MBARKI, FZ. Mesure de la Satisfaction des patients
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المملكت المغربيت ⵜⴰⴳⵍⴷⵉⵜ ⵏ ⵍⵎⵖⵔⵉⴱ وزارة الصحت ⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ المدرست الوطنيت للصحت العموميت ⵜⵉⵏⵎⵍ ⵜⴰⵏⴰⵎⵓⵔⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ ⵜⴰⴳⴷⵓⴷⴰⵏⵜ ROYAUME DU MAROC Ministère de la Santé Ecole Nationale de Santé Publique CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE FILIERE : MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE LA SANTE PROMOTION (2012-2014) Mémoire de fin d’études MESURE DE LA SATISFACTION DES PATIENTS BENEFICIAIRES DU RAMED HOSPITALISÉS AU CHR AL FARABI D’OUJDA VIS-À-VIS DUDIT REGIME. - ELABORÉ PAR : Mme MBARKI Fatima Zahra - ENCADRÉ PAR : Pr BOUKHALFA Chakib ENSP( ex:INAS), Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat http://ensp.sante.gov.ma Résumé Objectifs : L’objectif était de mesurer la satisfaction des patients bénéficiaires du RAMED hospitalisés au CHR AL Farabi vis à vis du RAMED à travers leur perception quant à la "demande de soins avec dignité ", leur avis sur les procédures administratives au niveau du SAA et sur les dépenses de soins engendrées par leur hospitalisation. Méthodes : L’étude a été réalisée moyennant un questionnaire administré à 254 RAMEDistes comportant les items pour mesurer leurs perceptions sur les variables à l’étude le jour de leur sortie, une grille pour relever les prestations achetées et un entretien avec 4 médecins et 5 gestionnaires (pharmacie et unités de soins) pour expliquer les motifs derrière les prestations prescrites aux bénéficiaires du RAMED. Les données étaient analysées selon une approche descriptive mixte. Résultats : La plus part des bénéficiaires du RAMED (66%) sont déclarés satisfaits. La dimension "demande de soins avec dignité" était consentie par 59% de l’ensemble des répondants et par 69% des personnes ayant utilisé un certificat d’indigence. Les procédures administratives étaient jugées acceptables par 78%, et 65% étaient satisfaits du délai d’attente au niveau du SAA. Le RAMED a diminué les dépenses de soins pour 56% des consultés malgré que 90% y compris les patients avec ALD ont acheté des prestations. Les dépenses supportées étaient de 2.350 dhs en moyenne, 50% ont engagé plus de 1.040 dhs avec une grande disparité entre patients et entre départements. Les plus grandes dépenses ont concerné les hospitalisés du département de chirurgie. Les médicaments et les examens de laboratoire sont les plus prescrits (74% et 54%). Cependant les dispositifs médicaux et les examens d’imagerie sont les plus onéreux. Pour acheter les prestations prescrites, 52% des RAMEDistes ont recouru à l’aide et 7% à l’emprunt. Conclusion : malgré que 66% des bénéficiaires du RAMED ont déclaré leur satisfaction, il reste énormément à faire pour réduire les dépenses de soins et leur permettre un accès aux soins sans préjudice. L’offre des soins hospitaliers doit être améliorée quantitativement et qualitativement, les prescripteurs doivent s’engager et prendre en considération le niveau précaire de cette population. Mots clés : RAMED, satisfaction, dignité, procédures administratives, dépenses de soins. iii Abstract Objectives: The objective was to measure satisfaction RAMEDistes hospitalized in CHR AL Farabi overlooked RAMED through their perception of the "demand for care with dignity," their opinion on administrative procedures and the waiting time at SAA, and care expenditures caused by hospitalization. Methods: The study was conducted through a questionnaire administered to 254 RAMEDistes containing items to measure their perceptions of the study variables on the day of their release, a grid to meet the services purchased and an interview with 4 doctors and 5 managers (pharmacy and nursing units) to explain the reasons behind the services prescribed in RAMEDistes. Data were analyzed using a mixed descriptive approach. Results: Most of the RAMEDistes (66%) were satisfied. Dimension "demand for care with dignity" was granted by 59% of all respondents and 69% of those who used a certificate of indigence. Administrative procedures were acceptable to 78%, and 65% were satisfied with the waiting time at the SAA. RAMED decreased costs of care for 56% of consulted although 90% including patients with ALD, bought services. Expenses incurred were 2,350 dhs on average, 50% have committed more than 1,040 dhs with a large disparity between patients and between departments. The largest expenditure was in the department of surgery. Drugs and laboratory tests are the most commonly prescribed (74% and 54%). However, medical devices and imaging tests are more expensive. To buy the prescribed benefits, 52% of RAMEDistes resorted to using and 7% to the loan. Conclusion : Although 60% of RAMEDistes declared their satisfaction, there remains much to be done to reduce the costs of care and allow them access to care without prejudice. The supply of hospital care must be improved quantitatively and qualitatively, prescribers should get involved and take into account the precarious level of this population. Keywords : RAMED, satisfaction, dignity, administrative procedures, care spending iv ملخص األهداف: مبُ اىٖذف ٍِ اىذساسخ ٕ٘قٞبس ٍذ ٙسظ ٚاىَسزفٞذّ ٍِ ِٝظبً اىَسبػذح اىؽجٞخ اىز ِٝرٌ اسزشفبءٌٕ ثبىَشمز اإلسزشفبئ ٜاىدٖ٘ ٛاىفبساث ٗ ٜرىل ػِ ؼشٝق اسزقصبء رص٘سٌٕ ثخص٘ص "ؼيت اىخذٍبد ثنشاٍخ" ،اإلخشاءاد اإلداسٝخ ٗ ٗقذ االّزظبس ثَنزت االسزقجبه ٗاىذخ٘هٗ ،أٝعب ّفقبد اىؼالج اىَزؼيقخ ثبسزشفبئٌٖ. األساليب: أخشٝذ اىذساسخ ٍِ خاله اسزجٞبُ ٍ٘خٔ ئىٍ 254 ٚشٝط ٍِ اىَسزفٞذّ ٍِ ِٝظبً اىَسبػذح اىؽجٞخٝ ٗ ،زعَِ ٕزا االسزجٞبُ ثْ٘د ىقٞبس رص٘سارٌٖ ثخص٘ص اىَزغٞشاد ٍ٘ظ٘ع اىذساسخ ٗرىل ً٘ٝخشٗخٌٖ ٍِ اىَسزشف،ٚ الئسخ ىدشد ٍخزيف اىخذٍبد اىز ٜرٌ ششاؤٕب ٗ ،أخٞشا رٌ اىقٞبً ثَقبثالد ٍغ 4أؼجبء ٗ ٍ 5سٞش( ِٝاىصٞذىخ ٗٗزذاد اىؼالج) ىششذ األسجبة اىنبٍْخ ٗساء ٗصف اىخذٍبد اىؼالخٞخ ىٖإالء اىَشظٗ .ٚقذ رٌ رسيٞو اىجٞبّبد ثبسزخذاً اىَْٖح اى٘صف ٜاىَخزيػ. النتائج: ىقذ مشفذ اىذساسخ ثأُ ٍؼظٌ اىَشظ )٪66 ( ٚساظ ِٞػِ ّظبً اىَسبػذح اىؽجٞخ .فجخص٘ص اىَس٘س "ؼيت اىخذٍبد ثنشاٍخ" فقذ أقش ثزسققٔ ٍ ٍِ ٪59دَ٘ع اىَشبسم ٍِ ٪69 ٗ ِٞاىَشظ ٚاىز ِٝسجق أُ اسزؼَي٘ا شٖبدح االززٞبج .أٍب اإلخشاءاد اإلداسٝخ فاُ ٝ ٪78شُٗ أّٖب ٍقج٘ىخ ٗ ٪65ساظ ِٞػِ ٗقذ االّزظبس ثَنزت االسزقجبه ٗاىذخ٘هٗ .مشفذ اىذساسخ أٝعب أُ ٍِ ٪56اىَشبسم ِٞف ٜاىجسث قذ صشز٘ا أُ ّظبً اىَسبػذح اىؽجٞخ سبٌٕ فٜ خفط رنبىٞف اىؼالج ػي ٚاىشغٌ ٍِ أُ ٍِ ٪99اىَسزفٞذ ،ِٝثَب ف ٜرىل اىزٝ ِٝؼبُّ٘ ٍِ أٍشاض ٍزٍْخ ،قذ قبٍ٘ا ثششاء خذٍبد ػالخٞخ. ٗصو ٍز٘سػ اىْفقبد اىز ٜرسَيٖب اىَشظ ٚاىَسزفٞذّ ٍِ ِٝظبً اىَسبػذح اىؽجٞخ ئى 2559 ٚدسٌٍٕ ،غ اىؼيٌ أُ ٌٍْٖ ٪59أّفق٘ا أمثش ٍِ 0949دسٌٍٕ ,غ ٗخ٘د رفبٗد مجٞش ف ٜاىْفقبد ث ِٞاىَشظٗ ٚث ِٞاىَصبىر االسزشفبئٞخ .فأمجش اىْفقبد سديذ ثقسٌ اىدشازخٗ .رؼزجشاألدٗٝخ ٗاىفس٘صبد اىَخجشٝخ األمثش ٗصفب (ٗ ٪74 )٪54ثَْٞب اىَسزيزٍبد اىؽجٞخ ٗاىفس٘صبد ثبألشؼخ ٕ ٜاألمثش ميفخ .ىالسزفبدح ٍِ اىؼالخبد اىَ٘ص٘فخ ىدأ ٪52 ٍِ اىَشظ ٚئى ٚاىَسبػذح ٗ ٌٍْٖ٪7اظؽشٗا ئى ٚاالقزشاض. االستنتاج: ػي ٚاىشغٌ ٍِ أُ ٍِ ٪ 69اىَشظ ٚاىَسزفٞذّ ٍِ ِٝظبً اىَسبػذح اىؽجٞخ أػشث٘ا ػِ سظبٌٕ ،ال ٝزاه ْٕبك اىنثٞش ٍَب ْٝجغ ٜاىقٞبً ثٔ ىيسذ ٍِ رنبىٞف اىؼالج ٗرَن ٍِ ٌْٖٞاىسص٘ه ػي ٚسػبٝخ الئقخ .ىزىل ٝدت رسسِٞ اىخذٍبد ف ٜاىَسزشفٞبد س٘اء ػي ٚاىَسز٘ ٙاىنَ ٜأٗ اىنٞفْٝٗ ،ٜجغ ٜأٝعب ػي ٚاألؼجبء االّخشاغ اىدذٗ ٛاألخز ثؼ ِٞاالػزجبس اىَسز٘ ٙاىٖش ىٖزٓ اىفئخ ٍِ اىسنبُ. كلماث البحثّ :ظبً اىَسبػذح اىؽجٞخ ،سظب ،مشاٍخ ،اإلخشاءاد اإلداسٝخ ّ ،فقبد اىؼالج. v Table des matières Remerciements ………………………………………………………………………………………………. i Dédicaces ……………………………………………………………………………………………………….. ii Résumé ……………………………………………………………………………………………………………… iii Abstract …………………………………………………………………………………………………………….. iv ………………………………………………………………………………………………………………… ملخص. v Table de matières……………………………………………………………………………………………….. vi Liste des tableaux……………………………………………………………………………………………….. vii Liste des graphiques ………………………………………………………………………………………….. viii Liste des abréviations …………………………………………………………………………………………. ix Introduction………………………………………………………………………………………………………… 1 Méthodes……………………………………………………………………………………………………………. 9 Résultats……………………………………………………………………………………………………………… 13 Discussion…………………………………………………………………………………………………………… 25 Conclusion …………………………………………………………………………………………………………. 32 Références bibliographiques ……………………………………………………………………………… 34 Annexes ……………………………………………………………………………………………………………… I vi Liste des tableaux Tableau I : Caractéristiques des patients RAMEDistes hospitalisés au CHR Al Farabi d’Oujda (mai 2904). Tableau II : Perception des RAMEDistes déjà hospitalisés versus jamais hospitalisés avant le RAMED vis à vis : " le RAMED permet de demander des soins avec dignité" (mai 2014). Tableau III : Répartition des RAMEDistes avec ALD versus sans ALD hospitalisés au CHR Al Farabi en fonction de l’achat des prestations prescrites (mai 2904). Tableau IV: Les dépenses de soins supportées par les patients RAMEDistes pour acheter les prestations prescrites lors de leur séjour au CHR Al Farabi (mai 2014). Tableau V: Description statistique des dépenses de soins supportées par les RAMEDistes hospitalisés au CHR Al Farabi d’Oujda (mai 2904). Tableau VI: Comparaison des dépenses des soins engagées par les patients RAMEDistes versus par le CHR Al Farabi pour assurer leur hospitalisation (mai 2014). vii Liste des graphiques Fig 1: Répartition des RAMEDistes selon l'utilisation précédente d'un certificat d'indigence et leurs perceptions vis à vis: " le RAMED permet de demander des soins avec dignité" (mai 2014). Fig 2: Perceptions des RAMEDistes déjà hospitalisés versus jamais hospitalisés avant le RAMED relatives à : " le RAMED encourage l'utilisation de l'hôpital" (mai 2014). Fig 3: Répartition des RAMEDistes hospitalisée au CHR AL Farabi selon le mode de référence (mai 2014). Fig 4: Avis des RAMEDistes hospitalisés au CHR Al Farabi sur les procédures administratives (mai 2014). Fig 5: Répartition des RAMEDistes hospitalisés au CHR Al Farabi selon le délai d'attente (mai 2014). Fig 6: Satisfaction de RAMEDistes hospitalisés au CHR Al Farabi vis à vis du délai d'attente (mai 2014). Fig 7: Prestations achetées par les RAMEDistes hospitalisés au CHR Al Farabi par département (mai 2014). Fig 8: Répartition des RAMEDistes hospitalisés au CHR Al Farabi par le nombre de prestations achetées (mai 2014). Fig 9: Les modes de paiement des prestations de soins achetées par les RAMEDistes hospitalisés au CHR Al Farabi d'Oujda (mai 2014). Fig 10: Répartition des RAMEDistes ayant une ALD versus sans ALD selon leurs avis quant à la diminution des dépenses des soins par le RAMED, (CHR Al Farabi d'Oujda, mai 2014). Fig 11: Dépenses des soins engagées par les patients RAMEDistes versus par l'hôpital pour leur hospitalisation au CHR Al Farabi (mai 2014). Fig 12: Répartition des enquêtés selon leur intention de renouveler leur adhésion au RAMED, (CHR Al Farabi d'Oujda, mai 2014). Fig 13: Satisfaction des RAMEDistes hospitalisés au CHR Al Farabi vis à vis du RAMED (mai 2014). viii Liste des abréviations ALD : Affection de longue durée. AMO : Assurance Maladie Obligatoire. ANAM : Agence Nationale