Rapport de certification - Centre Hospitalier Le Quesnoy

RAPPORT DE CERTIFICATION
CENTRE HOSPITALIER LE
QUESNOY
90 rue du 8 mai 1945
Bp 20061
59530 Le Quesnoy
Février 2016
SOMMAIRE
2
INTRODUCTION
1.
LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION
2
2.
LA CERTIFICATION V2014
2
3.
LES NIVEAUX DE CERTIFICATION
3
4
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS
4
2.
LES FICHES PAR THÉMATIQUE
5
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
6
DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
8
1. NIVEAU DE CERTIFICATION
8
2. DÉCISIONS
8
3.BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE
8
4.PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉ
DE SANTÉ.
5.ACCRÉDITATION DES LABORATOIRES DE BIOLOGIE MÉDICALE
8
6.SUIVI DE LA DÉCISION
8
8
9
PROGRAMME DE VISITE
1. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES
9
2. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR
9
10
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
11
GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
15
DROITS DES PATIENTS
19
PARCOURS DU PATIENT
22
DOSSIER PATIENT
27
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
30
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE
34
CENTRE HOSPITALIER LE QUESNOY / 590000477 / février 2016
1
INTRODUCTION
1.
Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins
dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de
leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser
l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer
l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de
l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de
certification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la
date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la
certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes
de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le
dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le
fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de
chaque secteur d'activité.
2.
La certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santé
nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus
transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
- l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
- les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés
essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à ces
derniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apects
managériaux que sur les aspects opérationnels.
Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait la
correspondance avec les critères du Manuel de certification.
2
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Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :
1. Des audits sur :
• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;
• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de
l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a
eu connaissance.
• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où un
dysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.
2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte des
critères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.
Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système de
pilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en
charge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - les
PEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près des
équipes et de la prise en charge des patients.
Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité de
tutelle. Il est rendu public.
3.
Les niveaux de certification
Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer :
- des recommandations d'amélioration,
- des obligations d'amélioration,
- des réserves.
Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturité
de chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, à
atteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité de
chaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pour
chaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans une
grille de maturité établie par la HAS.
Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves
peuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.
Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :
- une décision de certification (A),
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les
thématiques investiguées en visite,
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles
recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,
- une décision de non-certification (E).
La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur les
thématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission qui
en est chargée dans chaque département.
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LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
Lexique des termes utilisés
Audit de processus :
Sigle AP
Conformité
Ecart
Elément
d'investigation
obligatoire
Maturité
Méthode PDCA
Sigle P / D / C / A
Objectifs et
programme de visite
Patient traceur :
Sigle PT
Preuve
Qualification des
écarts
Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effective
d'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences et
sa capacité à atteindre les objectifs.
Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributions
respectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont le
management mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipes
opérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.
Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Non satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.
Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur et
une mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.
Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, du
niveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son
organisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation et
d'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,
défini, maîtrisé, optimisé.
Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité :
- P = Plan : prévoir
- D = Do : réaliser
- C = Check : évaluer
- A = Act : agir ou réagir
Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser les
audits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des audits
sur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigations
selon la méthode du patient-traceur.
Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.
Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, à
évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise
en charge.
Justification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différents
entretiens, visites terrain ou patient traceur.
Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3
niveaux de qualification :
- Point sensible :
o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.
o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par
manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation).
- Non-conformité :
o
Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels
o
Ou, écart indiquant une rupture du système.
- Non-conformité majeure :
o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou
des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune
mesure appropriée de récupération ou d'atténuation
o
Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique
donnée.
Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du
processus décisionnel de la HAS.
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2.
Les fiches par thématique
Chaque fiche est constituée de deux parties :
2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la
HAS, est identique pour tous les établissements de santé.
2.2 Les résultats de l'établissement :
a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des
colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.
b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du
PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas
échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.
c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.
Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition
que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.
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PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
CENTRE HOSPITALIER LE QUESNOY
Adresse
90 rue du 8 mai 1945
59530 Le Quesnoy
Département / région
NORD / NORD-PAS DE CALAIS
Statut
Centre Hospitalier
Type d'établissement
Etablissement de santé
Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de structure
FINESS
Nom de l'établissement
Adresse
GCS de moyens
590000010
GCS FILIERE GERIATRIQUE
DU TERRITOIRE DU
VALENCIENNOIS
114 avenue desandrouin
59322 VALENCIENNES
Entité juridique
590781670
CENTRE HOSPITALIER LE
QUESNOY
90 rue du 8 mai 1945
Bp 20061
59530 Le Quesnoy
Etablissement de santé
590000477
CENTRE HOSPITALIER LE
QUESNOY
90 rue du 8 mai 1945
Bp 20061
59530 Le Quesnoy
Etablissement de santé
590804662
USLD - CH LE QUESNOY
90 rue du 8 mai 1945
Bp 20061
59530 Le Quesnoy
Activités
Type de prise en
charge
Activités
Nombre de lits
d'hospitalisation
Nombre de place
d'hospitalisation
partielle
MCO
Médecine
38
3
SLD
SLD
40
/
SSR
SSR
99
25
Secteur faisant l'objet d'une /
reconnaissance externe de la qualité
Réorganisation de l'offre de soins
6
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Coopération avec d'autres
établissements
- Convention d’activité partagée : CH Denain
- Convention d’activité d’intérêt général : CH Valenciennes
- Convention d’activité partagée : CH Denain
- Convention d’activité d’intérêt général : CH Saint Amand-les-eaux
- Convention d’activité partagée : CH Valenciennes
- Convention d’activité partagée : CH Denain
- Convention d’activité partagée : CH Denain
- Convention de coopération : CH Valenciennes
- Groupement de coopération sanitaire
- Communauté Hospitalière du Territoire du Valenciennois
- Convention : CH Le Cateau-Cambrésis
- Convention : AHNAC
- Convention : CH Valenciennes, Denain, St Amand, Cliniques du parc,
Vauban, Villars, USL, Escaudain, Fresnes, EHPAD Marly, Anzin, Bruay ,
Condé, St Amand, Le Quesnoy, Resocopad, …
- Convention : Association Valenciennoise pour le développement des
soins palliatifs
Regroupement / Fusion
/
Arrêt et fermeture d'activité
/
Création d'activités nouvelles ou
reconversions
/
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DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Niveau de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé :
- prononce la certification de l'établissement avec recommandation.
2. Décisions
Recommandation d'améliorations
Gestion du risque infectieux
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
3.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par
l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.
4.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé.
La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.
5. Suivi de la décision
La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de
management de la qualité et des risques de l'établissement.
Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé dans un délai de 24 mois après le précédent
compte qualité.
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PROGRAMME DE VISITE
La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques à
auditer et de patients-traceur à réaliser.
Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.
Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite au
programme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajouter
cette thématique au programme.
1. Liste des thématiques investiguées
MANAGEMENT
Management de la qualité et des risques
Gestion du risque infectieux
PRISE EN CHARGE
Droits des patients
Parcours du patient
Dossier patient
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
Management de la prise en charge du patient en endoscopie
FONCTIONS SUPPORTS
2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur
PT
1
Secteurs
d'activité /
Pathologie
services
Maladie
UCC (unité
Personne âgée
d’Alzheimer ou
cognitivoapparentée
comportementale)
Population
Mode d'entrée
Type de
parcours
PEC
Programmé
Simple
MCO
2
Adulte
Soins palliatifs
/
Programmé
Simple
MCO
3
Adulte
SSR
Affections
respiratoires
Programmé
SSR
4
Personne âgée
Long séjour
Rhumatisme
sévère
Programmé
Simple : avec
passage en
médecine
pneumologie
Simple : transfert
de médecine ou
SSR ou autre ets
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SLD
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PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
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MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,
collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sa
démarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements
indésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et
des risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation aux
situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Il existe une politique, élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse des risques. La
politique est formalisée, régulièrement revue et un programme d'actions est rédigé.
