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Définir des facteurs pronostiques prédictifs d’évolution
des cancers infiltrants de vessie après cystectomie totale
est indispensable à la fois pour la survie et pour la sélec-
tion des patients qui peuvent nécessiter à défaut de béné-
ficier d’un traitement adjuvant.
Plusieurs équipes ont essayé de définir, sur des études
rétrospectives, des facteurs prédictifs pronostiques de sur-
vie après cystectomie totale:
•Thrasher a analysé les facteurs pronostiques cliniques
sur une série de 531 patients opérés à l’Université de
Duke [11]. Le stade clinique > T2, l’âge > 65 ans,
l’existence de symptômes irritatifs vésicaux évoquant
un carcinome in situ, un grade élevé, une anémie, des
antécédents de néphro-urétérectomie, une créatininé-
mie > 150 µmol/l et des antécédents de radiothérapie
sont, en analyse uni-variée ou multi-variée, les facteurs
cliniques de mauvais pronostic.
•Frazier a analysé sur la même série de 531 patients
opérés à l’Université de Duke, les facteurs prédictifs
histologiques de survie spécifique après cystectomie
totale [4]. Ce sont en analyse multi-variée : le stade pT,
le statut ganglionnaire pN, l’existence de marges chi-
rurgicales positives, l’âge du patient au moment de la
chirurgie, le caractère indifférencié de la tumeur.
•Dans la série de l’Hôpital Cochin, en analyse uni-fac-
torielle, le stade pT (p = 0.004) et l’existence d’em-
boles néoplasiques intra-capillaires (p = 0.0046) appa-
raissent comme les facteurs pronostiques prédictifs de
survie (Tableau 1) [13]. L’existence d’un pTis ou le
type d’intervention chirurgicale réalisée (dérivation
cutanée ou vessie de remplacement) n’apparaissent pas
comme des facteurs pronostiques. Une analyse multi-
factorielle a été pratiquée en utilisant le modèle de Cox
(p = 0.05) avec un ajustement sur l’âge. Cinq facteurs
pronostiques apparaissent alors: l’âge avec un risque
de 1.0877, la présence d’emboles néoplasiques avec un
risque relatif de 2.199, le stade pathologique ≥ pT3a et
l’envahissement ganglionnaire pN+ avec un risque
relatif de 15.79 et enfin le type d’intervention réalisée
(cystectomie totale + intervention de Bricker + urétrec-
tomie) avec un risque relatif de 16.04 traduisant en fait
l’évolution de la tumeur au moment de la chirurgie.
•Bassi a montré la valeur pronostique, en analyse uni-
factorielle, du stade pT, de l’envahissement ganglion-
naire pN, de l’existence d’une obstruction urétérale et
de l’envahissement vasculaire lymphatique et péri-ner-
veux sur la pièce de cystectomie (p < 0.05) [1]. Dans
cette série en analyse multi-factorielle, seuls le stade
pathologique (p < 0.00001) et l’envahissement gan-
glionnaire (p<0.00001) sont des facteurs pronostiques
indépendants de survie.
•Lebret a analysé l’incidence et la valeur pronostique
du pTis associé sur les pièces de cystectomie totale sur
la survie et sur le risque de récidive urétrale et sur le
haut appareil [7]. Pour ce faire, l’équipe de Foch a ana-
lysé l’évolution de 81 patients ayant eu une cystecto-
mie totale avec mise en évidence de pTis associé à la
tumeur infiltrante. Cette étude a analysé la survie spé-
cifique à 5 ans, en comparant respectivement les
patients sans pTis ou avec pTis :
-pT1 N0 M0 :90.3 – 89.8%;
-pT2a N0 M0: 80.3 – 87.5 %;
-pT2b N0 M0: 78.2 – 66.6%;
-pT2ab N1-2 M0 :52.4 - 0%;
-pT3 :46.2 - 0% ;
-pT4 : 15.9 - 12%.
Ces résultats ne montrent pas de différence statistique-
ment significative pour l’ensemble des stades patholo-
giques (p= 0.62).
I. LES FACTEURS PRONOSTIQUES
CLINIQUES
CHAPITRE III.
Résultats des cystectomies totales
G. Facteurs pronostiques de survie après cystectomie totale
MARC ZERBIB, OLIVIER BOUCHOT
Progrès en Urologie (2002), 12, N°5, 953-955

La survie spécifique à un an et trois ans a été également
comparée sans différence statistiquement significative.
La survenue secondaire d’une tumeur du haut appareil
urinaire ou de l’urètre n’est pas plus fréquente en cas de
pTis associé (5/81) que sans pTis associé (20/423).
Pour l’équipe de Foch bien que la présence de pTis sur les
pièces de cystectomie totale soit très fréquente (16%), sa
présence ne semble pas retentir sur la survie à long terme
ni sur les récidives urétrales ou du haut appareil.
•Cheng, pour 218 patients traités entre 1980 et 1984, a
identifié des facteurs pronostiques de survie [2]. Les
tumeurs étaient de grade 1 pour 43 patients et de grade
3 pour 175 patients, 32 patients étaient pN+. La
moyenne de suivi des patients encore vivants était de
13.1 ans (médiane : 13.8 ans - 30 jours/18 ans).
