Apport des techniques chirurgicales utilisées en

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TECHNIQUE CHIRURGICALE
Progrès en Urologie (2001), 11, 145-148
Apport des techniques chirurgicales utilisées en transplantation
hépatique pour traiter les tumeurs du rétropéritoine
Rabi TIGUERT (1), Gaetano CIANCIO (1), Vincent RAVERY (2), Mark S. SOLOWAY
(1) Department
(1)
of Urology, University of Miami School of Medicine, Miami, USA,
Urologique, CHU Bichat, Paris, France
(2) Clinique
RESUME
Nous décrivons la technique chirurgicale adoptée en transplantation hépatique et son
utilisation pour traiter les tumeurs rétropéritonéales. Cette technique comporte la
mobilisation primaire du foie avec un contrôle vasculaire aisé.
Cette technique, utilisée chez 29 patients, est simple, facilite l'exposition des gros vaisseaux qui peuvent être contrôlés et permet une excellente exposition pour les cas difficiles.
L’analyse des suites opératoires permet de souligner l’absence de complications
hépatiques et rénales comme en témoignent la normalisation de la fonction rénale et
des enzymes hépatiques.
L’utilisation de cette technique pour la chirurgie rénale et surrénalienne, permet
d’éviter la circulation extra-corporelle et la voie thoraco-phréno-abdominale limitant
ainsi les complications propres à ces deux voies.
Mots clés : Rein, surrénale, cancer, chirurgie.
Les volumineuses tumeurs rénales avec ou sans envahissement vasculaire, les phéochromocytomes malins,
les tumeurs de la surrénale et les tumeurs rétropéritonéales avec envahissement des organes de voisinage
sont des cas de chirurgie urologiques difficile compte
tenu de leur difficulté d’exérèse.
nal. Une IRM est pratiquée lorsqu’une extension
thrombotique veineuse est présente pour mieux visualiser l’étendue du thrombus et l’aspect pariétal de la VCI.
Après l’instauration de l’anesthésie générale, une
sonde de Swan-Ganz est mise en place pour apprécier
les paramètres hémodynamiques durant le temps opératoire. Une sonde nasogastrique et une sonde vésicale de Foley ont été mises en place.
Le traitement chirurgical des tumeurs rétropéritonéales
est plus facile quand la voie d'abord permet une bonne
exposition de la tumeur, un contrôle vasculaire satisfaisant, et la possibilité d'accéder aux organes adjacents et
de les réséquer en cas de besoin.
Parmi les techniques chirurgicales décrites pour aborder la région rétropéritonéale supérieure (la voie antérieure sous-costale, la lombotomie, la médiane, la paramédiane et la thoraco-phréno-laparotomie), nous avons
utilisé la technique dérivée de prélèvement hépatique
[2, 3, 4, 6, 7, 9, 10]. Ce choix nous a été dicté par le
souhait de pouvoir bénéficier d’un abord facile et d’une
bonne exposition de la région rétropéritonéale avec un
contrôle sûr de la veine cave inférieure (VCI).
DESCRIPTION
Le patient est installé en décubitus dorsal avec les bras
le long du corps. Le thorax, l'abdomen, l'aisselle
gauche et l’aine sont badigeonés et exposés par des
champs stériles.
Une incision bi-sous costale est effectuée, agrandie du
côté de la lésion. Une incision en T partant de la ligne
mediane, rejoint la xyphoïde est pratiquée pour permettre une bonne exposition de la face antérieure du
foie et du diaphragme (Figure 1).
A l'ouverture de l'abdomen, le ligament rond du foie est
sectionné entre deux ligatures et le ligament falciforme
Manuscrit reçu : juin 2000, accepté : octobre 2000.
Adresse pour correspondance : Dr. V. Ravery, Service d’Urologie, 46, rue Henri
Huchard, 75018 Paris.
e-mail : vincent.ravery@bch.ap-hop-paris.fr
L’évaluation préopératoire a comporté systématiquement un examen tomodensitométrique thoraco-abdomi-
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Figure 3. Vue opératoire montrant la dissection du foie de ses
attaches.
est incisé afin d'exposer les ligaments coronaires et le
diaphragme. A ce point, l'écarteur de Rochard (ou
d’Olivier) est mis en place (Figure 2). La traction sur
les chaines de l’écarteur permet l'élévation des rebords
costaux et l'applatissement du diaphragme pour exposer au mieux le foie.
tent d'exposer la face antérieure de la portion sous diaphragmatique et supra-hépatique de la veine cave inférieure (photo 3). Puis le petit epiploon est sectionné,
exposant la petite courbure de l’estomac. Il faut être
prudent car l'artère hépatique gauche peut naître de
l'artère gastrique gauche. La veine cave inférieure
sous-hépatique est exposée entre le confluent rénocave et le lobe caudé du foie. En général, le tour de la
VCI peut se faire sans danger à cet endroit car il n’y a
pas de branches veineuses lombaires. La veine surrénalienne droite qui se draine dans la VCI à sa face
postéro-latérale est sectionnée entre 2 ligatures. Le
lobe droit du foie est mobilisé postérieurement en incisant la réflection péritonéale entre le foie et le rein.
