CTION A clinique ZONA Ce qu’il faut savoir sur le traitement de l’Herpès Zoster Karl Weiss MD, MSc, FRCPC Professeur titulaire de clinique Hôpital Maisonneuve-Rosemont Faculté de médecine, Université de Montréal Montréal (Québec) IMAGE : JOHN BAVOSI / SCIENCE PHOTO LIBRARY Harold Dion, MD, CCMF, FCMF Comité exécutif du Collège des médecins de famille du Canada Clinique médicale l’Actuel, Montréal (Québec) Louise Mallet B.Sc.Pharm., Pharm.D., CGP Professeure titulaire de clinique Faculté de pharmacie, Université de Montréal Pharmacienne en gériatrie Centre universitaire de santé McGill Action clinique est un document commandité, publié régulièrement afin de transmettre aux médecins québécois les plus récentes données cliniques et thérapeutiques. Avant de prescrire tout médicament, veuillez consulter la monographie correspondante. Cet article a été rendu possible grâce au soutien de Merck Frosst Canada Ltée. Les opinions et l’information qui y sont présentées sont celles de l’auteur ou des auteurs et ne reflètent pas nécessairement les points de vue et opinions de Merck Frosst Canada Ltée. Le zona est une pathologie virale banale mais potentiellement grave dans certaines situations. Le virus en cause est le virus varicella zoster (VZV), un membre des Herpesviridae appartenant à la sous-famille des Alphaherpesvirinae. Il est très contagieux et l’homme est son seul réservoir. La primo-infection qu’il provoque est la varicelle qui confère une immunité définitive, puis ce virus établit une infection latente dans les ganglions sensitifs, avec la possibilité d’une réactivation dont l’expression clinique est le zona. Le zona est susceptible d’entraîner de nombreuses complications, parmi lesquelles des manifestations neurologiques périphériques ou centrales de gravité variable. Ces complications doivent être détectées et traitées de façon précoce pour en diminuer la sévérité. Depuis l’an dernier, il est possible de prévenir, grâce à un vaccin, l’apparition de cette pathologie ou l’intensité de ses manifestations. Publié grâce à une subvention à visée éducative de Merck Frosst Canada Ltée Perspective ÉPIDÉMIOLOGIE CANADIENNE DU ZONA Au Canada, 95% des adultes ont eu la varicelle et présentent un risque de voir apparaître un zona1. Le risque moyen estimé à vie d’une réactivation du VZV est de 28 %2. Le nombre estimé de cas de zona par an est de 130 000, lesquels donnent lieu à 4 121 hospitalisations et à 31 décès3. Le nombre estimé de cas de névralgies post-herpétiques serait de 17 000 par an4. INCIDENCE DU ZONA SELON L’ÂGE L’incidence du zona augmente avec l’âge : 67 % des cas de zona se présentent chez les personnes de plus de 50 ans et elle est environ dix fois plus élevée chez les personnes de 80 ans que chez celles de moins de 20 ans. L’incidence du zona varie aussi avec le statut immunitaire des sujets atteints. Environ 92 % des cas de zona se présentent chez des patients immunocompétents dont 68 % sont âgés de 50 ans et plus, et environ 8 % des cas se présentent chez des patients immuno-compromis avec peu de variation avec l’âge5. Il est possible qu’un zona apparaisse chez des enfants, mais cela reste un phénomène rare sauf dans les cas d’immunosuppression. Étant donné la grande contagiosité du VZV, les sujets qui n’ont jamais eu la varicelle et qui ne sont donc pas immunisés peuvent potentiellement contracter l’affection en présence d’un sujet souffrant d’un zona mais la contagiosité est bien inférieure à celle de la varicelle. RÉCURRENCE La majorité des personnes (93,9 %) ne verra apparaître qu’un seul épisode de zona6 et le risque d’un second épisode de zona est similaire au risque d’un premier épisode7. DIAGNOSTIC Le zona se manifeste d’abord par une simple rougeur de la peau puis par une éruption, une poussée de vésicules identiques à celles de la varicelle mais unilatérale et limitée à un dermatome (territoire innervé par un ganglion sensitif rachidien ou crânien). Cette