Médecine péri-opératoire 29
1.1. LE TRIGGER INSPIRATOIRE (« TRIGGER » = GÂCHETTE EN ANGLAIS) :
Le déclenchement du cycle inspiratoire n’a lieu que lorsque le ventilateur
a pu détecter une activité inspiratoire du patient. Cette phase de détection,
commune à l’ensemble des modes assistés, qu’ils soient volumétrique (Volume
Assisté Contrôlé) ou barométrique (Pression Assistée Contrôlée, AI), peut être
réalisée par 2 systèmes pneumatiques : le « trigger en pression » ou le « trigger
en débit ». Le trigger en pression est déclenché lorsque la pression des voies
aériennes mesurée par le ventilateur passe en dessous d’un seuil prédéfini par le
clinicien. La compréhension du trigger en débit nécessite l’explication préalable
du « flow-by » : il s’agit d’un débit de gaz frais minime (à peine 1 l.min-1) circulant
en permanence dans les circuits du ventilateur entre la branche inspiratoire du
ventilateur et la branche expiratoire du ventilateur. S’il n’y a pas de mouvement
inspiratoire du patient ni de fuite au niveau du circuit du ventilateur, la différence
entre ces 2 débits est nulle. Dès l’instant où le patient inspire, une partie de
ce débit va se « perdre » dans le patient ; le ventilateur détecte une différence
entre le débit qui passe par la branche inspiratoire du ventilateur et celui qui
passe par la branche expiratoire. Lorsque cette différence est supérieure à un
seuil prédéfini par le clinicien, le trigger en débit est déclenché.
La majorité des études comparant les 2 types de trigger rapporte un bénéfice
à l’utilisation du trigger en débit car l’effort demandé au patient est moindre
qu’avec un trigger en pression, d’autant plus si le patient présente une hyperin-
flation dynamique (patient atteint de BPCO par exemple) [6, 7]. Avec ces 2 types
de trigger, il faut régler le trigger au maximum de sa sensibilité (pour éviter que le
patient ne s’épuise à faire des efforts qui ne seraient pas récompensés : ce sont
les « efforts inefficaces »), sans pour autant entraîner des auto déclenchements
(déclenchements intempestifs non liés à un mouvement respiratoire du patient :
mouvements cardiaques, choc contre le circuit patient…).
1.2. LA PENTE INSPIRATOIRE
Elle caractérise la vitesse de pressurisation des voies aériennes par le ven-
tilateur une fois que le début d’inspiration du patient a été détecté. Si la pente
inspiratoire n’est pas assez raide, le patient va avoir l’impression de manquer
d’air, quel que soit le niveau d’AI réglé. A l’inverse, si elle est trop raide, le patient
risque de tousser. Il faut donc trouver le juste milieu, 0,1 à 0,2 seconde semblant
un réglage correct pour la majorité des patients.
1.3. LE NIVEAU D’AI OU NIVEAU D’ASSISTANCE
Comme dans tout mode barométrique (en pression), le clinicien règle la
pression d’insufflation et « subit » le VT délivré. Il faut impérativement régler
les alarmes de VT et de Ventilation Minute minimales et maximales. Un réglage
d’AI trop faible entraînera une hypercapnie par « rebreathing » du CO2 venant
d’être expiré et une augmentation de la fréquence respiratoire du patient (pour
rappel, la ventilation en AI est un mode assisté dans lequel le patient garde
la possibilité de déclencher son ventilateur). Un réglage d’AI trop élevé risque
d’entraîner un barotraumatisme et/ou un volotraumatisme, mais également des
asynchronies patient-ventilateur de type « effort inspiratoire inefficace » (en
réduisant le niveau d’AI trop élevée, le VT et le temps inspiratoire sont diminués,
ce qui permet d’allonger le temps expiratoire et de limiter l’auto-PEP [8, 9]. Au
final, il y a moins d’efforts inefficaces).