Ce qu`il faut savoir sur le traitement de l`Herpès Zoster

Karl Weiss
MD, MSc, FRCPC
Professeur titulaire de clinique
Hôpital Maisonneuve-Rosemont
Faculté de médecine,
Université de Montréal
Montréal (Québec)
Harold Dion, MD, CCMF, FCMF
Comité exécutif du Collège des
médecins de famille du Canada
Clinique médicale l’Actuel,
Montréal (Québec)
Louise Mallet
B.Sc.Pharm., Pharm.D., CGP
Professeure titulaire de clinique
Faculté de pharmacie,
Université de Montréal
Pharmacienne en gériatrie
Centre universitaire de santé
McGill
CTION
Aclinique
Publié grâce à une subvention à visée éducative de Merck Frosst Canada Ltée
Ce qu’il faut savoir sur
le traitement de l’Herpès Zoster
Le zona est une pathologie virale banale mais potentiellement grave dans certaines situations.
Le virus en cause est le virus varicella zoster (VZV), un membre des Herpesviridae appartenant
à la sous-famille des Alphaherpesvirinae. Il est très contagieux et l’homme est son seul réser-
voir. La primo-infection qu’il provoque est la varicelle qui confère une immunité définitive, puis
ce virus établit une infection latente dans les ganglions sensitifs, avec la possibilité d’une réac-
tivation dont l’expression clinique est le zona.
Le zona est susceptible d’entraîner de nombreuses complications, parmi lesquelles des mani-
festations neurologiques périphériques ou centrales de gravité variable. Ces complications
doivent être détectées et traitées de façon précoce pour en diminuer la sévérité.
Depuis l’an dernier, il est possible de prévenir, grâce à un vaccin, l’apparition de cette patho-
logie ou l’intensité de ses manifestations.
ZONA
Action clinique est un document commandité,
publié régulièrement afin de transmettre aux
médecins québécois les plus récentes données
cliniques et thérapeutiques. Avant de prescrire
tout médicament, veuillez consulter la mono-
graphie correspondante.
Cet article a été rendu possible grâce au soutien
de Merck Frosst Canada Ltée. Les opinions et
l’information qui y sont présentées sont celles
de l’auteur ou des auteurs et ne reflètent pas
nécessairement les points de vue et opinions
de Merck Frosst Canada Ltée.
IMAGE: JOHN BAVOSI / SCIENCE PHOTO LIBRARY

Perspective
ÉPIDÉMIOLOGIE
CANADIENNE DU ZONA
Au Canada, 95% des adultes ont
eu la varicelle et présentent un
risque de voir apparaître un
zona1. Le risque moyen estimé à
vie d’une réactivation du VZV est
de 28 %2. Le nombre estimé de
cas de zona par an est de 130 000,
lesquels donnent lieu à 4 121
hospitalisations et à 31 décès3.
Le nombre estimé de cas de
névralgies post-herpétiques serait
de 17 000 par an4.
INCIDENCE DU ZONA
SELON L’ÂGE
L’incidence du zona augmente
avec l’âge: 67 % des cas de zona
se présentent chez les personnes
de plus de 50 ans et elle est envi-
ron dix fois plus élevée chez les
personnes de 80 ans que chez
celles de moins de 20 ans.
L’incidence du zona varie
aussi avec le statut immunitaire
des sujets atteints. Environ 92 %
des cas de zona se présentent
chez des patients immunocom-
pétents dont 68 % sont âgés de
50 ans et plus, et environ 8 % des
cas se présentent chez des
patients immuno-compromis
avec peu de variation avec l’âge5.
Il est possible qu’un zona
apparaisse chez des enfants, mais
cela reste un phénomène rare
sauf dans les cas d’immuno-
suppression.
Étant donné la grande conta-
giosité du VZV, les sujets qui
n’ont jamais eu la varicelle et qui
ne sont donc pas immunisés
peuvent potentiellement contrac-
ter l’affection en présence d’un
sujet souffrant d’un zona mais la
contagiosité est bien inférieure à
celle de la varicelle.