éruption s’accompagne et est souvent précédée d’une névralgie dans le même territoire. On a ur a, s e lo n le d e r m at om e atteint: ■ un zona intercostal dans 50 % des cas (dermatome D5 à D12); ■ un zona lombaire, abdominal, des membres inférieurs, sacré (15 % des cas avec possibilité de rétention d’urine); ■ un zona cervico-brachial, ou cervical (territoire d’Arnold, C2 et C3); ■ un zona crânien, qui, selon le ganglion à partir duquel le virus est réactivé, sera : ■ un zona ophtalmique, lié à la réactivation du VZV à partir du ganglion de Gasser dans la première branche du trijumeau (V1, correspondant au nerf ophtalmique). Ce zona expose à des risques de lésions oculaires, notamment lorsque l’éruption est présente sur l’aile du nez et dans la narine. ■ un zona facial, lié à la réactivation du VZV à partir du ganglion géniculé. Ce zona associe une éruption vésiculaire dans la zone de conduit auditif externe, une perte du sens du goût dans les deux tiers antérieurs de la langue et une paralysie faciale ipsilatérale, ceci constituant le syndrome de Ramsay-Hunt. La douleur est de type brûlure ou de décharge électrique et il arrive rarement qu’elle soit le seul symptôme du zona et que les vésicules n'apparaissent pas. La douleur peut être très vive ou modérée et on observe une diminution de la sensibilité cutanée parfois accompagnée d’adénopathie. Les vésicules flétrissent en deux à trois jours, une croûte apparaît et persiste une dizaine de jours avant de tomber et de laisser place à une zone déprimée et dépigmentée (cicatrice blanche). La cicatrisation peut parfois durer jusqu’à six semaines. Les névralgies aiguës persistent en général jusqu’à la cicatrisation. Le diagnostic, difficile à poser initialement, devient très simple dès lors qu’apparaissent la douleur et la distribution des vésicules caractéristiques du zona. MÉTHODES DIAGNOSTIQUES DE LABORATOIRE Les analyses sont très rarement nécessaires, surtout en externe où le diagnostic est surtout clinique. A titre informatif, il existe plusieurs techniques diagnostiques du VZV : ■ Les examens utilisant une technique d’immunofluorescence à partir d’un frottis obtenu en grattant les vésicules. ■ La culture virale d’une lésion cutanée. ■ La sérologie a peu d’utilité dans la phase aiguë de la maladie sinon qu’une sérologie VZV négative rend le diagnostic très improbable mais ne l’exclut pas complètement. COMPLICATIONS DU ZONA Les névralgies post-herpétiques sont la principale complication du zona. Ces douleurs très éprouvantes persistent parfois jusqu’à six mois après le début de l’éruption. Leur fréquence augmente avec l’âge, l’intensité de l’éruption et des douleurs, la localisation ophtalmique, l’immunodépression et l’absence de traitement précoce. Selon la localisation du zona, des complications spécifiques sont observées. ■ Le zona ophtalmique, par exemple, se complique dans 50 % à 70 % des cas au niveau oculaire (kératite, uvéite, sclérite et épisclérite, rétinite, nécrose rétinienne aiguë, neuropathie optique ischémique, ulcération palpébrale, hyper- ou hypotonie oculaire). Des complications neurologiques (paralysie oculomotrice, paralysie faciale, hémiplégie controlatérale par vascularite) sont plus rarement observées. ■ Le zona lombosacré peut s’accompagner de rétention d’urine et d’occlusion intestinale. ■ Chez le greffé de la moelle osseuse, certaines complications systémiques peuvent survenir ■ Enfin, quelle que soit la localisation, des complications neurologiques rares mais sévères (en dehors des névralgies post-herpétiques) peuvent survenir (polyradiculonévrite, myélite et myélite transverse). Les complications du zona peuvent altérer sérieusement la qualité de vie des patients en interférant notamment avec le travail, l’activité générale, le sommeil. Il y aurait au Canada 2 000 cas de névralgies postherpétiques par an3. Les consultations médicales, les arrêts de travail, les hospitalisations