Dyspnée chronique_SVM2016 - Société Vaudoise de Médecine

11.04.2016
Jeudi de la SVM 21 avril 2016
Un cas de dyspnée chronique
JD Aubert
médecin adjoint
Service de Pneumologie
CHUV
Mme H. C , 55 ans
• 1970 TVP: sintrom X 3 mois
• 2008 embolies pulmonaires
bilatérales. Dyspnée aiguë résolue en
2 mois. ACO à vie par sintrom
• 2010 stripping de varices
• 2013 Apparition d’une dyspnée
progressive d’effort, NYHA 2 puis 3
• TTT habituel: ramipril 3 mg
torasemide 10 mg (HTA)
• Non fumeuse
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Mme H. C , 55 ans (2)
Examen clinique
• Bon EG TA 122/81 mmHg, Fc 87 rég
SaO2 97%
• Status respiratoire sp
• Ausculation cardiaque: souffle 2/6
éjectionnel au foyer aortique
• Pas de turgescence jugulaire ni de
reflux HJ
• Dermite ocre des MI sans oedèmes
Dyspnée chronique et status normal:
« Quoi faire ? »
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Examens paracliniques
Cliquer su l’examen souhaité
1. ECG ?
2. RX Thorax ?
3. Prise de sang ?
Que doser ?
4. Spirométrie ?
5. Oxymétrie de pouls ?
Retour aux
examens
paracliniques
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Retour aux
examens
paracliniques
Retour aux
examens
paracliniques
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Fonctions pulmonaires
Retour aux
examens
paracliniques
Test de marche de 6 min
Distance: 560 m (104% du prédit)
SaO2 au repos: 94%
SaO2 en fin de test: 86%
Retour aux
examens
paracliniques
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Dyspnée chronique et status normal
•
•
•
•
•
CT scan ?
Test d’effort ?
Echocardiographie ?
IRM cardiaque
Bilan psy ?
Dyspnée chronique
• Cœur
• Poumons
• Autres
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Dyspnée chronique
• Cœur :
Echocardiographie - BNP
• Poumons:
Fonctions pulmonaires
• Autres:
Hb ? TSH ? Force
musculaire?
Echocardiographie
Qu’attendre d’une échocardiographie ?
• Fonction systolique du VG
• (Fonction diastolique du VG)
• Fonction du VD
• Anomalie valvulaire
• Epanchement péricardique
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Comment déchiffrer le rapport échocardiographique de votre
cardiologue ?
Lecture d’un rapport d’écho coeur
1. Qualité de l’examen ? Échogénicité ?
emphysème ? Arythmie ?
2. Situation stable vs exacerbation ?
Oxygénation ?
3. Pression pulmonaire mesurable ?
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Que représente la vitesse du
flux tricuspidien (IT) ?
La vitesse instantanée de
l’IT est proportionnelle au
gradient de pression
existant en systole
entre le VD et l’OD
Equation de Bernouilli
P = 4 x Vmax2 (mmHg)
Gradient de pression VD/OD normal
2.2 m/sec
P = 4 * (2.2)2 = 19 mmHg
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Calcul de la PAPs par flux d’IT
49 mmHg
PAPs = 49 mmHg + Pression OD
Pression OD = 10 mmHg (5-20)‫‏‬
Lecture d’un rapport d’écho coeur
1. Qualité de l’examen ? Échogénicité ?
emphysème ? Arythmie ?
2. Situation stable vs exacerbation ?
Oxygénation ?
3. Pression pulmonaire mesurable ?
4. Morphologie et fonction du VG et du VD
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Index echocardiographiques du VD
•TAPSE
• Index d’excentricité
• Index de Tei
• Fraction d’éjection du VD
• Surface de l’OD
Echo et probabilité d’HTAP
HTAP improbable
• PAP systolique estimée ≤ 36 mmHg (IT<2.8 m/s), et absence de signe indirect
d’HTAP et fonction du VD normale. Classe I/B
HTAP possible
• PAP systolique estimée ≤ 36 mmHg (IT<2.8 m/s), mais avec signes indirects
d’HTAP ou fonction du VD anormale
• PAP systolique estimée > 36 mmHg < 50 mmHg (IT>2.9 < 3.4m/s)
Classe IIa/C
HTAP probable
• PAP systolique estimée > 50 mmHg ou PAP systolique > 36 mmHg avec
dysfonction ventriculaire droite. Classe I/B
Groupe de travail de la société suisse de cardiologie, 2010
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Notre patiente:
• VD moyennement dilaté
• FE du VD 35%
• Index de TAPSE à 15.7 mm (n>19mm)
• OD dilatée 20 cm2
• Pas d’épanchement péricardique
• Flux tricuspidien 3.7 m/s = 55 mmHg
• PAP systolique estimée: 55+10 = 65 mmHg
Liens vers symptômes d’une HTAP
Liens vers signes cliniques d’HTAP
 Hypertension pulmonaire
probable
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Algoritme diagnostique
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis
and treatment of pulmonary hypertension
Prévalence des hypertensions pulmonaires en médecine de 1er recours
A Bongard, travail de master
2011
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2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis
and treatment of pulmonary hypertension
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V e nt i l a t i o n — P e r f usi o n S c i nt i gr a p hy I s M o r e
S e nsi t i ve C ha n Mul t i d e t e c t o r C TP A i n D e t e c t i ng
C hr o ni c T hr o mb o e mb o l i c P ul mo na r y D i se a se a s a
Treatable Cause of Pul mo nar y Hypert e ns io n
TABLE 2
Summary of Performance Indicators for 1/10 Scintigraphy and CTPA
Scinligraphy
Indicator
V/Q (1)'
VfQ
CTPA
Sensitivity (%)
97.4
96.2
51.3
Specificity (%)
Accuracy (%)
NPV (%)
90
92.5
98.5
94.6
95.2
97.9
99.3
82.8
79.7
PPV (%)
83.5
90.3
97.6
intermediate with high-probability scans as indicative of CTEPI-P.
