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Gouvernance du système de
santé
CONCEPT DE LA GOUVERNANCE
Histoire d’un concept
 Etymologie : de l'anglais, gouvernance,
gouvernement, venant du latin "gubernare", diriger
un navire.
 Remonté au verbe Kubeirn utilisé par Platon «
pilotage d’un navire » XII siécle
 La genèse de la gouvernance était systématiquement
ramenée au secteur privé avec la corporate
governance.
 Le terme de gouvernance réapparait dans la
terminologie contemporaine par le biais de l’anglais
,gouvernance dans le sens du Management.
Histoire d’un concept
 Déclinée autour de la corporate gouvernance
en 1930;
 La gouvernance émerge dans le langage
international
avec comme
expression
dominante « good gouvernance »
 Aujourd'hui on parle de la gouvernance
participative et la gouvernance démocratique
Histoire d’un concept
• « Gouverner les hommes »/Cité universelle
Platon
• « Une société ne saurait subsister sans un
gouvernement »
Montesquieu
• « On peut gouverner de loin, mais on n’administre bien
que de près »
Milieu du XIXe s.
• « Governance without government »
J.N. Rosenau et coll. (1992)
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Gouvernance,
Émergence en économie
• Économie institutionnelle
– Remise en question de la régulation par le marché
• O. E. Williamson
– (1979); « on the governance of the modern corporation »
– (1984); « Corporate governance »
• La gouvernance désigne
– les dispositifs m.e.o. par la firme pour mener des
coordinations efficaces qui relèvent de deux registres: la
hiérarchie et le contrat.
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Gouvernance,
Émergence d’un concept de relations
internationales
• Rapport Banque mondiale (1989)
« Crise de gouvernance en Afrique
subsaharienne »
• L’ONU, BM, FMI, OCDE
– introduisent le terme de « bonne
gouvernance » pour définir les critères d’une
bonne administration publique des pays
soumis au PAS (projets d’ajustement structurel)
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Gouvernance:
Émergence d’un concept d’administration
publique
Gouvernance
= Gouvernement
Gouvernance
# Gouvernement
•Gouvernance = Fonction
Action de gouverner
•Gouvernement =
Institution(s) chargée(s)
•Gouvernants multiples
•Gouvernance =
Fonction (Gouverner)
+ Manière (Organisation
entre gouvernants
de la gouvernance
Souci :
Exercer l’autorité
à travers le contrôle
de l’action publique
Souci :
Repositionner le rôle de l’Etat !
Adapter les mécanismes de régulation!
•Efficacité de l’action pub.
•Faire Participer d’autres
acteurs que l’Etat
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Principes d’une
bonne gouvernance
• Subsidiarité
– Répartir le pouvoir entre différents niveaux d’organisation
– Prise de décision au niveau le plus bas possible au sein
d’une hiérarchie ou
– d’une organisation
– Choix du niveau d’intervention qui doit être adapté à
l’objectif visé
• Participation
– Présence d’acteurs, autre que l’Etat, dans la gouverne du
SNS
– Dans ses différents niveaux (national, régional et local)
– Dans ses différentes actions (depuis la formulation des
politiques jusqu’à leur m.e.o)
Principes d’une
bonne gouvernance
• Imputabilité (C’est le corollaire de la
responsabilité)
– « Etre responsable de la qualité de son travail devant
ses supérieurs et ultimement devant l’assemblée»
(Kernaghan)
– « Processus consistant à tenir quelqu’un pour
responsable de sa performance » (Romzek)
– Primauté aux résultats (indicateurs)
• Transparence ou ouverture (vise l’amélioration
de la confiance)
– Communication des actions et décisions
– Langage accessible et compréhensible par le grand
public
La gouvernance,
deux acceptions, beaucoup d’enjeux
Deux acceptions:
1. Action de gouverner (acception classique)
– Diriger, conduire, piloter
– Réfère à « l’administration générale » des affaires
publiques
2. Manière de gouverner (acception émergente)
– Forme d’organisation ou de coordination entre acteurs
Beaucoup d’enjeux
1. Remise en question de l’exclusivité de la régulation par le
marché ou par la hiérarchie d’Etat
2. Remise en question de l’efficacité de l’action publique
3. Exigences de démocratie et de participation à la gestion
des affaires publiques
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GOUVERNANCE DU SYSTÈME DE SANTÉ
Domaine d’application
Système de santé