et les traitements de ces complications représentent un fardeau pour le système de santé canadien. Par exemple, de 1994 à 2003, on a répertorié en Colombie-Britannique 189 072 consultations médicales (11 460/an en moyenne), 4 695 hospitalisations (389/an en moyenne) et 29 décès dont le zona était la cause initiale. De Le point de vue du généraliste PERSPECTIVE On estime qu’environ une personne sur trois développera un zona au cours de sa vie. Les facteurs de risque pour la réactivation de l’herpès zoster sont l’âge (les personnes âgées de plus de 60 ans sont les plus touchées et la moitié des personnes qui ont atteint l’âge de 80 ans auront souffert d’un épisode de zona), l’immunodépression (patients atteints du VIH, greffés, etc.), les cancers lymphoprolifératifs et certains médicaments (chimiothérapie, corticostéroïdes). La complication la plus courante du zona est la névralgie post-herpétique (NPH – douleur persistant plus de trois mois après la résolution du rash) qui survient chez près de 50 % des personnes âgées de plus de 60 ans n’ayant pas été traitées et ce taux atteint 75 % chez les personnes de plus de 75 ans. Elle peut être grave au point de nuire considérablement à la qualité de vie, de perturber le sommeil et de conduire à la dépression, voire au suicide. Il est donc extrêmement important, en tant que médecin de famille, d’enseigner à nos patients de reconnaître les signes et symptômes du zona et de consulter le plus rapidement possible dans la phase aiguë de l’infection, afin d’obtenir un traitement antiviral et de diminuer, par conséquent, le risque de développer une NPH ou d’autres complications. Il faut également prévenir le personnel (ou autres membres de l'équipe responsables du triage) d’être à l’affût de ces cas, qui doivent être vus sans tarder. On peut aussi offrir aux patients le nouveau vaccin (ZostavaxMD) qui sera disponible au Canada à l'automne 2009 et dont les données scientifiques ont démontré une efficacité significative à réduire les cas de zona et de NPH chez les personnes âgées de plus de 60 ans. DIAGNOSTIC En règle générale, le diagnostic n’est pas difficile à poser. Une histoire de symptômes prodromiques de démangeaisons, de sensations de brûlure ou d’une douleur lancinante accompagnés de fièvre et/ou de maux de tête, suivie de l’apparition de bouquets de vésicules caractéristiques sur un placard érythémateux et longeant un dermatome, est généralement suffisant pour établir un diagnostic clinique. Toutefois, certaines présentations peuvent être atypiques, surtout chez les personnes immunodéprimées (le rash n’apparaît pas du tout, ou plus d’un dermatome peut être atteint), et nécessiter une confirmation soit par un test d’identification virale par culture virale, soit par la technique d’amplification des acides FIGURE I ces 29 décès, 28 étaient des personnes âgées de 65 ans et plus ce qui représente un taux de 5,5/million dans ce groupe d’âge9. TRAITEMENT ANTIVIRAL Le traitement antiviral permet de réduire à la fois les douleurs aiguës et surtout les douleurs post-herpétiques, Il doit idéalement débuter dans les 48 à 72 heures suivant le début de l’éruption. Les antiviraux per os donnés précocement réduisent l'incidence des complications, modifiant favorablement le pronostic de la maladie. L’utilité des traitements prend de plus en plus d’importance selon l’âge des patients. On peut prescrire du valacyclovir (1g 3 fois par jour pendant 7 jours) ou du famciclovir (500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours). Le traitement du zona ophtalmique en prévention des complications oculaires est effectué, quel que soit l’âge du patient, avec du valacyclovir (voie orale, 1g 3 fois par jour pendant 7 jours), et doit être très agressif afin d’éviter les conséquences parfois sérieuses de cette entité. Dans les cas sévères de zona disséminé ou d’atteinte d’organe cible chez les patients immunocompromis, il est parfois nécessaire