Traitement de la douleur
publicité
Traitement de la douleur La douleur n’est pas une fatalité, elle se prévient et elle se traite. Céline Moch Interne en pharmacie Cours infirmier 17 octobre 2012 Quelques données épidémio La France : Mauvaise élève pendant longtemps … Une certaine résistance … Des progrès cependant Prise en charge Douleur devenue thème prioritaire de santé publique plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 20062010, programme national de lutte contre la douleur 2002-2005, plan d’action triennal de lutte contre la douleur dans les établissements de santé publics et privés 1998-2000 LE RENFORCEMENT DU ROLE DE L'INFIRMIER § Le décret du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier intègre la prévention, l'évaluation et le soulagement de la douleur dans la définition des soins infirmiers (article 2). Il indique que l'évaluation de la douleur constitue désormais un acte de soin relevant de l'initiative et des compétences de l'infirmier (article 5). Enfin, ce décret précise que l'infirmier est habilité à mettre en œuvre et adapter un traitement antalgique dans des conditions définies par protocoles (article 8). PLAN I. Physiopathologie de la douleur II. Évaluation de la douleur III. Antalgiques de palier I IV. Antalgiques de palier II V. Antalgiques de palier III VI. Autres antalgiques VII. Prise en charge non médicamenteuse VIII. Populations particulières I. Physiopathologie de la douleur Quelle est, pour vous, la définition de la douleur ? Définition de la douleur D’après l’International Association for the study of pain : « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites en termes de telles lésions. » Douleur aiguë / Douleur chronique Douleur aiguë = « signal d’alarme », aide au diagnostic, parfois prévisible (post-opératoire) Douleur chronique = évolue et dure depuis au moins 3 mois I. Physiopathologie de la douleur Génèse de la douleur (Nociception) à Stimuli à Voies ascendantes médullaires à Voies supra-médullaires à Transmission au cerveau I. Physiopathologie de la douleur Classement des différents types de douleurs Les douleurs peuvent être : - Nociceptive : les + fréquentes * de type mécanique Ex : coupure, piqûre, post-opératoire * de type inflammatoire Ex : cancer, crise de goutte, rhumatisme - Neurogène = neuropathique : consécutive à une lésion du système nerveux Ex : zona, amputation, algie de la face - Psychogène : manifestation somatique d’un trouble émotionnel (anxiété, dépression) au niveau d’un membre ou d’un organe Ex : céphalées, maux d’estomac… I. Physiopathologie de la douleur I. Physiopathologie de la douleur Douleur aiguë = symptôme • Utile et protectrice • Installation récente • Unifactorielle Douleur chronique = syndrome • Inutile et destructrice • > 3 à 6 mois • Plurifactorielle • Anxiogène • Traitement – médical – curatif • Dépression • Traitement – multidimensionnel (social, spirituel, physique, psychologique) – réadaptatif I. Physiopathologie de la douleur Échelle thérapeutique antalgique de l’OMS Palier I : Douleurs faibles à modérées Stratégie : Antalgiques périphériques non opioïdes Palier II : Douleurs modérées à intenses Stratégie : Antalgiques centraux opioïdes faibles +/- associés aux antalgiques de palier I Palier III : Douleurs intenses à très intenses Stratégie : Antalgiques centraux opioïdes forts +/- AINS Des antidépresseurs, des antiépileptiques ainsi que des corticoïdes peuvent être associés !! I. Physiopathologie de la douleur Définition des antalgiques Antalgique ou analgésique = Substances capables de diminuer ou abolir la perception douloureuse N’agit pas sur la cause, n’entraîne pas de perte de conscience, n’abolit pas les autres sensibilités (thermique…) I. Physiopathologie de la douleur 1) Combien de paliers comporte l’échelle de la douleur de l’OMS ? 