RÉCURRENCE
La majorité des personnes
(93,9 %) ne verra apparaître
qu’un seul épisode de zona6et le
risque d’un second épisode de
zona est similaire au risque d’un
premier épisode7.
DIAGNOSTIC
Le zona se manifeste d’abord
par une simple rougeur de la
peau puis par une éruption,
une poussée de vésicules iden-
tiques à celles de la varicelle
mais unilatérale et limitée à un
dermatome (territoire innervé
par un ganglion sensitif rachi-
dien ou crânien). Cette érup-
tion s’accompagne et est
souvent précédée d’une névral-
gie dans le même territoire. On
aura, selon le dermatome
atteint:
■un zona intercostal dans 50 %
des cas (dermatome D5 à
D12);
■un zona lombaire, abdominal,
des membres inférieurs, sacré
(15 % des cas avec possibilité
de rétention d’urine);
■un zona cervico-brachial, ou
cervical (territoire d’Arnold,
C2 et C3);
■un zona crânien, qui, selon le
ganglion à partir duquel le
virus est réactivé, sera:
■un zona ophtalmique, lié à la
réactivation du VZV à partir du
ganglion de Gasser dans la
première branche du triju-
meau (V1, correspondant au
nerf ophtalmique). Ce zona
expose à des risques de
lésions oculaires, notamment
lorsque l’éruption est présen-
te sur l’aile du nez et dans la
narine.
■un zona facial, lié à la réacti-
vation du VZV à partir du
ganglion géniculé. Ce zona
associe une éruption vési-
culaire dans la zone de
conduit auditif externe, une
perte du sens du goût dans
les deux tiers antérieurs de la
langue et une paralysie
faciale ipsilatérale, ceci
constituant le syndrome de
Ramsay-Hunt.
La douleu r est d e type
brûlure ou de décharge élec-
trique et il arrive rarement qu’elle
soit le seul symptôme du zona et
que les vésicules n'apparaissent
pas. La douleur peut être très
vive ou modérée et on observe
une diminution de la sensibilité
cutanée parfois accompagnée
d’adénopathie.
Les vésicules flétrissent en
deux à trois jours, une croûte
apparaît et persiste une dizaine
de jours avant de tomber et de
laisser place à une zone dépri-
mée et dépigmentée (cicatrice
blanche). La cicatrisation peut
parfois durer jusqu’à six
semaines. Les névralgies aiguës
persistent en général jusqu’à la
cicatrisation.
Le diagnostic, difficile à poser
initialement, devient très simple
dès lors qu’apparaissent la
douleur et la distribution des
vésicules caractéristiques du
zona.
MÉTHODES DIAGNOS-
TIQUES DE LABORATOIRE
Les analyses sont très rarement
nécessaires, surtout en externe
où le diagnostic est surtout
clinique.
A titre informatif, il existe
plusieurs techniques diagnos-
tiques du VZV:
■Les examens utilisant une
technique d’immunofluo-
rescence à partir d’un frottis
obtenu en grattant les vésicules.
■La culture virale d’une lésion
cutanée.
■La sérologie a peu d’utilité
dans la phase aiguë de la
maladie sinon qu’une sérolo-
gie VZV négative rend le
diagnostic très improbable
mais ne l’exclut pas complè-
tement.
COMPLICATIONS
DU ZONA
Les névralgies post-herpétiques
sont la principale complication
du zona. Ces douleurs très éprou-
vantes persistent parfois jusqu’à
six mois après le début de
l’éruption. Leur fréquence
augmente avec l’âge, l’intensité
de l’éruption et des douleurs, la
localisation ophtalmique,
l’immunodépression et l’absence
de traitement précoce.
Selon la localisation du zona,
des complications spécifiques
sont observées.
