Trouble de l`humeur : Episodes dépressifs
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IFSI 2ème année Trouble de l’humeur : Episodes dépressifs Dr Florian FERRERI MCU-PH Service de Psychiatrie des Adultes Hôpital Saint-Antoine, Université Pierre et Marie Curie, Paris VI Introduction (1) z Humeur ou thymie : “disposition affective fondamentale qui donne à chacun des états d’âme une tonalité agréable ou désagréable oscillant entre les 2 pôles extrêmes du plaisir et de la douleur.” (J. Delay). z On distingue: Trouble unipolaire dépressif : très fréquent (90 %) z Trouble unipolaire maniaque : rare (1 %) z Troubles bipolaires : dépression + manie (9 %) z Epidémiologie z Trouble psychiatrique le plus fréquent 4% sur un an, 14% sur la vie (population générale) z 10-20% en médecine générale et spécialités médicales z z Sex-ratio F/H 1,5-2 z Plus de femmes touchées par un 1er épisode z Age Age de début moyen : 17-27 ans z Réduction avec l’âge en cas d’association à un trouble anxieux z z Comorbidité psychiatrique fréquente z 53% de troubles associés (sur un an), surtout troubles anxieux et addictions Waraich (2001) , Pélissolo & Lépine (2001), Lépine et al. (2005) Epidémiologie (2) z Facteurs de risque z Divorce ou séparation (X2-6), surtout chez les hommes z Chômage (x3), faible niveau économique z Tendances épidémiologiques z Diminution de l’âge du premier épisode z Augmentation de prévalence (effets cohortes et/ou périodes) z Réduction du sex-ratio (augmentation chez l’homme) Théories étiopathogéniques z Théorie biologique z La dépression correspondrait à une baisse de neuromédiateurs (notamment la sérotonine++) z Théorie psychanalytique z Théorie cognitive z Théorie événementielle Syndrome dépressif z Le syndrome dépressif franc complet est toujours caractérisé par une triade symptomatique : z humeur dépressive z ralentissement psychomoteur z signes somatiques associés. z Cette symptomatologie doit : z être installée depuis au moins 15 jours z marquer une rupture avec le comportement habituel du sujet Trépied sémiologique: 1- humeur dépressive z Tristesse pathologique : z douleur morale. z conscience douloureuse dépressive du trouble. z vision pessimiste de soi et du monde. z perte de l’estime de soi. z autodévalorisation. z À l’extrême, idées mélancoliques : indignité, incurabilité, culpabilité z Idéation suicidaire constante z Diminution ou absence de plaisir (anhédonie) ou de l’intérêt pour les activités habituelles, anesthésie affective. z Anxiété Trépied sémiologique: 2- Ralentissement psychomoteur z Ralentissement intellectuel : z Bradypsychie z Aboulie (difficulté prendre des décisions) z Bradyphémie. z Ton monocorde z Trouble de la concentration, de l’attention et de la mémoire z Ralentissement moteur ou agitation: z Présentation générale : attitude figée z Visage peu expressif, hypomimie, voire “Oméga mélancolique” z Rareté des mouvements. Lenteur de la marche. z Agitation (10%) Trépied sémiologique: 3- Signes somatiques z Asthénie à recrudescence matinale z Troubles du sommeil z insomnie de la 2e partie de nuit (grande valeur diagnostique): réveil précoce z insomnies d’endormissement (anxiété associée, ruminations anxieuses) z hypersomnie rare (10 % des cas) z Troubles de l’alimentation z anorexie associée ou non à une perte de poids (facteur de gravité) z hyperphagie plus rare (10 %) avec prise de poids z Troubles de la sexualité z baisse de la libido, z impuissance z frigidité z Autres signes z z z z céphalée constipation polyalgies (rachidienne, musculaire,digestive) aménorrhée… Diagnostics et classifications: classifications étiologiques z Dépression primaire (patient sans trouble somatique ou psychiatrique autre qu’un trouble de l’humeur) l’épisode dépressif majeur ou caractérisé z le trouble dysthymique : dépression chronique z la maladie maniaco-dépressive (accès dépressif) z z Dépression secondaire à : une maladie psychiatrique (névrose, psychose) z une maladie organique z Dépression secondaire iatrogénique ou toxique z iatrogénique : antipsychotiques, corticoïdes, ß bloquants, isoniazide, oestroprogestatif, anoréxigène, anti-hypertenseur… toxiques : intoxication aiguë ou chronique, ou syndrome de sevrage (alcool, amphétamine, cocaïne…) Formes cliniques (1) z Dépression mélancolique épisode dépressif majeur d’intensité sévère z idées délirantes de ruine, de culpabilité, d’indignité, d’auto-dévalorisation, d’incurabilité. z z très haut risque suicidaire z Dépression délirante (mélancolie délirante) Épisode dépressif majeur associé à un délire congruent à l’humeur z Mécanismes: INTERPRÉTATIF, INTUITIF, imaginatif z constitué des mêmes thèmes que dans la dépression mélancolique (ruine, indignité, incurabilité, culpabilité) avec en outre des idées délirantes de persécution z Syndrome de Cotard: z idées de damnation, de persécution justifiées idées d’énormité : organes monstrueux, la tête