3 paliers : du palier I au palier III 2) Citer un exemple de douleur aiguë et de douleur chronique Douleur aiguë : post-opératoire, chute… Douleur chronique : cancéreuse, dépression… PLAN I. Physiopathologie de la douleur II. Évaluation de la douleur III. Antalgiques de palier I IV. Antalgiques de palier II V. Antalgiques de palier III VI. Autres antalgiques VII. Prise en charge non médicamenteuse VIII. Populations particulières II. Évaluation de la douleur Auto évaluation si patient communiquant Hétéro évaluation si patient non communiquant Auto évaluation - Échelle verbale simple (EVS) : auto-appréciation (faible, modérée…) - Échelle numérique (EN) : note de 0 à 10 - Échelle visuelle analogique (EVA) : règle avec curseur Hétéro évaluation : Patient non expert de sa douleur Besoin de 2 observateurs. Plusieurs échelles : Doloplus, Algoplus……. Score obtenu en fonction des expressions du visage, des « plaintes », du comportement, du tonus musculaire des membres… II. Évaluation de la douleur Douleur aiguë : - Évaluation ponctuelle - Échelles classiques Douleur chronique : Évaluation prenant en compte tous les paramètres - Douleur - Fonctionnel, invalidation - Psychique - Contextes et environnement à Nécessité d’un outil plus complet L’évaluation d’un malade douloureux chronique est nécessairement MULTIDIMENSIONNELLE et prend du temps ! PLAN I. Physiopathologie de la douleur II. Évaluation de la douleur III. Antalgiques de palier I IV. Antalgiques de palier II V. Antalgiques de palier III VI. Autres antalgiques VII. Prise en charge non médicamenteuse VIII. Populations particulières III. Antalgiques de palier I 1- Molécules et spécialités Paracétamol : Doliprane®, Dafalgan®, Efferalgan®, Perfalgan® … Acide acétylsalicylique : Aspégic®, Aspirine® … AINS (cf cours sur les anti-inflammatoires) Floctafénine : Idarac® Néfopam : Acupan® à Palier I mais puissance antalgique d’un palier II III. Antalgiques de palier I 2- Modalités d’administration Per os Paracétamol : Maximum 4 g/jour et max 3g/jour chez PA Acide acétylsalicylique : Maximum 3 g/jour AINS (traitement de courte durée) Floctafénine Intraréctale Paracétamol Certains AINS Injectable Néfopam : IM profonde ou IV lente (maximum 120 mg/jour) Paracétamol, acide acétylsalicylique et certains AINS !! Respecter un délai de 4h minimum entre 2 prises !! Néfopam par voie orale sur un sucre = pratique hors AMM III. Antalgiques de palier I 3- Indications et mécanisme d’action Douleur de faible intensité EVA de 1 à 3 Action périphérique – Action à la naissance de l’influx nociceptif Inhibition de la synthèse des prostaglandines (=médiateur facilitant la transmission des stimuli douloureux au niveau des terminaisons nerveuses) III. Antalgiques de palier I 4- Surveillance Pas de surveillance particulière III. Antalgiques de palier I 5- Effets indésirables, complications Paracétamol : Rares cas d’hypersensibilité, insuffisance hépatique Acide acétylsalicylique : Symptômes hémorragiques (épistaxis, gingivorragies…), douleurs abdominales. Néfopam : Injection IM douloureuse, sueurs, nausées, effets atropiniques (sécheresse buccale, palpitations, rétention urinaire). AINS : Ulcère gastrique, gastrite, duodénite … voire perforation digestive (même par voie injectable !!) Insuffisance rénale Foetopathie (premier trimestre) àCI si grossesse et allaitement III. Antalgiques de palier I 6- Surdosage Paracétamol : Pour des doses supérieures à 10g en intoxication aiguë, mais surdosage possible avec des doses moindres au long cours Peut aller jusqu’à l’hépatite avec nécrose Antidote : N-acétyl-cystéine en per os ou IV le plus rapidement possible (avant la 10ème heure qui suit l’ingestion) III. Antalgiques de palier I Le bon usage du médicament au bon moment Palier I Spécialités Voie d’adm Dafalgan, Efferalgan Per os Perfalgan IV Prise méd 15min 30min 45min 1h 1h15 1h30 1h45 2h 2h15 III. Antalgiques de palier I 1) Quelle est la voie d’administration recommandée pour le nefopam (Acupan®) ? Injectable (IM profonde ou perfusion IV) 2) Quelle est la dose maximale quotidienne recommandée de paracétamol ? 4g/jour et 3g/jour chez la personne âgée !! Attention aux associations !! 