Facteurs pronostiques

Les facteurs pronostiques des cancers
Module d’Oncologie fondamentale D1
Le cancer : un problème majeur de santé
publique:
incidence 1 français/3
mortalité : 1 français/ 4 = 150 000 décès / an
1er plan national cancer 2003
2ème //
//
//
2009
Institut national du cancer (Paris) (INCa)
A. Thyss 24/10/2001 1
• La guérison : définition est statistique et individuelle
C’est une réalité en cancérologie.
Repose sur l’éradication de la totalité des cellules cancéreuses.
En France en 2010 : 45 à 50% de guérison.
• Histoire naturelle du cancer en plusieurs phases :
1) bonne santé* 2) maladie infra clinique
3) phase initiale 4) rechute (poursuite évolutive)
• Démarche clinique
symptôme – diagnostic (preuve anatomopathologique)
bilan d’extension - stade TNM – pronostic multifactoriel
adaptation thérapeutique
*la santé est un état précaire qui ne laisse rien présager de bon Knock (J. Romains) 2
Traitement
(palliatif)
Traitement
Cancer
Symptôme
(Diagnostic)
Soins palliatifs ("care")
Rechute
Phase terminale
Rémission
Nb cellules
(1kg)
1015
1015
(1g)
101212
10
109 9
10
6
10
106
103
103
1
1
Prévention
Temps
Dépistage
Phase
clandestine
Guérison
Phase
initiale
Décès
Phase rechute
(chronique)
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Facteurs pronostiques (T)
Un facteur pronostique est une caractéristique (une variable) de
la maladie, du malade, etc. qui est corrélée (influe ou reflète) avec la
survie (ou le risque de décès).
A distinguer d’un facteur prédictif : variable influant l’efficacité du
traitement médical évaluée en terme de réponse au traitement.
De nombreux facteurs sont liés l’un à l’autre (facteur confondant),
le traitement et sa variabilité influent fondamentalement la chance de
survie.
Seules des études statistiques multivariées bien conduites (régression
logistique, modèle de Cox) permettent de valider clairement un
(nouveau) facteur pronostique.
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Facteurs liés au comportement biologique
• Prolifération cellulaire : temps de doublement
•
•
•
•
Durée du cycle cellulaire : environ 2 jours
Coeff.prolifération < 5% à > 95%
Coeff. pertes cellulaires
Mesure : index de marquage, cytométrie de flux (ADN)
antigène Ki67 (ana.path.)
rappel : volume d’une sphère = 4/3 p r3
Si D = 2 cm – V = 4,2 cm3
Si D : 4 cm – V = 33 cm3
• Invasion locale : franchissement mb basale,
extension tissus de voisinages
• Dissémination métastatique lymphatique et
hématogène : principale cause de décès
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Histoire naturelle – cinétique TD constant
TD
N° cellules
Poids (volume)
Clinique
1
1
10
103
20
106 (1 million)
1 mg
30
109 (1 milliard)
1 g (1 cm3)
Diagnostic
40
1012
1 kg (1 litre)
Décès
Dépistage
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Exemple de cinétique de croissance tumorale
Cinétique TD (jour) Cancer
Vie infraclinique
30 TD
c. épidermoïde
(ORL, poumon,
col utérin)
adénoca. colon
Moyenne
60
Rapide
4
leucémie aigue
Lente
200
sein
Vie clinique Délai rechute
10 TD
5 à 30 TD
5 ans
1-5 ans
4 mois
40 j
1 à 4 mois
5 ans
2 à 15 ans
10-15 ans
1 à 5 ans
prostate
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Facteurs liés à la tumeur
facteurs cliniques
• Taille: K sein 2 cm N0 : 65% survie à 10 ans
5 -7 cm N0 : 40%
Epaisseur : mélanome
breslow < 0,75 mm : 95% survie à 5 ans
> 4 mm : 44%
• Extension ganglionnaire
• Sein : Scarff , Bloom, Richardson (SBR)
• Prostate, sarcomes de tissus mous,...