d’administrer le traitement par voie parentérale. L’utilisation des corticostéroïdes est un sujet de controverse qui n'est pas encore complètement résolu. Certaines études ont démontré un effet bénéfique sur la durée et l’intensité de la névrite. nucléiques, faite à partir des sécrétions provenant des vésicules ou des pustules. TRAITEMENT Le but du traitement du zona vise à accélérer la guérison des plaies, limiter la sévérité et la durée de la douleur aiguë et chronique et réduire les complications. L’application de compresses humides, de la calamine ou du bicarbonate de soude peut aider à soulager les douleurs cutanées. Les antihistaminiques oraux (hydroxyzine, diphenhydramine) MAÎTRISE DE LA DOULEUR Pour réduire les douleurs, des antalgiques (acétaminophène, ibuprofène) peuvent être suffisants dans certains cas. Si ce n’est pas le cas, il faut recourir à des analgésiques plus puissants ou à des benzodiazépines. Pour réduire les douleurs post-herpétiques, les principales molécules utilisées sont l’amitriptyline, la gabapentine, la prégabaline et la carbamazépine. Il est important d’avoir un plan de traitement très énergique de la douleur. FCR (par 1000 000 CMSP) L’IMMUNITÉ CELLULAIRE CONTRE LE VZV DÉCROÎT AVEC L’ÂGE 6 5 4 3 2 1 0 30 40 50 60 70 Âge (années) 80 85 CMSP : Cellules mononucléées du sang périphérique FCR : Fréquence des cellules répondeuses. Adaptée de Levin M et Coll. Résultats non publiés. Traitement préventif du zona et des algies post-herpétiques Une étude à laquelle ont participé 38 546 patients âgés de plus de 60 ans, répartis au hasard pour recevoir le vaccin contre le zona (n=19 270) ou le placebo (n=19 276), a mesuré l’efficacité de ce vaccin sur le fardeau de la maladie (premier critère d’évaluation) qui représentait une mesure tenant compte de la durée et de la sévérité des douleurs et de la gêne totales associées au zona dans la population de l’étude. Ce paramètre comprenait notamment les douleurs post-herpétiques estimées par le questionnaire «Zoster Brief pain Inventory», ainsi que la sévérité de la maladie. Plus de 95 % des patients inclus ont terminé l’étude. Au bout d’un suivi de 3,1 années, 315 cas de zona ont été diagnostiqués dans le groupe vacciné (n=19 254) contre 642 chez les 19 247 sujets du groupe placebo, donc une efficacité du vaccin de 61,1 % (p<0,001) sur le fardeau de la maladie comparativement au placebo. L’incidence des algies post-herpétiques a été réduite à 66,5 % (p<0,001) et l’incidence du zona à 51,3 % (p<0,001) chez les patients vaccinés comparativement à ceux du groupe placebo10. L’efficacité à réduire l’incidence du zona s’est révélée maximale (64 %) chez les patients âgés de 60 à 69 ans. Elle était de 41 % chez les participants âgés de 70 à 79 ans et de 18 % chez les sujets âgés de 80 ans et plus. L’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommande qu’une seule dose de vaccin soit administrée aux adultes âgés de 60 ans et plus, qu’ils aient déjà subi ou non un épisode de varicelle ou de zona, à moins qu’il existe une contreindication (anaphylaxie précédente aux composants du vaccin, états d’immunosuppression sévères)11. Par précaution, il ne faut pas administrer le vaccin aux personnes qui vont subir une thérapie immunosuppressive dans moins de 14 jours11. Une estimation du nombre de personnes à vacciner au Canada pour prévenir les conséquences morbides du zona a été réalisée par le Dr Brisson, du Département de médecine sociale et préventive de l’Université Laval à Québec12. Cette étude établit qu’il faudrait vacciner, dans la population âgée de 65 ans et plus : ■ 11 personnes pour éviter un cas de zona, ■ 43 pour prévenir un cas de douleurs post-herpétiques ■ 23 319 pour prévenir un décès dû au zona, prescrits à une dose permettant le maximum de soulagement sans somnolence excessive peuvent diminuer les démangeaisons. Enfin, la prise d’antibiotiques (topique ou per os, selon la gravité) est indiquée