Télécharger le document au format PDF

Progrès en Urologie (2002), 12, N°5, 953-955
CHAPITRE III.
Résultats des cystectomies totales
G. Facteurs pronostiques de survie après cystectomie totale
MARC ZERBIB, OLIVIER BOUCHOT
Définir des facteurs pronostiques prédictifs d’évolution
des cancers infiltrants de vessie après cystectomie totale
est indispensable à la fois pour la survie et pour la sélection des patients qui peuvent nécessiter à défaut de bénéficier d’un traitement adjuvant.
(p = 0.05) avec un ajustement sur l’âge. Cinq facteurs
pronostiques apparaissent alors: l’âge avec un risque
de 1.0877, la présence d’emboles néoplasiques avec un
risque relatif de 2.199, le stade pathologique ≥ pT3a et
l’envahissement ganglionnaire pN+ avec un risque
relatif de 15.79 et enfin le type d’intervention réalisée
(cystectomie totale + intervention de Bricker + urétrectomie) avec un risque relatif de 16.04 traduisant en fait
l’évolution de la tumeur au moment de la chirurgie.
I. LES FACTEURS PRONOSTIQUES
CLINIQUES
Plusieurs équipes ont essayé de définir, sur des études
rétrospectives, des facteurs prédictifs pronostiques de survie après cystectomie totale:
• Thrasher a analysé les facteurs pronostiques cliniques
sur une série de 531 patients opérés à l’Université de
Duke [11]. Le stade clinique > T2, l’âge > 65 ans,
l’existence de symptômes irritatifs vésicaux évoquant
un carcinome in situ, un grade élevé, une anémie, des
antécédents de néphro-urétérectomie, une créatininémie > 150 µmol/l et des antécédents de radiothérapie
sont, en analyse uni-variée ou multi-variée, les facteurs
cliniques de mauvais pronostic.
• Frazier a analysé sur la même série de 531 patients
opérés à l’Université de Duke, les facteurs prédictifs
histologiques de survie spécifique après cystectomie
totale [4]. Ce sont en analyse multi-variée : le stade pT,
le statut ganglionnaire pN, l’existence de marges chirurgicales positives, l’âge du patient au moment de la
chirurgie, le caractère indifférencié de la tumeur.
• Dans la série de l’Hôpital Cochin, en analyse uni-factorielle, le stade pT (p = 0.004) et l’existence d’emboles néoplasiques intra-capillaires (p = 0.0046) apparaissent comme les facteurs pronostiques prédictifs de
survie (Tableau 1) [13]. L’existence d’un pTis ou le
type d’intervention chirurgicale réalisée (dérivation
cutanée ou vessie de remplacement) n’apparaissent pas
comme des facteurs pronostiques. Une analyse multifactorielle a été pratiquée en utilisant le modèle de Cox
• Bassi a montré la valeur pronostique, en analyse unifactorielle, du stade pT, de l’envahissement ganglionnaire pN, de l’existence d’une obstruction urétérale et
de l’envahissement vasculaire lymphatique et péri-nerveux sur la pièce de cystectomie (p < 0.05) [1]. Dans
cette série en analyse multi-factorielle, seuls le stade
pathologique (p < 0.00001) et l’envahissement ganglionnaire (p<0.00001) sont des facteurs pronostiques
indépendants de survie.
• Lebret a analysé l’incidence et la valeur pronostique
du pTis associé sur les pièces de cystectomie totale sur
la survie et sur le risque de récidive urétrale et sur le
haut appareil [7]. Pour ce faire, l’équipe de Foch a analysé l’évolution de 81 patients ayant eu une cystectomie totale avec mise en évidence de pTis associé à la
tumeur infiltrante. Cette étude a analysé la survie spécifique à 5 ans, en comparant respectivement les
patients sans pTis ou avec pTis :
- pT1 N0 M0 :
90.3 – 89.8%;
- pT2a N0 M0:
80.3 – 87.5 %;
- pT2b N0 M0:
78.2 – 66.6%;
- pT2ab N1-2 M0 :
52.4 - 0%;
- pT3 :
46.2 - 0% ;
- pT4 :
15.9 - 12%.
Ces résultats ne montrent pas de différence statistiquement significative pour l’ensemble des stades pathologiques (p= 0.62).
953
Tableau 1 : Survie moyenne selon les facteurs pronostiques, d’après Thirouard [10].
