Télécharger la présentation
publicité
Indications de la greffe endothéliale en 2016 Dr Stéphanie MICHAU CHU de Montpellier La greffe de cornée en chiffres 2 Activité croissante Agence Biomédecine 2015 La greffe de cornée en chiffres 3 La greffe de cornée en chiffres 4 >45% des indications de greffe Indications de la greffe endothéliale 5 Fonctionnelle/ Visuelle : èDécompensation endothéliale SANS fibrose stromale ¡ ¡ ¡ Primaire : Fuchs Secondaire : pseudophaque Sur greffe transfixiante Antalgique èKératopathie bulleuse avec ou sans fibrose sur œil algique perdu Déficit endothélial primaire 6 Dystrophie de Fuchs (19,1%) Autres Dystrophies (CHED, DPP) (1,5%) Décompensation endothéliale secondaire 7 Pseudophaque (17%) , Aphake (1,3%) , autre chirurgie (3%) Ice syndrome , Hypertonie oculaire prolongée, infection (herpès), Traumatique… Décompensation de greffe transfixiante 8 Si greffe transfixiante non fibrosée et sans astigmatisme géant ou irrégulier 40 à 60% des pertes sont dues à un déficit endothélial Dystrophie de Fuchs 9 Bilan 10 Interrogatoire et examen clinique ¡ Acuité visuelle et fluctuation matinale ¡ Aspect des gouttes ¡ Evaluation de la cataracte Paraclinique : ¡ Microscopie spéculaire ¡ Pachymétrie Bilan clinique 11 Signes fonctionnels ¡ Flou visuel matinal ¡ Halos Acuité visuelle <4-5/10 BAV de près Gène dans la vie quotidienne Bilan clinique : Examiner la cornée 12 Sévérité des gouttes ¡ Caractère confluent ¡ Diamètre central touché Bilan clinique : Examiner la cornée 13 Sévérité des gouttes ¡ Caractère confluent ¡ Diamètre central touché Oedème cornéen Bilan clinique : Examiner la cornée 14 Sévérité des gouttes ¡ Caractère confluent ¡ Diamètre central touché Oedème cornéen Fibrose stromale => Greffe transfixiante Bilan clinique : la cataracte 15 Evaluer le risque de perte endothéliale Cataracte : Densité du noyau ¡ Profondeur CA /LA ¡ Dilatation/ Diamètre pupillaire ¡ Bilan paraclinique : Microscopie spéculaire 16 Seuil critique de densité ? Pas de densité seuil nécessaire pour maintenir la déturgescence cornéenne… Non reproductible Mesures répétées Bilan : Microscopie spéculaire 17 Quelle utilité? ¡Suivi densité dans les implants phaques >>> Fuchs ¡Pré opératoire : Systématique avant chirurgie de la cataracte ? NON Avant IOLs premiums (multifocaux) ? Bilan paraclinique : Pachymétrie 18 Meilleur indicateur du fonctionnement de la pompe endothéliale Néanmoins ¡Importante fluctuations diurnes ¡Variabilité inter-individuelle de l’épaisseur cornéenne moyenne : importance du suivi ¡Considérer la symétrie (ou l’asymétrie) inter oculaire Bilan : La pachymétrie 19 Chiffre seuil de Pachymétrie ¡ Van Meter et al. Ophthalmology 2003 (AAO guidelines) ÷ ¡ faire une triple procédure systématiquement si pachy > 600 µm Seitzman et al. Ophthalmology 2005 ÷ ÷ 136 patients avec dystrophie de Fuchs 36,8 % ≥ 600 µm : 10 % de greffe à 1 an ¢ ÷ 90 % non greffés : AV moyenne 20/35 (0,57) 8,8 % ≥ 640 µm : 17 % de greffe à 1 an ¢ 83 % non greffés : AV moyenne 20/50 (0,4) > 600 µm : 10 % de risque d’avoir recours à une greffe à 1an à Discuter triple procédure si pachy > 640 µm (Suivi pachymétrique) à En Pratique : Faisceaux d’arguments 20 ¡ Acuité visuelle En Pratique : Faisceaux d’arguments 21 ¡ Acuité visuelle : <5/10 En Pratique : Faisceaux d’arguments 22 ¡ Acuité visuelle : <5/10 ¡ Fluctuation matinale , halos En Pratique : Faisceaux d’arguments 23 ¡ Acuité visuelle : <5/10 ¡ Fluctuation matinale , halos ¡ Sévérité des gouttes En Pratique : Faisceaux d’arguments 24 ¡ Acuité visuelle : <5/10 ¡ Fluctuation matinale , halos ¡ Sévérité des gouttes ¡ Variation de pachymétrie : suivi et pachy >640 microns En Pratique : Faisceaux d’arguments 25 ¡ Acuité visuelle : <5/10 ¡ Fluctuation matinale , halos ¡ Sévérité des gouttes ¡ Variation de pachymétrie : suivi et pachy >640 microns ¡ Présence de cataracte et risque endothélial En pratique : Greffe et cataracte 26 Privilégier souvent la PKE seule ¡ Absence de flou matinal ¡ Pachy<640 ¡ Profondeur de CA et dureté du noyau acceptable =>Prévenir du risque de greffe+++ Triple procédure ¡ Si flou visuel matinal +++ ¡ Pachy >640 ¡ Oedème stromal et épithélial ¡ Cataracte brune PKE en cas de dystrophie endothéliale 27 Fréquence des décollements endothélio descémétiques Réduction énergie délivrée (EDC) Intérêt de la Femtocataracte? Délivrer les US loin de l’endothélium Visqueux dispersif Eviter toute hypertonie Eviter implants multifocaux Take Home Messages 28 Place croissante de la greffe endtohéliale Les nouvelles techniques (UT DSAEK et DMEK) ont élargi les indications des procédures Devant une dystrophie de Fuchs : Privilégier si possible une PKE simple en prévenant le patient du risque de greffe+++ Deux arguments essentiels de la fonction endothéliale : flou matinal et pachymétrie 29 MERCI POUR VOTRE ATTENTION « Nouvelle » classification de la dystrophie endothéliale de Fuchs FECD multi-center study group. Cornea 2012 Stades sévères Stades intermédiaires ‘Cornée normale’ 30
