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ASSISTANCE MÉCANIQUE
VENTILATOIRE ET
MODES VENTILATOIRES
M.A. PLANCHE, S. HIRLET, S. RICHARD, L. DEVOGE
IRR,AVRIL 2012
INTRODUCTION
 Mise en œuvre de moyens mécaniques destinés
à prendre en charge totalement ou partiellement
les besoins ventilatoires d’un patient incapable
d’assurer spontanément une ventilation
alvéolaire efficace
 Objectifs :
améliorer les échanges gazeux
2. réduire le travail ventilatoire ou
3. suppléer à la pompe ventilatoire
1.
INTRODUCTION
 Indications :
phase aiguë ou au long cours, VNI
 Ventilateur : ventilation en PPI

modification des pressions physiologiques
RAPPEL : ventilation spontanée
calme de repos
Paw
( cmH20 )
Ppl
( cmH20 )
 Pression à la bouche et
0
Inspi Expi
Ptp
-10
(l.min-1)
100
Débit
VAS est proche de 0
 Pression motrice ou
INSP
0
100
EXP
transpulmonaire
dépend de la pression
négative générée dans
la plèvre par la
contraction des
muscles inspiratoires
25
INSP
I
I
EXPI
E
VENTILATION
(VOLUME)
CONTRÔLÉE
VC (CV)
Paw
(cmH2O)
0
40
.
V
0
(l/min)
-40
0,5
V
(l)
0
REPERCUSSIONS de l’AMV
 Hémodynamiques :
-  P intra-thor gene retour veineux  débit cardiaque
- Collapsus
- Répercussions cérébrales ( PIC), rénales, hépato-splanchniques.
 Pulmonaires :
- barotraumatismes
- volotraumatismes
- complications infectieuses
- atélectasies
- fibrose pulmonaire
 Digestives : dilatation colique ou gastrique
 Cutanées : escarres
 Trachéales : sténose, trachéomalacie, fistule trachéooesophagienne
-
SURVEILLANCE
 Alarmes
Information sur le ventilateur ou la relation
patient-machine
Visuelles et sonores
Alarmes d’alimentation électrique, de FiO2, de
débit expiré, de pressions basse et haute
D’autres sur Vmn, Fr, etc.
 Monitorage
Constantes, feed-back
Courbes
Logiciels actuels pour surveillance VNI :
observance, fuites, déclenchements d’alarme
MAINTENANCE
- Appareil classe IIb :
contrôle annuel obligatoire
- Ventilateur testé avant la mise en route
- Entre chaque patient :
. circuit enlevé (jeté si usage unique, stérilisé si réutilisé)
. corps de l’appareil désinfecté / détergentdésinfectant de surface
- Pour un même patient :
. Pré désinfection régulière du circuit si absence de filtre
. change du circuit chaque mois ou après surinfection.
Traçabilité
LES MODES LES PLUS
UTILISES EN VNI
MODE VENTILATOIRE
 Est défini par :
- les caractéristiques du cycle ventilatoire que le patient adopte
spontanément ou avec l’aide du ventilateur
fréquence, fR (min-1)
volume courant (Vt)
temps expiratoire Te
période : Ttot = 60/fR
durée de l’inspi ou Ti
rapport Ti/Te ou Ti/Ttot
- les pressions des voies aériennes Paw du patient
maximale Paw max
moyenne, Paw moy
de fin d’expiration Pee
 Sert à définir les modes de ventilation
CRITÈRES DE CLASSIFICATION
Ce sont les principes physiques qui
régissent le fonctionnement du
respirateur
 Nature du paramètre préréglé
 Principe du système d’initiation du cycle et de celui
de cyclage du temps inspiratoire vers le temps
expiratoire
 Caractère continu ou intermittent de l’aide fournie
au malade
VENTILATION ASSISTEE
CONTROLEE ou VAC
VENTILATION ASSISTEE CONTROLEE ou VAC
 Mode à débit préréglé ou volumétrique
 Le respirateur assure une ventilation minimale,
avec une fréquence programmée
 Ventilation qui permet au patient de déclencher
l'insufflation du volume courant préréglé (trigger ),
à son propre rythme.
TRIGGER
 Définition : valeur seuil à partir de laquelle le
respirateur récompense par un cycle, l’effort
inspiratoire du patient
 2 types : - en débit
- en pression
VAC
Paw
(cmH20)
30
20
10
secondes
0
0
?
«seuil de déclenchement »
40
20
secondes
0
40
20
Paramètres
réglés
• Débit de consigne
• Fréquence,
• Vt (8-10ml/kg PIDP)
• Trigger
• FiO2,
•P de sécurité
•
Paramètres
inconnus
•Paw
•Fr réelle