Variable
N
%
Survie moyenne (mois)
IC à 95%(mois)
pT0-pTa-pT1
pT2 – pT3a
9
52
26
31
93
83
83 – 103
70 – 96
pT3b-pT4a-p N+
45
43
59
47 - 72
Emboles +
Embole -
29
77
28
73
53
84
76 – 92
17 - 84
CIS +
CIS -
21
85
80
20
54
81
73 - 90
Intervention* type 1
71
67
79
70 – 88
Intervention* type 2
23
24
71
55 – 88
Intervention* type 3
8
8
89
70 – 108
Intervention* type 4
4
4
48
11 - 85
*Type 1 : cystoprostatectomie + vessie iléale
Type 2 : cystoprostatectomie + Bricker
Type 3 : pelvectomie antérieure + Bricker
Type 4 : cystoprostatectomie + uretrectomie + Bricker
La survie spécifique à un an et trois ans a été également
comparée sans différence statistiquement significative.
Au total, pour cette série, les patients de stade
≤pT2b et présentant une tumeur ≤ 3 cm ont les
meilleurs résultats à 10 ans de survie sans métastase (93%) et de survie spécifique (88%). Une
taille de tumeur >3 cm, l’existence de marges
positives, l’envahissement extra-vésical et l’envahissement ganglionnaire sont d’importants facteurs prédictifs d’évolution péjorative qui doivent
être pris en considération pour identifier les
patients pouvant éventuellement bénéficier d’un
traitement complémentaire adjuvant.
La survenue secondaire d’une tumeur du haut appareil
urinaire ou de l’urètre n’est pas plus fréquente en cas de
pTis associé (5/81) que sans pTis associé (20/423).
Pour l’équipe de Foch bien que la présence de pTis sur les
pièces de cystectomie totale soit très fréquente (16%), sa
présence ne semble pas retentir sur la survie à long terme
ni sur les récidives urétrales ou du haut appareil.
• Cheng, pour 218 patients traités entre 1980 et 1984, a
identifié des facteurs pronostiques de survie [2]. Les
tumeurs étaient de grade 1 pour 43 patients et de grade
3 pour 175 patients, 32 patients étaient pN+. La
moyenne de suivi des patients encore vivants était de
13.1 ans (médiane : 13.8 ans - 30 jours/18 ans).
- En analyse uni-factorielle: la taille de la tumeur
vésicale, le stade clinique T et l’envahissement
ganglionnaire sont les facteurs prédictifs d’absence de métastase à distance, de survie spécifique et
de survie globale. Le grade 3 et l’existence de
marges positives sont statistiquement associés à
des résultats moins bons concernant la survie spécifique et la survie globale mais sans différence
significative sur la survie sans métastase.
- En analyse multi- factorielle : la taille de la
tumeur, le statut des marges de cystectomie, le
stade clinique et l’envahissement ganglionnaire
ont été identifiés comme significativement prédictifs de survie spécifique après ajustement d’âge et
de sexe.
• Dans la série de Gschwend [6], en analyse uni et multifactorielle apparaissent comme facteurs pronostiques
significatifs : le stade pathologique pT (p < 0.0001),
l’envahissement ganglionnaire pN (p < 0.0001) et l’âge
> 65 ans (p < 0.006).
• Ghoneim a évalué un modèle prédictif de survie après
cystectomie totale pour tumeur infiltrante de vessie [5].
Ce modèle a été conçu à partir d’une série de 1026
patients opérés de 1969 à 1990. L’analyse multi- factorielle a montré que le stade tumoral pT, le grade, et le
stade pN étaient les 3 facteurs indépendants et associés
statistiquement significatifs de survie. Ce modèle mis
au point en utilisant le test Cox sur une série rétrospective de 364 patients n’ayant eu aucun traitement néoadjuvant ou adjuvant à la cystectomie totale, a été
appliqué en prospectif sur 662 patients avec une excellente corrélation prédictive de survie. De plus, ce
modèle permet d’identifier les patients à haut risque
nécessitant un traitement adjuvant post-opératoire.
954
En résumé, les facteurs prédictifs cliniques sont : le
stade pT, le stade pN et le grade tumoral. Pour les
tumeurs confinées à la vessie : la taille de la tumeur est
un facteur prédictif déterminant.
5.
6.
II. LES FACTEURS PRONOSTIQUES
MOLÉCULAIRES
7.
• La mutation de p53 ou de p21 semble apporter une
information prédictive pronostique mais également de
réponse à la chimiothérapie. Ainsi, Esrig a montré que
l’accumulation nucléaire de p53 augmente le risque de
récidive tumorale et diminue la survie globale des
patients [3]. La perte de l’expression de p21 est un facteur statistiquement significatif et indépendant de progression tumorale [9]. Dans cette étude, Stein a montré que le maintien de l’expression de p21 protège l’effet délétère de la mutation de p53 sur la progression
cancéreuse. Plus récemment, Tiguert n’a pu démontrer
à partir de l’analyse de la protéine p53 et du gène p53
de lien entre le polymorphisme protéique ou la mutation du gène et la survie spécifique après cystectomie
pour tumeur infiltrante de vessie [12].
