a chimioprévention du cancer du sein est-elle devenue
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É D I T O R I A L Chimioprévention du cancer du sein : la controverse J.F. Morère* L a chimioprévention du cancer du sein est-elle devenue une réalité ? Le débat a été ouvert le 4 avril par la communication des résultats de l’essai américain Breast Cancer Prevention Trial, réalisé sous l’égide du National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) et du National Cancer Institute (NCI) (1). des deux études négatives, ces données, mises en parallèle avec les résultats de la prévention des cancers du sein controlatéral obtenus dans l’étude du Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) (4), n’ont rien à voir avec de la chimioprévention ; les résultats seraient dus au traitement de cancers occultes. Six ans après son début, cet essai portant sur 13 388 femmes à haut risque démontre en effet une réduction de 45 % de l’incidence des cancers du sein. Quatre-vingt-cinq cas sont observés chez les femmes traitées par tamoxifène, alors que 154 sont observés dans le groupe recevant du placebo. Ces résultats sont obtenus cependant au prix de l’accroissement de trois risques : cancer de l’endomètre (33 cas versus 14), embolie pulmonaire (17 cas versus 6), thromboses veineuses profondes (30 cas versus 19), risques toutefois observés chez les femmes de plus de 50 ans. Plus récemment, les membres du panel de la Food and Drug Administration (FDA) ont revu ces trois études. Selon eux, les deux études européennes ne devraient pas remettre en cause les résultats de l’étude américaine en raison de leur faible effectif et de l’enrôlement de sujets à plus faible risque. S’ils s’accordent sur l’intérêt du tamoxifène dans la réduction à court terme de l’incidence du cancer du sein chez la femme à risque, ils ne trouvent, en revanche, aucun bénéfice démontré de prévention au-delà de cinq ans. La FDA, le 2 septembre, a donc refusé l’autorisation de commercialiser le tamoxifène en prévention. Ces données, associées à la diminution du risque de fracture ostéoporotique (47 cas dans le groupe tamoxifène versus 71 dans le groupe placebo), ont paru suffisamment favorables aux experts du comité indépendant de suivi et de sécurité pour les conduire à recommander une levée du double aveugle. Cette décision a été confirmée par les chercheurs du NCI et du NSABP en raison d’une baisse démontrée de l’incidence du cancer du sein ; il n’y avait par ailleurs aucun bénéfice à poursuivre la recherche d’informations supplémentaires face à la nécessité d’offrir une possibilité thérapeutique aux femmes du groupe placebo et aux autres femmes à risque. Les investigateurs et les participantes ont donc reçu ces informations 14 mois plus tôt que prévu. Les modalités de divulgation de ces données aux médias avant publication scientifique et la publication de deux études récentes négatives, l’une anglaise (2), l’autre italienne (3), ont suscité en Europe de nombreuses interrogations. La principale critique porte sur l’arrêt “prématuré” de cette étude qui risque d’occulter un effet du tamoxifène sur la mortalité, en raison de la possibilité de cross-over. La trop faible durée moyenne du suivi (< 4 ans) ne permet pas, en outre, de préciser le réel effet du tamoxifène : retard du développement tumoral ou réelle prévention. Pour Powles, signataire de l’une * Service d’oncologie médicale, CHU Avicenne, Bobigny. La Lettre du Cancérologue - volume VII - n° 6 - décembre 1998 Tous les yeux sont maintenant tournés vers l’étude IBIS (International Breast Intervention Study), qui se poursuit avec l’inclusion de 4 500 sujets sur les 7 000 projetés, en GrandeBretagne, Australie, Nouvelle-Zélande, Finlande et Suisse, et sur les résultats à plus long terme d’une étude planifiée par le NSABP comparant le tamoxifène au raloxifène, autre candidat à la chimioprévention. Ces échéances paraissent cependant bien lointaines. Une méta-analyse est donc vivement espérée, dès maturité des principales études, afin de nous permettre de mieux conseiller nos patientes à risque. ■ R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. National Cancer Institute. Breast Cancer Prevention Trial shows major benefit, some risk [web site new release] Available : http://cancertrials.nci.nih.gov (accessed May 28, 1998). 2. Powles T., Eeles R., Ashley S., Easton D., Chang J., Dowsett M. et coll. Interim analysis of the incidence of breast cancer in the Royal Marsden Hospital Tamoxifen Randomised Chemoprevention Trial. Lancet 1998 ; 352 : 98-101. 3. Veronesi U., Maisonneuve P., Costa A., Sacchini V., Maltoni C., Robertson C. et coll. on behalf of the Italian Tamoxifen Prevention Study. Prevention of breast cancer with tamoxifen : preliminary findings from the Italian randomised trial among hysterectomised women. Lancet 1998 ; 352 : 93-7. 4. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer : an overview of the randomized trials. Lancet 1998 ; 351 : 1451-67. 215