La validation de la politique et des programmes d'actions est finalisée par la CME après avis du CODIR. Celui-ci se
prononce sur proposition du comité opérationnel Q2S.
Elle comporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques, adaptés aux données issues
de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de l'établissement. Elle intègre aussi la stratégie
EPP, les obligations légales et réglementaires et la gestion de crise. Elle s'appuie sur une cartographie des risques
a priori et sur l'analyse des événements indésirables.
Elle est communiquée aux instances ainsi qu'au cours des réunions des cadres, et par transmission des documents
de synthèse aux équipes (format papier et dématérialisé).
La démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est ancrée dans la culture institutionnelle,
inscrite dans les orientations stratégiques et portée par le management très impliqué.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus de management de la qualité et de la
gestion des risques.
Les missions respectives des instances sont définies dans des règlements intérieurs. La coordination est effective
entre la Q2S et les sous commissions de la CME (CLIN, CLAN, CLUD, COMEDIMS, CSTH, identitovigilance...). Le
coordonnateur de la gestion des risques liés aux soins est un praticien membre de la Q2S. Les démarches d'EPP
sont pluriprofessionnelles et sont déployées dans tous les secteurs d'activité ; elles sont également coordonnées par
la Q2S. La participation des usagers est effective dans l'élaboration de la politique qualité qui fait l'objet du recueil
des avis des usagers et de la validation et du suivi du programme dans le cadre de la CRUQPC.
Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence des ressources humaines
(effectif, formation, etc.), matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures,
protocoles, dispositif de gestion documentaire, etc.) nécessaires.
L'établissement a mis en place une gestion documentaire informatisée accessible à tous les professionnels et
connue de tous ce que les experts-visiteurs ont pu vérifier lors de la visite.
Un plan de crise est rédigé et actualisé annuellement. Il comporte, outre le plan blanc, un plan canicule, un plan
neige, un plan de gestion du risque biologique.
L'établissement a défini des thématiques et désigné des pilotes. Une revue de Direction annuelle permet la
coordination et la priorisation de tous les travaux d'amélioration de la qualité.
Les responsables de la qualité assurent le suivi des programmes, permettent une harmonisation des différents
projets et gèrent les interfaces. Ils ont un rôle central dans l'élaboration et le suivi du compte qualité, initié à partir
des précédentes démarches avec la participation active des professionnels de l'établissement.
Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur le
processus. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre
secteurs d'activité et permet l'articulation cohérente des missions et des compétences.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de la
démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'actions opérationnels. Cette déclinaison repose sur une
concertation et l'établissement favorise l'implication des équipes, notamment par des informations régulières. Le
management s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Le programme
d'amélioration de la qualité est décliné dans tous les secteurs et dans chaque unité.
Le médecin responsable et le cadre assurent la mise en œuvre des actions et la diffusion des informations. Ils
contribuent aux différentes évaluations. Ils disposent, chaque trimestre, des tableaux de bord des indicateurs qualité
retenus par le Q2S.
Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin : dysfonctionnements, baisse des résultats ou
indicateurs, etc. Elles sont identifiées par le responsable avec la participation des professionnels. Les résultats en
sont communiqués aux équipes. Un CREX central étudie les fiches d'événement indésirable et décide des analyses
profondes à mener (selon la méthode ALARM ou REMED) et des actions correctives à déployer. Les déclarants
participent aux CREX et sont informés des suites notamment des actions
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d'amélioration décidées.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé), matériel (dont locaux et équipements) et documentation
(accessible, actualisée et connue) sont disponibles dans les secteurs d'activité. L'établissement dispose de
personnel dédié à la qualité et gestion des risques, il est formé et assure l'assistance méthodologique des
professionnels et la formation de tous les nouveaux arrivants.
Les professionnels sont sensibilisés au signalement des évènements indésirables au moins une fois par an au
travers d’un système de communication interne.
La communication se fait sous diverses formes : incitation directe et/ou indirecte en montrant les actions menées
suite aux signalements ainsi que la diffusion de tableaux de bord trimestriels dans les unités et regroupant les FEI
dans les principales catégories.
L'équipement informatique est réparti dans toutes les unités et accessible pour l'ensemble des professionnels.
Le signalement des événements indésirables est dématérialisé, le circuit des fiches d'événement indésirable est
organisé.
Tous les documents qualité sont accessibles à tous dans la gestion documentaire sur l'intranet. Ils sont disponibles
en format papier (un exemplaire par bâtiment).
Le plan de crise est disponible sur la base de gestion documentaire et une version papier est disponible dans la
salle prévue pour la cellule de crise.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Le secteur d'activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes.
Toutefois, les exercices de gestion de crise ne sont pas réalisés annuellement. Aucun exercice de déclenchement
de cellule de crise n'a été encore réalisé.
De plus, la culture de déclaration des évènements indésirables n'est pas appropriée par l'ensemble des
professionnels. Le nombre de déclarations est limité, en particulier en ce qui concerne la prise en charge
médicamenteuse. Certains professionnels ne voient pas l'intérêt à signaler et considèrent que la gestion dans le
secteur concerné est efficace.
Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Le projet de service/secteur traduit les objectifs institutionnels en
plans d'actions d'amélioration spécifiques au secteur. Les acteurs sont associés (équipes, instances, usagers,
patients). La traçabilité est assurée. Les EPP sont toutes pilotées par un binôme praticien-cadre et conduites en
pluriprofessionnel. Les actions proposées au cours de la démarche sont diffusées dans tous les services.
Des RMM sont organisées si nécessaire.
Les usagers participent aux travaux CLIN, CLAN, CLUD. Les programmes d'actions et les bilans annuels des
politiques qualité et sécurité sont présentés en CRUQPC. Les réclamations sont rares, elles sont prises en compte
dans les démarches d'amélioration.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par le pilote du processus, sur la base
d'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord, etc.). Les résultats sont communiqués aux professionnels. La revue
de direction annuelle permet de faire le bilan de l'avancée de toutes les thématiques.
Les tableaux de bord des indicateurs sont mis à jour régulièrement et transmis chaque trimestre aux médecins et
aux cadres pour diffusion et affichage.
Les indicateurs nationaux sont affichés dans l'établissement et diffusés dans le livret d'accueil du patient.
Une communication thématique est diffusée régulièrement par "flash spécial"( bilan des fiches d'événement
indésirable et des actions réalisées, prise en charge médicamenteuse...).
La satisfaction des usagers est recueillie chaque année dans tous les secteurs. et les résultats sont diffusés et
analysés dans les instances et notamment à la CRUQPC et font l'objet d'actions d'amélioration incluses dans le
PAQSS si nécessaire.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesures
complémentaires. Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme
d'actions institutionnel.
Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne comme
en externe, notamment auprès des professionnels et des usagers.