de l'Assurance Maladie. C.I : Certificat d'indigence. CMB : Couverture Médicale de Base. CUS : Couverture Universelle de la Santé. IRCT : Insuffisance rénale chronique terminale. ISPITS : Institut Supérieur des Professions Infirmières et Techniques de Santé. RAMED : Régime d'Assistance Médicale. RAMEDiste : Bénéficiaire du RAMED. SAA : Service d'Accueil et d'Admission. ix Introduction En date du 13 mars 20121, le Régime d’Assistance Médicale (RAMED) est généralisé à l’ensemble du Royaume. Fondé sur les principes de l'assistance sociale et de la solidarité nationale, ce régime constitue, au côté de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO), la seconde composante du système de couverture médicale de base instituée par la loi 65-00 portant code de la Couverture Médicale de Base (CMB). Le RAMED est conçu pour assurer gratuitement des prestations de santé dans les hôpitaux et les services sanitaires du secteur public aux personnes démunies non couvertes par un régime d’assurance maladie2. Sa mise en œuvre traduit les efforts du Maroc pour concrétiser les droits de l’Homme à travers le droit aux soins de santé3, tout en gardant en vision la couverture universelle de la santé (CUS) à l’ensemble des citoyens. Le concept de CUS prend racine dans la Constitution de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) de 0948, qui a fait de la santé l’un des droits fondamentaux de tout être humain. La stratégie mondiale de la santé pour tous, lancée en 1979 vient appuyer cette évocation qui prend davantage de l’ampleur depuis l’adoption de la résolution 58.55 de l’Assemblée mondiale de la santé en 2995, déclarant que chaque personne doit pouvoir accéder aux services de santé sans être confronté à des difficultés financières4. Egalement, dans son rapport sur la santé dans le monde de 2010, l’OMS appelle les Etats membres à poursuivre l’objectif d’une couverture universelle accessible à tous les citoyens [1]. La communauté internationale s’entend aujourd’hui pour reconnaître dans la CUS un objectif indispensable pour renforcer les systèmes de santé et faciliter l’accès de tous à des services de santé de qualité, sans risque d’appauvrissement [2]. De ce fait la couverture universelle est au cœur de la réflexion internationale devant aboutir à l’élaboration du nouveau cadre mondial pour les objectifs du millénaire pour le 1 Ministère des Affaires Générales et de la Gouvernance http://www.affaires-generales.gov.ma/index.php/fr/201210-08-16-53-28/politique-de-ciblage/programme-ramed.html 2 Loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base. 3 Constitution du Maroc, juillet 2011. 4 Sustainable health financing structures and universal coverage, WHA64.9, http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA64/A64_R9-en.pdf?ua=1 1 développement post- 2015. De même, de nombreuses associations se mobilisent pour que la CUS soit parmi les priorités internationales de l’ONU et militent ardemment dans ce sens [2,3]. Alors que les pays s'efforcent à mettre en place une couverture santé universelle, en octroyant une plus grande protection financière à tous leurs citoyens, la question d’accès aux soins de santé de qualité pour tous, notamment pour les plus pauvres, reste un défi majeur5. Selon OMS, le coût des soins de santé contraint les pauvres d’accéder aux soins, et risque de faire basculer des millions de personnes dans la pauvreté. En effet, 150 millions de personnes par an (44 millions de ménages) font face à des coûts de soins catastrophiques6 et 100 millions de personnes par an (29 millions de ménages) passent sous le seuil de la pauvreté en raison des dépenses catastrophiques [1,4]. De même, l’Organisation Internationale du Travail déclare que plus de 50% de la population mondiale manque de toute forme de protection sociale structurée [1]. Ainsi, aux Etas Unis, l’absence de système de CUS, la non obligation de se faire assurer et l’importance des coûts de l’assurance, font que de nombreux américains sont mal ou pas assurés. En 2000, 38,7 millions américains (14 % de la population) sont dépourvus d’assurance et entre 20 et 25 millions sont mal assurées. De même, 29,5 % des personnes dont le revenu est inférieur au seuil de pauvreté n’ont pas d’assurance maladie malgré l’existence du programme Medicaid destiné à apporter aide médicale gratuite aux pauvres [5]. Quant à la France, bien que pourvue d’un système de protection sociale à vocation universelle, elle connaît des inégalités sociales dans l’accès et l’utilisation des services de santé. En 2008, 15,4 % de la population adulte déclare avoir renoncé à des soins médicaux pour des raisons financières au cours des douze derniers mois [6]. En 2010, et relativement au type de couverture maladie adopté par les français, le taux de renoncement était de 32,6% pour les sans couverture complémentaire contre respectivement 14% et 19,7% pour un complément de couverture privée et la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) 5 Atelier sur'“L’Equité dans la Couverture santé Universelle : Comment Atteindre les plus Pauvres”, 24-27 septembre, 2012 Marrakech, Maroc. 6 On définit les dépenses de santé catastrophiques par un montant de paiements pour des services de santé supérieur à 40 % du revenu disponible du ménage après satisfaction des besoins de subsistance, [OECD iLibrary] sur http://www.oecd-ilibrary.org/sites/health_glance-2009-fr/06/04/index. 2 [7]. En Tunisie, malgré que 98% de la population tunisienne bénéficie d’une couverture maladie7, dont 8% bénéficient de la gratuité des soins [8], et malgré l’importance des prises en charges collectives des soins médicaux par l’assurance maladie ou par le budget de l’Etat8, les dépenses privées restent très importantes et vont croissant. En 2010, les soins de santé sont financés à raison de 41,2% par les dépenses directes des ménages [9]. Les pays Africains ayant souscrit à la mise en place du recouvrement d’une partie des coûts nécessaires au fonctionnement des systèmes de santé vers la fin des années 80, ont enregistré des conséquences négatives importantes sur l’accès aux soins, l'état sanitaire et le niveau de vie des populations, notamment les pays à faible revenu [10]. Au Kenya par exemple, l’instauration des mesures de tarification aux usagers en 1989, a entraîné une diminution des consultations de 45 % dans les hôpitaux de district et de 33 % dans les centres de santé [11]. Des études ont montré également, qu’en un an les dépenses directes des ménages pour des soins médicaux ont poussé 100 000 ménages au Kenya et au Sénégal en dessous du seuil de pauvreté et presque 290 000 personnes ont subi le même sort en Afrique du Sud [1]. AU Burundi Environ 17 % des malades n'ont pas accès aux soins; 81,5 % des patients sont obligés de s'endetter ou de vendre des biens afin de faire face à la dépense de santé [12]. Incités par la prise de conscience croissante des impacts potentiellement dramatiques des paiements directs sur les ménages et par l’accent actuellement mis sur la réduction de la pauvreté, de nombreux pays comme l’Afrique du Sud, l’Ouganda et la Zambie ont supprimé en partie ou en totalité les honoraires qui étaient demandés aux usagers dans les structures de santé publiques [13]. Par ailleurs, et depuis une dizaine d’années, de nombreux pays à revenu faible et moyen ont montré que le fait de se rapprocher de la couverture universelle n’est pas le privilège des pays à revenu élevé. Ainsi, le Brésil, le Chili, la Chine, le Mexique, le Rwanda et la Thaïlande ont récemment fait des progrès importants vers la couverture médicale universelle [14]. De la sorte, de nombreux pays expérimentent différentes approches et mécanismes afin d’améliorer l’accès aux soins de santé pour la 7 98% de la population tunisienne bénéficie d’une couverture maladie selon des modalités variables : régimes obligatoires de sécurité sociale (68%), assistance médicale gratuite (gratuité de soins 8% et tarifs réduits 22%) 8 En 2010, les soins de santé sont financés par les budgets publics à raison de 23,8 %, par les ressources de l'assurance maladie (la CNAM avec 27,7 % et l’assurance privée avec 7 %) et par les dépenses directes des ménages qui en couvrent 41,2 %. 3 population pauvre. Cependant aucun de ces mécanismes ne s’est avéré totalement satisfaisant à l’échelle nationale, mettant ainsi en évidence le défi majeur que représente la mise en œuvre d’une couverture universelle des soins de santé [14]. De son côté, le Maroc s’est engagé depuis 2992 dans une reforme convoitant la mise en place d’un système de CMB qui constitue le fondement de la protection sociale en matière de santé pour ces citoyens. La loi 65-00 portant code de cette couverture exprime le parachèvement de l’expérience du Royaume en la matière. De ce fait, les deux régimes AMO et RAMED ont été institués, tout en gardant en vision l’extension progressive de la couverture à l’ensemble des citoyens, en vue d’atteindre l’accès universel aux soins9. L’AMO a démarré en 2005, il est fondé sur les principes et les techniques de l’assurance sociale au profit des fonctionnaires et agents de l’Etat, des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public, les personnes assujetties au régime de sécurité sociale en vigueur dans le secteur privé et les titulaires de pension des deux secteurs public et privé. Elle concerne également plusieurs catégories de population couvertes par des assurances privées en vertu de l’article 4 de la loi n°65-00. En 2010, la population couverte par une assurance maladie10, a atteint 10 748 752, soit 33,7% de la population du Maroc, contre 25% en 200611. En 2012, le nombre des bénéficiaires AMO est estimé à 7,6 millions [15] contre 5,5 millions en 201010. Quant au RAMED, il constitue la seconde composante du système de couverture médicale de base institué par la loi 65-99. Sa mise en place a l’objectif plus vaste d’assurer aux populations démunies non couvertes par un régime d’assurance maladie un accès à des services de santé de qualité et cherche donc à répondre à un souci d’équité et de justice sociale dans l’accès aux soins, tout en réduisant la stigmatisation et les barrières liées à l’ancien système d’exemption de paiement fondé sur le certificat d’indigence (C.I). En effet, l’assistance médicale pour les démunies au Maroc ne date pas d’aujourd’hui. Le 19 avril 1913 un Dahir est mis en place pour réglementer 9 Agence Nationale de l’Assurance Maladie (ANAM) http://www.assurancemaladie.ma/anam.php?id_espace=4&id_rub=3 10 Toutes assurances confondues : AMO, entreprises d’assurances, régimes internes et mutuelles 11 Comptes nationaux de la santé, 2010 4 et organiser l’activité sanitaire sur la base des principes qui prévalaient à l’époque[16]. En 0925, une circulaire, mise à jour en 0959, réglemente dans le détail l’assistance médicale gratuite. Elle reconnait comme indigent toute personne qui ne dispose pas de ressources suffisantes pour faire face à la maladie. Dans chaque ville