■Le zona ophtalmique, par
exemple, se complique dans
50 % à 70 % des cas au niveau
oculaire (kératite, uvéite, sclé-
rite et épisclérite, rétinite,
nécrose rétinienne aiguë,
neuropathie optique isché-
mique, ulcération palpébrale,
hyper- ou hypotonie oculaire).
Des complications neurolo-
giques (paralysie oculomo-
trice, paralysie faciale, hémi-
plégie controlatérale par
vascularite) sont plus rarement
observées.
■Le zona lombosacré peut
s’accompagner de rétention
d’urine et d’occlusion intesti-
nale.
■Chez le greffé de la moelle
osseuse, certaines complications
systémiques peuvent survenir
■Enfin, quelle que soit la loca-
lisation, des complications
neurologiques rares mais
sévères (en dehors des
névralgies post-herpétiques)
peuvent survenir (polyradicu-
lonévrite, myélite et myélite
transverse).
Les complications du zona
peuvent altérer sérieusement la
qualité de vie des patients en
interférant notamment avec le
travail, l’activité générale, le
sommeil. Il y aurait au Canada
2 000 cas de névralgies post-
herpétiques par an3. Les consul-
tations médicales, les arrêts de
travail, les hospitalisations et les
traitements de ces complications
représentent un fardeau pour le
système de santé canadien. Par
exemple, de 1994 à 2003, on a
répertorié en Colombie-Britannique
189 072 consultations médicales
(11 460/an en moyenne), 4 695
hospitalisations (389/an en
moyenne) et 29 décès dont le
zona était la cause initiale. De
PERSPECTIVE
On estime qu’environ une
personne sur trois développera
un zona au cours de sa vie. Les
facteurs de risque pour la réacti-
vation de l’herpès zoster sont
l’âge (les personnes âgées de plus
de 60 ans sont les plus touchées
et la moitié des personnes qui ont
atteint l’âge de 80 ans auront souf-
fert d’un épisode de zona),
l’immunodépression (patients
atteints du VIH, greffés, etc.), les
cancers lymphoprolifératifs et
certains médicaments (chimio-
thérapie, corticostéroïdes).
La complication la plus
courante du zona est la névralgie
post-herpétique (NPH – douleur
persistant plus de trois mois après
la résolution du rash) qui survient
chez près de 50 % des personnes
âgées de plus de 60 ans n’ayant
pas été traitées et ce taux atteint
75 % chez les personnes de plus
de 75 ans. Elle peut être grave au
point de nuire considérablement
à la qualité de vie, de perturber
le sommeil et de conduire à la
dépression, voire au suicide.
Il est donc extrêmement
important, en tant que médecin de
famille, d’enseigner à nos patients
de reconnaître les signes et symp-
tômes du zona et de consulter le
plus rapidement possible dans la
phase aiguë de l’infection, afin
d’obtenir un traitement antiviral
et de diminuer, par conséquent, le
risque de développer une NPH ou
d’autres complications. Il faut
également prévenir le personnel
(ou autres membres de l'équipe
responsables du triage) d’être à
l’affût de ces cas, qui doivent être
vus sans tarder.
On peut aussi offrir aux
patients le nouveau vaccin
(ZostavaxMD) qui sera disponible
au Canada à l'automne 2009 et
dont les données scientifiques
ont démontré une efficacité signi-
ficative à réduire les cas de zona
et de NPH chez les personnes
âgées de plus de 60 ans.
DIAGNOSTIC
En règle générale, le diagnostic
n’est pas difficile à poser. Une
histoire de symptômes prodro-
miques de démangeaisons, de
sensations de brûlure ou d’une
douleur lancinante accompagnés
de fièvre et/ou de maux de tête,
suivie de l’apparition de
bouquets de vésicules caractéris-
tiques sur un placard érythéma-
teux et longeant un dermatome,
est généralement suffisant pour
établir un diagnostic clinique.