en présence d’une surinfection. La douleur neuropathique peut être extrêmement sévère et ne doit pas être sous-estimée. Elle peut parfois être traitée avec des analgésiques en vente libre (acétaminophène, AINS), mais il ne faut pas hésiter à passer rapidement aux antidépresseurs tricy- cliques, aux modulateurs de la douleur, ou aux analgésiques narcotiques, si la personne n’obtient pas de soulagement, afin de diminuer le risque de développer une NPH. Finalement, la prise de médicaments antiviraux permettra de diminuer la réplication virale et l’inflammation dans les tissus nerveux qui est la source de la douleur dans le zona. On dispose de trois agents antiviraux: l’acyclovir (Zovirax MD ), le famciclovir (Famvir MD) et le valacyclovir (ValtrexMD). Il est préférable de débuter le traitement dans la période de 72 heures suivant l’apparition de l’éruption cutanée, mais traiter également les patients se présentant après ce laps de temps de 72 heures peut permettre de prévenir les complications et la NPH. Immunité et zona L’immunité à médiation cellulaire (lymphocytes T) contre le VZV diminue avec l’âge (figure 1). Audessous d’un certain seuil, le risque de voir apparaître un zona augmente. En stimulant cette immunité, il est possible de réduire ce risque, comme l’ont montré les auteurs d’une étude sur un vaccin vivant atténué, en fait le même que le vaccin contre la varicelle mais plus concentré10. Ce vaccin, le ZostavaxMD, a été homologué le 26 août 2008 par Santé Canada. 3 762 pour prévenir la perte d’une année de vie et ■ 165 pour prévenir la perte d’une année de vie ajustée sur la qualité, ceci en supposant que l’efficacité du vaccin respectivement contre le zona et contre les névralgies post-herpétiques est stable, aux valeurs de 63 % et 67 %. D’après l’auteur, les résultats indiquent que le principal effet favorable de la vaccination est de prévenir les conséquences morbides dues à la douleur (mesurées par la forte baisse de la qualité de la vie) plutôt que la mortalité. Ainsi, même si l’impact de ce vaccin sur la mortalité serait très faible, il faut souligner le chiffre très significatif de seulement 43 personnes à vacciner pour prévenir un cas de douleurs postherpétiques, avec ce que cela implique comme économie sur le coût médical et social de la prise en charge de ces douleurs et comme bénéfice sur la qualité de vie des patients. ■ Publié grâce à une subvention à visée éducative de Merck Frosst Canada Ltée PRONOSTIC Dans la plupart des cas, les lésions cutanées disparaissent en trois à quatre semaines. Les personnes à risque de développer des complications sont les personnes âgées de plus de 60 ans, les personnes immunodépri- PRONOSTIC L’évolution du zona est en général bénigne, le pronostic étant lié aux algies post-herpétiques et à certaines localisations (ophtalmique, faciale, lombosacrée). Chez l’immunodéprimé, le zona peut se généraliser et s’aggraver encore en devenant nécrotique. De plus, dans cette catégorie de patients, il peut se compliquer d’atteinte d’organe cible, et se caractérise par une excrétion très prolongée du virus. mées, ainsi que celles qui ont une douleur sévère, ou une large surface cutanée atteinte. De plus, la présence de lésions sur le nez prévoit qu’une atteinte oculaire est imminente et une consultation en ophtalmologie est essentielle, tandis que des lésions autour de l’oreille annoncent un syndrome de Ramsay Hunt – qui peut imiter la paralysie de Bell. Toutes ces personnes doivent être traitées de façon énergique et il ne faut pas hésiter à référer les cas de douleur réfractaire vers une clinique de douleur. L’actualité médicale / 23 septembre 2009 3 Le point de vue du pharmacien INTRODUCTION L’herpès zoster, est aussi connu sous le nom de zona, de bardeaux, ou sous le terme anglais « shingles », mot dérivé du latin cingulum qui veut dire ceinture. Le pharmacien communautaire est souvent un des premiers intervenants consultés