L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Pr A TOTET - Mycoses opportunistes Mycoses opportunistes Pneumocystis jirovecii Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum --- Aspergillus sp. Spécifique de l’Homme (jamais de contamination par espèce zoophile) Champignon atypique (non cultivé au laboratoire) Multiplication ds l’alvéole pulmonaire Cycle : durée inconnue Forme trophique ancrée à la surface de l’alvéole pulmonaire par les prolongements cytoplasmiques ; Évolue en 3 stades : Kyste précoce, intermédiaire puis tardif. Division du kyste mâture permet d’obtenir 8 corps intrakystiques qui sont libérés et se fixent sur les alvéoles. Durée d’incubation inconnue Levure capsulée à tropisme neuroChampignon dimorphique méningé Variétés Variétés (même symptomatologie) Capsulatum : histoplasmose à petites formes, la plus fréquente Neoformans : cosmopolite et la plus grave (sol, fientes de pigeon) Duboisii : histoplasmose à Gatii : subtropicale grandes formes (eucalyptus) Trois-cents espèces environ, dix concernent la pathologie humaine A. fumigatus : espèce la plus fréq Moisissure ubiquitaire phyto-pathoN Aérosolisation des psores Dépôt de spores sur les surfaces et dans les conduits de ventilation Concentration maximale une fois remise en suspension lors de travaux PNEUMOCYSTOSE = Infection pulmonaire grave CRYPTOCOCCOSE = Méningo-encéphalite grave, souvent disséminée ASPERGILLOSE = Large ensemble nosologique (infection fongique invasive) Pathogénicité Dép du niveau d’expo à la source environnementale et du degré d’I.D. Épidémiologie Patients infectés par le V.I.H. (maladie classante) LCD4+ < 200.mm-3 TT préventif Patients ID non infectés par HIV si LCD4+ < 300.mm-3 TT préventif. Infections cosmopolites (régions tempérées) Pas de variation saisonnière Relation hôte-parasite Primo-inf dans l’enfance (pour tous) Pas de portage chronique (élimination spontanée) Contamination par source exogène Moisissure saprophyte très fréq, comportement opportuniste Épidémiologie Patients infectés par le V.I.H. (maladie classante) → LCD4+ < 200.mm-3 TT préventif Patients ID non infectés par HIV si LCD4+ < 300.mm-3 TT préventif. NB : Maladie plus rare par rapport à la pneumocystose Physiopathologie Mode de contamination Inhalation de la levure +++ Pénétration des alvéoles pulmonaires Inoculation directe après trauma cut HISTOPLASMOSES Capsulatum Duboisii Pas en Europe Amérique, Afrique, Asie, Océanie Afrique Mycose d’importation la plus fréquente en France Fientes, Guanos de chauvesouris Contamination par voie respiratoire Moins influencée par le V.I.H. Réservoir et mode de contamination inconnu Facteurs déterminant la présentation clinique de l’infection : atteintes localisées, atteintes invasives multiviscérales, manifestations immuno-allergiques Mode de contamination Inhalation de spores Dépôt spores sur plaies, brûlures, cornée ou conduit auditif externe 1 L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Pr A TOTET - Mycoses opportunistes Source d’infection Réservoir de P. jirovecii = SUJET INFECTÉ (CONTGIEUX) Mode de contamination Transmission interhumaine par voie PAS de transmission interhumaine aérienne (inhalation) (sujet infecté non contagieux) Stade infectieux non connu Quiescence ds macroΦ alvéolaire Multiplication du champignon Multiplication du champignon en cas Immunocompétent d’I.D., dissémination sanguine et Élimination spontanée du champ franchissement de la BHE Immunodéprimé Facteurs prédisposants Migration ds alvéoles pulmonaires, I.D. acquise pneumopathie (dissémination rare) Déficit de l’immunité à médiation Facteurs prédisposants cellulaire (lymphocytes CD4+) I.D. acquise Patients infectés par le V.I.H. Déficit de l’immunité à médiation Patients soumis à TT immunodépres cellulaire (lymphocytes CD4+) Diabète Patients infectés par le V.I.H. Patients soumis à TT immunodépres I.D. congénitale S.C.I.D. Hypogammaglobulinémie Clinique Clinique Clinique MÉNINGO-ENCÉPHALITE (I.D.) PNEUMOPATHIE ALVÉOLOPrimo-infection Céphalées, fièvre modérée INTERSTITIELLE chez l’ID Asymptomatique Vertiges, crise convulsive, paralysie Pour le sujet I.C. d’un nerf crânien, déficit moteur Signes fonctionnels : dyspnée Début insidieux (plusieurs sem) d’aggravation progressive (un mois), Forme Mortalité globale de 25% toux, fièvre (triade dans 50% des cas) pulmonaire aiguë Débuts insidieux (3-4 sem) pour les Infestation, I.D. PNEUMOPATHIE sujets infectés par le VIH; pour les Fièvre, toux, Signes non spécifiques (toux, sujets ID, début plus brutal (8-10j) dyspnée expectorations, fièvre modérée) conduit à l’insuffisance respiratoire Radiographie : Asympto (bilan méningo-encéphalite) aiguë (mortelle dans 50% des cas) !! adéno-pathies, Radiographie pulmonaire : syndrome infiltrat alvéolo-interstitiel bilatéral 2 ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE Facteurs de risque Neutropénie (< 500.mm-3 pendant trois semaines) primitive ou induite par une chimiothérapie Troubles fonctionnels des polynucléaires neutrophiles ou des macrophages (rares) Principaux signes cliniques Fièvre résistante aux ATB