interaction entre le tamoxifène et les iSrS

JUILLET–AOÛT 2010 VOL. 57 N° 4 QUÉBEC PHARMACIE 7
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Interaction entre le tamoxifène
et les ISRS
Présentation de cas
Mme T.N., 48 ans, est une patiente préménopausée en rémission d’un cancer du sein hormono-dépendant. Elle prend du tamoxifène depuis
quelques mois, mais souffre de bouffées de chaleur très incommodantes pour lesquelles elle vient de consulter son médecin. Elle précise
de plus être d’humeur plutôt dépressive à la suite des épreuves qu’elle a subies durant ces derniers mois. Elle se présente à la pharmacie
avec une nouvelle ordonnance de PaxilMD 20 mg die.
Discussion
Le tamoxifène est un modulateur sélectif des
récepteurs des œstrogènes administré par
voie orale et utilisé dans le traitement adju-
vant des cancers du sein hormono-dépen-
dants chez les femmes pré et périménopau-
sées. Il est métabolisé dans le foie par le
système enzymatique du cytochrome P450
en plusieurs métabolites actifs, dont le
4-hydroxytamoxifène et l’endoxifène
(4-hydroxy-N-desméthyltamoxifène) qui
ont tous deux une affinité de 30 à 100 fois
supérieure pour les récepteurs des œstrogè-
nes que la molécule mère1. Il est à noter que,
chez la majorité des femmes prenant du
tamoxifène, l’endoxifène est présent à des
concentrations plasmatiques 10 fois supé-
rieures à celles du 4-hydroxytamoxifène2.
Le tamoxifène est transformé en N-desmé-
thyltamoxifène essentiellement par le
CYP3A4/5 (et en moindre partie par le
CYP2C9). Par la suite, ce métabolite est
transformé par le CYP2D6 en endoxifène.
De plus, le CYP2D6 est la principale enzyme
responsable de la transformation du tamoxi-
fène en 4-hydroxytamoxifène. Compte tenu
qu’il a été démontré que l’endoxifène et le
4-hydroxytamoxifène inhibent la croissance
des cellules cancéreuses du sein de manière
plus efficace que le tamoxifène in vitro2, il ne
serait pas surprenant qu’une diminution de
leur concentration plasmatique ait un
impact négatif sur la thérapie.
Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la
sérotonine (ISRS) sont des médicaments
antidépresseurs fréquemment prescrits chez
les femmes prenant du tamoxifène. En effet,
la fréquence des dépressions majeures chez
les patientes atteintes de cancer du sein
dépasse les taux observés dans la population
générale et se chiffrerait aux alentours de 10
à 25 %, en fonction de la méthode de détec-
tion utilisée3. De plus, les ISRS démontrent
une efficacité dans le traitement des
bouffées de chaleur, effet secondaire affec-
tant jusqu’à 80 % des patientes prenant du
tamoxifène4,5.
La coadministration de tamoxifène et
d’ISRS est un élément préoccupant dans la
mesure où plusieurs agents de cette classe
sont aussi des substrats d’affinité variable du
CYP2D6. Par exemple, la paroxétine et la
fluoxétine sont des substrats ayant une forte
affinité pour le CYP2D66, entraînant ainsi
une inhibition de la biotransformation du
tamoxifène en métabolites actifs. À l’opposé,
la venlafaxine, un inhibiteur du recaptage de
la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN),
ainsi que le citalopram sont des substrats de
faible affinité6. Il a été démontré dans une
première étude que la concentration plasma-
tique d’endoxifène était réduite en moyenne
de 56 % (31 à 81 %) dès le début d’un traite-
ment par la paroxétine chez les patientes pre-
nant du tamoxifène2. Dans une seconde
étude, les concentrations plasmatiques d’en-
doxifène chez des patientes avec un génotype
de métaboliseur rapide du CYP2D6 et pre-
nant de la paroxétine étaient similaires aux
concentrations observées chez les patientes
avec un génotype de métaboliseur lent7.
