Anesthésie du patient BPCO

Anesthésie du patient BPCO
Bourgain JL
Service d’anesthésie
Institut Gustave Roussy
94800 Villejuif
Anesthésie et BPCO sévère
• 15 anesthésies pour 12 patients (VEMS < 1 l.sec-1) dont 6 laparotomies
– Induction thiopental et intubation
– Entretien à l’halothane + fentanyl ± pancuronium
– Péridurale postopératoire
• 3 admissions en USI, mortalité = 0
– un cas de ventilation contrôlée pendant 24 h
– un cas de ventilation contrôlée pendant 5 jours
– un cas d’hypoxémie
Facteurs de risque de complications pulmonaires après anesthésie chez
le BPCO sévère n = 105
Complications péri-opératoires et asthme
• 706 patients asthmatiques
• 12 bronchospasmes et 2 laryngospasmes
• 5 perop et 9 postop
• AG : 1,9 % tous intubés
• ALR : 2,6 %
Complications péri-opératoires et asthme
Préoxygénation du patient BPCO
Choix d’un hypnotique d’induction
Absence de broncho-dilatation sous desflurane
La Lidocaïne IV prévient la broncho-constriction induite
par un aérosol
de lidocaïne
Resistance after initial placement of a laryngeal mask airway and
endotracheal tube and the value after 10 min of 1% isoflurane.

FiO2 et ventilation spontanée sous halothane 1%
Trois vieux adages
• Des gaz du sang préopératoires normaux ne garantissent pas l’absence
d’hypoventilation peropératoire même en cas d’anesthésie légère
• Selon la gravité, la ventilation contrôlée sera nécessaire pour prévenir
l’hypoventilation alvéolaire
• L’importance de l’hypoventilation alvéolaire pendant l’anesthésie est corrélée
avec la réduction du VEMS.
Vérification de l’effet des changements de réglage sur la
mécanique respiratoire.
Séparer oxygénation et ventilation
• Oxygénation
– Inhomogénéité des VA/Q (obésité, BPCO)
– Shunt majoré par les FiO2 élevées
• Ventilation
– Pression d ’insufflation élevée
– Ventilation à fuite
– Auto PEP CAT devant une désaturation
• Éliminer l ’intubation sélective
• Pratiquer une manœuvre de recrutement alvéolaire
• PEEP si le résultat est insuffisant ou transitoire

• Augmenter la FiO2 en cas d’échec
Les manœuvres de recrutement alvéolaire
• Maintenir la pression dans les poumons au dessus de 25 à 40 cm H2O
pendant 15 sec
• Passer en manuel, régler la valve APL à la valeur désirée, appuyer sur le ballon
pour maintenir la pression mesurée dans le circuit et apparaissant sur le moniteur
• Attention aux emphysémateux ! Surveiller la pression artérielle et
l’efficacité sur la courbe P/V
Effets d’une manœuvre de ré-expansion
Principes de la ventilation en pression contrôlée
Réglage et mode ventilatoire
Variation de compliance
(modèle de poumon)
Variation de résistance
(modèle de poumon)
Surveillance de la ventilation en pression positive
Intérêt de la ventilation en pression contrôlée
• Ventilation à fuite
– Masque laryngé
– Sonde sans ballonnet
– Limitation de la pression dans le ballonnet
• Diminution de la pression d’insufflation
– Masque laryngé
–  réduit de la sonde d’intubation : chirurgie thoracique, laryngoscopie
– Cœlioscopie
Indications de la ventilation en pression contrôlée
Masque laryngé : pression contrôlée vs volume

contrôlé
Pression contrôlée et cœlioscopie
L’aide inspiratoire AI
• L’Aide Inspiratoire est un mode où, à chaque appel
inspiratoire du patient, le ventilateur assure une
pressurisation positive et constante des voies aériennes. La
pressurisation est réglable et peut être associée si
nécessaire à une PEP (VS-AI-PEP).
Indications de l’aide inspiratoire
• Limiter l’hypoventilation lors de l’anesthésie en ventilation spontanée
• Améliorer la qualité de la ventilation sous masque laryngé (fuites,
pression basse)
• Sevrage de la ventilation contrôlée au réveil
Nombre de patients ventilés mécaniquement en SSPI
par an
Cœlioscopie et BPCO
• Obésité et BPCO (compliance ml.cm-1)
– Cœlioscopie : 40 ± 12  28 ± 8
– Proclive : 28 ± 8  37 ± 10
– Salihoglu Z Eur J Anaesthesio 2003;20:658-61
• Cholécystectomie sous cœlioscopie
– 24 patients ASA 1-2 (versus contrôle)
– Meilleure PaO2 (30  9 versus 22  9 kPa)
– Pang CK Anaesth Intens Care 2003;31:176-80

Curarisation résiduelle et complications pulmonaires
postopératoires
Antagonisation des curares
Extubation précoce
• Critères d’extubation rigoureux
• Pas de bénéfice de la ventilation contrôlée en SSPI Schackford SR Anesth
Analg 1981;60:76-80
• Après oesophagectomie
–  de la durée de séjour en USI (7.1 vs 12.3 j)
–  du taux de complications (13.4 vs 32.8 %)
Bartels Langenbecks Arch Chir 1998;115:1074-6
Thoracic epidural analgesia in end-stage COPD
patients
Conclusions
Aide Inspiratoire  VACI*
AI
• Trigger inspiratoire en débit
• Trigger expiratoire
• Mode pression : débit inspiratoire décélérant
VACI
• Trigger inspiratoire en pression
• Pas de trigger expiratoire
• Mode volume : débit inspiratoire constant
Aide inspiratoire (Zeus) en fin d’anesthésie
Mode volume contrôlé
Pendant et après cœlioscopie
Administration of desflurane to patients who are smokers caused