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Le compte qualité est un outil pérenne de suivi des thématiques retenues par l'établissement. L'établissement
analyse les nouveaux risques induits par chaque nouvelle activité, chaque nouvelle organisation et chaque nouveau
matériel.
Plusieurs EPP sont arrivées aux étapes 4 et 5.
Les programmes d'actions sont revus annuellement : revue de direction, bilan annuel. Ces bilans permettent
d'élaborer le programme de l'année N+1.
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GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi et
mis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec les
objectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et les
activités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.
Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiter
l'émergence de bactéries résistantes.
Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est un
des maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Il existe une politique, élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse des risques. Elle
comporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques, adaptés aux données issues de
l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de l'établissement.
Le CLIN a élaboré sa politique sur la base de l'identification des besoins et de l'analyse des risques propres au
fonctionnement de l'établissement. Cette politique, commune aux secteurs MCO, SSR et EHPAD est portée
institutionnellement par le médecin cardiologue, président du CLIN et l'EOHH. Un plan d'action précise les objectifs
à atteindre durant l'année (traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie à 48 heures, signalement de infections
liées aux soins, par exemple). Ces objectifs sont adaptés au contexte et aux spécificités de l'établissement.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus du risque infectieux. Les rôles et
responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Un médecin cardiologue de
l'établissement pilote le CLIN et assure les retours d'informations à ses confrères lors des réunions de planification
des gardes et astreintes et lors des CME. Une infirmière hygiéniste à temps plein, un praticien hygiéniste à 0.10
ETP et un médecin infectiologue également à 0.10 ETP sont les acteurs partagés de l'hygiène en MCO, en SSR et
aux EPHAD de l'établissement.
Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence des ressources humaines
matérielles et documentaires nécessaires.
Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur le
processus.
Une documentation comprenant les protocoles et les procédures (en cours d'actualisation) est disponible sur
support informatique. Les médecins sont sensibilisés à la gestion du risque infectieux par le praticien hygiéniste et le
médecin infectiologue. Les cadres, infirmiers et agents bénéficient des formations dispensées par l'infirmière
hygiéniste. Les interfaces entre les services technique, la pharmacie, la stérilisation et le service qualité et gestion
des risques sont organisées et facilitent les échanges et les transferts de résultats vers l'EOHH et le CLIN.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de la
démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Cette déclinaison repose sur une concertation
et l'établissement favorise l'implication des équipes, notamment par des informations régulières. Une attention
particulière est portée au niveau de l’hygiène des locaux sur l’ensemble de l’établissement et notamment dans le
secteur à risque en endoscopie.
Un plan d'actions annuel est défini en conformité avec la politique du CLIN et mis en œuvre en fonction des objectifs
opérationnels identifiés. Les équipes médicales et soignantes sont impliquées dans cette démarche. Des retours
réguliers sont effectués par le médecin président du CLIN et par l'infirmière hygiéniste.
Le responsable s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Chaque cadre des
pôles de soins met en œuvre les procédures et protocoles rédigés, validés et diffusés par le CLIN.
Des actions correctives concernant la traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie à 48 heures, l'hygiène des
locaux sont régulièrement initiées et mises en œuvre par les acteurs de l'EOHH. La déclaration des événements
indésirables liés aux soins est également un des éléments de sensibilisation ciblé par le CLIN et l'EOHH.
Les résultats des audits et évaluations permettent à l'EOHH de mettre en œuvre des actions correctives qui sont
communiquées aux équipes de soins.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les ressources en compétences (EOH effective dans sa composition et son fonctionnement), matériel (chariots de
ménage, matériel divers) et documentation (accessible, actualisée et connue) sont disponibles dans les secteurs
d'activité. Les ressources, documents et matériels sont adaptés à la mission du CLIN et de l'EOHH. Les documents
sont disponibles et consultables sur l'ensemble des postes informatiques.
La formation est faite en interne par l'infirmière hygiéniste pour l'ensemble du personnel, mais également par le
fournisseur pour les auto laveuses et les mono brosses. Un bureau pour l'EOHH et un local de
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CENTRE HOSPITALIER LE QUESNOY / 590000477 / février 2016
stockage des colonnes mobiles (mesures de précautions complémentaires) sont mis à disposition par
l'établissement.
Le matériel et les locaux sont adaptés et disponibles dans les secteurs d'activité.
Néanmoins, les locaux de stockage intermédiaires des DASRI, les poubelles DASRI, le local de stockage final ne
respectent pas la réglementation. En effet, les services sont dotés d'un local de stockage intermédiaire des DASRI.
Mais, ces locaux ne sont pas identifiés ni sécurisés. Les DASRI sont entreposés dans des poubelles pour ordures
ménagères, mal identifiées. Le service technique qui a la charge du lavage et de la désinfection des poubelles
n'assure pas sa mission (présence de déchets sur les parois, odeur nauséabonde s'en émanant). De plus, la porte
du local de stockage terminal des DASRI n'est pas identifiée et reste ouverte. Elle est accessible au public. La
dernière évaluation du circuit déchet date de 2012 et a été effectuée par un prestataire externe. Ces
dysfonctionnements avaient déjà été soulignés par le responsable de l'EOHH.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Le secteur d'activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes.
Les cadres des secteurs d'activité mettent en œuvre les procédures et protocoles prévues par le CLIN. L'infirmière
hygiéniste partagée avec les EHPAD s'assure que le respect de la déclinaison des organisations initiés par le CLIN
soit effective sur le terrain. Les plans d'actions sont spécifiques aux secteurs et adaptés comme par exemple pour
l'endoscopie ou la radiologie.
Les cadres des unités de soins adaptent leur objectifs en fonctions des actions correctives transmises par l'EOHH.
Les acteurs de l'ASH au médecin sans oublier les représentants des usagers sont associés aux projets. La
traçabilité est assurée. Les interfaces radiologie, laboratoire participent au processus de gestion du risque infectieux.
La surveillance de l'utilisation des antibiotiques est effective et l'établissement s'est organisé pour améliorer
notamment le suivi de l'antibiothérapie et sa réévaluation entre la 24ème et 72ème heure par l'intermédiaire du DPI
avec un indicateur très amélioré depuis la traçabilité dans le dossier patient. Le pharmacien et le biologiste étant au
CLIN, un suivi de l'épidémiologie et de la résistance aux antibiotiques est effective. Une sensibilisation des
praticiens est effectuée dans le cadre du CLIN, du COMEDIMS et de la CME.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
Les acteurs du CLIN et de l'EOHH assurent le suivi et l'évaluation de la mise en œuvre des actions d'améliorations,
de nombreux tableaux de bords et indicateurs permettent d'objectiver les dérives à la fois à partir des indicateurs
nationaux et des indicateurs locaux. Les résultats des audits et évaluations sont communiqués aux personnels, aux
représentants des usagers et présentés en CME par la présidente du CLIN et pilote du processus.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Le suivi des actions d'amélioration a permis d'identifier le besoin, par exemple, de pérenniser les actions de
sensibilisation des médecins à la traçabilité dans le dossier du patient de la réévaluation à 48 heures de
l'antibiothérapie ainsi que la culture de la déclaration concernant le signalement des infections liées aux soins. Ces
actions sont mises en œuvre et articulées avec le programme d'actions du CLIN et incluses dans le PAQSS général
de l'établissement.