3) Quelle type de toxicité est observée en cas de surdosage au paracétamol ? Toxicité hépatique PLAN I. Physiopathologie de la douleur II. Évaluation de la douleur III. Antalgiques de palier I IV. Antalgiques de palier II V. Antalgiques de palier III VI. Autres antalgiques VII. Prise en charge non médicamenteuse VIII. Populations particulières IV. Antalgiques de palier II 1- Molécules et spécialités Tramadol : Contramal®, Topalgic®, Zamudol®, Monocrixo®… + paracétamol : Ixprim®, Zaldiar® Codéine : Codenfan® + paracétamol : Codoliprane®, Efferalgan codéine®, Dafalgan codéine® IV. Antalgiques de palier II 2- Modalités d’administration Per os Tramadol sous forme LI ou LP ± Paracétamol Codéine ± Paracétamol Injectable Tramadol : perfusion ou PSE Tramadol : Maximum 400 mg/jour Paracétamol : Maximum 4g/jour à Attention aux médicaments associés contenant du paracétamol IV. Antalgiques de palier II 3- Indications Douleur modérée à intense Effet sur douleurs nociceptives et neuropathiques EVA de 4 à 6 IV. Antalgiques de palier II 4- Surveillance L’administration IV de tramadol nécessite une surveillance médicale étroite et un matériel de réanimation adapté en raison du risque de défaillance respiratoire, de convulsions… Traitement à adapter chez IR, IH et personne âgée. IV. Antalgiques de palier II 5- Effets indésirables, complications Tramadol : Ceux des opiacés : nausées, vomissements, somnolence, céphalées, vertiges, hypersudation, sécheresse buccale Constipation en cas de prise prolongée • Réactions allergiques Troubles neuropsychiques (confusion, hallucinations, délires ou convulsion si des doses élevées de tramadol sont administrées conjointement avec des médicaments baissant le seuil épileptogène Risque de dépendance (si utilisation prolongée sur plusieurs mois) Codéine: Constipation, nausées, vomissement, bronchospasme. Risque de dépendance (si utilisation prolongée) IV. Antalgiques de palier II 6- Surdosage Signes de surdosage : - Bradypnée, myosis, sommeil profond, vomissement - Collapsus cardio-vasculaire, dépression respiratoire - Coma et convulsions Antidotes : - Naloxone (NARCAN®) si dépression respiratoire ⇒ sur prescription médicale - Diazepam (VALIUM®) en cas de convulsion ⇒ sur prescription médicale IV. Antalgiques de palier II Le bon usage du médicament au bon moment Palier II Spécialités Voie d’adm Efferalgan codéiné Per os Contramal Per os Contramal IV Prise méd 15min 30min 45min Durée d’action du Tramadol : Forme LI : 6h et Forme LP : 12h 1h 1h15 1h30 1h45 2h 2h15 IV. Antalgiques de palier II 1) En cas de surdosage, quel antidote peut être administré ? Naloxone (Narcan®) 2) Citer les molécules utilisées comme antalgique de palier 2 Tramadol Codéine Le dextropropoxyphène a été retiré du marché PLAN I. Physiopathologie de la douleur II. Évaluation de la douleur III. Antalgiques de palier I IV. Antalgiques de palier II V. Antalgiques de palier III VI. Autres antalgiques VII. Prise en charge non médicamenteuse VIII. Populations particulières V. Antalgiques de palier III 1- Molécules et spécialités Agonistes Sulfate de Morphine : Skénan®, Actiskénan®, Sevredol®, Moscontin® Chlorhydrate de Morphine Fentanyl : Durogésic® (patch), Matrifen® (patch), Actiq®(transmuqueux), Effentora® (gingival), Abstral® (sublingual), Instanyl ® Pecfent ® (nasal), Oxycodone : Oxynorm®, Oxycontin®, Oxynormoro® Hydromorphone : Sophidone® Agonistes partiels ou agonistes-antagonistes Buprénorphine : Temgesic®, Suboxone® (buprénorphine + naloxone) Nalbuphine : Nubain® Antagoniste Naloxone : Narcan® V. Antalgiques de palier III 2- Modalités d’administration Morphine : IV, SC (inj / perf), péri-médullaire (rachidien ou IT), per os, intracérébral ventriculaire, Fentanyl : transdermique, transmuqueux (gencive, nasal, joue), sublingual Oxycodone : per os, injectable Buprénorphine : sublingual et injectable Nalbuphine : injectable Ne pas associer agoniste et agoniste-antagoniste Ne pas associer palier 2 et palier 3, dans