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CANCER DE VESSIE
Dr Cherasse
• Définition
Tumeur maligne de l’épithélium urinaire (urothelium=tumeur urothéliale), multifocale,
récidivante et à risque de progression. Peut intéresser tout l’arbre urinaire des calices à l’urètre.
Pronostic bon pour une tumeur superficielle (muscle non envahi) bien traitée (95% de survie à 5
ans) et très péjoratif en cas de tumeur infiltrante (muscle envahi) découverte tardivement.
• Epidémiologie
-
2ième cancer uro-génital
45 000 nouveaux cas par an aux USA et 10 000 décès par an aux USA
Sex ratio H/F : 3/1
Pic de fréquence : 50-70 ans
• Formes histologiques
-
Carcinome à cellule transitionnelle (>50%)
Carcinomes épidermoïdes de vessie (10%)
Adénocarcinomes
• Physiopathologie
-
Amines aromatiques, Tabac : modification de L’ADN des cellules normales
Gènes impliqués dans la genèse des tumeurs (p53)
• Terrain/ATCD
-
Tabac
Exposition aux amines aromatiques (benzidine, naphtaline)
Bilharziose urinaire
• Histoire clinique
-
Hématurie micro ou macroscopique +++
Dysurie, impériosités, pollakiurie: syndrome irritatif
Infections urinaires à répétition
Révélation par une métastase (douleur osseuse, douleur lombaire d’une masse rétro
péritonéale,…)
• Examen clinique
-
Évaluation de l’état général
Palpation de la région sous-ombilicale (masse vésicale fixée dans les stades avancés)
Touchers pelviens à la recherche d’un envahissement
Hépatomégalie, ADP sus-claviculaire, lymphoedème
• Examens complémentaires
-
BU, ECBU
Créatinine
-
CYSTOSCOPIE, cytologie urinaire
Échographie urinaire
UIV
Scanner thoraco-abdomino-pelvien
Scintigraphie osseuse
• Traitement
-
Stadification : RésectionTransUréthrale de vessie (ablation par voie endoscopique de la
totalité de la tumeur de façon large et profonde: muscle)
- Traitement complémentaire dépend de la stadification TNM, du grade, de la présence de
Carcinome In Situ :
•Tumeur pTaG1G2
- Contrôle cystoscopique à 3 mois
- Pas de récidive = surveillance
- Risque évolutif de 20%
- En cas de récidive = Immunothérapie (BCG) ou chimiothérapie endovésicale
•Tumeur pTaG3 ou pT1 et/ou CIS
- Immunothérapie (BCG) d’emblée
- Risque évolutif de 80%
- Surveillance +++
•Tumeur pT2 (muscle) ou pT3G3
- Traitement radical : cystectomie + dérivation urinaire
•Tumeurs pT4
- Chimiothérapie systémique protocoles MVAC ou CMV
- Radiothérapie
- Cystectomie de propreté si le patient symptomatique +++
- Chez l’homme : cystoprostatectomie radicale
- Chez la femme : pelvectomie antérieure (cystectomie + urétrectomie + hystérectomie +
annexectomie + colpectomie antérieure)
- Dérivation urinaire
•Dérivation non continente
– Urétérostomie cutanée
– Urétérostomie cutanée transiléale (Bricker)
•Dérivation cutanée continente
– Réservoir continent à l’ombilic ou en FID (Kock ou Mainz)
– Autosondages x 5 /jour, pas d’appareillage
– Mucus, infections, sténose des anastomoses
•Urétérosigmoïdostomie (Coffey-Goldwin)
– Acidose hyperchlorémique, pyélonéphrites,
•Entérocystoplastie
– Réimplantation des uretères à un segment intestinal anastomosé à l’urètre
– Continence diurne = 80 – 90%, nocturne = 50%
•Complications de la RTU de vessie
- Hématurie : lavage vésical
- Perforation vésicale : taille vésicale ou pose de SAD
- Infection urinaire : antibiotiques
•Complications des dérivations urinaires
- Infections urinaires: après ECBU, antibiotiques
- Impuissance: auto injections intracaverneuses, voie orale
- Incontinence: rééducation périnéale par kinésithérapie. (néovessie)
- Prise en charge psychologique des stomisés (association)
- Sténoses de la jonction urétéro-iléale: dilatation par ballonnet à haute pression et/ou
reprise de l’anastomose chirurgicale
•L’urgence
- Hématurie : SAD avec lavage vésical
- Anurie avec IRA : dérivation urinaire en urgence
•Pose de sonde double J
•Pose de néphrostomie uni ou bilatérale
•Pronostic
- pTa survie à 5 ans = 90%
- pT1 survie à 5ans = 70%
- pT2 survie à 5 ans = 50%
- pT3 survie à 5 ans = 30%
- pT4 survie à 5 ans = 5%
•Mesures médico-légales
- Prise en charge à 100%
- AT 15j après RUTV et 1 mois après Cystectomie
- Arrêt du tabac et de l’exposition aux facteurs de risque