AFM 2007/project 12781 SR Groupe IV

Syndromes parkinsoniens
C Tranchant
Service de Neurologie, Hôpitaux Universitaires, Strasbourg
Le diagnostic positif et étiologique d’un syndrome parkinsonien (SP) est le plus souvent facile.
Il faut cependant distinguer à côté de la maladie de Parkinson , qui justifie un traitement adapté, les
autres causes de SP (iatrogène, vasculaire, toxique, dégénératifs..) dont la prise en charge et le
pronostic sont très différents.
Définition :
Un SP se définit par la présence d’au moins 2 des signes de la triade:
-tremblement de repos (potentialisé par le calcul mental ou la marche, respectant le chef, mais
pouvant toucher le menton ou la langue)
-akinésie, caractérisée par une diminution de la vitesse et de l’amplitude des mouvements, et
par un trouble de la motricité automatique. Une amimie du visage, une micrographie, une diminution
du ballant des bras à la marche, une difficulté à la réalisation de gestes alternatifs, une marche à petits
pas peuvent en être des manifestations.
-hypertonie extrapyramidale ou hypertonie plastique, cédant par à coups (phénomène de la
roue dentée)
La présence de troubles posturaux associés (posture penchée vers l’avant, voire instabilité posturale)
n’est pas exceptionnelle.
Le diagnostic de syndrome parkinsonien est un diagnostic purement clinique. Le caractère uni ou
bilatéral de la symptomatologie, le mode évolutif et la présence éventuelle d’autres signes
neurologiques orientent le diagnostic étiologique.
-
maladie de Parkinson idiopathique (MPI). Un SP unilatéral ou très asymétrique, pur,
d’installation progressive évoque une MPI. Les formes tremblantes asymétriques sont très
évocatrices, mais la symptomatologie peut aussi être purement akinéto-hypertonique, et le
diagnostic est alors souvent retardé. Un syndrome dépressif inaugural associé n’est pas rare..
L’âge moyen de survenue se situe entre 50 et 60 ans, mais des formes plus précoces ne sont
pas exceptionnelles. La réalisation d’examens complémentaires n’est pas indiquée quand le
tableau est évocateur. La bonne réponse aux traitements dopaminergiques constitue un
argument supplémentaire en faveur du diagnostic. La survenue de dyskinésies sous Ldopa est
aussi le plus souvent très évocatrice du diagnostic de maladie de Parkinson idiopathique.
(Pour le traitement voir infra)
Quels sont les arguments cliniques en faveur d’une maladie de Parkinson idiopathique :
- asymétrie des symptômes
- tremblement de repos pur
- évolution progressive
- bonne réponse au traitement dopaminergique
- présence de dyskinésies sous Ldopa
-
les syndromes parkinsoniens iatrogènes sont en général purs et souvent bilatéraux et
symétriques. L’arrêt du traitement incriminé permet une amélioration des symptômes, mais le
plus souvent en plusieurs semaines. Les anticholinergiques ne sont pas indiqués, surtout chez
le sujet âgé où ils peuvent être à l’origine d’un syndrome confusionnel. Si un traitement
neuroleptique est indispensable, il faut privilégier, après accord du psychiatre, la clozapine
(nécessité d’un contrôle hebdomadaire de la NFS).
Quels sont les traitements susceptibles d’induire un syndrome parkinsonien ?
- Neuroleptiques de première génération
- Antiémétiques
- Flunarizine
- Antiépileptqiues (acide valproique, lamotrigine)
La présence d’un SP asymétrique chez un sujet sous neuroleptique pose la question d’un
mécanisme iatrogène pur ou de la révélation par le traitement neuroleptique d’un syndrome
dégénératif sous jacent. L’évolution clinique permettra de faire la part des choses. Dans les cas
douteux, la réalisation d’une scintigraphie au beta CIT (DAT scan) qui est normale dans les SP
iatrogènes peut être discutée. La mise en route d’un traitement dopaminergique n’est en principe
pas indiquée avant au moins 3 semaines après l’arrêt des neuroleptiques, car les récepteurs
dopaminergiques sont encore bloqués par les neuroleptiques.
- les syndromes parkinsoniens vasculaires sont rares . Ils doivent être évoqués chez les patients
présentant des facteurs de risque vasculaire.
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La forme la plus fréquente est celle d’un SP essentiellement axial avec marche à petits
pas et troubles de la posture ; une atteinte cognitive précoce associée n’est pas
exceptionnelle. L’imagerie cérébrale montre alors un état lacunaire, une leucoaraiose
ou des séquelles de plusieurs accidents vasculaires cérébraux.