Toutefois, certaines présenta-
tions peuvent être atypiques,
surtout chez les personnes immu-
nodéprimées (le rash n’apparaît
pas du tout, ou plus d’un derma-
tome peut être atteint), et néces-
siter une confirmation soit par
un test d’identification virale par
culture virale, soit par la tech-
nique d’amplification des acides
Le point de vue du généraliste

3
L’actualité médicale / 23 septembre 2009
ces 29 décès, 28 étaient des
personnes âgées de 65 ans et plus
ce qui représente un taux de
5,5/million dans ce groupe d’âge9.
TRAITEMENT ANTIVIRAL
Le traitement antiviral permet de
réduire à la fois les douleurs
aiguës et surtout les douleurs
post-herpétiques, Il doit idéale-
ment débuter dans les 48 à
72 heures suivant le début de
l’éruption. Les antiviraux per os
donnés précocement réduisent
l'incidence des complications,
modifiant favorablement le
pronostic de la maladie. L’utilité
des traitements prend de plus en
plus d’importance selon l’âge des
patients. On peut prescrire du
valacyclovir (1g 3 fois par jour
pendant 7 jours) ou du famciclo-
vir (500 mg 3 fois par jour
pendant 7 jours). Le traitement
du zona ophtalmique en préven-
tion des complications oculaires
est effectué, quel que soit l’âge du
patient, avec du valacyclovir (voie
orale, 1g 3 fois par jour pendant
7 jours), et doit être très agressif
afin d’éviter les conséquences
parfois sérieuses de cette entité.
Dans les cas sévères de zona
disséminé ou d’atteinte d’organe
cible chez les patients immuno-
compromis, il est parfois néces-
saire d’administrer le traitement
par voie parentérale.
L’utilisation des corticosté-
roïdes est un sujet de contro-
verse qui n'est pas encore
complètement résolu. Certaines
études ont démontré un effet
bénéfique sur la durée et
l’intensité de la névrite.
MAÎTRISE DE LA DOULEUR
Pour réduire les douleurs, des
antalgiques (acétaminophène,
ibuprofène) peuvent être suffi-
sants dans certains cas. Si ce n’est
pas le cas, il faut recourir à des
analgésiques plus puissants ou à
des benzodiazépines. Pour rédui-
re les douleurs post-herpétiques,
les principales molécules utili-
sées sont l’amitriptyline, la gaba-
pentine, la prégabaline et la
carbamazépine. Il est important
d’avoir un plan de traitement très
énergique de la douleur.
Immunité et zona
L’immunité à médiation cellulaire
(lymphocytes T) contre le VZV
diminue avec l’âge (figure 1). Au-
dessous d’un certain seuil, le risque
de voir apparaître un zona
augmente. En stimulant cette
immunité, il est possible de rédui-
re ce risque, comme l’ont montré les
auteurs d’une étude sur un vaccin
vivant atténué, en fait le même que
le vaccin contre la varicelle mais
plus concentré10. Ce vaccin, le
ZostavaxMD, a été homologué le
26 août 2008 par Santé Canada.
Traitement préventif du zona
et des algies post-herpétiques
Une étude à laquelle ont partici-
pé 38 546 patients âgés de plus
de 60 ans, répartis au hasard pour
recevoir le vaccin contre le zona
(n=19 270) ou le placebo (n=19
276), a mesuré l’efficacité de ce
vaccin sur le fardeau de la mala-
die (premier critère d’évaluation)
qui représentait une mesure
tenant compte de la durée et de
la sévérité des douleurs et de la
gêne totales associées au zona
dans la population de l’étude. Ce
paramètre comprenait notam-
ment les douleurs post-herpé-
tiques estimées par le question-
naire «Zoster Brief pain
Inventory», ainsi que la sévérité
de la maladie.