• Vl/min
VAC
 Alarmes à régler :
- Pression haute
- Pression basse
- Ventilation minute
 Avantages :  travail
musculaire respiratoire
 Inconvénients : mode autoritaire
 Indications : patients neuromusculaires
VENTILATION
SPONTANEE AVEC AIDE
INSPIRATOIRE
OU VSAI
VENTILATION SPONTANEE AVEC AIDE
INSPIRATOIRE OU VSAI
 Mode barométrique.
 Un débit gazeux variable entretient une pression
positive tout au long de la phase inspiratoire active
du sujet.
 Mode fonctionnant comme un support ventilatoire
partiel lors des cycles spontanés du patient.
Variable
contrôlée
35
Pression
Paw
(cmH2O)
0
40
0,5
V
(l)
0
.
V
0
(l/min)
-40
Mode
barométrique
UTILISATION CLINIQUE
 Comment détermine-t-on le niveau d'AI ?
- on se base : - sur l'état clinique du patient
- sur le degré d'activation des muscles
inspiratoires accessoires
- obtenir un volume courant normal pour une Fr< 20
L'adaptation du niveau d'AI : empirique pour
Volume courant 5 < VT < 8ml/kg PIDP au repos
VENTILATION SPONTANEE AVEC AIDE
INSPIRATOIRE OU VSAI
 Alarmes à régler :
- Fréquence
- VT
- Ventilation minute
 Avantages :
-réduction du travail respiratoire effectué par le
patient, d'où  fatigue musculaire et  de la
consommation d'O2
- maintien d'une activité musculaire
- échanges gazeux
- Vt spontané et  Fr
- amélioration du confort du patient
Aide inspiratoire AI
 VOLUME COURANT
Vt du patient est déterminé par
3 facteurs :
- Compliance du système respi
- Niveau d’AI
- Activité inspi spontané du patient (Ti)
VENTILATION SPONTANEE AVEC AIDE
INSPIRATOIRE OU VSAI
 Contre indication :
- Patient sédaté
- comateux - encéphalopathie sévère
risque de diminution du Vt en cas de majoration
des résistances ou de diminution des compliances
 Indication :
d’évolution
- BPCO
- Maladies neuro-musculaires en début
VENTILATION SPONTANEE
AVEC AIDE INSPIRATOIRE
avec VT cible
VSAI avec VT cible
 Aide varie entre AI mini et AI maxi pour Vt
cible déterminée
 Indication :
- BPCO
- Obèse avec SAOS et hypoventilation
alvéolaire
- Syndrome restrictif ( maladies neuromusculaires
PRESSION EXPIRATOIRE
POSITIVE OU PEP
PRESSION EXPIRATOIRE POSITIVE :
PEP
 Elle désigne le maintien d'une pression positive,
c'est-à-dire supérieure à la pression
atmosphérique, au sein des voies aériennes,
durant toute la phase expiratoire.
 Elle empêche le retour à zéro à la fin de
l'expiration
 Elle peut être adjointe à tous les modes
ventilatoires
PEP
 AVANTAGES :
1. Augmentation de la CRF = volume gazeux présent
dans les poumons au terme d'une expiration normale ou
passive. Modulée par le degré d'élasticité pulmonaire =
compliance.
2. Amélioration de l'hématose : PaO2
 augmentation de la surface d'échanges gazeux alvéolocapillaires,
 recrutement alvéolaire et  de l’effet shunt (maintient la
lumière bronchiolaire ouverte tout au long du cycle ventilatoire).
PEP
 INCONVÉNIENTS
- Risque de barotraumatisme par l'effet pression sur
le poumon.
- Conséquences cardio-respiratoires délétères :
majore les effets indésirables sur l’hémodynamique de la
ventilation mécanique
 du retour veineux
 chute du débit cardiaque
Surveillance hémodynamique et gazométrique étroite
PEP
 INDICATIONS :
- toutes les pathologies induisant une chute de la CRF
- S.D.R.A.
- collapsus alvéolaires par oedème pulmonaire aigu
cardiogénique ou par processus inflammatoires diffus
( dans les pneumopathies infectieuses )
- les patients qui présentent une auto-PEP (BPCO)
 CONTRE INDICATIONS :
- comateux - encéphalopathie sévère.
- hypercapniques.
- symptômes cliniques de fatigue imminente des muscles
respiratoires.
- pneumothorax non drainés.
- oesophagectomie
- emphysème sous cutané - grosse bulle d'emphysème.
- fistule bronchopleurale et trachéo-oesophagienne.
VS-PEP : VENTILATION SPONTANÉE EN
PRESSION EXPIRATOIRE POSITIVE
OU
PPC