• Déclaration d’almat-ata (1978)
– Des principes de bonne gouvernance SS
• Équité? Universalité…
– Des mécanismes de bonne gouvernance
• Collaboration intersectorielle
• Participation communautaire
• RSM 2008: la réforme des SSP
(RSM 2000)
15
Nouveau cadre de référence
OMS, (2008) 16
Cadre conceptuel du système de
santé proposé par l’OMS (2007)
Éléments constitutifs du système
Objectifs d’ensemble / résultats
PRESTATION DE SERVICES
DE SANTÉ
PERSONNEL DE SANTÉ
ACCÈS
COUVERTURE
SYSTÈME D’INFORMATION
SANITAIRE
DIRECTION ET
GOUVERNANCE
RÉACTIVITÉ
PROTECTION CONTRE LES
RISQUES SOCIAUX ET
FINANCIERS
VACCINS, TECHNOLOGIES ET
PRODUITS MEDICAUX
SYSTEME DE FINANCEMENT
DE LA SANTÉ
AMÉLIORATION DE LA
SANTÉ [niveau et équité]
QUALITÉ
SÉCURITÉ
EFFICACITÉ RENFORCÉE
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La gouvernance du SS
selon l’OMS
• La notion de gouvernance des systèmes de santé
désigne :
– « l’ensemble des fonctions assumées par les pouvoirs
publics en vue d’atteindre les objectifs nationaux de santé
».
– Ces objectifs, qui tendent tous à l’amélioration de l’état de
santé global de la population, concernent généralement
l’équité, la couverture, l’accès, la qualité et les droits des
patients.
• La politique nationale peut aussi préciser les rôles et
responsabilités respectifs des secteurs public, privé et
bénévole –et ceux de la société civile– dans la
prestation et le financement des soins de santé.
La gouvernance
• Ensemble des mesures, des règles, des
organes de décision, d’information et de
surveillance qui permettent d’assurer le bon
fonctionnement et le contrôle d’un état, d’une
institution ou d’une organisation qu’elle soit
publique, privée régionale, nationale ou
internationale.
Administration générale
ou stewardship
• C’est une méta-fonction du système de santé
– Introduction du concept d’administration générale
– Part de responsabilité du gouvernement comme
steward des stewards
– Lien avec la performance du SS
• Elle comporte trois grands aspects:
– Fixer, appliquer et surveiller les règles du jeu applicables
au système de santé (régulation par lois et règlements)
– Garantir un traitement convenable à tous les acteurs
intervenant dans le système (acquéreurs, fournisseurs et
patients) minimum de coordination entre acteurs
– Définir les orientations stratégiques du système dans son
ensemble (définition de politiques de santé)
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Domaines ou sous-fonctions de stewardship
(Murray & Frenk, 2000)
1. Conception de l’ensemble du système :
formulation des politiques de santé
2. Évaluation de la performance
3. Fixation des priorités (critères, consensus)
4. Plaidoyer intersectoriel
5. Réglementation (fixer les règles du jeu)
•
•
Réglementation sanitaire des biens et services
Réglementation des soins de santé
6. Protection des consommateurs (car asymétrie
d’information et de pouvoir)
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Stewardship
Steward des stewards
Goals
Production
Régulation
Pilotage
Financement Création de
ressources
Principes fondamentaux
: steward
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Régulation : Outil de la gouvernance du SS
• Définitions de la Régulation :
– c’est tout ce qui influence, ou change le
comportement d’un individu ou institution qui
pourrait se produire sans une contrainte
extérieure
– Ensemble de mécanismes et de moyens d’actions
dont dispose l’Etat ou une instance donnée afin de
maintenir l’équilibre du système
Mécanismes de régulation
• 3 types de mécanismes de régulation (non
exclusifs) :
– Autorité : réglementation, contrôle, sanction, normes,
… (autorité publique)
– Incitation : financière et non financière, motivation
externe (privé, marché)
– Éthique (société civile)
• 3 cibles pour la régulation : individus, produits,
institutions
• La régulation peut jouer à 3 niveaux : individus,
institution/organisation, système de santé
Mécanismes de régulation du système
national de santé
• Mécanismes internes : représentés par la réglementation ou la
normalisation de manière générale, le contrôle des ressources, la
hiérarchie ;
• Mécanismes externes s’appliquant à la relation avec les OI : les
textes et les conventions internationales ; les accords de siège ; les
canaux diplomatiques ; les accords bilatéraux et le partenariat.