Toux, dyspnée, dlr thx, hémoptysie Imagerie de l’aspergillose pulmonaire invasive : TDM Thx Signe du halo Multiplication du champignon dans le parenchyme pulmonaire Signe du croissant gazeux Clinique Clinique Atteinte pulmonaire Inaperçue le plus souvent Atteinte cutanée La plus fréquente Papules ombiliquées Membres, visage Appareil respiratoire Aspergillome, aspergillome sinusien (multiplication du champignon sans conséquences graves) Aspergilloses immuno-allergiques (A.B.P.A., asthme aspergillaires, A.A.E.) : pour les patients immunodéprimés (hémopathies). Multiplication pulmonaire du champignon, diffusion par voie sanguine dans l’organisme L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Pr A TOTET - Mycoses opportunistes Signes cliniques : auscultation normale Radiographie : syndrome alvéolointerstitiel bilatéral (sur le scanner, aspect « en ver dépoli ») SIGNES NON SPÉCIFIQUES LÉSIONS CUTANÉES Disséminations hématogène : papules indolores ombiliquées sans adénopathies satellites au niveau du visage et des mains Inoculation directe : lésion unique, aspect de panaris Autres localisations : rénales, osseuses, hépatiques… Dissémination Forme disséminée I.D. V.I.H. Atteinte hépatique et splénique, ulcération buccale Atteinte souscutanée Abcès, adénopathies Atteinte osseuse Aspergilloses extrarespiratoires Otomycoses, aspergilloses oculaires, aspergilloses cutanées, onyxis aspergillaires Aspergilloses profondes Pour les patients immunodéprimés ou origine exogène et diffusion hématogène Diagnostic biologique Diagnostic biologique SPÉCIFIQUE = Mise en évidence de P. jirovecii ds les prélèvements pulmonaires Prélèvements : LBA+++ (invasive)., produits d’aspiration, expectorations, biopsies Examen direct+++ (seulement sur LBA) : coloration au MGG Pas de culture P.C.R. (pour les autres prélèvements) Sérologie sans intérêt DIAGNOSTIC POSITIF = EXAMEN DIRECT D’UN LBA NON SPÉCIFIQUE Diminution des lymphocytes CD4+ Augmentation des LDH sériques Diminution de la PaO2 (hypoxie) N.F.S. : normale ou lymphopénie Diag para-clinique (bilan minimal) L.C.R. (après TDM) Ponction lombaire Sérum Mise en évidence des Ag solubles Hémoculture Mise en évidence de la dissémination hématogène Urines/L.B.A./biopsie cutanée Radiographie pulmonaire Sérologie sans intérêt Diagnostic biologique À partir de produits pathologiques Examen direct Forme de petites levures intracellulaires Diagnostic biologique Sérosités, adénopathies Examen direct Forme de grandes levures Direct Prélèvt ciblés fonction de la clinique Examen direct et mise en culture Interprétation délicate Diagnostic positif : isolement du champignon dans des prélèvements de sites stériles Isolement du champignon dans des prélèvements de sites pouvant être colonisés (intégrer le contexte clinique) Indirect Détection d’anticorps Culture : lente, Culture : lente, Détection d’antigènes : forme filamenteuse forme filamenteuse galactomannane, glucane Non spécifique H.E.O.S. Augmentation des IgE 3 L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Pr A TOTET - Mycoses opportunistes Traitement curatif Traitement curatif Méningo-encéphalite AMPHOTÉRICINE B et 5LUOROCYTOSINE pour éviter l’apparition de résistances, 2 sem IV Relais par le FLUCONAZOLE (PO) Les AF sont inactif on utilise des ATB Première intention : BACTRIM SULFAMETOXAZOLE + TRIMÉTHOPRIME (21j IV ou PO) Alternatives Traitement antiparasitaire Ponction lombaire de contrôle (ATOVAQUONE, PENTAMIDINE) (mauvais pronostic s positive) Mesures associées Oxygénothérapie, chambre seule, Cryptococcose extra-méningée Prednisone si PaO2 < 70 mmHg FLUCONAZOLE (azolés PO) Traitement curatif Guérison spontanée pour le sujet immunocompétent Forme pulmonaire ITRACONAZOLE Forme disséminée AMPHO B ITRACONAZOLE Traitement prophylactique Première intention : BACTRIM PO Alternatives DAPSONE + PYRIMÉTHAMINE PENTAMIDINE Prophylaxie secondaire : + FLUCONAZOLE (azolés per os) Prophylaxie primaire : patients VIH + -3 (CD4 < 200.mm ) et patients VIH mal codifié Prophylaxie secondaire : pour les patients VIH+ Arrêt si CD4+ > 200/mm3 2 fois a 3 mois d’intervalle 4 Traitement médicamenteux AF AMPHOTÉRICINE B ITRACONAZOLE, VORICONAZOLE, POZACONAZOLE (seuls dérivés azolés actifs sur Aspergillus) ÉCHINOCANDINES Traitement curatif Traitement chirurgical : ablation d’une masse fongique, chirurgie de débridement AMPHO B ITRACONAZOLE Traitement anti-inflammatoire Drainage chir Surveillance des Principales indications rechutes Aspergillomes : chirurgie Aspergilloses localisées : chirurgie et/ou traitement par voie orale Aspergilloses immuno-allergiques : éviction de l’allergène et antiinflammatoires Aspergilloses pulmonaires invasives : urgence, VARICNAZOLE intraveineux et chirurgie Traitement prophylactique Prophylaxie ITRACONAZOLE CD4+ < 150.mm-3 En zone d’endémie Éviction de l’exposition !! Secteur protégés, chambres à flux Surveillance de la circulation des personnes (habillage, masques) Interdiction plantes vertes, cartons Protocole de bio-nettoyage, de protection des zones de travaux Surveillance de la contamination fongique environnementale