par les patients; d’où l’importance de reconnaître la présentation clinique et les traitements. PRÉSENTATION CLINIQUE Au cours des jours précédant l’apparition des éruptions cutanées, le patient se plaint souvent de fièvre et de douleurs radiculaires unilatérales le long du nerf atteint. Chez la personne âgée, on note des céphalées ou des symptômes non spécifiques. Après l’apparition des premières lésions, les patients décrivent des sensations de douleur de type brûlure, des picotements, des engourdissements, des décharges électriques ou des coups de poignard. Ces douleurs peuvent être sévères chez 40 % à 50 % des patients et sont localisées au site du dermatome infecté. Les éruptions cutanées typiques du zona sont disposées en bouquets érythémateux sur une base enflammée et apparaissent graduellement pendant une période moyenne de 7 jours sur le trajet du nerf atteint. Environ 2 à 4 jours après leur apparition, les lésions se remplissent de liquide pour former des vésicules ou cloques. Les vésicules sèchent et forment des croûtes environ 7 à 10 jours après leur apparition. Les lésions peuvent se présenter en 2 ou 3 poussées successives et disparaissent après 2 à 6 semaines. RISQUE DE CONTAGION Le patient est contagieux dès l’apparition des premières vésicules. Le virus se transmet par contact direct avec le liquide retrouvé dans les vésicules. Notons que les croûtes ne sont pas contagieuses; le patient demeur e donc contagieux TABLEAU I AJUSTEMENT DE LA POSOLOGIE DES ANTIVIRAUX SELON LA FONCTION RÉNALE ANTIVIRAL CLCR ML/MIN POSOLOGIE Acyclovir > 25 800 mg toutes les 4 h, 5 fois par jour 10-25 800 mg toutes les 8 h < 10 800 mg toutes les 12 h > 30 1 g toutes les 8 h 15-30 1 g toutes les 12 h < 15 1 g toutes les 24 h > 60 500 mg toutes les 8 h 40-59 500 mg toutes les 12 h 20-39 500 mg toutes les 24 h < 20 250 mg toutes les 48 h Valacyclovir Famciclovir jusqu’à ce qu’une croûte soit formée sur la dernière lésion. À la maison, il n’est pas nécessaire d’isoler le patient. Il est cependant suggéré d’utiliser les précautions universelles et de couvrir les vésicules avec une compresse. Les personnes n’ayant jamais eu la varicelle peuvent la contracter s’ils sont mis en contact direct avec les vésicules du patient. TRAITEMENT Préparations topiques L’objectif du traitement topique à court terme consiste à diminuer les démangeaisons et à prévenir les infections. Des compresses d’eau tiède peuvent être appliquées localement trois à quatre fois par jour pour soulager le patient et aider à dissoudre les croûtes. Une douche tiède peut aussi soulager le patient. Les préparations d’acétate d’aluminium (solution de Burow) et d’avoine colloïdale sont fréquemment utilisées dans la pratique, mais leur efficacité n’a pas été démontrée dans les essais cliniques. L’efficacité de la lotion de calamine n’a pas été prouvée et son utilisation n’est pas recommandée. Les antihistaminiques topiques sont contre-indiqués puisqu’ils peuvent provoquer une hypersensibilité. Si les démangeaisons ne sont pas contrôlées localement par l’utilisation de compresses d’eau tiède, le diphenydramine par voie orale à raison de 25 mg deux à trois fois par jour peut être prescrit. Attention à la personne âgée : il faut surveiller la somnolence, les étourdissements et les chutes. Les antibiotiques topiques et l’acyclovir topique ne sont pas indiqués. Antiviraux oraux Les objectifs du traitement avec les antiviraux consistent à réduire la réplication virale, à favoriser la cicatrisation et à prévenir la douleur associée au zona. L’effet le plus important est la diminution à long terme de l’incidence et de la durée de la douleur associée au zona. Les antiviraux sont indiqués dans les conditions suivantes : 1. Chez les patients immunocompétents de plus de 50 ans, dans les 72 heures suivant le début de l’apparition des premières lésions, puisque ces patients présentent un risque accru de douleur associée au zona à long terme; 2. Chez les patients immunocompétents de tout âge présentant une atteinte ophtalmique même si le traitement débute plus de 72 heures après l’apparition des premières lésions. 