Le patient respire spontanément avec un
niveau constant de pression positive au cours de
l'inspiration comme de l'expiration.
La ventilation spontanée se déroule à un niveau
de P. positive continue donc à un niveau de CRF.
VS-PEP
P cmH2O
15
10
5
0
T secondes
- SAOS.
- patients BPCO présentant une PEP intrinsèque.
déclenchemen
t
Aide inspiratoire AI avec PEP
 Paramètres
réglés
30
- Pression d’AI
20
- Pression de
PEP
10
PEP = 10 cmH2O
secondes
- Trigger
0
- Ti maxi
- FiO2
40
 Paramètres
20
inconnus
secondes
0
20
40
- Vt
- débit
- Fr
HISTORIQUE DES
RESPIRATEURS
•VOLUMÉTRIQUE
•BAROMÉTRIQUE
•MIXTE

Ventilateur volumétrique

Ventilateur barométrique
caractéristiques du ventilateur
volumétrique
 Volume courant garanti
 Fréquence imposée
 Durée d’insufflation garantie
 Masque étanche (ré-inhalation de
CO2)
 Système autoritaire
Caractéristiques du ventilateur
barométrique à fuite intentionnelle
 Pression d’insufflation garantie (PIP)
 Pression expiratoire positive
obligatoire (PEP)
 PIP – PEP = P. motrice (AI) pour
augmenter le volume courant
spontané
 Masque à fuite obligatoire = peu
d’effet espace-mort
 Beaucoup plus physiologique
Ventilateur nouvelle génération :
les respirateurs mixtes
 Barométriques et volumétriques
 Masques à fuite et masques étanches
avec circuit à valve expiratoire
CHOIX DU MODE VENTILATOIRE
 IRC modérée
- Ventilation Pression
- Fréq. rappel
 IRC évoluée
- Ventilation Pression
- Fréq. Rappel
- VT cible
CHOIX DE L’INTERFACE
 Ventilation pression=fuite intentionnelle
- Masque Nasal
- Masque Naso buccal
- Autres alternatives :
- Fitlife, TFM
- Embouts narinaires
- Embout buccal
- Trachéotomie
Masque nasal
Permet l’expectoration, la prise
alimentaire, la phonation sans
retirer le masque
 Cause de fuites buccales parfois
importantes
 Existe en version étanche ou à
fuite intentionnelle

Masque Naso buccal
En première intention lors
d’une IRA
 Évite les fuites buccales et
permet l’insufflation buccale
surtout chez patients
dyspnéiques
 Existe en version étanche ou à
fuite intentionnelle

