a chimioprévention du cancer du sein est-elle devenue

a chimioprévention du cancer du sein est-elle devenue
une réalité ? Le débat a été ouvert le 4 avril par la com-
munication des résultats de l’essai américain Breast
Cancer Prevention Trial, réalisé sous l’égide du National Sur-
gical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) et du
National Cancer Institute (NCI) (1).
Six ans après son début, cet essai portant sur 13 388 femmes à
haut risque démontre en effet une réduction de 45 % de l’inci-
dence des cancers du sein. Quatre-vingt-cinq cas sont observés
chez les femmes traitées par tamoxifène, alors que 154 sont
observés dans le groupe recevant du placebo. Ces résultats
sont obtenus cependant au prix de l’accroissement de trois
risques : cancer de l’endomètre (33 cas versus 14), embolie
pulmonaire (17 cas versus 6), thromboses veineuses profondes
(30 cas versus 19), risques toutefois observés chez les femmes
de plus de 50 ans.
Ces données, associées à la diminution du risque de fracture
ostéoporotique (47 cas dans le groupe tamoxifène versus 71
dans le groupe placebo), ont paru suffisamment favorables aux
experts du comité indépendant de suivi et de sécurité pour les
conduire à recommander une levée du double aveugle. Cette
décision a été confirmée par les chercheurs du NCI et du
NSABP en raison d’une baisse démontrée de l’incidence du
cancer du sein ; il n’y avait par ailleurs aucun bénéfice à pour-
suivre la recherche d’informations supplémentaires face à la
nécessité d’offrir une possibilité thérapeutique aux femmes du
groupe placebo et aux autres femmes à risque. Les investiga-
teurs et les participantes ont donc reçu ces informations
14 mois plus tôt que prévu.
Les modalités de divulgation de ces données aux médias avant
publication scientifique et la publication de deux études
récentes négatives, l’une anglaise (2), l’autre italienne (3), ont
suscité en Europe de nombreuses interrogations.
La principale critique porte sur l’arrêt “prématuré” de cette
étude qui risque d’occulter un effet du tamoxifène sur la mor-
talité, en raison de la possibilité de cross-over. La trop faible
durée moyenne du suivi (< 4 ans) ne permet pas, en outre, de
préciser le réel effet du tamoxifène : retard du développement
tumoral ou réelle prévention. Pour Powles, signataire de l’une
des deux études négatives, ces données, mises en parallèle
avec les résultats de la prévention des cancers du sein controla-
téral obtenus dans l’étude du Early Breast Cancer Trialists’
Collaborative Group (EBCTCG) (4), n’ont rien à voir avec de
la chimioprévention ; les résultats seraient dus au traitement de
cancers occultes.
Plus récemment, les membres du panel de la Food and Drug
Administration (FDA) ont revu ces trois études. Selon eux, les
deux études européennes ne devraient pas remettre en cause
les résultats de l’étude américaine en raison de leur faible
effectif et de l’enrôlement de sujets à plus faible risque. S’ils
s’accordent sur l’intérêt du tamoxifène dans la réduction à
court terme de l’incidence du cancer du sein chez la femme à
risque, ils ne trouvent, en revanche, aucun bénéfice démontré
de prévention au-delà de cinq ans. La FDA, le 2 septembre, a
donc refusé l’autorisation de commercialiser le tamoxifène en
prévention.
Tous les yeux sont maintenant tournés vers l’étude IBIS (Inter-
national Breast Intervention Study), qui se poursuit avec
l’inclusion de 4 500 sujets sur les 7 000 projetés, en Grande-
Bretagne, Australie, Nouvelle-Zélande, Finlande et Suisse, et
sur les résultats à plus long terme d’une étude planifiée par le
NSABP comparant le tamoxifène au raloxifène, autre candidat
à la chimioprévention. Ces échéances paraissent cependant
bien lointaines.
Une méta-analyse est donc vivement espérée, dès maturité des
principales études, afin de nous permettre de mieux conseiller
nos patientes à risque. ■
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. National Cancer Institute. Breast Cancer Prevention Trial shows
major benefit, some risk [web site new release] Available :
http://cancertrials.nci.nih.gov (accessed May 28, 1998).
2. Powles T., Eeles R., Ashley S., Easton D., Chang J., Dowsett M. et coll.
Interim analysis of the incidence of breast cancer in the Royal Marsden
Hospital Tamoxifen Randomised Chemoprevention Trial. Lancet 1998 ; 352 :
98-101.
3. Veronesi U., Maisonneuve P., Costa A., Sacchini V., Maltoni C., Robertson C.
et coll. on behalf of the Italian Tamoxifen Prevention Study. Prevention of breast
cancer with tamoxifen : preliminary findings from the Italian randomised trial
among hysterectomised women. Lancet 1998 ; 352 : 93-7.
4. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Tamoxifen for early breast
cancer : an overview of the randomized trials. Lancet 1998 ; 351 : 1451-67.
ÉDITORIAL
215
La Lettre du Cancérologue - volume VII - n° 6 - décembre 1998
Chimioprévention du cancer du sein : la controverse
J.F. Morère*
L
* Service d’oncologie médicale, CHU Avicenne, Bobigny.