur au dessus de l’origine du tronc cœliaque. (AGD :
artère gastro-duodénale,AH : artère hépatique,AS : artère splénique,
Ao : aorte abdominale,VP : veine porte)

Fiche pratique
5
une interface aérique dès que l’aiguille sort
de l’endoscope et arrive dans le champ
échographique.L’aiguille classique a un calibre
de 22 gauges, mais nous disposons actuel-
lement d’aiguilles de 19 gauges qui rendent
plus facile l’injection des différents produits.
Une aiguille percée de plusieurs orifices à son
extrémité,spécifiquement dédiée à la neu-
rolyse du plexus cœliaque,a été récemment
développée par la firme Wilson Cook.
Il est préconisé d’injecter l’alcool absolu
de part et d’autre de l’origine du tronc
cœliaque en faisant une discrète rotation
de l’endoscope pour infiltrer les deux
ganglions semi-lunaires (10 ml par gan-
glion). Toutefois, l’injection de
bupivacaïne d’une part et des premiers
millilitres d’alcool absolu d’autre part
induisent un « nuage hypoéchogène »
qui gêne la visualisation de la région et
donc le repérage vasculaire. Nous avons
donc pris parti de pratiquer le plus sou-
vent l’injection « en pluie » et en un
seul temps au-dessus de l’origine du
tronc cœliaque (figure 2). Une fois l’al-
cool absolu injecté, il est prudent de
purger l’aiguille avec du NaCl isoto-
nique pour éviter de disséminer l’alcool
au retrait de l’aiguille (notamment dans
la paroi gastrique et le canal opérateur
de l’endoscope).
Résultats
En ce qui concerne la faisabilité de ce
geste sous écho-endoscopie et les résul-
tats sur la douleur, les premiers rap-
ports publiés et notre expérience sont
très satisfaisants. Le repérage est facile
et l’injection rapide.
Le contrôle de la douleur chez les
malades atteints de cancer est signifi-
catif, avec diminution du score de la
douleur et de la prise d’antalgiques dans
80 à 90 % des cas [4]. Les résultats obte-
nus chez les patients atteints de
pancréatite chronique (injection de
triamcinolone) sont moins marqués
(effet antalgique prolongé chez 25 à
50 % des patients). A partir d’une étude
randomisée,l’infiltration par voie écho-
endoscopique était plus efficace sur la
réduction prolongée de la douleur que
l’abord tomodensitométrique posté-
rieur [5].
En termes de complications, seuls
quelques cas de diarrhée transitoire et
d’hypotension orthostatique ont été
signalés, mais aucune complication
majeure n’est à déplorer.De plus, à notre
connaissance, aucune douleur vertébrale
ou rétro-péritonéale post-infiltration n’a
été rapportée après un abord antérieur
sous écho-endoscopie. Enfin,nous avons
été amené à répéter ce geste sans pro-
blème particulier.
Au total
Même si le recul est encore insuffisant
par rapport aux autres méthodes,la voie
d’abord antérieure écho-endoscopique
pour neurolyse du plexus cœliaque appa-
raît aisée, bien tolérée et peu morbide.
Ses résultats sont identiques aux autres
voies d’abord et elle constitue donc une
alternative très intéressante dans les
centres référents en écho-endoscopie
interventionnelle. Sa tolérance et son
efficacité méritent d’être comparées aux
voies d’abord classiques.
Louis Buscail
Service de Gastro-entérologie et Nutrition,
CHU Rangueil, Toulouse
EN PRATIQUE
On positionne cette aiguille à 1
centimètre au dessus de l’origine
du tronc cœliaque (figure 2), on
retire le mandrin, on injecte 1 à
3 ml de NaCl isotonique pour
purger l’aiguille puis on aspire
pour s’assurer de l’absence de
pénétration vasculaire. On
injecte ensuite 8 à 10 ml de
bupivacaïne pour diminuer les
phénomènes douloureux post-
injection. La neurolyse est
ensuite effectuée en injectant 15
à 20 ml d’alcool absolu.
Références
1) Caratozzolo M, Lirici MM, Consalvo M,
Marzano F, Fumarola E, Angelini L. Ultrasound-
guided alcoholization of celiac plexus for pain
control in oncology.
Surg Endosc 1997 ; 11 : 239-244.
2) Lieberman RP, Waldman SD. Celaic plexus
neurolysis with modified transaortic approach.
Radiology 1990 ; 175 : 274-276.
3) Davies DD. Incidence of major complications of
neurolytic celiac plexus block.
J Royal Soc Med 1993 ; 86 : 264-266.
4) Gunaratnam NT, Sarma AV, Norton ID,
Wiersema MJ. A prospective study of EUS-
guided celiac plexus neurolysis for pancreatic
cancer pain.
Gastrointest Endosc 2001 ; 54 : 316-324.
5) Gress F, Schmitt C, Sherman S, Ikenberry S,
Lehman G. A prospective randomised
comparison of endoscopic ultrasound- and
computed tomography-guided celiac plexus
block for managing chronic pancreatitis pain.
Am J Gastroenterol 1999 ; 94 : 900-905.
Figure 2 : Vision
endosonographique
(sonde sectorielle
7,5 MHz, vue
para-sagittale
transgastrique) de
l’aorte abdominale
(Ao) et de l’origine
du tronc cœliaque
(TC). Le trajet et le
positionnement de
l’aiguille sont
matérialisés par
une flèche ouverte
blanche.