Une étude de cohorte récemment publiée a
montré une augmentation significative de la
À VOS SOINS
S La patiente souffre de bouffées de chaleur et d’une humeur dépressive.
O Patiente de 48 ans. Pas d’allergies.
ATCD : Cancer du sein hormono-dépendant.
Médication actuelle : tamoxifène 20 mg die, ordonnance de Paxil 20 mg die.
A Le tamoxifène est métabolisé par le CYP3A4 en N-desméthyltamoxifène qui est par la
suite métabolisé en endoxifène par le CYP2D6. De plus, le CYP2D6 est la principale
enzyme responsable de la transformation du tamoxifène en 4-hydroxytamoxifène.
L’endoxifène et le 4-hydroxytamoxifène sont les principaux métabolites actifs du
tamoxifène. En tant que substrat de forte affinité pour le CYP2D6, le Paxil pourrait réduire
les concentrations plasmatiques d’endoxifène et de 4-hydroxytamoxifène et, par le fait
même, l’efficacité du traitement par le tamoxifène. Lorsqu’un ISRS ou IRSN doit être
prescrit chez une patiente prenant du tamoxifène, le choix devrait s’arrêter sur le
citalopram ou la venlafaxine, substrats de faible affinité pour le CYP2D6.
P n Remplacer le Paxil 20 mg die par du Celexa 10 mg die x 7 jours, puis 20 mg die.
n Donner des conseils sur le Celexa.
n Appeler la patiente dans sept jours pour vérifier s’il y a présence d’effets
indésirables, tels que nausées et somnolence.
n Vérifier l’amélioration de l’humeur et des bouffées de chaleur dans un mois.
n Vérifier l’observance du traitement à chaque renouvellement.
Texte rédigé par François Blondin, M.Sc.,
candidat au B. Pharm., Pharmacie Patrick Messier.
Texte original soumis le 18 avril 2010.
Texte final remis le 21 avril 2010.
Révision : Sophie Grondin, B. Pharm., M.Sc.

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mortalité des patientes prenant du tamoxi-
fène et de la paroxétine, comparativement
aux patientes ne prenant pas de paroxétine5.
Cette augmentation de la mortalité était
directement proportionnelle à la durée de la
prise concomitante de paroxétine, augmen-
tant avec une hausse de la durée de copres-
cription. Par exemple, la prise de paroxétine
durant 41 % du temps de traitement par le
tamoxifène résulterait en un décès supplé-
mentaire au cours des cinq ans suivant la fin
du traitement par le tamoxifène, pour un
ensemble de 19,7 femmes traitées5. Il est
important de mentionner que, bien qu’aucun
autre ISRS n’ait augmenté la mortalité de
manière significative dans cette étude, il faut
demeurer prudent en matière de coadmi-
nistration de tamoxifène et de fluoxétine,
substrat de forte affinité pour le CYP2D6,
et éviter cette association d’ici à ce
que des données supplémentaires soient
disponibles8.
Lorsqu’un ISRS ou un IRSN doit être pres-
crit chez une patiente prenant du tamoxi-
fène, le choix devrait s’arrêter sur celui qui
constitue un substrat de faible affinité pour
le CYP2D6, tel que le citalopram et la
venlafaxine4,9.
Inhibiteurs puissants du CYP2D6
Bien qu’aucune étude n’ait évalué l’impact
spécifique de la majorité des inhibiteurs du
CYP2D6 sur le métabolisme du tamoxifène,
il s’avère judicieux d’éviter la coadministra-
tion de tamoxifène et de tout inhibiteur ou
substrat fort du CYP2D6 par mesure de pru-
dence. La liste des inhibiteurs et substrats des
différentes voies métaboliques peut être
consultée sur le site intermed-rx.ca. Voici
une liste non exhaustive des principaux inhi-
biteurs et substrats forts du CYP2D6 : amio-
darone, chloroquine, cinacalcet, flécaïnide,
fluoxétine, orphénadrine, paroxétine, propa-
fénone, propoxyphène, quinidine et terbina-
fine6. n
Acte pharmaceutique facturable
Opinion pharmaceutique : substituer un
produit à un autre pour cause d’interaction
(DIN : 00999601).