une commission d’assistance était instituée pour dresser une liste des personnes résidantes depuis au moins une année et pouvant prétendre à cette assistance [16]. Ensuite, le Dahir du 25 juin 0969 relatif à l’organisation communale vient réaffirmer la responsabilité des municipalités dans la prise en charge des frais d’hospitalisation des indigents [17]. En 1976, la charte communale marque un tournant dans l’évolution du système. Tous les patients se présentant comme indigents, (quel que soit leur lieu de résidence et le type d’hôpital qui les reçoit), sont soignés gratuitement sur présentation d’un C.I remis par l’autorité locale [17]. Subséquemment, l’identification des économiquement faibles prend plus d’attention. Dès 0995, des commissions chargées de statuer sur la délivrance du C.I au niveau des municipalités ou des cercles ont été constituées à cet effet [17]. Puis, le décret du 12 hijja 1419 a exonéré du paiement des prestations dispensées à titre externe par les hôpitaux et services relevant du Ministère de la santé les personnes ne pouvant pas supporter la totalité ou une partie des frais des prestations. Le 21 octobre 0999, la circulaire n° 096 du 24 août 0999 du Ministre de l’Intérieur a lancé des tests d’identification des indigents au niveau national. Elle prévoyait la délivrance d’attestations d’indigence pour six mois. De ce fait, le système de C.I constituait le dispositif de prise en charge des économiquement faibles dans les hôpitaux publics du Royaume. Ce système a montré sa non pertinence et dévoilé de nombreux dysfonctionnements [17] : - Les critères d’éligibilité ne sont pas standardisés et subjectifs, ce qui ouvre la voie à des pratiques parfois malsaines privant quelques fois les véritables nécessiteux de ce droit qui est attribué injustement dans certains cas à des personnes aisées. - Une fois ce certificat obtenu, il ne peut servir qu’une seule fois. Le bénéficiaire doit faire prévaloir à chaque fois son éligibilité à la prise en charge gratuite par un certificat original. - La non séparation entre le budget des hôpitaux et l’enveloppe consacrée à la prise en charge médicale des indigents : cette situation crée un manque à gagner 5 pour l’hôpital et un manque de clarté et de précision quant à son budget qui ne peut être négocié dans les conditions adéquates avec le Ministère des Finances. - 59% des ménages à revenu élevé ne paient pas les frais d’hospitalisation alors que 24% des ménages à revenu faible les paient12. Les 30% les plus riches de la population bénéficient de presque 56% de l’argent public qui finance les hôpitaux, alors que les 59% les plus pauvres n’en reçoivent que moins de 05,5%. La situation est encore plus grave pour les pauvres du milieu rural13. - Concernant les ménages non couverts par une assurance maladie, 67% des services dispensés gratuitement par les hôpitaux publics bénéficient aux 20% de la population la plus aisée contre 5% seulement pour les moins nantis. C’est pour pallier à ces dysfonctionnements et garantir le droit des pauvres à l’accès aux soins que le RAMED a été instauré. Instrument d’une politique de solidarité, sa mise en œuvre vise à assurer ce droit à 8,5 millions14 de personnes économiquement faibles, soit 28% de la population totale. Il convoite également, l’amélioration des recettes des services sanitaires publics et, par conséquent, l’amélioration de l’offre de soins. La population en situation de pauvreté estimée à 4 millions de personnes, bénéficiera de la gratuité totale des soins, tandis que celle en situation de vulnérabilité, soit 4,5 millions de personnes, bénéficieront d'une gratuité partielle, moyennant une cotisation annuelle de 120 dirhams par personne, plafonnée à 600 dirhams par famille15. Ainsi, les citoyens ne disposant pas de ressources financières suffisantes peuvent, la tête haute et dans la dignité totale, accéder aux soins offerts par les hôpitaux publics, les centres de santé et les services sanitaires relevant de l’État aussi bien en cas d’urgence que lors d’une hospitalisation. En plus des éligibles, peuvent aussi bénéficier, de droit, les pensionnaires des établissements de bienfaisance, orphelinats, hospices, établissements de rééducation et de tout établissement à but non lucratif hébergeant des enfants abandonnés ou adultes sans famille et les pensionnaires des 12 Enquête Nationale sur le Niveau de Vie des Ménages (ENNVM) effectuée par la Direction de la Statistique (1991). 13 Etude sur les dépenses publiques menée par la Banque mondiale en septembre 1994. 14 Exposé présenté par M. HAZIM J. La couverture médicale de base Régime d’assistance médicale aux économiquement démunis : Contexte de la mise en œuvre du RAMED. 2900 15 Décret n° 2-08-177 du 28 ramadan 1429 (29 septembre 2008) portant application des dispositions du livre III de la loi n° 65-00 relatives au régime d'assistance médicale. 6 établissements pénitentiaires et les sans domicile fixe16. Egalement, bénéficient de droit de la prise en charge d’une ou de plusieurs pathologies, les personnes qui bénéficient de la gratuité en vertu d’une législation particulière17. À la date du 18 mars 2014, le nombre de bénéficiaires est estimé à 6 538 082, soit un taux de réalisation de 81%18. La généralisation du RAMED a été précédée d’une évaluation, en 2909, de l’expérience pilote menée dans la région de Tadla-Azilal depuis le 04 novembre 2008. Toutefois, sa généralisation en mars 2902 est assez récente. En plus d’être d’actualité, ce régime jouit d’une attention particulière de point de vue politique et sociétale. Dès lors, il est judicieux de multiplier les études sur le RAMED, à tous les niveaux, que ce soit local, régional et national, et sous l’angle de tous les intervenants dont celui des bénéficiaires. C’est dans cette optique que s’inscrit cette étude à travers laquelle on souhaiterait savoir dans quelle mesure la population souscrite au RAMED est satisfaite de ce régime. En effet les études de satisfaction constituent un outil performant et incontournable dans la vie d’un système. Réussir le RAMED passe inéluctablement par satisfaire ses bénéficiaires, que l’on peut approcher à travers la consultation de leurs perceptions et leurs attentes. Plusieurs définitions sont données à la satisfaction, France qualité publique la conçoit comme « un jugement de valeur, une opinion, un avis qui résulte de la confrontation entre le service perçu et le service attendu. » [18], c’est aussi « un état psychologique mesurable et consécutif à une expérience de consommation. » [19]. La littérature reconnaît généralement l’existence de trois caractéristiques fondamentales de la satisfaction : elle est subjective (dépend de la perception du client), relative (dépend des attentes du client), et évolutive (elle varie dans le temps). Le jugement d’un client ne repose donc pas sur des bases absolues. Pour une même expérience de service, le degré de satisfaction éprouvé par des individus sera différent [18]. 16 Article 118 de la loi n°65-00. 17 Article 119 de la loi n°65-00. 18 ANAM, Régime d’Assistance Médicale, Suivi des immatriculations des bénéficiaires par région, arrêté à la date du 18/03/2014. 7 Pour apprécier la satisfaction de notre population à l’étude à savoir les bénéficiaires du RAMED hospitalisés au CHR Al Farabi d’Oujda, nous avons fixé les objectifs suivants : Objectif général : Mesurer la satisfaction des bénéficiaires du RAMED hospitalisés au CHR AL Farabi vis-àvis de ce régime. Objectifs spécifiques : Mesurer la satisfaction des bénéficiaires du RAMED vis-à-vis des procédures administratives d’admission à l’hôpital Al farabi. Apprécier la satisfaction des bénéficiaires du RAMED relative aux dépenses de soins générées par leur hospitalisation au niveau du CHR AL Farabi. Estimer le montant supporté par les bénéficiaires du RAMED lors de leur hospitalisation au CHR Al Farabi par type de prestation. 8 Méthodes Type d’étude Pour mener cette étude nous avons opté pour une approche descriptive mixte transversale. La collecte des données s’est faite le jour de sortie du patient souscrit au RAMED. L’approche quantitative, sur la base des paramètres statistiques descriptives (moyenne, écart-type, médiane, pourcentage) et qualitative, à travers l’analyse des réponses émises aux questions semi ouvertes et ouvertes notamment les questions n°12, 13, 24, 27 et 28 et l’analyse des entretiens. Population cible La population à l’étude était l’ensemble des patients bénéficiaires ou potentiellement bénéficiaires (avec récépissé) du RAMED hospitalisés au CHR Al Farabi ayant quitté l’hôpital entre le 06 et 59 mai 2904. Etaient exclus de l’étude : - Le service d’obstétrique (mais pas gynécologique) : vu que la gratuité de PEC est assurée et que ça pourrait biaiser les opinions et perceptions des patientes. - Le service de néonatalogie : difficultés d’accéder aux parents puisque le service n’autorise pas l’accompagnement des nouveau-nés. - Le service de réanimation et des urgences : les malades de ces deux services sont systématiquement transférés vers une autre unité de soins et c’est à ce niveau que la sortie sera effectuée. - Pour les dépenses de soins : nous avons exclu les ordonnances de sortie et les prestations que le patient révèle avoir achetées au cours de son hospitalisation sans trouver des indications concrètes qu’il les a effectivement achetées. Milieu de l’étude19 L’étude s’est déroulée au niveau du Centre Hospitalier Régional Al Farabi d’Oujda. C’est un hôpital de premier niveau de référence pour la population de la préfecture d’Oujda-Angad, et de deuxième niveau de part sa vocation régionale pour l’ensemble le la population de l’Oriental estimée à environ deux millions d’habitants. D’une capacité litière de 525 lits, il est conçu en 5 départements, et prodigue en plus des 19 Données recueillies au près de l’unité de Gestion de l’Information Hospitalière 9 disciplines relevant du département mère-enfant, et des prestations médicotechniques, 11 disciplines médicales, et 7 disciplines chirurgicales. Outils de collecte de données : Pour recueillir les données nécessaires à notre étude nous avons préparé 3 outils qui se complètent les uns les autres : un questionnaire (annexe 1), une grille de notification des prestations achetées par le malade lors de cette hospitalisation (annexe 2), et une grille d’entretien avec des médecins et gestionnaires (annexe 5). L’élaboration du questionnaire s’est appuyée sur les objectifs tracés pour l’étude et les variables à explorer. Elle a été précédée de recherches bibliographiques dans ce sens, mais puisque nous n’avons pas réussi à trouver une thématique similaire à notre sujet, la recherche était élargie au thème de la satisfaction des clients en général, des patients hospitalisée et des clients des assurances maladies. En outre, la consultation de notre encadrant et des personnes ressources pour nous éclairer sur les énoncés appropriés était primordiale. Ainsi, les thèmes abordés allaient de la perception des bénéficiaires du RAMED de la valeur ajoutée de la carte RAMED par rapport au certificat d’indigence, leurs avis sur les procédures administratives de l’admission au niveau du service d’accueil et d’admission, les dépenses de soins supportés par ces patients lors de leur hospitalisation, la consultation de leurs avis sur ses dépenses, pour finir par des items sur la satisfaction vis-à-vis du RAMED. Le questionnaire était traduit à l’arabe (dialectal) testé et réajusté. Ensuite et tenant compte de la taille importante de l’hôpital, de la multitude des services à couvrir, de l’éventuel niveau d’instruction modeste d’un bon nombre des bénéficiaires du RAMED, nous avons mobilisé un groupe des étudiants de l’Institut Supérieur des Professions Infirmières et Techniques de Santé (ISPITS) en stage au CHR Al Farabi pour réaliser les entretiens avec les malades. Un rappel sur la technique de l’entretien et le respect des règles éthiques était donné au groupe (qui est déjà initié à la méthodologie de recherche dans le cadre de leur cursus de formation à l’ISPITS). Des tests ont été faits sous forme de jeu de rôle puis au chevet du malade avant d’entamer officiellement les entretiens. 