3. Chez les patients immunocompétents de moins de 50 ans présentant une douleur aiguë sévère ou un syndrome prodromique sévère dans les 72 heures suivant le début de l’apparition des premières lésions. Trois antiviraux sont actuellement disponibles pour le traitement du zona: l’acyclovir, le valacyclovir et le famciclovir. Ces antiviraux, administrés par voie orale dans les 72 heures suivant l’apparition des premières lésions, diminuent le temps de guérison des lésions (disparition des vésicules et des croûtes) de un à deux jours, en moyenne, à court terme. L’effet le plus important est la réduction à long terme de l’incidence et de la durée de la douleur associée au zona. Ces trois antiviraux sont tous efficaces dans le traitement de l’herpès zoster. Les effets indésirables des antiviraux par voie orale sont rares et se limitent à la présence de problèmes gastro-intestinaux tels que nausées ou vomissements. La prise du médicament pendant les repas peut atténuer les effets gastro-intestinaux. Ils sont éliminés par voie rénale et les doses doivent être ajustées en fonction de la clairance de la créatinine du patient. La voie orale est le plus souvent utilisée et les préparations à privilégier pour favoriser la fidélité au traitement sont le valacyclovir et le famciclovir parce que le nombre de prises par jour est moindre qu’avec l’acyclovir. La durée du traitement avec les antiviraux par voie orale est de sept jours. Le tableau 1 présente les ajustements de la posologie des antiviraux selon la fonction rénale. VACCIN Le vaccin contre l’herpès zoster a été approuvé par Santé Canada en août 2008. Ce vaccin, qui sera disponible à l’automne 2009, sera administré aux personnes âgées de plus de 60 ans, pour prévenir le zona. Les études ont démontré que la réponse immunitaire est semblable si le vaccin contre l’herpès zoster et le vaccin contre l’influenza sont administrés séparément ou en même temps. L’administration concomitante du vaccin herpès zoster et du vaccin influenza est bien tolérée. Par contre, la réponse immunitaire au vaccin zona est diminuée lorsqu’il est administré en même temps que le vaccin contre le pneumocoque, Pneumovax23. Il est donc recommandé de ne pas les administrer en même temps. Référence Mallet L. L’herpès zoster. Dans : Mallet L, Grenier L, Guimond J, Barbeau G, dir. Manuel des soins pharmaceutiques en gériatrie. Les Presses de l’Université Laval, Québec, 2003, p.437-448. Références 1. CCDR-RMTC 2004 (30) DCC1: Mise à jour sur la varicelle. 2. Brisson M et coll. Epidemiol. Infect. (2001) 127, 305-314. 3. Brisson M et coll. CIC 2004. 4. Brisson M et coll. Human Vaccin. 2008;4(3). 5. Yawn BP et coll. Mayo Clin Proc. 2007;82(11):1341-1349. 6. Russell et coll. Epidemiol. Infect 2007. 7. Kost et coll. NEJM 1996 :32-42. 8. Lydick E, Epstein RS, Himmelberger D, White CJ. Neurology. 1995;45 (suppl 8):S52–S53. 9. http://www.phac-aspc.gc.ca /publicat/ccdr-rmtc/07vol33/ rm3312a-fra.php 10. Oxman et coll. NEJM 2005;352: 2271-2284. 11. Harpaz R et coll. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-5):1-30. 12. Brisson M. Can J Public Health 2008;99:383-6. Cet article a été rendu possible grâce au soutien de Merck Frosst Canada Ltée. Les opinions et l’information qui y sont présentées sont celles de l’auteur ou des auteurs et ne reflètent pas nécessairement les points de vue et opinions de Merck Frosst Canada Ltée. Ce supplément est publié par: Le Groupe des publications d’affaires et professionnelles 1200, avenue McGill College, bureau 800 Montréal (Québec) H3B 4G7 Tél.: 514 845-5141 ■ Téléc.: 514 843-2183 Cette publication ne peut être reproduite, en tout ou en partie, sans le consentement écrit de l’éditeur. 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