Opinion pharmaceutique
Docteur,
Vous trouverez ci-joint un résumé de notre
conversation téléphonique concernant
Mme T.N. afin de l’ajouter à son dossier.
Mme T.N. prend du tamoxifène à la suite
d’un cancer du sein hormono-dépendant.
Vous lui avez prescrit du Paxil 20 mg die
puisqu’elle souffrait de bouffées de chaleur et
d’une humeur dépressive. Cependant, ce
médicament diminue le métabolisme du
tamoxifène en métabolites plus actifs, ce qui
peut diminuer l’efficacité du traitement et
pourrait occasionner une récurrence du can-
cer. Lorsqu’un antidépresseur non tricycli-
que doit être prescrit chez une patiente pre-
nant du tamoxifène, le choix devrait s’arrêter
sur le CelexaMD ou l’EffexorMD. Tel que
convenu, nous avons remplacé le Paxil 20 mg
die par du Celexa 10 mg die x 7 jours, puis
20 mg die. Soyez assuré que nous suivrons
l’efficacité du traitement avec le Celexa.
En toute collaboration,
Le pharmacien
À VOS SOINS
Références
1. Johnson MD, Zuo H, Lee KH, et coll. Pharmaco-
logical characterization of 4-hydroxy-N-desmethyl
tamoxifen, a novel active metabolite of tamoxifen.
Breast Cancer Res Treat 2004; 85: 151-9.
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oxifen metabolite plasma concentrations after coad-
ministration of tamoxifen and the selective serotonin
reuptake inhibitor paroxetine. J Natl Cancer Inst
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3. Fann JR, Thomas-Rich AM, Katon WT, et coll. Major
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ology and treatment. Gen Hosp Psychiatry 2008; 30:
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4. Henry NL, Stearns V, Flockhart DA, Hayes DF, Riba
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treatment for breast cancer and depression. Am J
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6. InterMED-RX. (Page consultée le 18 avril 2010.)
www.intermed-rx.ca
7. Jin Y., Desta Z, Stearns V, et coll. CYP2D6 genotype,
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ing adjuvant breast cancer treatment. J Natl Cancer
Inst 2005; 97(1): 30-9.
8. Anderson F, Willich SN. Interaction of serotonin
reuptake inhibitors with tamoxifen. BMJ 2010; 340:
c783.
9. Lash TL, Pedersen L, Cronin-Fenton D, et coll. Tam-
oxifen’s protection against breast cancer recurrence
is not reduced by concurrent use of the SSRI citalo-
pram. Br J Cancer 2008; 99: 616-21.
QUESTION DE FORMATION CONTINUE
Veuillez reporter votre réponse dans le formulaire de la page 70 
1) Lequel des énoncés suivants est faux ?
A. La présence de bouffées de chaleur est l’un des effets secondaires les plus fréquents chez les patientes prenant du tamoxifène.
B. L’endoxifène et le 4-hydroxytamoxifène inhibent la croissance des cellules cancéreuses du sein de manière plus efficace
que le tamoxifène in vitro.
C. Il a été démontré que la coprescription de tamoxifène et de Paxil peut augmenter la mortalité des patientes.
D. Lorsqu’un ISRS ou un IRSN doit être prescrit chez une patiente prenant du tamoxifène, le choix devrait s’arrêter
sur le citalopram ou la fluoxétine.
E. Le tamoxifène est considéré comme un promédicament dont l’efficacité tient majoritairement aux métabolites actifs.
Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) sont des
médicaments antidépresseurs fréquemment prescrits chez les femmes prenant
du tamoxifène. En effet, la fréquence des dépressions majeures chez les patientes
atteintes de cancer du sein dépasse les taux observés dans la population générale.