La communication des résultats est effective sur le rapport annuel du CLIN présenté en CME, aux représentants des
usagers et disponible sur le support informatisé de gestion de ressources documentaires. Un représentant des
usagers participe également au CLIN.
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CENTRE HOSPITALIER LE QUESNOY / 590000477 / février 2016
DROITS DES PATIENTS
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale
visant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitue
ainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et
à la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personne
malade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de la
confidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
CENTRE HOSPITALIER LE QUESNOY / 590000477 / février 2016
19
b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Il existe une politique des droits et des devoirs du patient intégrée dans le projet d'établissement, le projet de soins
et de la qualité et gestion des risques, élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse des
risques. Elle a été élaborée et validée avec la CRUQPC.
Elle comporte six objectifs d'améliorations : accueil, bientraitance et droits du patient, l'information et la
communication, cohérence-sécurité-continuité des soins, accompagnement des patients, la sortie du patient.
L'établissement a identifié des mesures de traitement des risques en fonction de la cartographie des risques de
maltraitance élaborée en 2013 et 2014, adaptées aux données issues de l'analyse des risques ainsi qu'à son
contexte et ses spécificités de prises en charges.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus des droits des patients. Les rôles et
responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels.
L'établissement a mis en place un groupe de travail réunissant le Directeur, la Présidente de la CME et une Cadre
Supérieur pour piloter le processus.
L'établissement met en place des formations annuelles à destination du personnel dans le cadre du plan de
formation.
L'établissement met en œuvre le respect de l'intimité pendant les soins malgré l'existence actuelle de chambres à
deux lits : des paravents sont en place ; une rénovation visant à diminuer le nombre de chambres à 2 lits est en
cours. L'information est donnée au patient sur l'accès à son dossier, la possibilité de déposer une ou des plaintes et
réclamations ainsi que des éloges au travers du livret d'accueil. Le personnel est sensibilisé et peux trouver les
procédures nécessaires à son exercice sur support informatique de gestion documentaire connu des personnels.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
La direction favorise un management participatif et organise la mise en œuvre avec les cadres supérieurs et de
proximité le déploiement de la démarche institutionnelle sur les droits et devoirs des patients dans les différents
secteurs d'activité. Le processus est déployé depuis l'admission du patient à l'accueil jusqu'à sa sortie et parfois son
retour au domicile.
Les responsables s'assurent de l'implication des équipes au moyen en interne des analyses des questionnaires de
satisfaction et par un prestataire externe au moyen des enquêtes téléphoniques. L'établissement met à disposition
des professionnels les procédures et protocoles dans ce domaine nécessaires à leur activité.
Les dysfonctionnements identifiés donnent lieu à la mise en œuvre d'actions correctives menées par des pilotes
identifiés (EPP sur la traçabilité de la prescription initiale de la contention physique et de la réévaluation médicale)
réalisée en équipe avec un médecin comme pilote.
La confidentialité de informations transmises lors de l'admission est effective.
Les résultats des évaluations sont communiqués aux acteurs concernés.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
L'établissement met en place régulièrement des actions de sensibilisation du personnel et s'assure que chaque
année un ou deux groupes de quinze agents partent en formation sur la bientraitance.
A ce jour plus de 40% du personnel a suivi une formation, notamment sur la bientraitance. Les différentes
procédures et protocoles sont disponibles dans les secteurs d'activité sur le domaine des droits des patients. Une
documentation informatisée est disponible sur la gestion documentaire informatisée bien connue des professionnels.
Les locaux sont adaptés aux modes de prise en charge et aux pathologies (médecine, gériatrie).
Il reste quelques chambres à deux lits mais le personnel s'assure du respect de l'intimité du patient lors des soins
par la mise en place de paravents. Les patients qui le nécessitent (démence-Alzheimer) peuvent bénéficier de
chambres sécurisées et adaptées à leur pathologie. Le personnel met en œuvre de l'empathie pour éviter de
brusquer les patients lors des soins d'hygiène et au moment des repas par exemple dans l'Unité cognitivocomportementale (UCC) où ils sont particulièrement fragiles. L'accueil des familles et de l'entourage est aussi
particulièrement considéré notamment en UCC ce que les experts-visiteurs ont pu constater lors du patient traceur
dans cette unité.
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DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Les secteurs d'activité connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le
management internes. Les interfaces entre les secteurs sont opérationnelles.
Les responsables des unités de soins mettent en œuvre le plan d'actions défini par la CRUQPC et intégré dans le
programme d'amélioration de la qualité et sécurité des soins.
A l'entrée, le projet de soins est établi par l'équipe de soins avec la participation du patient et de sa famille.
Les secteurs sont organisés pour assurer le respect des libertés individuelles et notamment de la liberté d'aller et
venir : la contention est réfléchie en réunion pluridisciplinaires, prescrite et suivie de manière régulière par les
équipes. Elle est expliquée au patient et à sa famille.
L'information aux patients est assurée par les équipes de soins et tracée dans le dossier. Un médecin a suivi une
formation pour assurer l'information au patient en cas de dommage lié aux soins.
Le recueil du consentement éclairé et le refus de soins sont pris en compte.
Les acteurs sont associés à la mise en œuvre de ces actions d'amélioration. Les représentants des usagers ont
participé à l'identification des risques a priori sur la maltraitance et à l'élaboration du document final. La traçabilité
est assurée dans les secteurs d'activité.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
Le processus est évalué annuellement, les indicateurs hôpital numérique pour les années 2013 et I-SATIS 2014
sont présentés dans le compte qualité. Les résultats des enquêtes de satisfaction ainsi que l'analyse des fiches
d'événements indésirables permettent également d'assurer un suivi du processus.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Une cartographie des risques de maltraitance a été élaborée en 2013 et 2014 en collaboration avec les
représentants des usagers. Le plan d'actions mis en œuvre concerne des actions qui s'achèveront au cours des 1er
et 2ème trimestres 2015. Le pilote de ces actions aura à charge d'identifier des mesures complémentaires intégrées
et articulées avec le programme d'actions institutionnel.
Les résultats des enquêtes de satisfaction ainsi que l'analyse des fiches d'événement indésirable sont communiqués
aux professionnels sous forme d'un "flash spécial : Rappel des droits des patients" et aux représentants des usagers
lors des réunions de la CRUQPC.
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PARCOURS DU PATIENT
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement de
santé en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficience
des soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, en
étroite collaboration :
- organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge
diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des
maladies chroniques, des populations spécifiques ;
- structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces
avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux
;
- évalue ces prises en charge.
Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinaire
mettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et son
entourage.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
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Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Il existe dans le projet d'établissement 2010-2014 une politique élaborée sur la base d'une identification des besoins
de la population en conformité avec les schémas de planification sanitaire. Les médecins de l'établissement
participent aux différents GCS du territoire (gériatrie, BPCO). Les parcours patients sont identifiés, partagés avec les
établissements participants aux GCS de chaque spécialité et déployés en externe et en interne. Des statistiques
issues du "PMSI Pilot" permettent de mesurer l'activité et d'identifier les projets à inclure dans le nouveau projet
médical d'établissement 2015-2019. Ces différents éléments permettent à la direction de l'établissement d'identifier
les risques et de définir les axes futurs du projet d'établissement.