Plus de 95 % des patients
inclus ont terminé l’étude. Au
bout d’un suivi de 3,1 années,
315 cas de zona ont été diagnos-
tiqués dans le groupe vacciné
(n=19 254) contre 642 chez les
19 247 sujets du groupe placebo,
donc une efficacité du vaccin de
61,1 % (p<0,001) sur le fardeau
de la maladie comparativement
au placebo. L’incidence des
algies post-herpétiques a été
réduite à 66,5 % (p<0,001) et
l’incidence du zona à 51,3 %
(p<0,001) chez les patients vacci-
nés comparativement à ceux du
groupe placebo10. L’efficacité à
réduire l’incidence du zona s’est
révélée maximale (64 %) chez
les patients âgés de 60 à 69 ans.
Elle était de 41 % chez les parti-
cipants âgés de 70 à 79 ans et de
18 % chez les sujets âgés de 80 ans
et plus.
L’Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP)
recommande qu’une seule dose
de vaccin soit administrée aux
adultes âgés de 60 ans et plus,
qu’ils aient déjà subi ou non un
épisode de varicelle ou de zona,
à moins qu’il existe une contre-
indication (anaphylaxie précé-
dente aux composants du vaccin,
états d’immunosuppression
sévères)11. Par précaution, il ne
faut pas administrer le vaccin aux
personnes qui vont subir une
thérapie immunosuppressive
dans moins de 14 jours11.
Une estimation du nombre de
personnes à vacciner au Canada
pour prévenir les conséquences
morbides du zona a été réalisée
par le Dr Brisson, du Département
de médecine sociale et préven-
tive de l’Université Laval à
Québec12. Cette étude établit qu’il
faudrait vacciner, dans la popula-
tion âgée de 65 ans et plus:
■11 personnes pour éviter un
cas de zona,
■43 pour prévenir un cas de
douleurs post-herpétiques
■23 319 pour prévenir un décès
dû au zona,
■3 762 pour prévenir la perte
d’une année de vie et
■165 pour prévenir la perte
d’une année de vie ajustée sur
la qualité,
ceci en supposant que l’efficacité
du vaccin respectivement contre
le zona et contre les névralgies
post-herpétiques est stable, aux
valeurs de 63 % et 67 %.
D’après l’auteur, les résultats
indiquent que le principal effet
favorable de la vaccination est
de prévenir les conséquences
morbides dues à la douleur
(mesurées par la forte baisse de
la qualité de la vie) plutôt que la
mortalité.
Ainsi, même si l’impact de ce
vaccin sur la mortalité serait très
faible, il faut souligner le chiffre
très significatif de seulement
43 personnes à vacciner pour
prévenir un cas de douleurs post-
herpétiques, avec ce que cela
implique comme économie sur le
coût médical et social de la prise
en charge de ces douleurs et
comme bénéfice sur la qualité
de vie des patients.
PRONOSTIC
L’évolution du zona est en géné-
ral bénigne, le pronostic étant
lié aux algies post-herpétiques
et à certaines localisations
(ophtalmique, faciale, lombo-
sacrée). Chez l’immunodéprimé,
le zona peut se généraliser et
s’aggraver encore en devenant
nécrotique. De plus, dans cette
catégorie de patients, il peut se
compliquer d’atteinte d’organe
cible, et se caractérise par une
excrétion très prolongée du virus.
nucléiques, faite à partir des
sécrétions provenant des vési-
cules ou des pustules.
TRAITEMENT
Le but du traitement du zona vise
à accélérer la guérison des plaies,
limiter la sévérité et la durée de
la douleur aiguë et chronique et
réduire les complications.
L’application de compresses
humides, de la calamine ou du
bicarbonate de soude peut aider
à soulager les douleurs cutanées.
Les antihistaminiques oraux
(hydroxyzine, diphenhydramine)
prescrits à une dose permettant
le maximum de soulagement
sans somnolence excessive
peuvent diminuer les déman-
geaisons. Enfin, la prise
d’antibiotiques (topique ou per
os, selon la gravité) est indiquée
en présence d’une surinfection.