10 Une grille de notification des prestations achetées par le bénéficiaire du RAMED lors de son hospitalisation pour pouvoir estimer le "out of pocket" ou les dépenses payées par les malades pendant leur hospitalisation. Une grille d’entretien auprès des prescripteurs et des gestionnaires : qui a comporté une seule question ouverte concernant leur point de vue sur les prescriptions des prestations aux patients bénéficiaires du RAMED. Analyse des données : Les données quantitatives ont été saisies et traitées sur logiciel EXCEL de Microsoft, où l’on a procédé à des calculs des fréquences, des moyennes, écarttypes et médianes, ainsi que la traduction des résultats en graphiques. Les données qualitatives étaient traitées manuellement. Nous avons procédé par une catégorisation thématique des informations recueillies, à travers un dépouillement horizontal des réponses libres du questionnaire, et des entrevues afin de retrouver les principaux thèmes. Des verbatim ont été utilisés pour étayer certaines idées. Définition opérationnelle des variables : Nous avons tenté d’approcher la mesure de la satisfaction des patients souscrits au RAMED hospitalisées au CHR Al Farabi (variable dépendante) à travers les composantes suivantes (variables indépendantes) : Caractéristiques de la population à l’étude (données sociodémographiques, et relatives à leur adhésion au RAMED) Perception de la valeur ajoutée de la Carte RAMED versus certificat d’indigence à travers : - La perception de demande de soins avec dignité. L’encouragement à l’utilisation de l’hôpital. Procédures administratives de l’admission via les items suivants : - Respect de la filière des soins. - La perception des procédures administratives de l’admission. - La mesure de la satisfaction des RAMEDistes vis à vis du délai d’attente au niveau du SAA. 11 Les dépenses de soins à travers : - Hospitalisation totalement ou partiellement gratuite. - Les prestations prescrites par malade et par département. - L’achat total ou partiel des prestations prescrites, voir renoncement. - Les dépenses supportées par les RAMEDistes pour l’achat de ces prestations. - Les avis des RAMEDistes sur la diminution des dépenses de soins par le RAMED. - Les dépenses des soins des patients versus de l’hôpital (sur la base des factures émises). - Aussi nous avons trouvé nécessaire de connaitre auprès des patients référés d’un autre hôpital s’ils avaient payé des prestations au niveau de cet autre hôpital. NB : Pour estimer leurs dépenses de soins des patients sous hémodialyse nous avons considéré le prix des médicaments achetés qui sont en cours de prise, et le prix des dernières analyses effectuées. Satisfaction vis-à-vis du RAMED : En plus des dimensions considérées si dessus il nous a semblé pertinent d’apprécier la satisfaction vis-à-vis du RAMED à travers : - L’intention de renouveler l’adhésion au RAMED. La recommandation du RAMED à des proches. Une estimation directe sur la satisfaction vis-à-vis du RMAED. Considérations éthiques Tout au long de notre étude nous sommes restés attentifs aux considérations éthiques. D’abord nous avons sollicité et obtenu l’autorisation des responsables pour la collecte des données au sein de l’hôpital, nous avons aussi tenu à avoir le consentement (oralement) de toutes les personnes interviewées, puis nous avons pris les mesures nécessaires pour assurer les principes d’anonymat et de confidentialité. 12 Résultats Sur une période de deux semaines précisément du 16 au 30 mai 2014, 263 patients RAMEDistes ont été sollicités, le jour de leur sortie, pour participer à notre étude. Neuf cas n’étaient pas inclus : 1 refus, 2 enfants sans accompagnants, 2 cas de non compréhension de la langue arabe (dialecte) ou française (une berbère et un résident anglophone), 3 cas de surdité et 1 cas de facultés intellectuelles limitées sans accompagnants. Nous avons également raté quelques patients dont la sortie était décidée après 14 h ou pendant les week-ends. 1) Données générales Tableau I : Caractéristiques des patients RAMEDistes hospitalisés au CHR Al Farabi d’Oujda (mai 2014) N : 254; âge moyen : 46,07 ans; écart-type : 15,62 ans ; médiane: 45 ans Effectif Genre Féminin 146 Masculin 108 Niveau scolaire Sans 87,00 Alphabétisation 38,00 Primaire 72,00 Secondaire 43,00 Universitaire 14,00 Provenance Région Orientale 250,00 Urbain 203 Rural 51 Occupation/ PEC par Secteur formel 9 Secteur informel 98 Journalier 27 Chômage 22 Sans et PEC par la famille 92 Sans et PEC par des bienfaiteurs 6 Profil du patient Avec reçu 41 Avec carte 213 Pauvres 149 Vulnérables 30 Ne sait pas 34 Pathologie avant ALD 135 souscription au RAMED Aigue 49 Rien 70 Répartition par discipline Département médical 140 Département chirurgical 79 Département mère-enfant 35 % 57,48 42,52 34,25 14,96 28,35 16,93 5,51 98,42 79,92 20,08 3,54 38,58 10,63 8,66 36,22 2,36 16,14 83,86 69,95 14,08 15,96 53,15 19,29 27,56 55,12 31,1 13,78 Les caractéristiques de la population incluse dans l’étude sont résumées dans le tableau 1. 13 Le sexe féminin est majoritaire et représente 57,48% soit un sexe ratio de 0,74. La moyenne d’âge est de 46 ans avec un écart type de 05,62 ans. Le niveau scolaire s’avère très modeste, 54% sont des analphabètes contre successivement 17% pour le secondaire et 5,50% d’un niveau universitaire. La population urbaine est dominante (89%), ils proviennent essentiellement de la préfecture d’Oujda (75%), et seul 5 patients ne sont pas de la région Orientale. A noter aussi que 41 patients se sont présentés avec un récépissé. Sur le plan professionnel 42% ont une occupation stable dont la quasi-totalité relève du secteur informel contre presque 59% qui n’ont aucun travail et compte sur l’aide apportée par la famille ou de bienfaisance. Du point de vue médical, 55% des RAMEDistes interviewés souffrent d’une affection de longue durée dont 66% ont une insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) et sont sous hémodialyse. 2) Perception de la valeur ajoutée de la Carte RAMED versus certificat d’indigence chez la population enquêtée : Sur les 254 patients RAMEDistes consultés, 66% ont déjà été hospitalisés avant leur adhésion au RAMED, 42% confirment avoir présenté un certificat d’indigence soit presque 64% parmi les RAMEDistes avec antécédent d’hospitalisation. (A noter que 3% ne sont pas considérés étant donné qu’ils n’étaient pas surs d’avoir présenté un C.I). a. RAMED/ Dignité Tableau II : Perception des RAMEDistes déjà hospitalisés versus jamais hospitalisés avant le RAMED vis à vis : " le RAMED permet de demander des soins avec dignité" (mai 2014) Tout à fait d'accord N % Non hospitalisés avant RAMED Hospitalisés avant RAMED Ensemble D'accord N % Peu d'accord N % En désaccord N % Ne sait pas N % total N % 86 9 10,46 30 34,88 11 12,79 2 2,33 34 39,53 52 30,95 58 34,52 29 17,26 5 2,98 24 14,29 168 100,00 61 24,02 88 34,65 40 15,75 7 2,76 58 22,83 254 100,00 Presque 59% des RAMEDistes consultés trouvent que le RAMED permet de demander les soins avec dignité, 18,50% sont en défaveur. Aussi, 65% des patients avec des antécédents d’hospitalisation sont pour et 19% sont contre. 14 100,00 Fig 1: Répartition des RAMEDistes selon l'utilisation précédente d'un certificat d'indigence et leurs perceptions vis à vis: " le RAMED permet de demander des soins avec dignité" (mai 2014) 2 2 En désaccord 7 Peu d'accord Patients n'ayant jamais présenté C.I 21 24 D'accord Patients ayant déjà présenté C.I 34 10 Tout à fait d'accord 0 5 10 40 15 20 25 30 35 40 69% des patients ayant déjà présenté un C.I, ont approuvé que le RAMED permet de demander des soins avec dignité, contre 21% qui ne sont pas pour. b. RAMED/ Utilisation de l’hôpital Fig 2 : Perceptions des RAMEDistes déjà hospitalisés versus jamais hospitalisés avant le RAMED relatives à : " le RAMED encourage l'utilisation de l'hôpital" (mai 2014) 100 50 92 74 61 36 56 35 13 9 26 6 2 4 0 T.à.D'accord D'accord Total Peu d'accord jamais hospitalisés En désaccord déjà hospitalisés Parmi l’ensemble des interviewés, 65% ont répondu positivement contre 06% qui ont répondu défavorablement au fait que le RAMED encourage l’utilisation de l’hôpital. Relativement au 107 patients ayant fait usage du C.I, 73% était pour cette affirmation versus 20% qui étaient contre. 3) Procédures administratives de l’admission a. Respect de la filière des soins Fig 3: Répartition des RAMEDistes hospitalisée au CHR AL Farabi selon le mode de référence (mai 2014) privé 7% pas de filiere 1% non appliqué 37% hôpital 10% C/S 22% 15 urgence 23% Presque le ¼ des RAMEDistes ont été admis via le service des urgences et 32% moyennant une fiche de liaison. Seul 5 patients ont révélé ne pas être au courant qu’il y a une filière de soins à respecter. Les 37% mentionnées « non appliqué » correspondent à l’admission spécifique des malades pour hémodialyse (89 patients), et à l’admission après consultation intra muros de 5 patients. b. La perception des procédures administratives de l’admission au niveau du SAA Les 89 patients RAMEDistes sous hémodialyse ne sont pas inclus dans l’effectif des patients consultés pour l’appréciation des procédures administratives et du délai d’attente, ainsi l’effectif global est de 062, et l’effectif des admis via le service des urgences est de 57. 