fOnly high-probability scans as indicative of CTEPH.
NPV — negative predictive value; PPV = positive predictive value.
Tunariu N. J Nucl Med 2007; 48:680
Symptômes suggestifs d’une HTAP
Précoce
Tardif et facultatif
Dyspnée d’effort
Fatigue
Palpitations
Oppression thoracique
Toux, voix rauque
Syncope
Oedèmes et ascite
Mort subite
Retour cas clinique
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5.1.1 Clinical presentation
The symptoms of PH are non-specific and mainly related to progressive
right ventricular (RV) dysfunction. Initial symptoms are typically induced by
exertion. They include shortness of breath, fatigue, weakness, angina and
syncope
Symptoms at rest occur only in advanced cases
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis
and treatment of pulmonary hypertension
Signes cliniques
 P2 (éclat de B2)‫‏‬
lien vers video d'une auscultation d'HTAP
 Souffle de régurgitation tricuspidien
 Souffle de régurgitation pulmonaire
 Murmure pulmonaire de haute tonalité
(CTEPH)
 Turgescence jugulaire, choc droit
 Œdème, ascite, cyanose
 OK
 Subtil
 Subtil
 Très subtiltres
su
 Tardif
 Tardif‫‏‬
Retour cas clinique
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HVD
Dilatation auricul. dte
ECG‫‏‬d’un‫‏‬HTAP
P pulmonaire > 3mm
signes tardifs : HTAP sévère Hypertrophie VD, axe
Sp élevée mais Sensibilité droit, S1Q3
médiocre (50-60 %) pour
détecter HTAP modérée
T nég V1-V5
34
mm
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Pourquoi un cath droit ?
Confirmer le diagnostic de PH
Confirmer le dg de PH précapillaire
Distinguer une PH sur haut débit d’une
PH sur augmentation des Résistances
pulmonaires
Test de vasoréactivité en aigu
Cathétérisme droit de Mme H. C. , 55 ans
•
•
•
•
•
•
PAP (s/d-m)
PAPO (wedge)
OD
Qc
IC
RVP
79/22-41 mmHg
9
5
6.3 L/min
3.5 L/min*m2
5.1 UI (n<3)
 Hypertension précapillaire sévère
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Classification des Hypertensions Pulmonaires Chroniques (5th World
Congress 2013)
1. Hypertension Artérielle Pulmonaire/ PAH
- Idiopathique ou Familiale
- Associée à des facteurs de risque
2. Hypertension Pulmonaire sur Insuffisance Cardiaque
Gauche
3. Hypertension Pulmonaire sur Pneumopathie et/ou Hypoxie
Alvéolaire (BPCO, Fibrose interstitielle)
4. Hypertension Pulmonaire Thromboembolique Chronique
(CTEPH)
5. Divers (sarcoidose, embols non thrombotiques)‫‏‬
Epilogue: mais qui est Mme H. C. ?
Marie-Hortense Fiquet Cézanne (22 April 1850
– 1922)
Cézanne se cache à L’Estaque, près de
Marseille pour échapper à la mobilisation, en
compagnie de celle qui depuis 1869, lui sert
souvent de modèle : Hortense Fiquet. De cette
rencontre naîtra un fils, Paul, en 1872, mais
Cézanne n’épousera Hortense qu’en 1886, soit
quatorze années plus tard.
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Objectifs d’apprentissage
• Reconnaître les symptômes accompagnant
l’hypertension pulmonaire
• Prendre conscience qu’une HTAP s’accompagne
le plus souvent d’un status clinique normal
• Poser l’indication aux examens de dépistage
d’une HTAP en cas de suspicion clinique
• Savoir déchiffrer le rapport d’échocardiographie
établi par le cardiologue
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