La douleur neuropathique
peut être extrêmement sévère et
ne doit pas être sous-estimée.
Elle peut parfois être traitée avec
des analgésiques en vente libre
(acétaminophène, AINS), mais il
ne faut pas hésiter à passer rapi-
dement aux antidépresseurs tricy-
cliques, aux modulateurs de la
douleur, ou aux analgésiques
narcotiques, si la personne
n’obtient pas de soulagement,
afin de diminuer le risque de
développer une NPH.
Finalement, la prise de médica-
ments antiviraux permettra de dimi-
nuer la réplication virale et
l’inflammation dans les tissus
nerveux qui est la source de la
douleur dans le zona. On dispose
de trois agents antiviraux: l’acyclovir
(ZoviraxMD), le famciclovir
(FamvirMD) et le valacyclovir
(ValtrexMD). Il est préférable de
débuter le traitement dans la pério-
de de 72 heures suivant l’apparition
de l’éruption cutanée, mais traiter
également les patients se présentant
après ce laps de temps de 72 heures
peut permettre de prévenir les
complications et la NPH.
PRONOSTIC
Dans la plupart des cas, les
lésions cutanées disparaissent en
trois à quatre semaines. Les
personnes à risque de dévelop-
per des complications sont les
personnes âgées de plus de 60 ans,
les personnes immunodépri-
mées, ainsi que celles qui ont
une douleur sévère, ou une large
surface cutanée atteinte. De plus,
la présence de lésions sur le nez
prévoit qu’une atteinte oculaire
est imminente et une consultation
en ophtalmologie est essentielle,
tandis que des lésions autour de
l’oreille annoncent un syndrome
de Ramsay Hunt – qui peut imiter
la paralysie de Bell. Toutes ces
personnes doivent être traitées
de façon énergique et il ne faut
pas hésiter à référer les cas de
douleur réfractaire vers une
clinique de douleur.
FIGURE I
L’IMMUNITÉ CELLULAIRE CONTRE LE VZV
DÉCROÎT AVEC L’ÂGE
Publié grâce à une subvention à visée éducative de Merck Frosst Canada Ltée
30 40 50 60 70 80 85
FCR (par 1000 000 CMSP)
Âge (années)
6
5
4
3
2
1
0
CMSP: Cellules mononucléées du sang périphérique
FCR: Fréquence des cellules répondeuses.
Adaptée de Levin M et Coll. Résultats non publiés.

Publié grâce à une subvention à visée éducative de Merck Frosst Canada Ltée
Cet article a été rendu possible grâce au soutien de
Merck Frosst Canada Ltée. Les opinions et l’information
qui y sont présentées sont celles de l’auteur ou des
auteurs et ne reflètent pas nécessairement les points de
vue et opinions de Merck Frosst Canada Ltée.
Ce supplément est publié par:
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Cette publication ne peut être reproduite, en tout ou
en partie, sans le consentement écrit de l’éditeur.
Tous droits réservés. © 2009
INTRODUCTION
L’herpès zoster, est aussi connu
sous le nom de zona, de
bardeaux, ou sous le terme
anglais « shingles », mot dérivé
du latin cingulum qui veut dire
ceinture. Le pharmacien commu-
nautaire est souvent un des
premiers intervenants consultés
par les patients; d’où l’importance
de reconnaître la présentation
clinique et les traitements.
PRÉSENTATION CLINIQUE
Au cours des jours précédant
l’apparition des éruptions cuta-
nées, le patient se plaint souvent
de fièvre et de douleurs radicu-
laires unilatérales le long du nerf
atteint. Chez la personne âgée,
on note des céphalées ou des
symptômes non spécifiques.
Après l’apparition des premières
lésions, les patients décrivent des
sensations de douleur de type
brûlure, des picotements, des
engourdissements, des décharges
électriques ou des coups de
poignard. Ces douleurs peuvent
être sévères chez 40 % à 50 % des
patients et sont localisées au site
du dermatome infecté. Les érup-
tions cutanées typiques du zona
sont disposées en bouquets
érythémateux sur une base
enflammée et apparaissent
graduellement pendant une
période moyenne de 7 jours
sur le trajet du nerf atteint.