la mesure du possible pour une épargne morphinique V. Antalgiques de palier III 2- Modalités d’administration Il n’existe pas de dose standard de morphinique pour un patient - variabilité intra et inter-individuelle +++ - titration nécessaire Notion d’interdose : Doses de morphiniques destinées à neutraliser les pics algiques (imprévisibles ou prévisibles) entre 2 administrations prévues. Uniquement des antalgiques à libération immédiate. V. Antalgiques de palier III 3- Indications Douleur intense à très intense EVA de 7 à 10 Stimulation de récepteurs opioïdes endogènes (= récepteurs μ, δ et κ) V. Antalgiques de palier III 4- Surveillance L’administration d’opioïdes forts nécessite une surveillance médicale étroite et un matériel de réanimation adapté en raison du risque de défaillance respiratoire… Intensité d’action Effets secondaires Efficacité thérapeutique Douleur doses Evolution de l’analgésie morphinique en fonction des doses administrées V. Antalgiques de palier III 5- Effets indésirables, complications Constipation : Administration obligatoire d’un laxatif léger concomitamment aux antalgiques morphiniques Nausées, vomissements : Surtout en début de traitement Somnolence : Surtout en début de traitement La somnolence en début de ttt n’est pas un effet direct mais résulte souvent d’une dette en sommeil (le patient est soulagé -> il peut enfin dormir), là ce n’est pas un EI, mais la somnolence est le premier signe de surdosage avant la dépression respi -> à surveiller +++ V. Antalgiques de palier III 5- Effets indésirables, complications Rétention urinaire, myosis, vertiges… Détresse respiratoire : Toujours précédée d’une sédation et d’une diminution de la fréquence respiratoire Respiration « morphinique » = grand volume mais faible fréquence CAT : Arrêt morphinique, oxygénothérapie, administration de Narcan L’action du Narcan étant très brève, ne pas oublier de reprendre l’antalgie à dose adaptée V. Antalgiques de palier III 6- Surdosage Signes de surdosage : -Bradypnée, sommeil profond, vomissement - Collapsus cardio-vasculaire, dépression respiratoire - Coma et convulsions Le myosis n’est pas un signe de surdosage mais un signe d’imprégnation morphinique Antidotes : -Naloxone (NARCAN) si dépression respiratoire ⇒ sur prescription médicale -Diazepam (VALIUM) en cas de convulsion ⇒ sur prescription médicale V. Antalgiques de palier III Le bon usage du médicament au bon moment Spécialités Palier III Morphine Actiskénan Voie d’adm SC Per os Prise méd 15min 30min 45min 1h 1h15 1h30 1h45 2h 2h15 V. Antalgiques de palier III Equianalgésie Raport de dose équianalgésique Equivalence de la dose de morphine orale Codéine 1/6 60 mg de codéine ≈ 10 mg de morphine Tramadol 1/5 50 mg de tramadol ≈ 10 mg de morphine Morphine orale 1 Référence Morphine IV 3 3,33 mg de morphine IV ≈ 10 mg de morphine orale Morphine SC 2 5 mg de morphine SC ≈ 10 mg de morphine Oxycodone 1,5-2 5 mg d’oxycodone ≈ 7,5-10 mg de morphine Hydromorphone 7,5 4 mg d’hydromorphone ≈ 30 mg de morphine V. Antalgiques de palier III 7- Tolérance et dépendance Tolérance : Nécessité d’augmenter les doses de morphine pour obtenir le même effet antalgique. Lié à la progression des symptômes douloureux. Dépendance : Bien différencier la dépendance psychologique (toxicomanie) et la dépendance physique (syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement). Arrêt progressif avec diminution des doses petit à petit. V. Antalgiques de palier III 8- Règles de prescription Médicament Durée max de prescription Fractionnement de la dispensation cf. mention contraire du médecin Fentanyl transdermique 28 jours 14 jours Fentanyl transmuqueux 28 jours 7 jours Hydromorphone 28 jours Non Morphine (voie orale LI et LP et voie parentale par système actif de perfusion « pompes ») 28 jours Non Morphine (voie parentérale, voie discontinue) 7 jours Non Oxycodone (voie orale LI ou LP) 28 jours Non V. Antalgiques de palier III 8- Règles de prescription Prescription