50 47 Fig 4: Avis des RAMEDistes hospitalisés au CHR Al Farabi sur les procédures administratives (mai 2014) 42 40 acceptables compliquée tr compliquée 30 19 20 9 10 7 7 15 4 1 2 1 3 0 2 3 0 0 0 0 par les urgences Référé du C/S Référé de l'hôpital Référé du privé Non appliqué Pas filière La majorité (78%) trouve les procédures administratives d’admission acceptables, ce constat est valable pour chaque mode d’admission. c. Satisfaction des RAMEDistes vis à vis du délai d’attente au niveau du SAA. 60 Fig 5: Répartition des RAMEDistes hospitalisés au CHR Al Farabi selon le délai d'attente (mai 2014) 52 50 40 30 28 28 22 20 9 10 8 13 12 5 14 9 2 1 6 3 7 0 < 15min 15 à 30 min 31 à 60 min 61 à 90 min Enemble 91 à 120 min 121 à 180 min Urgence 181 à 240 min >240 min Le délai d’attente n’a pas dépassé 15 min pour 32% des enquêtés, et était moins d’une heure pour 67%. Cependant 7 malades (12%) qui ont jugé leurs états urgents ont dû attendre plus de 6 h avant de voir leurs admissions régularisées. 16 80 Fig 6: Satisfaction de RAMEDistes hospitalisés au CHR Al Farabi vis à vis du délai d'attente (mai 2014) 60 69 40 21 39 38 17 20 15 16 4 0 Très satisfait Satisfait Peu satisfait Enemble Très insatisfait Urgence Le délai d’attente était apprécié positivement par 67% aussi bien parmi l’ensemble des consultés que parmi les admis via le service des urgences. 4) Dépenses de soins Avant de donner les résultats des dépenses générées par l’hospitalisation au niveau du CHR Al Farabi, nous avons trouvé nécessaire de connaitre si d’autres dépenses ont été requises chez les patients référés d’un autre hôpital puisque c’est le même épisode de la maladie. Le nombre total des patients référés d’un autre hôpital est de 25 dont 4 évacuations par ambulance, toutes gratuites. Cependant 10 malades (40%) ont du acheter des prestations avant leur arrivée au CHR Al Farabi, principalement des médicaments et des examens de radiologie pour une somme moyenne de 1600 dhs par patient (de 150 à 3000 dhs comme valeurs extrêmes). a. Hospitalisation totalement / Partiellement gratuite des patients RAMEDistes Seul 26 malades (09%) étaient exemptés d’acheter des prestations lors de leur hospitalisation au CHR Al Farabi. Fig 7: Prestations achetées par les RAMEDistes hospitalisés au CHR Al Farabi par département (mai 2014) 74% 200 Médicaments 150 54% 81% Imagerie 100 70% 50 Analyses 81% 16% 6% 5% 24% 39% 34% 23% 14% 51% 20% 23% 14% 11% 16% Dep. chirurgical Dep. Mère-enfant 17 Dispositifs médicaux Gratuité 0 Dep. médical 10% Ensemble La prescription des médicaments vient en tête globalement et par département. Respectivement, 74%, 54%, 24% et 16% des RAMEDistes ont acheté des médicaments, des examens de laboratoire, des examens de radiologie et des dispositifs médicaux. Pour les patients avec IRCT, 89% ont acheté des médicaments et 100% ont payé des examens de laboratoire. En outre, plus d’une prestation était demandée pour 79% des malades tel illustré par le graphique n° 8 (ci-dessous). Fig 8: Répartition des RAMEDistes hospitalisés au CHR AlFarabi par le nombre de prestations achetées (mai 2014) 3 prestations 12% 4 prestations 1% 2 prestations 57% 1 prestation 30% Ces prescriptions étaient accompagnées dans 68% des cas d’explication par les professionnels de santé, 80% ont accepté ce fait (compréhension 21% et reddition 60%), contre moins de 3% qui ont porté leurs réclamations à la direction de l’hôpital. b. Achat des prestations prescrites Tableau III : Répartition des RAMEDistes avec ALD versus sans ALD hospitalisés au CHR Al Farabi en fonction de l’achat des prestations prescrites (mai 2904) Ensemble Non ALD ALD Dialyse Totalement N % 143 62,72 81 81,82 62 48,06 35 39,33 Partiellement N % 82 35,96 18 18,18 64 49,61 51 57,30 Renoncement N % 3 1,32 0 0,00 3 2,33 3 3,37 Total N 228 99 129 89 % 100,00 100,00 100,00 100,00 Par rapport à l’ensemble des RAMEDistes, 56% ont acheté partiellement les prestations prescrites c.à.d ils gardent l’intention de les acheter totalement une fois les moyens seront disponibles ou d’y renoncer le cas contraire d’après les répondants. Chez les patients avec une ALD, moins de la moitié ont révélé avoir acheté totalement les prestations demandées, état davantage plus critique chez les patients sous 18 hémodialyse où seul 39% ont acheté toutes les prestations recommandées et 3 cas de renoncement sont déclarés. La totalité des reports ou renoncement (soit 100%) tiennent leur cause dans l’insuffisance des moyens d’après les interviewés. c. Dépenses supportées par les RAMEDistes pour l’achat des prestations prescrites Pour cette question, nous n’avons considéré que les prestations effectivement achetées lors de l’hospitalisation sans inclure l’ordonnance de sortie, nous avons également exclu les réponses de 57 patients vu l’inexactitude et/ou l’incomplétude des informations révélées, l’effectif obtenu alors est de 090. Tableau IV: les dépenses de soins supportées par les patients RAMEDistes pour acheter les prestations prescrites lors de leur séjour au CHR Al Farabi (mai 2014) Médicaments N % Dép. Chirurgical Dép. médical Dép. mère-enfant Disp. médicaux Imagerie N % N % Examens labo N % Somme N % 100 480 61 800 38,25 36,15 14 280 5,44 71 289 41,70 5 930 39,91 4 240 28,53 262 692 100,00 170 962 100,00 14 860 100,00 0,76 61 800 36,63 69 889 41,43 168 512 100,00 20 832 7,93 127 100 48,38 36 593 21,40 1 280 0,75 2 920 19,65 1 770 11,91 ALD 35 743 21,19 1 280 Non ALD 24 602 8,79 128 870 46,06 106 410 38,03 19 920 7,12 279 802 100,00 Ensemble 60 345 13,45 130 150 29,02 168 210 37,50 89 809 20,02 448 514 100,00 Les prestations achetées par 191 patients RAMEDistes ont totalisé une somme de 448.500 dhs. La part la plus importante des dépenses est consacrée à payer les explorations d’imagerie et les dispositifs médicaux, respectivement 37 ,50% et 29%. Les dépenses réservées aux médicaments et examens de laboratoire ont représenté ensemble presque 34%. Tableau V : Description statistique des dépenses de soins supportées par les RAMEDistes hospitalisés au CHR Al Farabi d’Oujda (mai 2904) Somme totale Moyenne Ecart type Médiane Dép. Chirurgical 262 692 4 306 6 024 1 650 Dép. médical 170 962 1 598 1 813 1 100 Dép. mère-enfant 14 860 646 831 250 ALD 168 512 1 638 1 831 1 100 Médicaments 60 345 420 875 260 Dispositifs médicaux 130 150 3 828 6 475 635 Imagerie 168 210 2 588 2 411 1 900 Examens laboratoire 89 809 781 567 650 Ensemble 448 514 2 348 3 908 1 041 19 Globalement, 50% des RAMEDistes hospitalisés au CHR Al Farabi ont du verser plus de 0940 dhs pour acheter les soins prescrits. Néanmoins, ces dépenses s’avèrent très disparates d’un département à l’autre et d’un hospitalisé à l’autre. En moyenne chaque malade a du payé 2348 dhs avec un écart très étendu (écart type 3908), en effet les valeurs extrêmes vont de 50 à 35 190 dhs. Entre département, les hospitalisés du département de chirurgie sont les plus traumatisés par ces dépenses, ils ont payé à peu près 4300 dhs en moyenne par patient, 59% d’entre eux ont payé plus de 0659 dhs, Les patients ayant une IRCT (71 malades) ont versé en moyenne 1300 dhs par patient, 50% ont payé plus de 1025 dhs. Les examens de laboratoire ont consommé la part majeure 61%, suivi des médicaments avec 28%. d. Mode de paiement Fig 9 : les modes de paiement des prestations de soins achetées par les RAMEDistes hospitalisés au CHR Al Farabi d'Oujda (mai 2014) 100 80 90 54 60 40 61 48 Ensemble 33 40 ALD 10 20 1 5 2 7 4 0 Tuteur Tuteur + aide Aide Emprunt Tuteur + emprunt Autre Sur les 227 ayant répondu à cette question, 66% ont payé eux même ou par leurs tuteurs20 les prestations demandées, soit seuls (39%), soit associés à une aide ou emprunt. Ce mode a représenté 73% (93/128) chez les patients avec une ALD, seul dans 31% des cas. En seconde position, 52% des consultés ont déclaré compter sur l’aide, notamment de la famille (40%), seule (27%). Pour les patients avec ALD cette formule de paiement a représenté 66%, aide seule 26%, aide de la famille 52%, en plus 6 malades sont pris totalement et uniquement par des bienfaiteurs dont 5 présentent une IRCT. L’intervention de l’assistance sociale de l’hôpital s’est faite pour 6 cas, dont 4 pour des malades avec ALD. 20 Par tuteur on entend la personne elle-même, ou celle chargée de la prendre en charge financièrement. Ainsi entre dans cette définition : le père ou la mère pour les mineurs, pour les majeurs encore pris en charge par leurs parents, les parents pris en charge par leurs fils ou filles. 20 Le recours à l’emprunt était cité par 7% de l’ensemble des enquêtés et par moins de 3% du groupe présentant une ALD. e. RAMED et diminution des dépenses de soins Fig 10 : Répartition des RAMEDistes ayant une ALD versus sans ALD selon leurs avis quant à la diminution des dépenses des soins par le RAMED 100 80 32 60 40 41 32 20 0 Non ALD 16 Tout à fait d'accord ALD 61 D'accord 3 29 11 17 12 Peu d'accord En désaccord Ne sait pas 56% des consultés ont consenti que le RAMED permet de diminuer les dépenses de soins, contre 39% qui n’étaient pas d’accord. Pour le groupe des patients avec une ALD, 57% étaient de cet avis contre 21% qui ont peu approuvé et 13% qui ont désapprouvé complètement. f- Dépenses des soins des patients versus de l’hôpital Nous avons considéré pour cette section un total de 155 patients puisque pour les autres patients les factures n’étaient pas encore établies. Tableau VI: Comparaison des dépenses des soins engagées par les patients RAMEDistes versus par le CHR Al Farabi pour assurer leur hospitalisation (mai 2014). Somme21 Patients Hôpital Ensemble 331.463 500.800 Dép. médical sans IRCT 68.380 75.150 Dép. chirurgical 158.061 78.700 Dép. mère-enfant 11.270 45.750 IRCT 93.752 301.200 Moyenne21 Médiane21 Patients Hôpital Patients Hôpital 1.961 2.963 900 3.600 2.011 2.210 900 1.650 4.053 2.018 1.380 1.650 470 1.906 150 1.725 1.302. 4.183 1.025 3.600 L’hospitalisation de 055 RAMEDistes a nécessité 550.465 dhs acquittés des moyens propres des patients contre 599.899 dhs dépensés par l’hôpital. Toutefois les dépenses 21 Les différences observées avec les résultats du tableau V relatives aux dépenses des patients sont dues au fait que l’effectif recruté est de 055 vs 090, et aussi, comme nous avons considéré dans les dépenses de l’hôpital les patients ayant bénéficié de la gratuité totale nous les avons inclus dans les dépenses des patients. 21 de l’hôpital sont sous estimées du moment que les factures faites pour les RAMEDistes n’exigent pas les détails de la PEC du patient comme ceux exigés pour les assurés de l’AMO (fiche médicale). Fig 11: Dépenses des soins engagées par les patients RAMEDistes versus par l'hôpital pour leur hospitalisation au CHR Al Farabi (mai 2014) 600000 60% 500000 400000 40% 76% 300000 200000 48% 100000 67% 62% 33% 20% 24% 80% Patients Hôpital 0 Ensemble Dép. médical sans IRCT Dép.chirurgical Dép. mère-enfant IRCT Les dépenses de l’hôpital ont représenté 60% du total des dépenses dues pour l’hospitalisation des patients RAMEDistes. La part de l’hôpital oscillait entre un minimum de 33% pour le département chirurgical et un maximum de 80% pour le département mère-enfant. Elle était aussi de 76% pour la PEC des patients sous hémodialyse. 5) Satisfaction vis-à-vis du RAMED a. Intention de renouveler l’adhésion au RAMED Fig 12: Répartition des enquêtés selon leur intention de renouveler leur adhésion au RAMED 7% 1% 90% Vivement 2% Faiblement Nullement ne sait pas Les RAMEDistes ayant l’intention de renouveler leur adhésion au RAMED sont quasi majoritaires, 90% des répondants. 