Environ 2 à 4 jours après leur
apparition, les lésions se remplis-
sent de liquide pour former des
vésicules ou cloques. Les vési-
cules sèchent et forment des
croûtes environ 7 à 10 jours après
leur apparition. Les lésions
peuvent se présenter en 2 ou
3 poussées successives et dispa-
raissent après 2 à 6 semaines.
RISQUE DE CONTAGION
Le patient est contagieux dès
l’apparition des premières vési-
cules. Le virus se transmet par
contact direct avec le liquide
retrouvé dans les vésicules.
Notons que les croûtes ne sont
pas contagieuses; le patient
demeure donc contagieux
jusqu’à ce qu’une croûte soit
formée sur la dernière lésion.
À la maison, il n’est pas néces-
saire d’isoler le patient. Il est
cependant suggéré d’utiliser les
précautions universelles et de
couvrir les vésicules avec une
compresse. Les personnes
n’ayant jamais eu la varicelle
peuvent la contracter s’ils sont
mis en contact direct avec les
vésicules du patient.
TRAITEMENT
Préparations topiques
L’objectif du traitement topique à
court terme consiste à diminuer
les démangeaisons et à prévenir
les infections. Des compresses
d’eau tiède peuvent être appli-
quées localement trois à quatre
fois par jour pour soulager le
patient et aider à dissoudre les
croûtes. Une douche tiède
peut aussi soulager le patient.
Les préparations d’acétate
d’aluminium (solution de Burow)
et d’avoine colloïdale sont
fréquemment utilisées dans la
pratique, mais leur efficacité n’a
pas été démontrée dans les essais
cliniques. L’efficacité de la lotion
de calamine n’a pas été prouvée
et son utilisation n’est pas recom-
mandée.
Les antihistaminiques topiques
sont contre-indiqués puisqu’ils
peuvent provoquer une hyper-
sensibilité. Si les démangeaisons
ne sont pas contrôlées locale-
ment par l’utilisation de
compresses d’eau tiède, le diphe-
nydramine par voie orale à raison
de 25 mg deux à trois fois par
jour peut être prescrit. Attention
à la personne âgée : il faut
surveiller la somnolence, les
étourdissements et les chutes.
Les antibiotiques topiques et
l’acyclovir topique ne sont pas
indiqués.
Antiviraux oraux
Les objectifs du traitement avec
les antiviraux consistent à rédui-
re la réplication virale, à favori-
ser la cicatrisation et à prévenir la
douleur associée au zona. L’effet
le plus important est la diminu-
tion à long terme de l’incidence
et de la durée de la douleur asso-
ciée au zona.
Les antiviraux sont indiqués
dans les conditions suivantes :
1. Chez les patients immuno-
compétents de plus de 50 ans,
dans les 72 heures suivant le
début de l’apparition des
premières lésions, puisque ces
patients présentent un risque
accru de douleur associée au
zona à long terme;
2. Chez les patients immuno-
compétents de tout âge
présentant une atteinte ophtal-
mique même si le traitement
débute plus de 72 heures
après l’apparition des
premières lésions.
3. Chez les patients immuno-
compétents de moins de 50 ans
présentant une douleur aiguë
sévère ou un syndrome prodro-
mique sévère dans les 72 heures
suivant le début de l’apparition
des premières lésions.
Trois antiviraux sont actuel-
lement disponibles pour le trai-
tement du zona: l’acyclovir, le
valacyclovir et le famciclovir.