sécurisée, écrite en toutes lettres, par un médecin En milieu hospitalier, dispensation des stupéfiants se fait directement à un infirmier ou un cadre (pas de dispensation à un AS ou un ASH) V. Antalgiques de palier III 1) Quelles sont les voies d’administration possibles pour les antalgiques de palier III ? injectable (IV/SC) péri-médullaire (rachidien ou IT) per os intracérébral ventriculaire transdermique transmuqueux (gencive, nasal, joue) sublingual 2) Quelle est le signe de surdosage le plus redouté lors de traitement par antalgique morphinique ? dépression respiratoire PLAN I. Physiopathologie de la douleur II. Évaluation de la douleur III. Antalgiques de palier I IV. Antalgiques de palier II V. Antalgiques de palier III VI. Autres antalgiques VII. Prise en charge non médicamenteuse VIII. Populations particulières VI. Autres antalgiques Fluide médical : Oxynox®, Kalinox®, Meopa® (protoxyde d’azote – oxygène) Utilisé en inhalation pour une courte durée Acte douloureux de courte durée +++ Effet rapide (3 min) et retour à l’état initial rapide à l’arrêt de l’inhalation Anesthésiques locaux : Xylocaïne®, Emla®, Versatis® (lidocaïne) Existe sous forme de spray, de gel, de pommade, de patch, d’emplâtre, de crème ou d’infiltration Utilisé pour interventions diagnostiques, thérapeutiques douloureuses Kétamine Classiquement utilisé comme anesthésique, mais, à faible dose utilisé comme analgésique Utilisé lors de douleurs non soulagées par une prise en charge analgésique multimodale Attention aux différents dosages !! VI. Autres antalgiques Anti-épileptiques : Ex : Rivotril® (clonazepam), Epitomax® (topiramate), Tégretol® (carbamazépine), Neurontin® (gabapentine), Lyrica® (Prégabaline), Indiqués dans les douleurs neuropathiques périphériques, les névralgies du trijumeau, douleurs centrales et post-AVC, migraines, douleurs postzostériennes. Antidépresseurs : Ex : Tofranil® (amitriptyline) (imipramine), Anafranil® (clomipramine), Laroxyl® Actif même chez les patients non déprimés Analgésie obtenue à des doses plus faible que l’effet antidépresseur Indiqués dans les douleurs neuropathiques (zona, diabète…), les douleurs rhumatologiques, les douleurs cancéreuses et les migraines, algies de la face… VI. Autres antalgiques Anti-migraineux (famille des triptans) : Ex : Imigrane® (sumatriptan), Zomig® (zolmitriptan), Naramig®(naratriptan) Indiqués dans crise migraineuse et crise d’algie vasculaire de la face Prialt (ziconotide) : Médicament orphelin, réservé à l’adulte Utilisé uniquement en IT pour douleurs chroniques intenses Effets secondaires +++ (rhabdomyolyse, pnp d’inhalation, méningite…) VI. Autres antalgiques Qutenza (capsaïcine) : Principe actif fortement dosée Utilisé en patch cutané Douleurs neuropathiques périphériques, chez l’adulte non diabétique Précautions particulières lors de la manipulation par les équipes soignantes (gants particuliers…) VI. Autres antalgiques 1) Quels co-analgésiques peuvent être utilisés pour effectuer un soin ou une exploration invasive de courte durée (ex : PL…) ? Lidocaïne (spray, gel, patch) Fluide médical composé de protoxyde d’azote et d’oxygène 2) Citer quelques familles thérapeutiques utilisées en adjuvant antalgique Anti-épileptiques, anti-migraineux, antidépresseurs… PLAN I. Physiopathologie de la douleur II. Évaluation de la douleur III. Antalgiques de palier I IV. Antalgiques de palier II V. Antalgiques de palier III VI. Autres antalgiques VII. Prise en charge non médicamenteuse VIII. Populations particulières VII. Prise en charge non médicamenteuse Hypnose - Agit sur les zones de perception de la douleur (par le biais des neuromédiateurs) et augmente ainsi le seuil de tolérance -Influe également sur la transmission de la douleur (action sur les fibres medullaires). Thérapie cognitive et comportementale s’attaque aux difficultés du patient dans « l’ici et maintenant » par des exercices pratiques centrés sur les symptômes observables au travers du comportement et par