22 b. Recommandation de l’adhésion au RAMED à des connaissances éligibles 83 % des consultés ont affirmé avoir recommandé ou auront à recommander le RAMED à leur connaissances. c. Satisfaction vis-à-vis du RAMED Fig 13: Satisfaction des RAMEDistes hospitalisés au CHR Al Farabi vis à vis du RAMED (mai 2014) Peu satisfait 25% Pas du tout satisfait 6% Sans réponse 3% Satisfait 41% Très satisfait 25% Globalement 66% des RAMEDistes consultés ont manifesté leur satisfaction vis à vis du RAMED contre 31% qui ont peu ou pas approuvé, 6% ont affirmé être totalement insatisfaits du RAMED. Résultats de l’entretien : Nous avons entretenu une interview ouverte avec 4 médecins et 5 gestionnaires (unités de soins et service de la pharmacie) pour avoir leurs avis sur les raisons derrières les prescriptions faites au RAMEDistes. Sept sur les neuf consultés ont avancé que la mention RAMED n’est pas indiquée sur le dossier du patient du moment que, selon tous les chefs des unités de soins consultés, elle n’est pas toujours précisée sur le billet de salle, mais plutôt notée dans la rubrique autre. La prescription des prestations tient compte du niveau économique du patient (trois médecins parmi les quatre) qui peut être soit demandée ou déduite de l’apparence vestimentaire du patient et de sa famille, la parure de sa literie, etc. Néanmoins, l’amélioration de l’état de santé du patient prime avant tout pour l’ensemble des médecins consultés : " Pour un bon rétablissement de mon patient je n’hésiterai pas à 23 prescrire le nécessaire y compris renoncer au générique qui pour moi reste très peu efficace par rapport à la molécule mère" précise l’un d’entre eux. Aussi l’ensemble des médecins et chefs des unités interviewés ont évoqué le problème des pannes fréquentes du scanner, les ruptures des réactifs et les pannes des automates du laboratoire, et la non disponibilité d’un grand nombre des médicaments. Par ailleurs, trois gestionnaires ont précisé que chaque prescripteur a sa propre façon de faire et ne tient pas forcément de la liste des médicaments qui existe dans l’hôpital, et que les médecins résidents22 et internes font parfois des prescriptions exagérées qu’ils ne consultent même pas, tel avoué par trois chefs des unités de soins. Le représentant de la pharmacie a évoqué les motifs suivants : " Certains médecins prescrivent les princeps malgré la disponibilité à l’hôpital de l’équivalent en générique […], la non standardisation des protocoles de soins […], la commande des médicaments dans certains services n’est pas rationnelle et se base sur la consommation du mois précédent […], la rupture des médicaments et des consommables par retard de livraison du central […], la mauvaise commande ou gestion de la part de certains services". 22 Le CHR Al Farabi abritait depuis 2998 et jusqu’à la date du déroulement de l’étude le personnel destiné au CHU Mohammed VI d’Oujda en attendant le démarrage de ce dernier. 24 Discussion Le RAMED a été mis en place pour assurer aux populations démunies un accès à des services de santé de qualité, tout en réduisant la stigmatisation et les barrières liées à l’ancien système d’exemption de paiement fondé sur le certificat d’indigence23. Partant de ces principes, l’objet de cette étude était de mesurer la satisfaction vis-à-vis du RAMED auprès des bénéficiaires de ce régime, plus concrètement et principalement, apprécier la perception des ramédistes quant aux dimensions "demander soins avec dignité", "le déroulement des procédures administratives au niveau du SAA" et "la diminution des dépenses de soins grâce au RAMED". Globalement, 66% des RAMEdistes consultés étaient satisfaits du RAMED dont le ¼ étaient même très satisfaits. Constat davantage étayé par la quasi majorité qui tient à renouveler son adhésion (90%) et 83% à avoir ou vouloir recommander le RAMED à leurs proches (éligibles évidemment). La dimension "demande de soins avec dignité " a été consentie par 59% de l’ensemble des répondants. Cette proportion était plus élevée chez les personnes ayant déjà été hospitalisées versus jamais hospitalisées (65% pour 45%) et encore plus importante chez les personnes ayant utilisé un certificat d’indigence, 69%. " DIEU merci, je n’ai plus à me plier devant le cheikh et à le suppléer pour décrocher le certificat d’indigence ", " Je vous assure que cette carte RAMED nous a épargné l’humiliation du cheikh et son chantage, sans bakchich on ne pouvait pas l’avoir ", sont quelques extraits des commentaires des patients ayant déjà demandé un C.I. Ce qui peut concorder avec les résultats de l’évaluation de l’expérience pilote de Tadla-Azilal qui a souligné que 77% des interviewés ayant recouru aux soins l’année précédant le RAMED préfèrent largement les cartes RAMED aux certificats d’indigence [20]. En effet le mécanisme de gratuité basé sur le C.I a montré beaucoup de dysfonctionnement. Les critères d’éligibilité étaient subjectifs et non standardisés faisant que la délivrance dudit certificat n’était pas toujours saine, allant jusqu’à priver les véritables démunis et l’octroyer malhonnêtement à des personnes aisées [17]. En plus, les personnes bénéficiaires du C.I subissaient de longs délais de rendez-vous et même parfois de la discrimination au sein des hôpitaux publics [17]. 23 RAMED, Guide du professionnel de santé 25 Parallèlement, 65% des RAMEDistes interviewés ont admis que le RAMED les encourage à utiliser les services de l’hôpital. Cette proportion a atteint 75% dans le groupe ayant déjà utilisé le C.I. : « DIEU merci et grand merci à notre Roi, rien qu’en montrant ma carte RAMED, l’agent de sécurité me cède le passage et plus personne ne me dit, vas d’abord à la caisse", "Avant je ne demandais le C.I qu’en cas d’extrême nécessité, un cas qui exige l’hospitalisation. À présent la carte RAMED nous couvre pendant 3 ans, nous n’hésitons plus à venir à l’hôpital et au centre diagnostic, malheureusement on trouve pas toujours ce qu’on demande ". Effectivement, le C.I ne servait qu’une seule fois et devait être redemandé si le patient avait besoin d’une autre prestation hospitalière, condition encrassée davantage par la lourdeur bureaucratique, ce qui représentait un véritable obstacle quant à la demande de ce certificat et delà l’accès à l’hôpital *07+. Par ailleurs, 09% des consultés n’étaient pas d’accord avec l’idée de la dignité (5% étaient en désaccord total) et 16% se sont opposés au fait que le RAMED encourage à utiliser les services de l’hôpital, (2% tout à fait en désaccord). Cependant, en analysant leur verbatim nous avons constaté que la qualité de leur prise en charge, particulièrement le volet des relations interpersonnelles a profondément influencé leurs perceptions : " Que ce personnel soit plus empathique et plus respectueux à notre égard ", " Si vous ne faites pas intervenir un piston ou quelqu’un de vos connaissances travaillant ici à l’hôpital, personne ne se souciera de vous, la carte RAMED ne veut rien dire pour ce personnel". Recommander empathie, respect et plus d’intérêt de la part du personnel de santé du CHR Al Farabi étaient rapportés dans le verbatim de 53 patients, soit 21% des répondants y compris des satisfaits. En effet la qualité des soins ne tient pas uniquement à la compétence technique aussi primordiale soit elle, mais également à la qualité des rapports interpersonnels. « L'accueil, la marque de compassion, le respect du patient en tant que personne, le temps consacré au malade par le soignant, les explications prodiguées, l'honnêteté dans le comportement des professionnels de santé sont autant d'éléments de la qualité perçue par les usagers. Tous ces facteurs conditionneraient l'utilisation des services de santé » [21, 22]. De même, une enquête sur l’utilisation des services de santé de reproduction en Mauritanie a précisé que celle-ci est freinée quand le personnel néglige les aspects relationnels à savoir l’empathie, l’intimité/confidentialité, la communication, la 26 connaissance des particularités culturelles des femmes, le temps passé avec la patiente. Même si le personnel de santé accomplit les tâches techniques correctement, ces aspects relationnels sont très importants aux yeux des femmes [23]. Dans le même sens d’idée, le délai d’attente qui constitue un attribut essentiel de l’accueil a été apprécié favorablement par 65% de l’ensemble des consultés (contre 20%). Il pourrait être expliqué par : a) la qualité des procédures administratives que 78% ont jugée acceptable, b) la réservation d’un guichet au niveau du SAA spécifiquement à l’accueil des RAMEDistes, c) le respect de la filière de soins (excepté trois RAMEDistes (1%) qui ont affirmé ne pas être au courant qu’il y a une filière à suivre), d) le délai d’attente lui-même. En effet ce dernier n’a pas dépassé 05 min pour 52% des interviewés et était moins d’une heure pour 67%. Similairement, les admis à travers le service des urgences étaient 67% à arbitrer favorablement le délai d’attente, 57% étaient même extrêmement satisfaits. Probablement c’est parce que le service des urgences du CHR Al Farabi est doté d’une antenne du SAA assurant la couverture permanente du service, ce qui facilite les procédures d’admission. Néanmoins 55% l’ont bel et bien réprouvé, ils étaient 52% à devoir attendre plus d’une heure et 5% à attendre plus de 4 heures. Ceci pourrait être imputé au problème épineux de l’engorgement des urgences et du dilemme vraie/fausse urgence. Il est en fait courant que ces structures soient encombrées par différents cas non réellement urgents sur le plan médical mais ressenti comme tel par le patient et ses proches. Dans plus de 60% des cas, l’accès aux services des urgences se fait de façon spontanée et pour des motifs non urgents [24], ce qui a comme conséquence entre autres, le ralentissement des procédures administratives et la constitution des dossiers patients [25]. En ce qui concerne les dépenses de soins, seul 26 patients (10%) de la population à l’étude ont bénéficié de la PEC gratuite24. Autrement dit, 90% des RAMEDistes hospitalisés pendant la période de notre étude au CHR Al Farabi, ont payé de leurs propres moyens une somme plus ou moins importante en fonction de leur morbidité et en fonction des prestations disponibles. En plus, 49% des patients référés d’un autre hôpital ont dû acheter des soins avant leur arrivée au CHR Al Farabi, principalement des médicaments et des examens de radiologie pour une moyenne de 1.660 dhs par 24 Tout le nécessaire à l’hospitalisation du patient sur le plan médical était disponible à l’hôpital : médicaments, dispositifs médicaux, examens de laboratoire et d’imagerie. 