Finalement, le reste de la VCI est libéré de ses attaches
latérales et antérieures jusqu’au niveau du diaphragme. L’attention sera dirigée vers les veines diaphragmatiques qui parcourent cette région. Le foie droit peut
être mobilisé sur le côté gauche en enfouissant le lobe
gauche, ce qui permet une bonne exposition de la partie rétro-hépatique de la VCI. Le contrôle du thrombus
est pratiqué en faisant le tour de la VCI sus-hépatique
et sa mise en place sur lac vasculaire au niveau de la
limite supérieure du thrombus, puis le clampage de la
VCI est effectué après s’être assurer de l’absence de
perturbation hémodynamique du patient. De même un
contrôle et clampage de la VCI jusqu’à la limite inférieure du thrombus est assurée. La veine rénale
gauche est aussi clampée. Nous ne conseillons pas
cette technique pour extraire des thrombus envahissant
l’oreillette droite car en l’absence de contrôle vasculaire, le risque de migration du thrombus tumoral est
important.
La mobilisation et la rotation du foie est effectuée
selon la méthode utilisée pour faire une hépatectomie
lors du prélévement hépatique [9]. Les ligaments triangulaires droit et gauche sont sectionnés et permet-
Une anticoagulation classique par héparine est instaurée en post-opératoire jusquà la sortie de l’hôpital. Un
bilan sanguin standard et un bilan hépatique sont pratiqués en salle de réveil et avant la sortie.
Figure 1. Voie d’abord. Tracé de l’incision cutanée.
Figure 2. Vue opératoire après mise en place de l’écarteur de
Rochard.
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stabiliser l’état cardi aque sans êt re exposé aux
risques rencontrés lors de la sternotomie avec la
CEC.
RESULTATS
Cette technique d’exposition a été utilisée chez 29
patients (18 hommes et 11 femmes) d’un âge moyen de
59.4 ans (extrêmes 18-84 ans). Parmi ces 29 patients,
2 avaient des adénopathies rétropéritonéales nécessitant une exérèse, 16 avaient un cancer du rein avec
envahissement de la VCI (sont opérés avec clampage
de la VCI au dessus et au dessous du thrombus et de la
veine rénale gauche), 10 avaient un volumineux cancer
rénal droit, et un avait une tumeur de la surrénalienne
droite. Deux patients sont décédés en post-opératoire:
un patient était en hémodialyse depuis 5 ans et est décédé à la suite d’une embolie pulmonaire et l'autre patient
avait de lourds antécédents cardiaques. Aucun des
patients n'a eu d’insuffisance hépatique post-opératoire.
CONCLUSION
L’utilisation de la voie de transplantation hépatique en
chirurgie rétropéritonéale a plusieurs avantages: Elle
offre une sécurité identique à la thoracophrénolaparotomie avec une morbidité moindre, elle permet une
bonne exposition du champ opératoire et permet l’exérèse de volumineuses tumeurs rétropéritonéales avec
un contrôle vasculaire satisfaisant. En présence de
tumeurs rénales avec envahissement vasculaire, la chirurgie est rendue plus sûre avec un bon contrôle de la
VCI et de la veine rénale gauche et évitant ainsi les
complications propres à la CEC.
DISCUSSION
REFERENCES
La voie thoraco-phréno-abdominale, qui a été décrite il
y a plus d'un siècle est, actuellement la plus utilisée
pour l’exérèse des volumineuses tumeurs du rein avec
ou sans envahissement vasculaire [4]. Malgré sa popularité la thoraco-phréno-laparotomie n’est pas dénuée
d’inconvénients. Elle nécessite une résection de côte,
l’ouverture de la cavité pleurale avec là de fortes douleurs post-opératoires et de complications pulmonaires
[2, 4]. La voie sous costale occasionne des douleurs et
des complications pulmonaires moindre que la médiane. L’agrandissement de la voie sous-costale telle
qu’elle a été décrite précédemment est utilisée en transplantation hépatique et pour certains cas urologiques
[3]. Les transplantés hépatiques tolèrent bien l’incision
bi-sous costale. Malheureusement il n’y a aucune étude
prospective permettant de comparer la bi-sous costale
et la sous costale. L’incision bi-sous costale a plusieurs
avantages: l’absence de résection de côte et d’ouverture pleurale et une bonne exposition du haut abdomen.