• Mécanismes externes s’appliquant à la relation avec la société civile.
Dans ce cas il s’agit du code des libertés publiques ; des
conventions ; de la contractualisation ; du partenariat et de la
subvention ;
• Mécanismes externes s’appliquant à la relation avec le secteur
privé : le code d’investissements ; la contractualisation ; la
normalisation ; la sous-traitance ; la carte sanitaire ; le code fiscal ; la
concession ; la concurrence (règles du marché) ; etc.
Domaines de gouvernance du SS
• amener les politiques à s’engager et à assurer le niveau le plus élevé
possible en matière de santé physique et mentale,
• permettre aux pauvres d’avoir accès aux services sociaux essentiels,
• réaliser un équilibre entre l’Etat , les ONG, le secteur privé dans
l’offre de soins de santé,
• s’attaquer aux imperfections du marché,
• mettre en place une gestion des institutions de santé centrée sur le
client,
• institutionnaliser une large participation aux consultations et aux
décisions,
• combattre les pratiques illégales et la corruption,
• s’efforcer de garantir un financement réactif et juste,
• promouvoir la décentralisation.
Rôle de l’État dans la santé
• Remédier aux dysfonctionnements du marché :
– Fournir les Biens Publics liés à la santé
– Se soucier des externalités
– Combler les lacunes d’information
• Fournir une assurance sociale
• Garantir un accès équitable aux soins de santé à
l’ensemble des citoyens
• Soins pour les démunis
• Complément aux autres secteurs
• Régulation
source: Banque mondiale (1997), Rapport sur le développement dans le monde, Washington D.C.
GOUVERNANCE DU SECTEUR DE LA
SANTÉ AU MAROC
Déficit en gouvernance
 Forte centralisation des décisions
o Régionalisation non effective
o Absence d’autonomie de gestion des établissements de
santé
o (multiple acteurs ,mais faible imputabilité et responsabilité)
 Absence de politique claire de médicaments et de
ressources humaines
 Absence de complémentarité entre le public
et le privé : Cloisonnement entre systèmes
public et libéral (culture de transparence et
de communication)
 Faible action sur les déterminants sociaux de
la santé
Déficit en gouvernance
 Faiblesses des outils de pilotage et de suivi
(système d’information ne concerne que les
établissements public)
 Faible participation des organisations
professionnelles et des usagers dans
l’élaboration de la politique de santé, suivi et
évaluation.
 Cadre légal et réglementation de planification
et de régulation de l’offre de soins
La gouvernance dans la stratégie
sectorielle 2012-2016
• AXE 7 : AMELIORER LA GOUVERNANCE DU
SECTEUR DE LA SANTE
• Action sur les déterminants sociaux de la sante
• Renforcement de l’encadrement législatif et
réglementaire du secteur
• Renforcement de la régionalisation
• De la sous-traitance au Partenariat Public Privé
LA GOUVERNANCE DU SECTEUR DE LA SANTE
Action sur les déterminants sociaux de la sante
• Création et opérationnalisation d’une commission nationale
sur les Déterminants Sociaux de la Santé
• Elaboration d’une stratégie nationale sur les Déterminants
Sociaux de la Santé et sa mise en oeuvre sur la base de prise
en compte de "la santé dans l’élaboration de toutes les
politiques"
• Création d’un partenariat avec l’Université marocaine en vue
de renforcer la recherche scientifique autour des
Déterminants Sociaux de la Santé
Renforcement de l’encadrement
législatif et réglementaire du secteur
•
Elaboration de textes législatifs et réglementaires relatifs à l’offre des soins
•
Révision de la législation et de la réglementation relative à la couverture médicale
de base pour l’étendre
•
Elaboration des textes législatifs relatifs à la protection des personnes en matière
de santé
•
Elaboration de lois relatives à l’encadrement de l’exercice des professions de santé
•
Elaboration de textes législatifs et réglementaires relatifs à la sécurité sanitaire
•