-En analyse uni-factorielle: la taille de la tumeur
vésicale, le stade clinique T et l’envahissement
ganglionnaire sont les facteurs prédictifs d’absen-
ce de métastase à distance, de survie spécifique et
de survie globale. Le grade 3 et l’existence de
marges positives sont statistiquement associés à
des résultats moins bons concernant la survie spé-
cifique et la survie globale mais sans différence
significative sur la survie sans métastase.
-En analyse multi- factorielle : la taille de la
tumeur, le statut des marges de cystectomie, le
stade clinique et l’envahissement ganglionnaire
ont été identifiés comme significativement prédic-
tifs de survie spécifique après ajustement d’âge et
de sexe.
Au total, pour cette série, les patients de stade
≤pT2b et présentant une tumeur ≤ 3 cm ont les
meilleurs résultats à 10 ans de survie sans méta-
stase (93%) et de survie spécifique (88%). Une
taille de tumeur >3 cm, l’existence de marges
positives, l’envahissement extra-vésical et l’enva-
hissement ganglionnaire sont d’importants fac-
teurs prédictifs d’évolution péjorative qui doivent
être pris en considération pour identifier les
patients pouvant éventuellement bénéficier d’un
traitement complémentaire adjuvant.
•Dans la série de Gschwend [6], en analyse uni et multi-
factorielle apparaissent comme facteurs pronostiques
significatifs : le stade pathologique pT (p < 0.0001),
l’envahissement ganglionnaire pN (p < 0.0001) et l’âge
> 65 ans (p < 0.006).
•Ghoneim a évalué un modèle prédictif de survie après
cystectomie totale pour tumeur infiltrante de vessie [5].
Ce modèle a été conçu à partir d’une série de 1026
patients opérés de 1969 à 1990. L’analyse multi- facto-
rielle a montré que le stade tumoral pT, le grade, et le
stade pN étaient les 3 facteurs indépendants et associés
statistiquement significatifs de survie. Ce modèle mis
au point en utilisant le test Cox sur une série rétrospec-
tive de 364 patients n’ayant eu aucun traitement néo-
adjuvant ou adjuvant à la cystectomie totale, a été
appliqué en prospectif sur 662 patients avec une excel-
lente corrélation prédictive de survie. De plus, ce
modèle permet d’identifier les patients à haut risque
nécessitant un traitement adjuvant post-opératoire.
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Tableau 1 : Survie moyenne selon les facteurs pronostiques, d’après Thirouard [10].
Variable N % Survie moyenne (mois) IC à 95%(mois)
pT0-pTa-pT1 926 93 83 – 103
pT2 – pT3a 52 31 83 70 – 96
pT3b-pT4a-p N+ 45 43 59 47 - 72
Emboles + 29 28 53 76 – 92
Embole - 77 73 84 17 - 84
CIS + 21 80 54
CIS - 85 20 81 73 - 90
Intervention* type 1 71 67 79 70 – 88
Intervention* type 2 23 24 71 55 – 88
Intervention* type 3 8 8 89 70 – 108
Intervention* type 4 4 4 48 11 - 85
*Type 1 : cystoprostatectomie + vessie iléale
Type 2 : cystoprostatectomie + Bricker
Type 3 : pelvectomie antérieure + Bricker
Type 4 : cystoprostatectomie + uretrectomie + Bricker

•La mutation de p53 ou de p21 semble apporter une
information prédictive pronostique mais également de
réponse à la chimiothérapie. Ainsi, Esrig a montré que
l’accumulation nucléaire de p53 augmente le risque de
récidive tumorale et diminue la survie globale des
patients [3]. La perte de l’expression de p21 est un fac-
teur statistiquement significatif et indépendant de pro-
gression tumorale [9]. Dans cette étude, Stein a mon-
tré que le maintien de l’expression de p21 protège l’ef-
fet délétère de la mutation de p53 sur la progression
cancéreuse. Plus récemment, Tiguert n’a pu démontrer
à partir de l’analyse de la protéine p53 et du gène p53
de lien entre le polymorphisme protéique ou la muta-
tion du gène et la survie spécifique après cystectomie
pour tumeur infiltrante de vessie [12].
•Enfin, d’autres facteurs de biologie moléculaire ont été
étudiés avec des réponses non définitives concernant
leurs implications pronostiques : l’hyper-expression
des récepteurs EGF, les anomalies de la E-Cadherin,
l’expression du gène du rétinoblastome et surtout l’hy-
per-expression du gène C-ERB2 [8].
L’ensemble des facteurs pronostics moléculaires est traité
dans : Partie B, Chapitre VI.
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RÉFÉRENCES
II. LES FACTEURS PRONOSTIQUES
MOLÉCULAIRES
En résumé, les facteurs prédictifs cliniques sont : le
stade pT, le stade pN et le grade tumoral. Pour les
tumeurs confinées à la vessie : la taille de la tumeur est
un facteur prédictif déterminant.
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