Ces antiviraux, administrés par
voie orale dans les 72 heures
suivant l’apparition des
premières lésions, diminuent
le temps de guérison des
lésions (disparition des vési-
cules et des croûtes) de un à
deux jours, en moyenne, à
court terme. L’effet le plus
important est la réduction à
long terme de l’incidence et de
la durée de la douleur asso-
ciée au zona. Ces trois antivi-
raux sont tous efficaces dans le
traitement de l’herpès zoster.
Les effets indésirables des anti-
viraux par voie orale sont rares
et se limitent à la présence de
problèmes gastro-intestinaux tels
que nausées ou vomissements.
La prise du médicament pendant
les repas peut atténuer les effets
gastro-intestinaux. Ils sont élimi-
nés par voie rénale et les doses
doivent être ajustées en fonc-
tion de la clairance de la créati-
nine du patient. La voie orale
est le plus souvent utilisée et les
préparations à privilégier pour
favoriser la fidélité au traitement
sont le valacyclovir et le famci-
clovir parce que le nombre de
prises par jour est moindre
qu’avec l’acyclovir. La durée du
traitement avec les antiviraux
par voie orale est de sept jours.
Le tableau 1 présente les ajuste-
ments de la posologie des anti-
viraux selon la fonction rénale.
VACCIN
Le vaccin contre l’herpès zoster a
été approuvé par Santé Canada
en août 2008. Ce vaccin, qui sera
disponible à l’automne 2009, sera
administré aux personnes âgées
de plus de 60 ans, pour prévenir
le zona.
Les études ont démontré que
la réponse immunitaire est
semblable si le vaccin contre
l’herpès zoster et le vaccin
contre l’influenza sont adminis-
trés séparément ou en même
temps. L’administration conco-
mitante du vaccin herpès zoster
et du vaccin influenza est bien
tolérée. Par contre, la réponse
immunitaire au vaccin zona est
diminuée lorsqu’il est administré
en même temps que le vaccin
contre le pneumocoque,
Pneumovax23. Il est donc
recommandé de ne pas les admi-
nistrer en même temps.
Référence
Mallet L. L’herpès zoster. Dans :
Mallet L, Grenier L, Guimond J,
Barbeau G, dir. Manuel des soins
pharmaceutiques en gériatrie.
Les Presses de l’Université Laval,
Québec, 2003, p.437-448.
TABLEAU I
AJUSTEMENT DE LA POSOLOGIE DES ANTIVIRAUX
SELON LA FONCTION RÉNALE
ANTIVIRAL CLCR ML/MIN POSOLOGIE
Acyclovir > 25 800 mg toutes les 4 h, 5 fois par jour
10-25 800 mg toutes les 8 h
< 10 800 mg toutes les 12 h
Valacyclovir > 30 1 g toutes les 8 h
15-30 1 g toutes les 12 h
< 15 1 g toutes les 24 h
Famciclovir > 60 500 mg toutes les 8 h
40-59 500 mg toutes les 12 h
20-39 500 mg toutes les 24 h
< 20 250 mg toutes les 48 h
Le point de vue du pharmacien
Références
1. CCDR-RMTC 2004 (30) DCC1: Mise
à jour sur la varicelle.
2. Brisson M et coll. Epidemiol. Infect.
(2001) 127, 305-314.
3. Brisson M et coll. CIC 2004.
4. Brisson M et coll. Human Vaccin.
2008;4(3).
5. Yawn BP et coll. Mayo Clin Proc.
2007;82(11):1341-1349.
6. Russell et coll. Epidemiol. Infect
2007.
7. Kost et coll. NEJM 1996 :32-42.
8. Lydick E, Epstein RS, Himmelberger
D, White CJ. Neurology. 1995;45
(suppl 8):S52–S53.
9. http://www.phac-aspc.gc.ca
/publicat/ccdr-rmtc/07vol33/
rm3312a-fra.php
10. Oxman et coll. NEJM 2005;352:
2271-2284.
11. Harpaz R et coll. MMWR Recomm
Rep. 2008;57(RR-5):1-30.
12. Brisson M. Can J Public Health
2008;99:383-6.