l’accompagnement par le thérapeute qui vise à intervenir sur les processus mentaux ou cognitifs, considérés comme à l’origine des émotions et de leurs désordres. VII. Prise en charge non médicamenteuse Chirurgie neurologique Utilisée uniquement pour des douleurs chroniques d’origine neurologique Implanter un neurostimulateur intracérébrale ou médullaire à Faible stimulation électrique qui va interrompre le signal causant la douleur à Diminution de la perception de la douleur TENS Délivre des impulsions électriques indolores et de faible intensité sur une zone douloureuse ou sur le trajet d’un nerf, par l’intermédiaire d’une ou deux paires d’électrodes collées sur la peau. Il est alimenté par une batterie de faible voltage. VII. Prise en charge non médicamenteuse Médecine homéopathique Acupuncture Kinésithérapie Ostéopathie Relaxation Etc… PLAN I. Physiopathologie de la douleur II. Évaluation de la douleur III. Antalgiques de palier I IV. Antalgiques de palier II V. Antalgiques de palier III VI. Autres antalgiques VII. Prise en charge non médicamenteuse VIII. Populations particulières VIII. Populations particulières Principes généraux du traitement de la douleur chez la personne âgée : - Gravir les échelons par paliers sans tarder, ni se hâter - Privilégier la voie orale lorsqu’elle est possible - Privilégier la prise régulière de traitement en journée - Des interdoses peuvent être administrées jour et nuit à la demande selon la prescription médicale Principes généraux du traitement de la douleur chez l’enfant : - Privilégier la voie orale dès que possible. Éviter les suppositoires (absorption incertaine) - Protoxyde d’azote réservé aux enfants de plus de 3 ans - Privilégier les associations d’antalgiques des palier 1 et 2 afin d’épargner ceux de palier 3 VIII. Populations particulières Principes généraux du traitement de la douleur chez l’insuffisant rénal : - Les morphiniques sont métabolisés par le foie et sont éliminés essentiellement par voie urinaire. La morphine est métabolisé en métabolite actif qui est plus actif que la morphine et qui risque de s’accumuler chez les insuffisants rénaux. - Surveillance identique que chez le sujet sans IR mais de manière plus rapprochée. - Il faut adapter la dose des antalgiques. - Ne pas utiliser de tramadol chez l’IR sévère et terminal. - Éviter les AINS et aspirine comme antalgique chez l’IR. Bilan Le bon usage du médicament au bon moment Spécialités Voie d’adm Dafalgan, Efferalgan Per os Perfalgan IV Efferalgan codéiné Per os Contramal Per os Contramal IV Palier III Morphine SC Palier I Palier II Actiskénan Per os Prise méd 15min 30min 45min 1h 1h15 1h30 1h45 2h 2h15 Stratégies antalgiques DOULEUR AIGUË Stratégie antalgique classique Médicaments +++ Moyens adjuvants Traitement de l’anxiété DOULEUR CHRONIQUE Stratégies plurimodales: Médicaments du long cours Médicaments de la crise Traitement de la dépression Réactivation physique Traitement cognitif et comportemental Réadaptation professionnelle Réinsertion sociale Stratégies antalgiques - Analyser le processus douloureux et traiter la cause en 1er lieu, si on peut ! - Évaluer et réévaluer régulièrement avec outil (Échelle, questionnaire…) adapté au patient - Respecter hiérarchie dans l’utilisation des classes de médicaments disponibles (du – puissant au + puissant) - Associations utiles et inutiles palier 3 + 1 = utile (épargne morphinique) palier 3 + 2 = inutile palier 3 + 3 = utile (pour les inter-doses) - Passage d’un palier 2 à un palier 3 par conversion d’équianalgésie - Augmentation progressive des doses - Penser à changer de molécule : rotation des opioïdes Conclusions - Élargir consultations spécialisées de la douleur (centres anti-douleur) - Douleur chez l’enfant trop longtemps ignorée - Problème de prescription Mais rôle majeur du corps infirmier : Dans l’évaluation de la douleur et de son intensité Dans la surveillance des EI Dans la surveillance de l’administration (notamment pour systèmes à demeure) Conclusions