Toutefois l'établissement n'a pas encore actualisé son projet d'établissement. En effet, le précédent étant arrivé à
échéance en 2014, la rédaction du projet d'établissement 2015-2019 n'est pas commencé au moment de la visite.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a mis en œuvre une organisation pour piloter le processus parcours du patient. Les pilotes, le
directeur, la présidente de la CME et la cadre supérieure de santé sont identifiés et chargés du déploiement en
interne. Les fiches de postes définissent le rôle et les missions de chacun.
Les ressources humaines en personnel médical sont suffisantes pour couvrir les besoins des différents secteurs
d'activités. Quatre internes sont répartis sur les pôles. Un médecin chef de pôle est chargé d'élaborer la planification
des gardes H24 des médecins juniors et de transmettre à la direction pour validation. De part sa situation
géographique, à proximité de la Belgique, l'établissement n'éprouve aucune difficulté pour recruter les personnels
infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les ergothérapeutes et les professeurs de sport pour activité physique
adaptée. La GPEC mise en œuvre permet le maintien de l'activité de l'établissement sans fermeture de service,
avec une diminution de l'activité programmée durant les périodes estivales.
La gestion documentaire est adaptée à chaque phase du parcours patient : accueil, admission, création du dossier
administratif, dossier médical, consultation médicale, rééducation, évaluation de la dénutrition, sortie du patient.
la continuité et la coordination de la prise en charge sont formalisées. La coordination entre le secteur d'accueil non
programmé, le MCO et le SSR est formalisée dans le dispositif de gardes et astreintes médicales et dans le logiciel
TRAJECTOIRE.
L'articulation entre les différentes interfaces, des pôles d'activités, de la radiologie et de la biologie médicale est
opérationnelle. La prise en charge des personnes appartenant à une population spécifique (EVC-EPR) est
organisée.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de la
démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Les équipes pluriprofessionnelles sont
constituées et connaissent la politique de l'établissement pour que le parcours du patient soit organisé.
Les responsables du secteur d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus
(actions de communication, informations régulières). Les responsables assurent des réunions régulières pour
améliorer la prise en charge et éviter les ruptures. De plus, la prise en charge des populations spécifiques est
organisée dans les unités respectives et les risques particuliers sont pris en compte en équipe pluridisciplinaire :
sortie à l'insu du service ou agressivité pour les patients déments, dépression pour les soins palliatifs, troubles
nutritionnels pour les sujets âgés, prescriptions médicamenteuses en particulier d'anticoagulants et de psychotropes
pour la population gériatrique.
Les activités de soins de suite et réadaptation sont aussi organisées dans les services de médecine pour assurer
une prise en charge spécifique.
Le responsable s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notamment
procédures, protocoles, consignes, etc.). Le suivi des indicateurs IPAQSS nationaux et d'enquêtes mensuelles
locales complémentaires permet d'évaluer l’effectivité de la prise en charge de la douleur, des troubles nutritionnels
et de la prise en charge des malades à risque et/ou porteurs d'escarres. Des EPP sont suivies dans l'ensemble de
l'établissement pour améliorer le parcours du patient. De ce fait, des actions correctives sont identifiées en cas de
besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.). Le suivi des résultats des analyses de
dossiers est effectif par leur diffusion aux équipes par unité fonctionnelle.
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DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé) sont disponibles dans les secteurs d'activité. Les
médecins sont affectés aux unités fonctionnelles selon leur spécialité. La mutualisation du temps médical intra pôle
permet d'assurer la coordination des soins, en particulier en période de vacances. Une garde médicale sur place et
une astreinte sont effectives pour la continuité des soins.
Le personnel paramédical est formé selon son affectation en particulier pour la prise en charge de populations
spécifiques (patients déments, soins palliatifs, états végétatifs chroniques). Des référents sont nommés pour les
axes spécifiques : douleur, infection, informatique, dossier du patient.
Les ressources en matériel (dont locaux et équipements) sont disponibles dans les secteurs d'activité.
L'équipement disponible permet de faire bénéficier le patient des techniques requises pour son parcours de soins :
rééducation ou accompagnement notamment.
Les locaux sont sécurisés et adaptés pour permettre une prise en charge efficiente des patients.
Les ressources en documentation (accessible, actualisée et connue) sont disponibles dans les secteurs d'activité.
Des protocoles actualisés sont disponibles pour les urgences vitales et des conventions sont signées avec des
structures environnantes pour améliorer la coordination avec le secteur ambulatoire.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
L'ensemble des secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le
management internes.
Le parcours du patient est coordonné : accueil organisé identique dans toutes les unités, projet de soins
personnalisé formalisé, prise en charge des urgences vitales prévue, sortie du patient anticipée.
En effet, l'accueil du patient est systématiquement réalisé par un aide soignant, un IDE et un médecin dès l'entrée,
tous les éléments recueillis sont tracés dans le dossier et une conclusion est rédigée. Le projet de prise en charge
est programmé. Un projet de soin personnalisé est formalisé et revu au cours de réunions pluridisciplinaires
hebdomadaires dans la plupart des unités.
Toutefois, en USLD, le projet de vie n'est pas formalisé pour tous les patients. En effet, il n'a pas été retrouvé dans
le cadre du patient traceur de ce secteur. Le cadre du service est actuellement en cours de formalisation de ce
projet de vie pour l'ensemble des patients. Par contre, le projet de soins est en place.
Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles, notamment avec le dispositif de gardes et d'astreintes médicales.
Les interfaces avec le secteur de radiologie sont effectives. La sortie du patient est anticipée dès l'entrée si possible
et toujours intégrée au projet de soins personnalisé.
Le dossier patient informatisé est renseigné par tous les professionnels qui prennent en charge le patient et
accessible à chaque professionnel. L'accueil et le suivi du patient tout au long de son parcours sont tracés dans le
dossier notamment lors des réunions pluridisciplinaires organisées dans tous les secteurs notamment de SSR.
Le dépistage et le suivi des troubles nutritionnels est organisé avec le recueil du poids et de l'IMC. L'évaluation de la
dénutrition est suivie par le service diététique organisé pour participer aux réunions du service et assurer une bonne
interface avec le soin.
Le dépistage du risque suicidaire est également organisé et des actions d'éducation thérapeutique sont en place
dans plusieurs domaines (prévention des chutes par exemple).
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par le pilote du processus, sur la base
d'outils identifiés. L'établissement met en œuvre une évaluation hebdomadaire de l'activité de chaque pôle, une
évaluation mensuelle et une évaluation issue des statistiques et des indicateurs du DIM tous les quatre mois. Les
médecins chefs de pôles, les médecins et les cadres de santé reçoivent par mail les différents tableaux afin
d'exploiter les résultats et identifier des actions correctives.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
L'établissement assure le suivi des actions d'améliorations dans les différentes phases du parcours patient. Les
actions et les évaluations sont mises en œuvre en collaboration avec les secteurs d'activité et la RAQ.
Les résultats sont évalués et communiqués aux différents secteurs et aux usagers dans le cadre de la CRUQPC.
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DOSSIER PATIENT
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisation
qui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Compte
tenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, une
identification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de la
qualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.
Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation en
vigueur.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Il existe une politique, élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse des risques. La
politique est définie ; elle est résumée dans un tableau de synthèse comportant des objectifs, des actions, un
calendrier prévisionnel et des indicateurs.
Elle comporte des objectifs d'amélioration, des mesures de traitement des risques et des modalités de suivi : La
politique est basée sur une cartographie des risques et sur les déclarations d'évènements indésirables.