1. BELIS J.A., LEVINSON M.E., PAE Jr., W.E. Complete radical
nephrectomy and vena caval thrombectomy during circulating
arrest. J. Urol., 2000, 163, 434-436.
2. BRAUD F., SOULIÉ M., SOULA P., TOLLON C., PONTONNIER
F., PLANTE P. L’adénocarcinome rénal avec thrombus cave rétrohépatique: place de la circulation extra-corporelle sur une serie de 10
cas. Prog. Urol., 1999, 9, 642-648.
3. GARCIA-VALDECASAS J.C., ALMENARA R., CABER C., DE
LACY A.M., SUST M., TAURÀ P. et al. Subcostal incision versus
midline laparotomy in gallstone surgery: a perspective and randomized trial. Brit. J. Surg., 1988, 75, 473-47
4. CHUTE R., SOUTTER L., KERR W.S. Jr. The value of the thoracoabdominal incision in the removal of kidney tumors. New Engl. J.
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5. COULANGE C., RAMBEAUD J.J. Cancer du rein de l’adulte: comment traiter un thrombus cave. Prog. Urol., 1997, 7, 864-873.
6. DUFOUR B., CHOQUENET Ch. La voie d’abord antérieure transpérit onéale sous costale en urologie. J. Urol. (Paris), 1981, 118: 363-368.
7. GIBERTI C., SCHENONE M. Voie d’abord antéro-latérale transabdominale de Giuliani avec séparation musculaire et préservation
nerveuse pour abord des tumeurs du rein. Prog. Urol., 1999, 9, 562566.
Nous avons utilisé cette technique chez 16 patients avec
envahissement vasculaire dont 10 avaient un envahissement de la VCI rétro-hépatique. En aucun cas nous
n’avons été amené à pratiquer une thoracotomie pour
l’ablation du thrombus tumoral. Pour les tumeurs rénales
avec envahissement de la VCI rétro-hépatique, la sternotomie avec CEC doit être évitée car elle n’est pas dénuée
de complications. Les complications rencontrées lors de
la CEC sont variables: décompensation de coronaropathie, insuffisance respiratoire, embolie pulmonaire, insuffisance rénale aigue, CIVD, hépatite aigue [1, 2, 5, 8].
8. LEBRET T., BOHIN D., RICHARD F., BOTTO H. Tumeur rénale
avec thrombus s’étendant à la totalité de la lumière de la veine cave
inférieure: indication chirurgicales, technique et résultats. Prog.
Urol., 1998, 8, 352-357.
9. MARSH C.L., LANGE P.H. Application of liver transplant and organ
procurement techniques to difficult upper abdominal urological
cases. J. Urol., 1984, 151, 1252-1256.
10. THOMALLA J.V., FRIEND P.J. Modified cruciate incision for transabdominal radical nephrectomy. J. Urol., 1991, 145, 1245-1247.
La technique décrite ci-dessus est d’utilisation courante au cours de la transplantation hépatique, mais
nous l’avons adopté pour les tumeurs rétropéritonéales jugées difficiles. La collatéralité vasculaire en
cas d’envahissement de la VCI en dessous des veines
hépatiques permet le retour vei neux nécessaire pour
Commentaire de Eric L echevallier, Ser vice d’Urologie,
Hôpital Salvator, Marseille.
Ce travail souligne le challenge que peuvent poser à l’urologue
les thrombi caves. L’extension cave (T3 b-c) concerne 4 à 10%
147
R. Tiguert et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 145-148
des tumeurs du rein. Seule la chirurgie peut prétendre à un taux
de survie notable à ce stade. La néphrectomie avec thrombectomie cave est indiquée en l’absence d’adénopathie métastatique
(N-) ou de métastase à distance (M-). Dans la plus récente série
publiée, la survie à 5 ans de ces stades opérés est de 34% pour
les M- et 39% pour les N-. La survie à 2 ans des M+ opérés est
de 26% [7]. Cette survie spécifique est dans la plupart des séries
actuelles indépendante du niveau distal du thrombus veineux.
Par contre, la mortalité péri-opératoire des thrombus caves susdiaphragmatiques est supérieure à celle des thrombi moins
extensifs. Par ailleurs, en cas d’exérèse incomplète, et notamment de marges caves positives, la survie spécifique est faible,
3/3 décès à 36 mois parmi les 59 cas M- de Staehler [7]–.