8.
11. THRASHER J. B., FRAZIER H. A., ROBERTSON J. E., DODGE
R. K. , PAULSON D. F.: Clinical variables which serve as predictors of cancer-specific survival among patients treated with radical
cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder and prostate. Cancer, 1994, 73: 1708-1715.
12. TIGUERT R., BIANCO F. J., JR., OSKANIAN P., LI Y., GRIGNON D. J., WOOD D. P., JR., PONTES J. E. , SARKAR F. H.:
Structural alteration of p53 protein in patients with muscle invasive
bladder transitional cell carcinoma. J Urol, 2001, 166: 2155-2160.
13. ZERBIB M., THIROUARD D., CONQUY S., THIOUNN N.,
FLAM T. , DEBRE B.: Evolution des techniques chirurgicales et
résultats des cystectomies à visée curative pour cancer de la vessie.
A propos de 106 cas. Cancer Radiother, 1998, 2: 505-511.
RÉFÉRENCES
2.
CHENG L., WEAVER A. L., LEIBOVICH B. C., RAMNANI D.
M., NEUMANN R. M., SCHERER B. G., NEHRA A., ZINCKE H.
, BOSTWICK D. G.: Predicting the survival of bladder carcinoma
patients treated with radical cystectomy. Cancer, 2000, 88: 23262332.
ESRIG D., ELMAJIAN D., GROSHEN S., FREEMAN J. A.,
STEIN J. P., CHEN S. C., NICHOLS P. W., SKINNER D. G.,
JONES P. A. , COTE R. J.: Accumulation of nuclear p53 and tumor
progression in bladder cancer. N Engl J Med, 1994, 331: 1259-1264.
3.
4.
SCHALKEN J. A.: Molecular prognostic factors in bladder cancer.
Eur Urol, 1998, 33 Suppl 4: 13-14.
STEIN J. P., GINSBERG D. A., GROSSFELD G. D., CHATTERJEE S. J., ESRIG D., DICKINSON M. G., GROSHEN S., TAYLOR
C. R., JONES P. A., SKINNER D. G. , COTE R. J.: Effect of
p21WAF1/CIP1 expression on tumor progression in bladder cancer.
J Natl Cancer Inst, 1998, 90: 1072-1079.
10. THIROUARD D.: Résultats des cystectomies à visée curatrice pour
cancer de vessie: a propos de 106 cas du service d’urologie de l’hôpital Cochin. Université Paris VII - Facu lté de médecine
Lariboisière Saint-Louis, Paris, 1998
L’ensemble des facteurs pronostics moléculaires est traité
dans : Partie B, Chapitre VI.
BASSI P., FERRANTE G. D., PIAZZA N., SPINADIN R.,
CARANDO R., PAPPAGALLO G. , PAGANO F.: Prognostic factors of outcome after radical cystectomy for bladder cancer: a
retrospective study of a homogeneous patient cohort. J Urol, 1999,
161: 1494-1497.
GSCHWEND J. E., FAIR W. R. , VIEWEG J.: Radical cystectomy
for invasive bladder cancer: contemporary results and remaining
controversies. Eur Urol, 2000, 38: 121-130.
LEBRET T., HERVE J. M. , YONNEAU L. , BARRE P.,
LUGAGNE P. M., BUTREAU M., MOLINIE V. , BOTTO H.:
Etude de la survie après cystectomie pour cancer de vessie. A propos de 504 cas. Prog Urol, 2000, 10: 553-560.
9.
• Enfin, d’autres facteurs de biologie moléculaire ont été
étudiés avec des réponses non définitives concernant
leurs implications pronostiques : l’hyper-expression
des récepteurs EGF, les anomalies de la E-Cadherin,
l’expression du gène du rétinoblastome et surtout l’hyper-expression du gène C-ERB2 [8].
1.
survival among patients treated with radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder and prostate. Cancer, 1993, 71:
3993-4001.
GHONEIM M. A., EL-MEKRESH M. M., MOKHTAR A. A.,
GOMHA M. A., EL-BAZ M. A. , EL-ATTAR I. A.: A predictive
model of survival after radical cystectomy for carcinoma of the
bladder. BJU Int, 2000, 85: 811-816.
FRAZIER H. A., ROBERTSON J. E., DODGE R. K. , PAULSON
D. F.: The value of pathologic factors in predicting cancer-specific
955