L'ensemble des impératifs est décliné de la constitution du dossier, sa confidentialité (code d'accès individuels), son
utilisation, son accessibilité (DPI partagé) jusqu'aux archives (organisation permettant un accès facile au dossier
archivé).
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus du dossier patient.
Le dossier est informatisé. Depuis juin 2010, l'établissement a mis en place un COPIL "Dossier patient" associant
les personnes décisionnaires (directeur, présidente de CME et coordonnatrice des soins) et des professionnels
représentatifs de tous les utilisateurs du dossier.
Des référents du DPI de chaque service (IDE) ou de chaque profession (médecins, secrétaires médicales,
rééducateurs, pharmaciens) constituent un groupe opérationnel.
La cellule DPI, comprenant une IDE détachée à temps plein et un informaticien, est chargée de la coordination et de
la formation.
Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les règlements intérieurs et dans les fiches de poste
des professionnels.
Un guide d'utilisation du dossier a été rédigé et diffusé.
Une organisation est en place pour répondre aux demandes d'évolution du DPI par ses utilisateurs. Les demandes
d'évolution du DPI sont analysées par le COPIL ; une réponse est apportée au demandeur.
Une procédure précise les modalités d'accès du patient à son dossier qui est à la disposition des personnels dans
la gestion documentaire.
Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur le
processus. Les comptes rendus des réunions des différents groupes sont communiqués aux instances, à
l'encadrement et sont diffusés sur intranet.
La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité,
ainsi l'interface avec la radiologie est organisée et permet l'accès facilité aux comptes-rendus .
L'IDE référente DPI rencontre régulièrement les professionnels au sein des unités pour s'informer de leur besoin et
communiquer les évolutions décidées par le groupe de pilotage.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de la
démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Les équipes sont formées et informées
régulièrement sur le DPI et ses évolutions.
Le management s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues notamment par des
audits réguliers sur quelques dossiers.
Les professionnels contribuent à l'évolution de l'outil informatique en proposant des axes d'amélioration et en testant
les nouvelles dispositions.
Les référents DPI sont impliqués tant au sein de leur unité que de l'institution pour la mise en œuvre des bonnes
pratiques du dossier.
Les résultats d'audit et des actions correctives éventuelles sont communiqués aux équipes.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les professionnels sont formés à l'utilisation de l'outil DPI comme ont pu le constater les experts lors des audits
processus et des patients traceurs. Les nouveaux personnels, les étudiants et les stagiaires sont formés à
l'utilisation du logiciel par l'IDE référente DPI ou, en son absence, par un référent DPI du service.
Un guide d'utilisation du DPI actualisé est accessible aux professionnels en version papier et en version
dématérialisée.
Les professionnels disposent d'ordinateurs mobiles ou fixes en nombre suffisant. L'établissement a évalué le taux
d'ordinateur à disposition des utilisateurs.
Un mode dégradé et un plan de continuité d'activité en cas de panne informatique sont formalisés,
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diffusés et connus des utilisateurs.
L'accès aux archives des dossiers papier antérieurs à l'informatisation est organisé et est opérationnel. En dehors
de la présence des secrétaires médicales responsables, les archives sont accessibles en tout temps aux IDE avec
une traçabilité des accès et des dossiers sortis.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Le secteur d'activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes. Le
personnel médical et paramédical maitrise l'utilisation du DPI. Les informations et les éléments constitutifs de la
prise en charge sont tracés en temps utile par tous les professionnels concernés par la prise en charge du patient ;
ce qui est confirmé par l'investigation des patients traceurs. Les professionnels ont accès soit en lecture soit en
écriture.
Les courriers de sortie sont effectués le plus tôt possible pour le moment de la sortie du patient ou dans les jours
suivants.
L'accès du patient à son dossier est assuré dans les délais réglementaires.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
Le COPIL évalue deux fois par an la mise en œuvre des actions définies dans le cadre de la politique.
Outre les IPAQSS et les indicateurs Hôpital Numérique, des audits mensuels sur 5 dossiers par unité sont réalisés
selon les modalités du recueil des IPAQSS. Les indicateurs sont diffusés trimestriellement et conduisent à des
actions d'amélioration ciblées.
La cellule et le COPIL DPI renseignent et suivent un tableau des demandes de modifications du dossier patient. Ils
suivent d'autres indicateurs tels que le nombre de pannes du DPI et le temps d'immobilisation des postes
informatiques, le nombre de fiches d'événement indésirable.
En lien avec la CRUQPC, le nombre de demandes d'accès au dossier du patient et les délais de transmission sont
suivis par le médecin DIM, membre du COPIL : 7 demandes ont été formulées en 2014 dont 2 recevables, la
communication des dossiers a été effectuée en moins d'une semaine.
13 EPP concernant le dossier patient sont en cours dont plusieurs en étape 4 et 5.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Le COPIL réévalue les risques et décide d'actions d'amélioration.
La politique est ajustée en fonction des résultats et des plans d'actions.
La communication est assurée auprès des professionnels par les différentes instances et par diffusion des résultats
dans les unités.
Les comptes-rendus des réunions du COPIL sont accessibles par intranet.
Les usagers ont à disposition les résultats de la dernière campagne de recueil des indicateurs obligatoires dans le
livret d'accueil. Ces résultats sont affichés dans l'établissement.
La CRUQPC est régulièrement informée de ces indicateurs.
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MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'une
politique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visant
la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, par
une approche concertée et pluridisciplinaire.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
30
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Il existe une politique et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'une
analyse des risques propres à l’établissement. La politique de la prise en charge médicamenteuse a été élaborée en
décembre 2014 ; elle a été validée par les instances concernées. Elle est déclinée dans un programme d’actions
formalisé et priorisé. Des dispositions spécifiques concernant le sujet âgé y sont incluses (recommandation, suivi de
la fonction rénale et du poids...).
Le projet médical comporte un volet sur la prise en charge médicamenteuse.
Un axe sur le circuit du médicament est intégré à la politique qualité.
Le CBUM a été actualisé et validé en 2014.
La cartographie des risques relative au circuit du médicament a été établie en 2013 et a donné lieu à un plan
d'actions.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus concernant la prise en charge
médicamenteuse du patient.
Un responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est nommé. Ses missions sont
décrites dans une fiche de poste.
Les personnels de la PUI (pharmaciens, préparateurs, agent polyvalent) disposent de fiches de poste.
Le groupe "produits de santé" est un groupe pluridisciplinaire centré sur le circuit du médicament. Ses missions sont
définies.
Le manuel qualité de la prise en charge médicamenteuse a été finalisé, validé par les instances et diffusé en 2014.
L'établissement dispose des ressources matérielles nécessaires. Les qualifications du personnel sont respectées
pour assurer la mise en œuvre des besoins et objectifs.
Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur le
processus. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre
secteurs d'activité.
L'établissement mène des actions de communication par diffusion de documents dans les unités, de flash
d'information. communications en CME, au COMEDIMS et en réunion du collège cadres. Les comptes rendus des
instances sont diffusés sur intranet et accessibles aux professionnels concernés. Les cadres relaient l'information
dans les unités.