27 patient. L’hospitalisation au niveau du CHR Al Farabi a nécessité que chaque patient RAMEDiste paye 2.559 dhs, 59% d’entre eux ont versé plus de 0.949 dhs pour s’acquérir auprès du privé les prestations en rupture ou que l’hôpital n’en a jamais disposées. Ces chiffres sont plus élevés que ceux dévoilés par l’évaluation de l’expérience de Tadla-Azilal où 60% des interviewés hospitalisés et qui ont acheté des prestations ont engagé moins de 500 DH pour payer des médicaments ou prestations non disponibles lors de leur hospitalisation [20]. Toutefois une grande disparité marque les sommes dues d’un patient à l’autre et d’un département à l’autre. L’écart type est de 5.999 dhs, les valeurs extrêmes vont de 50 à 35.200 dhs.25 Le "out of pocket" était aussi important pour les RAMEDistes souffrant d’une ALD à qui l’hospitalisation a nécessité en moyenne 0.649 dhs, la moitié d’entre eux ont payé plus de 1.100 dhs, y compris les patients ayant une IRCT (moyenne 1.300 dhs, médiane 1.025 dhs), ce qui concorde avec les résultats de Tadla-Azilal ayant souligné que 79% des interviewés atteints d’une ALD/ALC payent de leurs propres moyens l’achat du médicament de façon récurrente [20]. Les hospitalisés du département de chirurgie étaient les plus traumatisés par ces dépenses et pour cause le coût onéreux des dispositifs médicaux particulièrement pour les interventions de traumato-orthopédie et de neurochirurgie. Ils ont engagé à peu près 4.300 dhs en moyenne par patient, 59% d’entre eux ont déboursé plus de 0.659 dhs. Aussi, il est à souligner que 79% de ces patients devaient acheter plus qu’une prestation. Malgré ces frais, 56% de l’ensemble des consultés et 57% du groupe avec une ALD ont trouvé que le RAMED a diminué leurs dépenses de soins : "Je suis sous hémodialyse depuis 15 ans, j’ai commencé avec le privé, puis j’ai payé les séances à l’hôpital, avant de nous faire bénéficier gratuitement, mais avec le RAMED c’est encore mieux pour moi". De l’autre côté 59% n’étaient pas d’accord, c’étaient généralement des patients avec une ALD récente et qui ont bénéficié de la PEC gratuite depuis le début de leur maladie ou des patients dont les frais étaient importants " j’ai toujours bénéficié de la gratuité des séances de dialyse et ça continue, et j’ai toujours acheté les médicaments et payé mes analyses au privé et ça continue, je ne vois aucun apport", "les grandes dépenses sont à notre charge, je ne vois pas en quoi il les a diminuées, il nous ont fait 25 Nous avons éliminé des frais exorbitants vu que l’on n’a pas trouvé de traçabilité de la prestation et/ou du médicament concerné, certains patients ont parlé de dépenses de l’ordre des centaines de milliers de dirhams. 28 croire que tout sera disponible et gratuit, ce n’est pas du tout ce qu’ils ont annoncé sur le RAMED". Il est évident que de telles dépenses restées à la charge des patients reconnus démunis soient lourdes. D’après les résultats du questionnaire, 79% sont classés pauvres26, 58% n’ont pas de sources de revenu ou ont un revenu faible et instable, 59% sont totalement pris en charge par des tierces notamment de la famille (36%). En conséquence, les prestations recommandées étaient achetées moyennant de l’aide chez 52% de l’ensemble des consultés et 66% du groupe avec une ALD, aussi le recours à l’emprunt était rapporté par 7%. En plus 5 patients (sous hémodialyse) ont déclaré qu’ils ont carrément renoncé depuis plus d’une année à l’achat des médicaments et des analyses biologiques. Le renoncement aux soins faute de moyens est constaté partout dans le monde y compris dans des pays riches mais plus fréquent dans les pays pauvres. En France en 2008, 16,5 % des Français ont déclaré avoir renoncé à des soins pour raisons financières [26]. Une autre étude menée en 2004 au Burundi a révélé que le problème d'argent (manque d'argent (78,81%) et du coût excessif (11,02%)) constitue à 90% le motif principal de renoncement aux soins de santé dans un établissement moderne des soins [27]. De son côté, l’OMS dans son rapport sur la santé dans le monde de 2010 a précisé que les dépenses directes des ménages dissuadent les personnes d’utiliser les services de santé et les poussent à reporter des examens médicaux. Il a été estimé qu’une majorité des 1,3 milliard de pauvres dans le monde n’a aucun accès aux services de santé, simplement parce qu’ils ne peuvent pas se permettre de payer au moment où ils en ont besoin [28]. Les prestations les plus prescrites étaient les médicaments, 74% des RAMEDistes pendant cette période de l’étude ont dû en acheter, suivi par les examens de laboratoire, les examens de radiologie et les dispositifs médicaux chez consécutivement 54%, 24% et 06% des consultés. L’évaluation de l’expérience de Tadla Azilal a révélé que le médicament est non disponible au niveau des structures de soins à hauteur de 76% des prestations, l’achat des médicaments et des explorations fonctionnelles étaient affirmés par 42% des hospitalisés interviewés, 39% ont procuré de leur propres moyens des médicaments [20]. Néanmoins les médicaments même 26 Ce chiffre peut être plus important si l’on tient compte que 06% des consultés qui n’ont pas pu répondre à cette question (pauvre/vulnérable). 29 s’ils sont les plus fréquemment prescrits, ils sont les moins pesants, en moyenne les RAMEDistes en ont payés 420 dhs, et 50% ont versé moins de 260 dhs, les autres prestations ont nécessité consécutivement 781 dhs en moyenne (médiane 650 dhs) pour les examens de laboratoire, 2.588 dhs (médiane 1.900 dhs) pour les explorations d’imagerie et 5.828 dhs en moyenne pour les dispositifs médicaux (médiane 655 dhs). Les résultats des entretiens avec des médecins prescripteurs et des gestionnaires (des unités de soins et de la pharmacie) sur ces prestations que les RAMEDsites doivent acheter auprès du privé ont dévoilé les facteurs suivants : a) rien n’est mentionné sur le dossier du malade indiquant qu’il est RAMEDiste, les malades sont souvent classés dans la rubrique autre, b) l’hôpital connait des pannes fréquentes du scanner, des ruptures des réactifs pour examens de laboratoire et des pannes de certains automates, c) certains médecins prescrivent les princeps et critiquent l’efficacité des génériques, d) la non standardisation des protocoles de soins e) la commande des médicaments dans certains services est une reconduite des commandes précédentes et qui se base sur la consommation du mois précédent, f) rupture des médicaments et des consommables par retard de livraison du central et mauvaise commande ou gestion de la part de certains services. Finalement, il est à noter que les dépenses de l’hôpital ont représenté 69% du total des dépenses dues pour l’hospitalisation des patients RAMEDistes. La part de l’hôpital a oscillé entre un minimum de 33% pour le département chirurgical et un maximum de 80% pour le département mère-enfant. Elle était aussi de 76% pour la PEC des patients sous hémodialyse. Ces dépenses sont évidemment sous estimées puisque le plus souvent elles ne comptent que les frais inhérents aux services d’hôtellerie et rarement des prestations de soins effectivement prodiguées. Limites de l’étude La satisfaction est une notion délicate à saisir, variable en fonction des personnes, de leurs attentes et de leur niveau d’exigence, variable selon le moment et le lieu. L’étude pourrait être biaisée par la multitude des interviewers. Du côté des interviewés nous pourrons suspecter d’éventuels biais de mémorisation, les biais de type Hawthorne, de conformisme social et de désirabilité sociale. 30 Les résultats obtenus ne permettent pas de conclure si les différences constatées entre les différents groupes (groupe avec ALD, groupe ayant fait usage du C.I, groupe admis via les urgences, etc.) sont significatives, des études analytiques et d’association sur des échantillons représentatifs sont recommandées dans cet objectif. 31 Conclusion Le RAMED est un chantier de société visant l'amélioration des conditions d'accès aux soins de santé pour la population pauvre et démunie en concrétisation des dispositions de la nouvelle Constitution. En outre, la couverture santé universelle est devenue l'une des priorités mondiales en matière de santé, elle s’appuie sur le principe du droit à la santé et des droits de l’Homme. De forts présages annoncent qu’elle sera au cœur des OMD post 2015. Le Maroc est donc appelé à réussir ce chantier et à trouver, en plus, des approches adaptées pour garantir une couverture maladie à l’ensemble de sa population. Les expériences de part le monde sont très riches qu’il faut documenter et partager pour s’approprier les modèles les plus proches du contexte marocain, parallèlement à une compréhension du domaine de la couverture médicale déjà existant dans notre pays à travers la multiplication des études dans ce sens. Vis-à-vis du RAMED, l’évaluation d’une seule expérience est insuffisante pour extraire les forces et faiblesses et adopter les ajustements nécessaires. D’autres évaluations du RAMED et à tous les niveaux (national, régional et local) et sous différents angles (du bénéficiaire, du prestataire et des institutions) sont indispensables. Or, la réussite de l’implantation et de la mission du RAMED passe inéluctablement par la disponibilité d’une offre de soins accessible notamment financière. Nous ne prétendons pas à l’adoption de la gratuité totale mais à des approches étudiées et adaptées. Les études ont montré que les populations seraient prêtes à assumer les frais des soins à condition de bénéficier d’une prestation de qualité. Aussi, certains auteurs préconisent de maintenir une partie des frais à la charge du patient pour éviter la surconsommation et pour la valorisation des soins. À ce niveau le mécanisme et les critères d’éligibilité doivent être très rigoureux pour ne pas inclure ou exclure à tort des citoyens. D’autre part, créer une mutuelle, une assurance ou toute autre forme de couverture maladie n’a guère de sens lorsque la population n’a plus confiance dans le système de soins. Ainsi, avant de lancer de tels chantiers, il faut remettre à niveau la qualité des services de santé, renforcer l’offre de soins pour pouvoir ensuite relancer la demande et vice versa. De ce fait, le CHR Al Farabi doit disposer des prestations indispensables à 32 la PEC des morbidités les plus fréquentes et/ou prioritaires qu’il est censé prodiguer de part sa vocation régionale. À ce niveau le ministère de la santé doit veiller à l’accompagnement des hôpitaux, à affecter les ressources et équipements nécessaires, et de procéder au recouvrement des dépenses afférentes aux dossiers RAMED. Aussi le CHR Al Farabi peut procéder à : Etablir des partenariats public-privés pour les prestations que l’hôpital n’en dispose pas et qui sont très demandées, à l’exemple de l’IRM et de certaines analyses de laboratoire. La commande des médicaments doit se faire sur la base des morbidités et des besoins réels des unités de soins et des services techniques, des séances de formation continue dans ce sens et sur la gestion des médicaments ne seront que bénéfiques. L’intervention de la société civile à travers des actes de bienfaisance et de PEC des démunis est connue dans la région, opportunité qu’il faut officialiser via la cellule de l’assistance sociale pour soulager le reste à charge lourd pour les RAMEDistes. Améliorer le système d’information hospitalière et la communication entre le SAA et les services de soins de façon à assurer une traçabilité sure et fiable du passage du patient au sein de l’hôpital, sans oublier la qualité des informations médicales et administratives rapportées sur le dossier du malade. L’engagement du facteur humain est une autre exigence pour la réussite du RAMED, notamment en matière de prise en charge holistique des patients, la rationalisation des prescriptions, le remplissage correct et complet de la fiche médicale pour une facturation juste des actes réalisés. Dans ce sens, la sensibilisation du personnel en matière de santé publique et économie de santé s’avère nécessaire. Des séances de formation continue sont indispensables, mais aussi faut-il intégrer ces modules dans la formation de base des étudiants en médecine et en sciences infirmières et techniques de santé. 