Synthèse Atelier 3 Après l’épisode dépressif B. Falissard

La dépression : des pratiques aux théories 9
Synthèse Atelier 3
Après l’épisode dépressif
B. Falissard
Maison des Adolescents, Hôpital Cochin, Paris
ÉVOLUTION DES PATIENTS
Le spectre des troubles thymiques
est large. Le paradigme de l’unipolarité et de la bipolarité est
un élément central en terme de
pronostic et d’orientation thérapeutique. Mais cette notion
peut être différemment appréhendée selon la culture dans
laquelle on se trouve, dépendant d’un « portage culturel ».
Le diagnostic et le traitement
peuvent changer en fonction du
thérapeute.
La tendance est-elle au sur-diagnostic ou au sur-traitement ?
Après la dépression peuvent
survenir des épisodes hypomaniaques ou persister des symptômes dépressifs.
Dès le premier épisode dépressif
majeur, il existe une « cicatrice
post dépression » : persistance
de symptômes résiduels, non
restitution du fonctionnement
ad integrum (social, cognitif…)
ou retour voire révélation d’une
comorbidité.
L a p r é s e n c e d ’ u n t ro u b l e
comorbide entraîne un risque
de résistance au traitement plus
L’Encéphale, 33 : 2007, Septembre, Cahier2
B. Falissard a rédigé la synthèse d’un atelier de travail qui a fait
émerger plusieurs constats cliniques et thérapeutiques. La complexité des pathologies dépressives est décidément peu compatible
avec des schémas trop simples tant sémiologiques que stratégiques.
élevé. L’évaluation des comorbidités doit être répétée à distance, environ 6-8 semaines
après la rémission. La consommation excessive d’alcool se
rencontre souvent dans la trajectoire du sujet déprimé. Soit
elle précède l’épisode dépressif
majeur (plutôt chez l’homme)
soit l’inverse (plutôt chez la
femme). La question du traitement est dans ce cas délicate en raison de l’intrication de
ces deux pathologies. Le traitement antidépresseur seul est-il
suffisant ?
Un des risques évolutifs de la
dépression chez le sujet âgé
est l’émergence d’un processus
démentiel. Le risque de détérioration cognitive est important
lors de la survenue d’un premier
épisode dépressif majeur après
50 ans dans ce cas. La tendance
actuelle est de maintenir le trai-
tement antidépresseur au long
cours. La neuro-imagerie a permis de mettre en évidence une
atrophie de l’hippocampe après
un épisode dépressif majeur. Un
déficit cognitif résiduel peut se
rencontrer. Chez le sujet âgé, il
est souvent difficile de discriminer un trouble dépressif d’une
pathologie démentielle débutante. Cependant, le concept
de pseudodémence dépressive
est remis en question. Plusieurs
questions se posent : Quand
doit-on prescrire des examens
complémentaires ? Qui les
prescrit ? Doit-on prescrire des
antidépresseurs pour leur rôle
neuroprotecteur ou des anticholinestérasiques ? Quelle est
la place des électroconvulsivothérapies et de la stimulation
trans-crânienne dans ce cas ?
La dépression est un facteur de
risque cardiovasculaire.
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La dépression : des pratiques aux théories 9
B. Falissard
LA PRISE EN CHARGE DES
PATIENTS
De nombreuses recommandations
concernent la prise en charge des
patients souffrant de troubles thymiques. Mais elles ne permettent
pas de répondre à toutes les questions. Peu de données sont disponibles au-delà de 18 mois de prise en
charge d’un épisode dépressif caractérisé. L’évaluation de l’efficacité des
séances d’électroconvulsivothérapie d’entretien ou de stimulation
magnétique trans-crânienne est
délicate. En revanche, l’efficacité de
la sismothérapie de consolidation est
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L’Encéphale, 2007 ; 33 : 677-678, Cahier 2
comparable à celle des traitements
antidépresseurs au long cours.
L’observance du traitement et la
durée du traitement sont inversement corrélées. Dans la maladie
dépressive, le maintien du traitement est préconisé jusqu’au retour
à un état normothymique. Mais
comment le définir ? La dépression évolue souvent de manière
chronique. La chronicité peut être
vécue comme un échec de la part
du médecin et l’annonce diagnostique est délicate. Mais cela n’est pas
forcément synonyme d’une prise
de traitement définitive. Le médecin doit régulièrement informer le
patient en raison du risque d’arrêt
de traitement, voire de suivi quand
« ça va mieux ».
Le rapport bénéfice / risque du symptôme est important à évaluer dans les
troubles de l’humeur. En effet, une
hypomanie peut être perçue comme
positive par le patient ou son entourage. Il existe une différence entre le
symptôme brut et le vécu du symptôme par le patient. Les facteurs psychodynamiques sont à rechercher.
Le rôle du psychiatre persiste après
la guérison de l’épisode dépressif
afin d’aider les patients dans leur
reconstruction. « Après ma dépression, je ne serai plus jamais comme
avant, et je ne sais pas comment je
serai… »