Anesthésie du patient BPCO
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Anesthésie du patient BPCO Bourgain JL Service d’anesthésie Institut Gustave Roussy 94800 Villejuif Anesthésie et BPCO sévère • 15 anesthésies pour 12 patients (VEMS < 1 l.sec-1) dont 6 laparotomies – Induction thiopental et intubation – Entretien à l’halothane + fentanyl ± pancuronium – Péridurale postopératoire • 3 admissions en USI, mortalité = 0 – un cas de ventilation contrôlée pendant 24 h – un cas de ventilation contrôlée pendant 5 jours – un cas d’hypoxémie Facteurs de risque de complications pulmonaires après anesthésie chez le BPCO sévère n = 105 Complications péri-opératoires et asthme • • • • • 706 patients asthmatiques 12 bronchospasmes et 2 laryngospasmes 5 perop et 9 postop AG : 1,9 % tous intubés ALR : 2,6 % Complications péri-opératoires et asthme Préoxygénation du patient BPCO Choix d’un hypnotique d’induction Absence de broncho-dilatation sous desflurane La Lidocaïne IV prévient la broncho-constriction induite par un aérosol de lidocaïne Resistance after initial placement of a laryngeal mask airway and endotracheal tube and the value after 10 min of 1% isoflurane. FiO2 et ventilation spontanée sous halothane 1% Trois vieux adages • Des gaz du sang préopératoires normaux ne garantissent pas l’absence d’hypoventilation peropératoire même en cas d’anesthésie légère • Selon la gravité, la ventilation contrôlée sera nécessaire pour prévenir l’hypoventilation alvéolaire • L’importance de l’hypoventilation alvéolaire pendant l’anesthésie est corrélée avec la réduction du VEMS. Vérification de l’effet des changements de réglage sur la mécanique respiratoire. Séparer oxygénation et ventilation • Oxygénation – Inhomogénéité des VA/Q (obésité, BPCO) – Shunt majoré par les FiO2 élevées • Ventilation – Pression d ’insufflation élevée – Ventilation à fuite – Auto PEP CAT devant une désaturation • Éliminer l ’intubation sélective • Pratiquer une manœuvre de recrutement alvéolaire • PEEP si le résultat est insuffisant ou transitoire • Augmenter la FiO2 en cas d’échec Les manœuvres de recrutement alvéolaire • Maintenir la pression dans les poumons au dessus de 25 à 40 cm H2O pendant 15 sec • Passer en manuel, régler la valve APL à la valeur désirée, appuyer sur le ballon pour maintenir la pression mesurée dans le circuit et apparaissant sur le moniteur • Attention aux emphysémateux ! Surveiller la pression artérielle et l’efficacité sur la courbe P/V Effets d’une manœuvre de ré-expansion Principes de la ventilation en pression contrôlée Réglage et mode ventilatoire Variation de compliance (modèle de poumon) Variation de résistance (modèle de poumon) Surveillance de la ventilation en pression positive Intérêt de la ventilation en pression contrôlée • Ventilation à fuite – Masque laryngé – Sonde sans ballonnet – Limitation de la pression dans le ballonnet • Diminution de la pression d’insufflation – Masque laryngé – réduit de la sonde d’intubation : chirurgie thoracique, laryngoscopie – Cœlioscopie Indications de la ventilation en pression contrôlée Masque laryngé : pression contrôlée vs volume contrôlé Pression contrôlée et cœlioscopie L’aide inspiratoire AI • L’Aide Inspiratoire est un mode où, à chaque appel inspiratoire du patient, le ventilateur assure une pressurisation positive et constante des voies aériennes. La pressurisation est réglable et peut être associée si nécessaire à une PEP (VS-AI-PEP). Indications de l’aide inspiratoire • Limiter l’hypoventilation lors de l’anesthésie en ventilation spontanée • Améliorer la qualité de la ventilation sous masque laryngé (fuites, pression basse) • Sevrage de la ventilation contrôlée au réveil Nombre de patients ventilés mécaniquement en SSPI par an Cœlioscopie et BPCO • Obésité et BPCO (compliance ml.cm-1) – Cœlioscopie : 40 ± 12 28 ± 8 – Proclive : 28 ± 8 37 ± 10 – Salihoglu Z Eur J Anaesthesio 2003;20:658-61 • Cholécystectomie sous cœlioscopie – 24 patients ASA 1-2 (versus contrôle) – Meilleure PaO2 (30 9 versus 22 9 kPa) – Pang CK Anaesth Intens Care 2003;31:176-80 Curarisation résiduelle et complications pulmonaires postopératoires Antagonisation des curares Extubation précoce • Critères d’extubation rigoureux • Pas de bénéfice de la ventilation contrôlée en SSPI Schackford SR Anesth Analg 1981;60:76-80 • Après oesophagectomie – de la durée de séjour en USI (7.1 vs 12.3 j) – du taux de complications (13.4 vs 32.8 %) Bartels Langenbecks Arch Chir 1998;115:1074-6 Thoracic epidural analgesia in end-stage COPD patients Conclusions Aide Inspiratoire VACI* AI • Trigger inspiratoire en débit • Trigger expiratoire • Mode pression : débit inspiratoire décélérant VACI • Trigger inspiratoire en pression • Pas de trigger expiratoire • Mode volume : débit inspiratoire constant Aide inspiratoire (Zeus) en fin d’anesthésie Mode volume contrôlé Pendant et après cœlioscopie Administration of desflurane to patients who are smokers caused significant bronchoconstriction compared with nonsmokers receiving desflurane