va jusqu’aux étoiles idées de négation : organes, personne, monde extérieur idées d’immortalité : être éternel pour souffrir éternellement Formes cliniques (2) z Dépression anxieuse anxiété marquée et hyperesthésie douloureuse. z l’agitation remplace le ralentissement psychomoteur z z Dépression saisonnière dépression est périodique : elle survient en automne et est dite atypique (hypersomnie, boulimie). z lien avec la baisse saisonnière de la luminosité. z z Dépression masquée plaintes somatiques sont au 1er plan multiples et récentes z À distinguer de l’hypochondrie caractérisée par des plaintes anciennes sur un organe z z Dépression atypique (sens Nord-Américain) agitation remplace le ralentissement psychomoteur z l’hypersomnie remplace l’insomnie z Formes cliniques (3) - Cas particuliers liés au terrain z Forme pseudo-démentielle du sujet âgé troubles de la mémoire et de la concentration z le diagnostic différentiel: démence débutante z test thérapeutique aux antidépresseurs z z Dépression de l’enfant, souvent « atypique » plaintes somatiques ou fonctionnelles très fréquentes z troubles du comportement z histrionisme avec dépendance affective z difficultés scolaires récentes, désintérêt z z Dépression de l’adolescent anxiété manifeste z difficulté ou rupture scolaire z troubles du comportement, conduites à risque, consommation de cannabis et d’alcool z Évolution (1) - épisode dépressif aigu z Évolution spontanée z guérison ≈ 6 mois (antidépresseurs ≈ 2 mois) z Évolution sous traitement z rémission complète: période asymptomatique durant au moins 2 mois z guérison: rémission complète d’au moins 6 mois z rémission partielle: présence de symptômes résiduels ne remplissant plus les critères diagnostiques d’un épisode dépressif majeur z rechute : réapparition des symptômes répondant aux critères diagnostiques de l’épisode dépressif caractérisé. z récidive: apparition d’un nouvel épisode chez un patient guéri de l’épisode précédent. On ne parle donc de récidive qu’après une guérison Évolution (2) z Mortalité accrue Risque suicidaire annuel x 30 / pop. générale z Mortalité somatique accrue z Évolution (3) à distance z Épisode dépressif unique (rare) z Épisode dépressif récurrent, fréquent (50 % de récidive dans les 2 ans) z Dépression chronique (trouble dysthymique) : ≥ 2 ans, spontanément ou avec traitements z Évolution bipolaire : maladie maniaco-dépressive Principes du traitement z Traitement ambulatoire z omnipraticien: états dépressifs non compliqués d’intensité modérée. z psychiatrique: autres cas z Hospitalisation sous contrainte si nécessaire z tableau clinique sévère : mélancolie, dépression délirante, anxieuse ou stuporeuse z risque suicidaire important z retentissement somatique sévère : insomnie totale, perte de poids importante. z environnement socio-familial délétère ou un isolement affectif. z échec du traitement ambulatoire Principes du traitement z Traitement antidépresseur 1ère intention: IRS ou IRSNA z Antidépresseurs tricycliques z z Traitement anxiolytique et sédatif z Traitement hypnotique si trouble du sommeil z Traitement antipsychotique antiproductif si dépression délirante Principes du traitement – Psychothérapies z indispensable z psychothérapie de soutien z psychothérapie plus “cadrée”: psychothérapie d’inspiration psychanalytique z psychothérapie cognitivo-comportementale z thérapie familiale… z Suicide z Tentatives de suicide France : 120 000 / an z Monde : 3-6% de la population (lifetime) z z Suicides France : 12 000 / an z 3% de la mortalité annuelle z Incidence du suicide Suicides / an / 100 000 habitants 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 47,1 26,1 0,2 0 Syrie (1985) 6,6 1,8 Brésil (1995) 11,1 13 14,8 27,3 Hommes 17,6 9,4 10 9,8 Femmes 13 4,1 3,4 Italie (1999) 26,5 Chine (1999) USA France Suisse Autriche Hongrie (1999) (1999) (1999) (2001) (2001) OMS (2004) Autopsie psychologique Troubles affectifs Addictions Psychose Tr. de la personnalité Au moins un diagnostic Europe 48,5 18,6 7,5 16,8 Amérique Nord 33,6 40,1 4,2 13,4 Australie 32,7 24,1 24,3 17,7 Asie 51,3 26,7 8,4 17,7 Moyenne 43,2 25,7 88,8 89,7 78,9 83 87,3 Arsenault-Lapierre et al. (2004) Méta-analyse 27 études (1986-2002) Facteurs de risque de suicide OMS (2001) Individuels z z z z z Sexe masculin, âge jeune ou avancé Troubles psychiatriques (tr thymique, alcool, drogue, tr personnalité) Antécédents de tentatives de suicide Faible estime de soi, impulsivité, colère, agressivité Maladies somatiques, handicap Familiaux Violences, abus physiques et sexuels z Relations conflictuelles avec les parents, conflits conjugaux majeurs z Pertes et abandons précoces z Antécédents familiaux psychiatriques, suicidaires, addictifs z Psycho-sociaux et environnementaux Difficultés scolaires, économiques, isolement, séparations, deuils z Placement, détention z Effet de contagion z Disponibilité d’un moyen létal z