Toutefois, la permanence pharmaceutique n'est pas assurée. En l'absence du pharmacien, notamment le week-end,
une procédure prévoit l'accès à la PUI aux IDE de médecine après l'ouverture par l'administrateur de garde. Il
n'existe pas d'astreinte de pharmacien. L'établissement n'a pas pris d'autres dispositions pour délivrer les
médicaments indispensables. Néanmoins, cet accès est très peu fréquent, pour des médicaments courants dont la
disponibilité est vérifiée au préalable dans une autre unité avant accéder à la pharmacie.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
La déclinaison des objectifs et des actions est assurée par le groupe "produits de santé", par la cellule qualité, le
comité Q2S. Les actions sont intégrées dans le PAQSS général de l'établissement permettant la coordination des
actions.
Les équipes sont informées sur les médicaments : documents, informations par la PUI oralement ou par le biais du
logiciel du dossier patient. Ils ont accès au livret thérapeutique et à des bases de données pharmaceutiques
validées.
Les dysfonctionnements et/ou évènements indésirables sont analysés par le groupe "produits de santé" qui décide,
si besoin, de réaliser un CREX avec les professionnels concernés.
Les professionnels disposent d'un tableau de bord trimestriel comportant des indicateurs. Le circuit des fiches
d'événement indésirable permet aux professionnels de connaitre la suite donnée à leur déclaration.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les ressources en compétences sont assurées : Les effectifs de la PUI, les effectifs médicaux et infirmiers sont
suffisants au fonctionnement.
Les équipements informatiques et matériels correspondent aux besoins ; par exemple, un service de 33 lits dispose
de deux chariots mobiles informatiques et de 3 ordinateurs fixes.
La documentation est accessible sur intranet ; le personnel connait les modalités d'accès.
Différents outils d'aide à la prescription, dont le livret thérapeutique sont intégrés dans le logiciel de
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prescription. Certains protocoles thérapeutiques sont directement en lien avec le logiciel du dossier patient
(protocole Loxen, Insuline, Dopamine, par exemple).
Les pharmaciens et préparateurs interviennent auprès des équipes pour les informer sur des nouveaux
médicaments.
Les IDE ont connaissance des médicaments écrasables.
Néanmoins, le stockage des stupéfiants n'est pas totalement sécurisé. En effet, les clés des coffres à stupéfiants
des armoires de service ne sont pas détenues par l'IDE ; elles sont rangées soit dans une armoire à clé, soit dans
un tiroir d'un bureau de la salle de soins, celle-ci étant fermée par un digicode. Dans une unité, les experts-visiteurs
ont constaté que la clé était présente sur le coffre des stupéfiants et, dans une autre unité, que la serrure du coffre
était absente. Il n'y a pas de réflexion global sur le stockage des stupéfiants au sein de l'établissement.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Le secteur d'activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes.
Les règles et les supports de prescription sont mises en œuvre dans le DPI et les prescriptions sont conformes aux
bonnes pratiques.
Les pharmaciens analysent et valident les prescriptions. Ils ont accès au dossier du patient (antécédents, allergie,
histoire de la maladie, résultats biologiques). En 2014, ils ont validé 83% des lignes de prescription. Ils
communiquent avec les prescripteurs et les infirmières à travers "les mots de suite" du logiciel du dossier et par
communication directe, si besoin.
Le transport et le stockage sont assurés selon les règles définies.
Les infirmières préparent et distribuent les médicaments ; elles tracent l'administration en temps réel.
Les acteurs sont associés à la prise en charge médicamenteuse du patient par des informations CME, au collège
des cadres, en réunion de CRUQPC, CLIN, COMEDIMS, Groupe circuit des produits de santé, COPIL DP.
L'information du patient sur les médicaments est effectué soit lors d'ateliers spécifiques, soit lors d'actions
d'éducation thérapeutique (traitement par insuline, par exemple), soit par la remise de plaquettes avec explication et
un quiz d'évaluation de l'appropriation du traitement (AVK notamment). La traçabilité de l'information est assurée.
Toutefois, le recueil des erreurs médicamenteuses n'est pas exhaustif. En 2014, 11 signalements d'erreurs
médicamenteuses ont été enregistrés.
Les médicaments ne sont pas tous fournis par la PUI de l'établissement. En effet, dans l'unité de l'hôpital de
semaine de pneumologie, les experts-visiteurs ont constaté par le patient traceur dans cette unité que les
médicaments personnels du patient ont été systématiquement utilisés. Cette pratique peut permettre de vérifier les
compétences du patient à gérer son traitement. Néanmoins, les experts-visiteurs ont constaté que cette pratique
était systématique pour tous les traitements et tous les patients de ce secteur.
De plus, le médecin n'établit pas systématiquement d'ordonnance de sortie : le patient sort de l'établissement avec
une édition de la dernière prescription effectuée avec la traçabilité des dernières prises médicamenteuses. Le
patient et la famille sont informés que ce n'est pas une ordonnance de sortie et qu'il doit consulter son médecin
traitant le jour même.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par le pilote du processus, sur la base
d'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord, etc.).
L'établissement recueille les indicateurs obligatoires. L'indicateur sur la campagne de recueil 2013 relatif à la
prescription médicamenteuse est de 100%.
Il mène d'autres audits :
- audits croisés sous l'égide de l'OMEDIT et du réseau santé qualité régional tous les 2 ans,
- évaluations de 5 dossiers par mois et par unité.
Les résultats d'audit sont suivis d'actions d'amélioration : ainsi, suite à l'audit de 2012 qui montrait un taux de
66,67% sur la réévaluation de l'antibiothérapie, des actions d'amélioration ont été menées.
De plus, l'établissement conduit des EPP : prescriptions médicamenteuses chez la personne âgée, pertinence de
l'antibiothérapie dans les infections urinaires, surdosages des AVK.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Les actions d'amélioration sont évaluées par le groupe "produits de santé", par le comité Q2S.
Les questionnaires de sortie comportent des items relatifs à la prise en charge médicamenteuse.
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L'évaluation de ces questionnaires est communiquée à la CRUQPC.
Les résultats des actions d'amélioration sont communiqués au CODIR et la Q2S, lors de la revue de direction
annuelle, à la CME et au collège des cadres.
Les résultats des indicateurs obligatoires sont affichés sur les lieux de passage des usagers (halls d'entrée) et sont
intégrés au livret d'accueil.
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MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »
vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche de
management de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :
les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et mises
en place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de la
réalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.
La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,
l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la stratégie
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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b. Synthèse générale
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
Il existe une politique, élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse des risques. Les
endoscopies bronchiques et gastriques sont réalisées dans le secteur de soins externes dans des locaux réservés à
cet effet. Le pilotage est donc unique dans ce secteur, les intervenants médicaux étant des praticiens privés
intervenant dans l'établissement. Le nombre d'endoscopies effectué est limité (36 en 2014) mais répond à un
besoin de la population locale de l'hôpital et de la ville. La politique de l'établissement compte en effet la notion du
développement des activités externes adaptées aux besoins de la population sans développement spécifique pour
l'endoscopie.
Une cartographie des risques a été élaborée en concertation avec les autres lieux de réalisation des endoscopies
dans la région et adaptée à l'établissement, ce qui a permis d'orienter la procédure de prise en charge tant en terme
de prévention des risques que de réponses aux spécificités de l'établissement.
Elle comporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques, adaptés aux données issues
de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de l'établissement. Cette cartographie des risques
a permis aussi de mettre en place des actions d'amélioration comme par exemple la mise en œuvre d'une enquête
de satisfaction spécifique avec la mise en place d'indicateurs de suivi qui seront recueillis à partir de 2015.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus d'endoscopie. Les rôles et les
responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Le pilotage du processus
est assuré par le cadre de santé du secteur d'endoscopie en coordination avec les deux intervenants médecins du
secteur d'endoscopie.
Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence des ressources humaines,
matérielles et documentaires nécessaires.
L'établissement dispose des ressources humaines suivantes :
- 3 IDE formées à l'endoscopie et 2 IDE en formation par tutorat dont les missions sont définies dans une fiche de
poste,
- 2 aides-soignantes de stérilisation formées par tutorat pour la désinfection des endoscopes,
- Une IDE hygiéniste intervenant autant que de besoin dans l'organisation de la partie prévention du risque
infectieux dans le secteur.
L'établissement a mis en place des équipements adaptés : salle consacrée à l'endoscopie, bureau médical et
infirmier, dispositif semi automatique de désinfection des endoscopes.
La démarche qualité est actualisée depuis 2015 et vise à améliorer la qualité de la prise en charge du patient. Ce
travail a été pluridisciplinaire au niveau du secteur associant tous les acteurs du soins permettant ainsi la diffusion à
tous des objectifs à obtenir.
Il a aussi élaboré un système documentaire comportant l'ensemble des protocoles à la fois sur l'intranet et sous
forme de classeur papier dans les locaux. Il existe une procédure globale de prise en charge du patient devant subir
une endoscopie qui a été réalisée en janvier 2015 à partir de la cartographie des risques du secteur.
La communication dans ce secteur est automatique dans la mesure où le nombre d'agents est limité et toute
information partagée.
La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs
d'activité. La coordination avec les autres services est assurée par le biais de la réunion de cadres. L'évaluation
ayant montré parfois quelques difficultés de coordination, une fiche de non conformité a été mise en place sur la
relation avec les services pour pouvoir améliorer la communication et la résolution de problèmes notamment de
préparation ou d'information du patient avant l'examen. La communication avec le secteur privé lors des prises de
rendez-vous est assuré par le secrétariat des consultations externes.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Le secteur d'endoscopie est unique. Le projet de service traduit les objectifs institutionnels en plans d'actions
d'amélioration spécifiques au secteur. Les acteurs sont associés.
Il rassemble quelques acteurs impliqués, disponibles et mobilisés pour travailler à la démarche qualité et
d'amélioration. Cette équipe assure notamment une traçabilité complète des vérifications effectuées : par exemple,
pour chaque endoscope, il existe un classeur individuel qui regroupe l'ensemble des données le concernant (fiche
de vie, maintenance, nettoyage désinfection...).
Cette déclinaison repose sur une concertation de l'équipe qui est continue entre les cadres , les IDE , les
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aides-soignantes de stérilisation et les praticiens. Une rétro information régulière est assurée. Lors d'incidents
éventuels, des mesures d'amélioration sont mises en œuvre dont chacun participe à l'analyse des incidents, la
rédaction des protocoles...
Le cadre de santé est très impliqué dans le suivi de ce secteur et s'assure de la qualité des actions et du suivi des
procédures.
Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin. Elles sont identifiées par le responsable avec la
participation des professionnels. Les résultats en sont communiqués aux équipes. En effet, des actions correctives
ont été mises en place suite à une fiche d'événement indésirable du fait d'un défaut de réalisation d'un examen du
au retard d'arrivée d'un patient à la consultation. Cela a conduit à une concertation avec les services adresseurs et à
la mise en place de la fiche de non conformité.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les ressources en compétences matériel et documentation sont disponibles. Le secteur dispose d'un personnel
formé pour 3 IDE et deux aides-soignantes de stérilisation ; deux autres IDE sont en cours de formation pour faciliter
le remplacement des 3 IDE déjà en place. Le personnel actuel permet un fonctionnement correct compte-tenu du
nombre limité d'examens réalisés. Toutefois, la formation des professionnels n'est pas structurée et repose sur une
formation par les pairs. L'établissement étant conscient de ce déficit s'est rapproché d'un hôpital de proximité pour
organiser des stages d'observation dans un secteur réalisant plus d'examens. Les 3 IDE et la cadre du secteur ont
fait ce stage.
Les locaux sont adaptés et de bonne qualité accessibles avec des matériels récents et entretenus. La
documentation est à jour et accessible sous forme d'un classeur papier et sur le gestion documentaire informatisée.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Le fonctionnement du secteur est coordonné par le cadre de santé et les IDE responsables en coordination avec le
secrétariat des consultations externes et les services de soins.
Les interfaces sont opérationnelles et permettent par exemple d'adapter les rendez vous pour faciliter la réalisation
des examens et assurer dans tous les cas la sécurité des patients. En cas de difficulté, les dysfonctionnements sont
signalés par le biais de la fiche de non conformité et traitées en réunion de cadres. Une cartographie spécifique a
été établie pour le secteur et conduit à des actes d'amélioration adaptées au secteur. L'ensemble des acteurs en
nombre limité est associé aux démarches.
Toutefois, l'information du patient avant l'examen n'est pas toujours assurée. En effet, dans le cas des endoscopies
bronchiques, l'information du patient avant l'examen notamment sur le bénéficie-risque n'est pas effectuée par le
praticien. Cette information est faite seulement au moment de l'examen sous la forme d'un livret comportant un
consentement qui est signé par le patient juste avant l'examen, ce qui ne permet pas une information suffisante pour
que le patient fournisse un consentement éclairé. Les endoscopies digestives font quant à elles l'objet d'une
explication plus complète.
Une traçabilité est assurée pour tous les actes effectués tant en terme d'examen que de suivi du matériel.
Toutefois, si la check-list de sécurité est le plus souvent remplie, l'item concernant le risque ATNC n'est pas toujours
rempli et les critères à rechercher ne sont pas clairement perçus par les différents acteurs. Ce risque a été identifié
par l'établissement et une information a été faite aux médecins pour qu'ils aient les éléments pour remplir cette case
; les éléments ont été ajoutés sur la feuille de recueil de la check-list. L'action d'amélioration est en cours au moment
de la visite.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L 'évaluation et le suivi de la mise en œuvre est assuré par le cadre de santé responsable du secteur. Des
indicateurs sont en place pour suivre l'activité et également la sécurité des actes, notamment le taux de
prélèvements bactériologiques conformes.
Une évaluation du fonctionnement et des connaissances a été réalisée en 2011 et reprise de nouveau en 2014
(audit encore non dépouillé), ce qui a conduit et conduira à des actions adaptées.
Un questionnaire de satisfaction spécifique a été réalisé et mis en place en 2015 et permettra d'évaluer aussi
l'impact sur les usagers.
Les évaluations sont également comme les actions d'amélioration intégrées dans la démarche qualité et sont donc
aussi communiquées aux instances et à la CRUQPC.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS
Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesures
complémentaires. Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme
d'actions institutionnel. Des actions d'amélioration ont été mise en place à partir de la
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cartographie des risques réalisée en commun avec les autres services de même type de la région. Cela est récent.
Le suivi de ces actions est en cours. Ces démarches sont intégrées dans le programme général d'amélioration de la
qualité.
La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment auprès des professionnels
et des usagers. Les actions d'amélioration sont connues des professionnels du secteur et communiqué dans le
cadre de l'établissement. La CRUQPC est régulièrement informées de la gestion des événements indésirables et
des actions mises en place dans ce secteur comme dans l'ensemble de l'établissement.
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