L’immunothérapie adjuvante est inefficace [5]. L’ensemble de
ces données montre que la chirurgie des thrombus caves des cancers du rein doit être complète et chirurgicalement sûre [2].
hépatique habitué à la transplantation hépatique est recommandée en cas de thrombus cave rétro-hépatique et sus-hépatique.
1. BELIS J.A., LEVINSON M.E., PAE W.E. Complete radical nephrectomy and vena caval thrombectomy during circulatory arrest. J.
Urol., 2000, 163, 434-436.
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3. FUJIOKA T., SUGIMURA J., HASEGAWA M., TANJI S., SASAKI R., KOMODA K. Combined total replacement of the suprarenal inferior vena cava with PTFE tube graft and hepatic vein
reconstruction for renal cell carcinoma. J. Urol., 2000, 163, 18611862.
4. LEBRET T., BOHIN D., RICHARD F., BOTTO H. Tumeur rénale
avec thrombus s’étendant à la totalité de la lumière de la veine cave
inférieure : indications chirurgicales, techniques et résultats. Prog.
Urol., 1998, 8, 352-357.
La technique de thrombectomie doit être planifiée en pré-opératoire. C’est l’extrémité distale du thrombus qui conditionne la
tactique opératoire. Elle doit être évaluée par une IRM de profil suivie pour les thrombi distaux d’une échographie transoesophagienne et d’une échographie cardiaque [4, 6]. La cavographie garde son intérêt pour apprécier le réseau veineux collatéral. L’envahissement pariétal est difficilement prédictivle
[2].
5. MOTZER R.J., RUSSO P. Systemic therapy for renal cell carcinoma.
J. Urol., 2000, 163, 408-417.
6. SIGMAN D.B., HASNIN J.U., DELPIZZO J.J., SKLAR G.N. Real
time transesophageal echocardiography for intrao perative surveillance of patients with renal cell carcinoma and vena caval extension undergoing radical nephrectomy. J. Urol., 1999, 161, 36-38.
Les thrombi à moins de 5 cm de la confluence réno-cave peuvent être abordés par voie abdominale et extraits par clampage
cav e sous-hépatique latéral ou total.
7. STAEHLER G., BRKOVIC D. The role of radical surgery for renal
cell carcinoma with extension into the vena cava. J. Urol., 2000,
163, 1671-1675.
Les thrombi à plus de 5 cm de la confluence réno-cave nécessite la collaboration d’un chirurgie hépatique pour les thrombi
rétro-hépatiques et d’un chirurgien cardiaque en bloc cardiologique pour les thrombi sus-hépatiques [1].
____________________
SUMMARY
Role of surgical techniques used in liver transplantation to
treat retroperitoneal tumours
La voie d’abord des thrombi rétro-hépatiques n’est qu’un des
problèmes posés par ce type de thrombus. Si la mobilisation
hépatique complète est en général aisée en cas de thrombus cave
d’origine rénale, la dissection vave rétro-hépatique peut être difficile (veines collatérales, veines hépatiques accessoires, envahissement cave). La thrombectomie peut nécessiter un clampage
cave prolongé, un clampage porte et hépatique, un by-pass veineux fémoro-axillaire si le clampage porte est supérieur à 30
mn). L’extension locale du thrombus peut nécessiter une résection cave (caillot adhérent, veine cave dilatée) avec remplacement cave prothétique (defect après cavectomie supérieur à la
moitié de la circonférence, parois fines, pas de réseau collatéral),
une réimplantation des veines sus-hépatiques, une hépatectomie
[2, 3, 4, 7]. En outre, ces temps opératoires nécessitent des protocoles anesthésiques spécifiques à la chirurgie hépatique.
The authors describe the surgical te chnique used in liver
transplantation and its application to treat retroperitoneal
tumours. This technique comprises primary mobilization of
the liver with easy vasc ular c ontrol. This technique , use d in
29 patients, is simple, facilitates exposure of great vessels
which can be controlled and allows exce llent exposure in dif ficult cases. Analysis of the postoperativ e course emphasized
the absence of hepatic and renal c omplications, as reflected
by normal re nal function and liv er enzymes. The use of this
te chnique for renal and adrenal surgery avoids the need for
extracorporeal circulation and a thoracophrenoabdominal
approac h, thereby limiting the specific complic ations related
to these two procedures.
Key-Words: Liver transplantation, organ harvesting, renal can cer, surgical techniques.
A notre sens, pour ces raisons la collaboration d’un chirurgien
____________________
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