Elaboration des textes législatifs et réglementaires relatifs aux médicaments et
produits de santé
•
Elaboration des textes législatifs et réglementaires relatifs aux médicaments et
produits de santé
Renforcement de la régionalisation
• Renforcement des capacités des directions régionales de
santé
• Mise en place des budgets-programmes régionaux et mise en
place de mécanismes d’incitations à la performance régionale
• Elargissement du pouvoir du DRS à travers la déconcentration,
au niveau régional, de nouveaux actes administratifs
• Introduction de nouveaux mécanismes de renforcement de la
coordination entre les régions et l’administration centrale
De la sous-traitance au Partenariat Public Privé
• Consolidation des expériences d’externalisation des
services généraux et de la logistique
• Réalisation d’une évaluation des activités de soustraitance dans les centres hospitaliers en vue de
maitriser leur coût et de réguler leur développement
• Renforcement du partenariat avec le privé dans le
domaine des prestations sanitaires :
o Achat de prestataires de soins au privé
o Mutualisation des plateaux techniques
o Travail en réseaux [urgences, néphrologie, radiologie]
o Initiatives de financement privé
• Développement de nouvelles formes de PPP
notamment dans le domaine des investissements
sanitaires
Améliorer la gouvernance hospitalière
• Engagement de la réforme des Centres Hospitaliers
Universitaires ;
• Renforcement de l’autonomie hospitalière en mettant en
place des groupements hospitaliers régionaux ;
• Mise en place des mécanismes de gestion axée sur la
performance par le biais d’un système d’incitation à la
performance et de contractualisation ;
• Révision des modalités d’allocations des ressources
financières aux hôpitaux.
• Développer la gouvernance clinique à travers la mise en
place des pôles d’activité dans les CHU et des
départements cliniques dans les CHP & CHR
• Mécanismes de transparence et de moralisation
Améliorer la Gouvernance du RAMED
• Création observatoires National et Régionaux du RAMED ;
• Entreprendre des missions d’accompagnement à la mise en
œuvre de la généralisation du RAMED ;
• Instauration du Système d’information et de facturation RAMED
• La création d’un organisme dédié à la gestion du RAMED
• Recentrer le rôle de l’ANAM dans la régulation et l’encadrement
du régime
• Stratégie de communication avec les bénéficiaires et la
population et accueil des doléances à travers le portail ramed.ma
• Renforcement et crédibilisation des conventions et des
négociations avec les producteurs des soins
• Mettre en place une commission interministérielle de suivi de la
réforme du financement de la santé
3 nouveaux axes de réforme
Agir sur les
déterminants de
la santé
Les déterminants sociaux expliquent la
plus grande partie des différences
d’état de santé (inégalités sanitaires)
Progresser vers la
Couverture
Universelle
• Couverture par les services de santé
indispensables et de qualité
• Couverture contre le risque financier
Moderniser la
gouvernance de
la santé
• Construire un bon système de santé
• Retrouver un équilibre entre le rôle et le
positionnement des parties prenantes
• Veiller à ce que les politiques, les stratégies et la
législation adoptées favorisent l’équité, la couverture,
l’accès, la qualité et les droits des patients
Moderniser la gouvernance de la
santé
• contractualiser la complémentarité publicprivé
• Un système d’information intelligent
• les professionnels de santé et la réforme
ANALYSE DE LA GOUVERNANCE
Actions à mener pour instaurer une
bonne gouvernance ?
1.
2.
3.
4.
5.
SECTEUR ?
DOMAINE / INSTITUTION ?
FONCTION / DIMENSION ?
PRINCIPES / CRITERES ?
ACTIONS ?
•Unité de formation continue
•Hôpital Mère Enfant PAGNON Meknès
•MAROC
•E-mail : [email protected]
• GSM : 0604654943
•
Page sur Face book •
Formation Continue Hôpital Pagnon •
•
https://www.facebook.com/hopital.pagnon
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