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Plus rarement, le SP peut être asymétrique et lié directement à une lésion vasculaire
du noyau lenticulaire ou du mésencéphale ; mais de tels cas sont très
exceptionnellement décrits. La symptomatologie est alors peu évolutive.
Ces SP vasculaires sont peu ou pas sensibles à la Ldopa. Néanmoins un traitement d’épreuve doit
toujours être tenté. La prise en charge kinésithérapique et la prévention des facteurs de risque
vasculaires sont primordiaux.
- les autres syndromes parkinsoniens dégénératifs : ils ne sont pas exceptionnels. Leur diagnostic
précoce est important, car leur pronostic est très différent de celui de laMPI. La perte d’autonomie
survient en quelques années. La dopasensibilité y est faible ou nulle, et la prise en charge est
essentiellement palliative. Ils doivent être évoqués en présence de signes neurologiques ou
dysautonomiques associés au SP. Leur diagnostic est clinique.
Quels sont les éléments cliniques qui excluent le diagnostic de maladie de Parkinson idiopathique ?
- signes pyramidaux ou cérebelleux associés
- dysautonomie précoce : hypotension orthostatique, dysfonctionenment érectile, troubles
urinaires
- chutes précoces (dans les 2 premières années d’évolution)
- troubles oculomoteurs
- troubles cognitifs ou hallucinations non iatrogènes précoces
- absence de réponse à la LDopa
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l’atrophie multisystématisée : associe au syndrome parkinsonien, le plus souvent
symétrique, des signes dysautonomiques précoces, et éventuellement des signes
pyramidaux et cérebelleux. Le diagnostic différentiel avec la MPI n’est pas facile au
stade précoce. Toutefois, la présence de signes dysautonomiques dans les 2 premières
années d’évolution, qu’il s’agisse d’une hypotension orthostatique asympaticotonique,
d’un dysfonctionenment érectile ou de troubles urinaires (dysurie) et surtout, la faible
ou l’absence de réponse à la LDopa sont évocateurs. Le diagnostic est clinique.
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la paralysie supranucléaire progressive : doit être évoquée devant un syndrome
parkinsonien peu ou pas dopasensible associé à des chutes précoces (dans les 3ères
années d’évolution) ou à des troubles de la verticalité du regard . Une atteinte
cognitive (troubles dysexecutifs) est fréquente au cours de l’évolution. Le diagnostic
reste clinique.
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Maladie à corps de lewy : elle est caractérisée par la présence précoce (dans les 2 ou
3 premières années d’évolution) d’un syndrome démentiel ou d’hallucinations. Les
autres caractéristiques cliniques sont les fluctuations cognitives et la présence d’une
dysautonomie. La réponse à le LDopa est souvent faible, et les neuroleptiques (qui
peuvent avoir été prescrits en raison des hallucinations) sont particulièrement mal
tolérés aggravant le SP.
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Dégénérescence corticobasale : une dystonie d’un membre, des myoclonies focales,
une apraxie, des chutes précoces sont associées au SP
La réalisation d’une IRM dans ces SP dégénératifs peut apporter des éléments d’orientation
- les syndromes parkinsoniens toxiques : si on exclue les intoxications au manganèse, la cause
principale de SP toxique est l’intoxication au monoxyde de carbone. Il existe en général un intervalle
libre entre l’intoxication elle-même (hypoxie cérébrale) et l’apparition du syndrome parkinsonien, qui
peut être associé dans les intoxications au CO à un syndrome dystonique et à une atteinte cognitive. Il
n’y a le plus souvent pas de dopasensibilité.
- les syndromes parkinsoniens de causes rares à évoquer chez le sujet jeune
-
Les SP métaboliques
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Ils sont représentés essentiellemnet par la maladie de Wilson, où existent souvent une
dystonie ou un tremblement postural associé ;la présence d’un anneau de Kayser
Flescher , une atteinte plurisystémique , et le dosage du cuivre et de la
céruléoplasmine orientent le diagnostic. Par ailleurs, l’IRM cérébrale est toujours
anormale dans les formes neurologiques de maladie de Wilson : hypersignaux T 2 des
noyaux gris centraux.
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La présence d’un syndrome parkinsonien peut se rencontrer dans d’autres maladies
métaboliques plus rares comme les ceroidolipofuscinoses, la maladie d’Hallervorden
Spatz,(dégénérescence neuronale avec dépôts de fer, liée à une mutation du gène de la
panthoténate kinase PKAN2) ou certaines maladies lysosomales..
-
la maladie de Huntington : Les formes juvéniles de maladie de Huntington, peuvent débuter
par un syndrome akinétohypertonique, en l’absence de tout mouvement choréique. Ce
diagnostic doit être évoqué en cas d’antécédant familial de chorée ou de démence. Le
diagnostic est fait grâce à l’analyse génétique (répétition anormale de triplets nucléotidiques
dans le gène de la huntingtine)
Quand faut il réaliser des examens complémentaires devant un SP?