33 Références bibliographiques 1) Organisation Mondiale de la Santé. Le financement des systèmes de santé, le chemin vers une couverture universelle. Rapport sur la santé dans le monde. Genève, OMS. 2010. 2) health in the post-2015 agenda - report of the global thematic consultation on health / April 2013 sur file:///C:/Users/fz/Desktop/Health%20in%20the%20post2015%20agenda%20Report%20on%20the%20Global%20Thematic%20Consultation%20on%20He alth,%20April%202013.pdf 3) Vega J. Universal health coverage: the post-2015 development agenda. Lancet 2013; 381: 179-80 http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(13)60062-8 pmid: 23332947. 4) Xu B, Evans D, Carrin G, Aguilar-Rivera AM, Musgrove P, and Evans T. Protecting Households From Catastrophic Health Spending. 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Direction de la Protection Sanitaire DRPSS de l’Assaba. 24) Ministère de la santé, Plan d’action 2998-2012, « Réconcilier le citoyen avec son système de santé ». 25) Jlassi, J. Amélioration de la performance par la modélisation des flux logistiques des patients dans un service d’urgence hospitalier, 2011. Thèse de Doctorat : université de SFAX, Faculté des Sciences Economiques et de Gestion. 26) Dourgnon P, Jusot F, Fantin R, Payer peut nuire à votre santé : une étude de l’impact du renoncement financier aux soins sur l’état de santé, 2012, DT n° 47 Avril 2012 Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES). 35 27) Salongo P.M., Etude des déterminants de l'utilisation des services de santé dans la zone de santé de Kadutu, province du Sud Kivu - RD Congo, 2005, Université de Kinshasa - Maitrise en Santé Publique / Economie de la Santé. 28) Preker A et al. Rich-poor differences in health care financing. In: Preker A, Carrin G, eds. Health financing for poor people: resource mobilization and risk-sharing. Washington, DC, The World Bank, 2004. 36 I Annexe 1 Mesure de la satisfaction auprès des Ramédistes hospitalisés au CHR Al Farabi d’Oujda N° d’admission :………………… date de sortie : ………../95/04 IDonnées générales 1- Service :…………………………………………………….. 2- Profil du bénéficiaire du Ramed : a/ Carte b/ Vulnérable Reçu Pauvre 3- Sexe : M F 4- Occupation / pris en charge par :………………………………………………………………………………………………………………………… 5- Age (du patient/accompagnant)……………………………………………….…………………………………………………………………………… 6- Provenance : Oujda Nador 7- Milieu : U Berakne Driouech Taourirt autre :…………………………………………………………………… R 8- Niveau d’instruction : Aucun Alphabétisation II- Jerada Figuig Primaire Secondaire Supérieur Souscription au régime 9- Vous vous êtes souscris au Ramed parce que vous avez: une maladie de longue durée précisez :………………………………………………………………………………………… une maladie aigue : précisez :..……………………………………………………………………………………………………… Rien de particulier Autres ; précisez…………………………………………………………………………………………………………………………………… III- Carte Ramed versus Certificat d’indigence 10- Avez-vous déjà utilisé les prestations du CHR Al Farabi ou d’un autre hôpital avant d’avoir votre carte RAMED? Oui non 11- Si oui, avez-vous présenté un certificat d’indigence? Oui non Pensez-vous que la carte Ramed (par rapport au certificat d’indigence): 12- Vous permet de demander les soins avec dignité Tout à fait d’accord d’accord peu d’accord en désaccord Expliquez :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 13- Vous encourage à utiliser davantage les prestations de l’hôpital Tout à fait d’accord d’accord peu d’accord en désaccord Expliquez :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… II IV- Procédures administratives d’admission au niveau du service d’accueil et d’admission SAA 14- Vous êtes arrivé (e) à l’hôpital a/ avec une fiche de liaison Référé(e) de votre centre de santé Référé(e) de votre hôpital b/ de vous-même (sans fiche de liaison) parce que vous avez jugé que c’était une urgence vous n’étiez pas au courant qu’il ya une filière de soins à respecter autres précisez :…………………………………………………………………………………………………………………………………………… 15- Vous trouvez que les procédures de votre admission au niveau du bureau des entrées étaient : Acceptables compliquées très compliquées Si compliquée, précisez …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 16- Vous êtes satisfait du délai d’attente au niveau du bureau des entrées très satisfait satisfait peu satisfait pas du tout satisfait 17- combien de temps (en mn) avez-vous attendu (environ) à ce niveau ? V- Dépenses de soins 18- Pour cette hospitalisation actuelle au CHR Al Farabi, étiez-vous évacué(e) d’un autre hôpital? oui non a/ Si oui, avez-vous payé ? le transport par ambulance ? oui des prestations au sein de cet (autre) hôpital ? oui si oui, c’était des: Médicaments Dispositifs médicaux Imagerie non non laboratoire b/ Quelles sont (approximativement) les dépenses globales payées pour l’achat de ces prestations dans cet hôpital ? …………………………………………………………………………………………………………………… ; 19- Votre PEC pour votre hospitalisation actuelle au CHR Al Farabi était gratuite: oui partiellement non 20- Si non ou partiellement, quelles étaient les prestations que vous avez payées ? Médicament Dispositifs médicaux Examen para-clinique : imagerie laboratoire 21- Vous a-t-on expliqué pourquoi vous devriez acheter cette (ces) prestation(s) ? Oui non Si oui, précisez ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 22- Quelle a été votre réaction ? Compréhension Reddition Colère et réclamation à la direction Colère sans réclamation à la direction Autre, précisez……………………………………………………………………………………………………............................................. III 23- Vous avez acheté la (les) prestation(s) prescrite(s) ? : Totalement Partiellement Renoncement a / Si la (les) prestation(s) a (ont) été achetée(s), c’était Par vous-même (ou votre tuteur) Par une tierce personne sous forme de : Emprunt aide assistance sociale du CHR autre, précisez :………………………………….......................................................................................................................... b / Si vous avez renoncé c’était parce que : Vous n’aviez pas les moyens de payer Autre, précisez…..………………………………………………………………………………………………………………………..................... 24- Généralement, pensez vous que le Ramed permet d’alléger vos dépenses de soins ? Tout à fait d’accord d’accord peu d’accord en désaccord ne sait pas Expliquez :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. VI- Satisfaction vis-à-vis du RAMED 25- Comptez-vous renouveler votre adhésion au Ramed ? Vivement faiblement nullement ne sait pas 26- Conseilleriez-vous à vos connaissances (éligibles) d’adhérer au ramed ? Vivement faiblement nullement 27- Globalement êtes vous satisfait du RAMED ? très satisfait satisfait peu satisfait ne sait pas pas du tout satisfait ne sait pas Expliquez :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 28- Quelles sont vos attentes du RAMED ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. IV Annexe 2 : Grille de notification des prestations achetées par le bénéficiaire du Ramed lors de son hospitalisation au CHR Al Farabi Service……………………………………. N°d’admission…………………………….. 1-Médicaments : Médicaments prescrits ……........................................ ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ……........................................ Médicaments achetés ……............................................. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………... ……............................................. Prix ……......................................... ………………………………………….. …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………. ……………………………………………. …….......................................... DM achetés ……........................................... …………………………………………… ………………………………………….. ………………………………………….. …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… Prix …….......................................... ………………………………………….. …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………. ……………………………………………. 2-Dispositifs médicaux : DM prescrits ……........................................ ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… 3- Examens d’imagerie médicale Examens d’imagerie médicale prescrits Examens d’imagerie médicale achetés Prix Radiologie Scanner Mammographie Echographie Exploration fonctionnelle Autres……………………………… …………………………………………. Radiologie Scanner Mammographie Echographie Exploration fonctionnelle Autres……………………………… …………………………………………. ………………………………………….. …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……......................................... 4- Examens de laboratoire : Examens de laboratoire prescris Examens de laboratoire achetés ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… V Prix ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… Annexe 3 Grille d’entretien Dans le cadre de l’élaboration de notre mémoire de fin d’étude pour l’obtention du diplôme de master en Management des Organisations de Santé de l’Ecole Nationale de Santé Publique (ex INAS), nous travaillons sur le sujet de la satisfaction des RAMEDistes hospitalisés au CHR Al Farabi vis à vis du RAMED. Nous avons besoin de quelques informations auprès de vous en tant que gestionnaire (ou prescripteurs). Nous vous assurons que ce que vous allez nous dire restera anonyme et confidentiel, rien n’indiquerait dans notre rapport qui était à l’origine de ces affirmations. Accepteriez-vous d’enrichir notre travail par votre contribution ? « Les résultats de notre questionnaire auprès des patients RAMEDistes, a montré que beaucoup de prescriptions sont faites que ce soit pour les médicaments (74% des interviewés), les dispositifs médicaux (16%), les examens de laboratoire (54%) ou d’imagerie (24%), qu’ils doivent évidemment les procurer de leurs propres moyens auprès du privé, sachant que c’est une population démunie. De part votre profil de prescripteur (gestionnaire) nous aimerions avoir votre avis sur ce point ». VI