Interface buccale
 Embout
buccal pour une utilisation de courte
durée ( .10 à 15 min.)
 Masque Oracle® pour de longue durée
Total Face Mask ®
Alternative en cas de
lésions de la face
 En soins intensifs
presque exclusivement

Ajout d’oxygène
 Débit adapté pour obtenir une
PaO2 > 60 mmHg
 Pas de barboteur
Débit-mètre mural
 Obus à O2
 Extracteur à O2

HUMIDIFICATION ET
RÉCHAUFFEMENT DES GAZ
INHALÉS
HUMIDIFICATION
 Conséquences d’une humidification inadaptée
 Humidificateur en dérivation
 Humidificateur intégré
 Échangeur de chaleur et d’humidité (ECH)
Contre-indications : hypothermie, sécrétions bronchiques ++,
Risques : obstruction, espace mort, R, moins
d’humidification
Avantages : facile, peu coûteux, simplification du circuit,
protection environnement et respirateur
 Nébulisation
ET EN REEDUCATION…
LES AIDES INSTRUMENTALES
Cough Assist
Indications :
- Toux inefficace
- Encombrement trachéal
Principe :
L’appareil crée une :
Pression inspiratoire positive



Augmentation du Volume pulmonaire
Augmentation des forces de rétraction élastique pulmonaire
Mise en tension des muscles expirateurs
Intérêt spécifique
Phase immédiatement suivie d’une :
 Pression expiratoire négative
« Effet aspirateur »


Le débit aspiratoire mécanique s’ajoute au débit expiratoire
maximal du patient et augmente le pic de débit expiratoire de
toux
Compense le déficit moteur expiratoire pathologique
Pratique à l’hôpital
 Maladies neuro-musculaires
 Ascension coupole D.
 Expectoration difficile et
épuisante
N.B. :
- toux efficace PEmax>60
cmH2O
- toux inefficace Pemax<45
cmH2O
- DEP à la toux<160l/min
Contre indication :
SLA bulbaire
Ventilation en Relaxation de Pression
 Mode à débit préréglé où le paramètre de cyclage
inspi vers expi est la pression.
 L'appareil insuffle jusqu'à l'atteinte d'une pression
fixée. À ce moment il arrête l'insufflation
permettant l'expiration du patient.
Paw (cmH20)
30
 Paramètres
réglés
20 - Débit de consigne
10
0
secondes
- Trigger (Fréquence)
- P relaxation
- FiO2
 Paramètre
Ti
Te
T
i
Ti  Ti  Ti
Ti
Ti
or Vt = D x t
inconnu
courant
- Fr
- Volume
Ventilation en Relaxation de
Pression
 AVANTAGES
- augmentation du Vt,  ampliation thoraco-pulmonaire
- recrutement alvéolaire,  volumes mobilisés
- normalisation de la F. Respiratoire
- utilisation comme vecteur d'aérosol
 INCONVÉNIENTS
- ventilation au long cours de façon non fiable :
si R ou non coopération du patient : les p. 
ce qui  l'arrêt de l'insufflation = pas de Vt
- réglage de la FiO2 pas toujours possible
Ventilation en Relaxation de Pression
 INDICATIONS : Kinésithérapie
- aide au désencombrement (ramonage)
- lever les atélectasies
- modelage du thorax (scoliose)
chez les enfants neuro-musculaires : amélioration ou
maintien de la souplesse thoraco-pulmonaire
 CONTRE-INDICATIONS : tous les risques
de barotraumatismes
- risque de pneumothorax
- pneumothorax non drainés
- emphysémateux avec bulles
- barotraumatisme sur sutures (greffe pulmonaire,
pneumonectomie)
Merci de votre attention…
Quelques Exemples…
VIVO 50 (BREAS)
TRILOGY 200 ( RESPIRONICS )
VPAP S9 ( RESMED )