- signes neurologiques associés
- début avant 40 ans
- SP bilatéral et symétrique
- signes axiaux prédominants (troubles de la marche et de la posture)
- réponse médiocre au traitement
Principes du traitement de la maladie de Parkinson idiopathique
Le traitement de la maladie de Parkinson a pour objectif de suppléer le déficit dopaminergique :
-
soit en apportant de la Ldopa exogène qui est transformée au niveau central en dopamine
-
soit en donnant des agonistes dopaminergiques
-
soit en inhibant les enzymes de dégradation de la dopamine (MAO B, et COMT) ou de la
Ldopa (COMT)
Barrière hémato
encéphalique
LDopa
COMT
ICOMT
LDopa
3 M Dopa
dopamine
MAOB
COMT
IMAOB
Dopamine  métabolites
Agonistes DA
COMT
ICOMT
Le traitement de première intention repose souvent sur les agonistes dopaminergiques avant 60 ans, et
sur la Ldopa au delà. Les effets secondaires à court et long terme de ces traitements doivent être
connus.
Effets secondaires des agonistes dopaminergiques
- à court terme
nausées, hypotension orthostatique
- à moyen et long terme
hallucinations
somnolence diurne
rarement : jeux ou achats pathologiques,
hypersexualité
Effets secondaires de la Ldopa
-à court terme
rarement nausées, hypotension orthostatique
- à long terme
fluctuations d’effet
dyskinésies
Autres antiparkinsoniens
Indications
Inhibiteurs de la MAOB
Selegiline
Rasagiline
Inhibiteurs de la COMT
Entacapone
Tolcapone
-en première intention dans les formes peu symptomatiques
- en cas de fluctuations
- la rasagiline pourrait avoir un effet « disease modifyer »
- en cas de fluctuations
(toujours en association avec la Ldopa)
(coloration des urines
contrôle régulier des transaminases pour la tolcapone)
Après quelques années de traitement, vont apparaître :
-
des fluctuations d’effets caractérisées par la réapparition des symptômes parkinsoniens de plus
en plus tôt après les prises médicamenteuses. Elles peuvent justifier la mise en route ou
l’augmentation d’un agoniste dopaminergique, d’un IMAOB ou, uniquement en association
avec la Ldopa, l’instauration d’un inhibiteur de la COMT (qui augmente la quantité de Ldopa
et de dopamine disponibles)
-
des dyskinésies parmi lesquelles il faut distinguer les dykinésies de début et de fin de dose (ou
biphasiques) qui témoignent plutôt d’une insuffisance du traitement, et les dyskinésies de pic
de dose, qui témoignent plutôt d’un excès de stimulation des récepteurs dopaminergiques. La
prise en charge est adaptée à chaque situation : l’objectif du traitement est d’obtenir une
stimulation la plus régulière possible des récepteurs dopaminergiques, tout en utilisant les
doses minimales efficaces.
Une kinésithérapie adaptée est indiquée à tous les stades de la maladie.
Le traitement chirurgical est proposé aux patients ayant une maladie de Parkinson
idiopathique, encore sensibles à la Ldopa, mais invalidés par les fluctuations d’effets, les
dyskinésies ou les effets secondaires des traitements antiparkinsoniens. Un âge supérieur à 70
ans ou une atteinte cognitive associée constituent des contre indications à la chirurgie. Une
alternative peut être la mise en place d’une pompe à débit continue d’apomorphine.
Le traitement de la maladie de Parkinson ne se limite pas à la prise en charge des signes moteurs. Il
ne faut pas méconnaître les signes non moteurs de la maladie : syndrome dépressif associé, troubles
dysautonomiques (hypotension orthostatique, troubles urinaires), troubles cognitifs éventuels…..
En cas d’hallucinations, chez un sujet parkinsonien traité :
-La cause la plus fréquente est iatrogène
- une simplification du traitement doit être proposée
- Le seul neuroleptique qui peut être prescrit est la clozapine (nécessité d’un contrôle
hebdomadaire de la NFS)
Pour en savoir plus :
La maladie de Parkinson. Revue du Praticien 2005 ; 55(10) 1129-34
La maladie de Parkinson et les syndromes apparentés. Revue du Praticien 2005 ; 55(7) 741-7
Circonstances du diagnostic de la maladie de Parkisnon. Revue du praticien 2005 ; 55 (7) :712-22
Conférence de consensus sur la maladie de Parkinson.Texte court. Rev neurol 2000 ; 156 supplt 2: 274-278