• Extension métastatique
• Sites principaux : poumon, foie, os , cerveau
• Sites privilégiés/cancer primitif : K colon/foie, K prostate/os
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Facteurs liés à la tumeur
f. anatomo-pathologiques
• Variété histologique : poumon PC vs NPC
• Grades histo-pronostiques
• Sein : Scarff , Bloom, Richardson (SBR)
• Prostate, sarcomes de tissus mous,...
• Degré de différenciation cell. : sein, thyroïde, ovaire
• Extension locale : K. Colon / stade de Dukes A, B, C
• Autres : emboles vasculaires , néo angiogenèse,
rupture capsulaire ganglionnaire
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Facteurs pronostiques biologiques
• Marqueurs tumoraux : si taux liés à la masse tumorale
K prostate/PSA, rares cancers : AFP, BHCG (cf cours)
• Récepteurs hormonaux pour œstrogènes et
progestérone/cancers du sein
• Anomalies cytogénétiques : Leucémie aigüe myéloïde
Voies de recherche actuelle :
• Expression/amplification d’oncogènes, de récepteurs à des
facteurs de croissance : ex EGF
• Profil d’expression génomique sur microarray (« signature »)
ou protéique ( tissue array)
Classifications pronostiques
• Classification TNM : mise à jour (UICC)
clinico-radiologique
avant tout traitement
– T ( tumor) : T1 à T4 (T0 parfois) selon taille
– N (nodes = ggls) : N0 à N3 (NX)
– M (métastases) : M0 ou 1 (MX)
TNM : exemple du cancer du sein
•
•
•
•
T1 : tumeur clinique ≤ 2 cm ( plus grande dimension)
T2 : tumeur de 2 à 5 cm.
T3 : tumeur > à 5 cm
T4 : tumeur de toute taille avec extension à la paroi
thoracique ou à la peau.
• N0 : pas de signes cliniques d'envahissement ganglionnaire
régional.
• N1 : ganglions axillaires homolatéraux suspects, mobiles.
• N2 : ganglions axillaires fixés
• M0 ou M1 : absence ou présence de métastase à distance
F. Pronostiques liés au malade
• sexe : peu d'influence
• âge : pour 1 même type de cancer , même histoire naturelle,
même sensibilité au traitement,
moins bonne tolérance physiologique, comorbidités
• état général : score de performance OMS
Performans status:
0 = activité normale
1 = réduction des efforts physiques intenses
2 = alitement < 50% du temps de veille
3 = alitement > 50%
4 = alitement constant
• f.pyschologiques: rôle ? cf compliance
F. Pronostiques liés à la prise en charge
• Rôle majeur de la prise en charge initiale
• Intérêt approche pluridisciplinaire (RCP 1er Plan Cancer)
• Qualité de la chirurgie initiale
R0 : exérèse complète, marges saines
R1 : marges microscopiquement envahies
R2 : exérèse intra tumorale
• Qualité de la radiothérapie
• Qualité des traitements systémiques
Survie après cancer du rectum en
EuropeEurocare-3
Coleman - Ann Oncol 2003;14 Suppl 5:v128-49
Survival
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Analyse multifactorielle
• Outils statistiques : ex hiérarchisation par le modèle de Cox
• Exemple cancers thyroïdiens dérivés des cellules
vésiculaires (80%), localisés (N0,M0)
– Groupe favorable : âge < 45ans et
type papillaire ou vésiculaire bien différencié
pas de traitement après thyroïdectomie
– Groupe défavorable : âge > 45 ans ou
type papillaire ou vésiculaire moyennement différencié
Irathérapie a l’ Iode 131* après thyroïdectomie
Importance de la réponse au
traitement
Les facteurs pronostiques sont aussi un reflet
de l’efficacité des traitements : exemple score
de Sokall dans la LMC/apparition du Glivec ®
(Imatinib)
Valeur pronostique de la réponse TEP dans le lymphome de
Hodgkin stades 1-2 sus- diaphragmatique
Gallamini et al., JCO 2007