Le ResidentAssessment Instrument- Home-Care (RAI

perspective
Le Resident Assessment InstrumentHome-Care (RAI-Domicile) : ce que le
médecin de premier recours doit savoir
Suite à la décision de l’Association suisse des services d’aide
et de soins à domicile d’adopter le Resident Assessment Instrument (RAI), le RAI-Domicile est progressivement implémenté
dans tous les services de soins à domicile de Suisse. Sur la
base d’une évaluation globale standardisée (Minimum Data
Set), la méthode RAI permet non seulement d’établir un plan
de prise en charge individualisé, mais également de suivre des
indicateurs qualité concernant la prise en charge des person­
nes, financer les soins en fonction des profils, et planifier les
ressources au niveau du système de soins. Cet article décrit
les cinq étapes du processus RAI-Domicile et discute les avantages, le potentiel, et les limitations de la méthode RAI.
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 2176-83
S. Monod
T. Hongler
T. Castelli
P. Clivaz-Luchez
C. Büla
The Resident Assessment Instrument Home
care : what primary care physician needs
to know
Following the decision of the Swiss Associa­
tion for Home Care Services to adopt the Re­
sident Assessment Instrument (RAI), the RAIHome Care is gradually implemented in all
home care services in Switzerland. Based on
a comprehensive geriatric assessment, the
RAI not only allows to establish an individua­
lized plan of care, but also generates quality
indica­tors and a case-mix classification sys­
tem that helps financing and planning resour­
ces. This article describes the five steps of the
RAI-Home Care process and discusses the
strengths, future and limitations of the RAI.
introduction
Depuis sa création, l’Association suisse des services d’aide et
de soins à domicile (ASSASD) s’est engagée à ce que ses mem­
bres utilisent le même instrument d’évaluation des personnes
dont elles assurent le suivi. Après un recensement des instru­
ments disponibles, l’ASSASD a décidé, en 2003, d’adopter le Resident Assessment
Instrument (RAI) dans sa version «Home-Care» (domicile).
Le RAI vient des Etats-Unis. En 1983, suite à des problèmes liés à la prise en
charge de patients, le Congrès a mandaté un consortium de recherche pour définir
des standards de prise en charge des résidants en établissement de long séjour.
Le Resident Assessment Instrument1 est issu de leur travail et a été conçu afin de
pouvoir générer, sur la base d’une évaluation globale structurée et fiable de la per­
sonne âgée, des indicateurs qualité de prise en charge dans ces établissements.2
Suite au RAI long séjour (RAI-Institution), d’autres versions ont été élaborées,
dont le RAI pour les soins à domicile (RAI-Home-Care).3 Aujourd’hui, la famille RAI
compte une quinzaine d’instruments, conçus pour différents lieux de soins (ré­
adaptation, soins aigus, soins palliatifs, etc.) et groupes de patients (psychiatri­ques,
avec handicap intellectuel, etc.). C’est un groupe international de chercheurs et
cliniciens qui gère la société à but non lucratif interRAI (www.interrai.org). Cette
société détient les droits d’auteur de la méthode RAI et garantit la rigueur de son
utilisation.
Suite à la décision de l’ASSASD, le RAI-Home-Care américain a été adapté au
paysage helvétique. Le RAI-Domicile Suisse a vu le jour en 2004 et est progressive­
ment implémenté dans tous les services d’aide et de soins à domicile de notre
pays. Les médecins de premier recours seront ainsi de plus en plus souvent con­
frontés aux résultats issus de cet instrument. Il apparaît nécessaire que nous en
connaissions la structure et l’utilisation, de façon à s’approprier les données qui
en découlent. Cet article a pour but d’expliquer la méthode RAI, de mettre en évi­
dence ses avantages, son potentiel, et ses limitations.
méthode rai : bien plus qu’un simple outil d’évaluation
Le RAI, quelle que soit sa version (domicile, institution, soins aigus ou autre),
est bien plus qu’un simple recueil de données médicales et fonctionnelles au­
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Plan
d’intervention
Allocation des
ressources
Evaluation
Indicateurs de
qualité
Au domicile
du patient
•Réalisation du
MDS-domicile
avec le client
•Enregistrement
des données
Evaluation
standardisée
Mesure des
résultats
Figure 1. Méthode Resident Assessment Instrument
près d’une personne âgée. La méthode RAI est une procé­
dure complète qui comprend :
• une grille d’évaluation structurée, le Minimum Data Set
(MDS), qui permet de recueillir des données d’excellente
qualité en termes de fiabilité et de validité.4,5
• Un logiciel qui génère des échelles et des tableaux d’alarme
qui permettent de faire une liste des problèmes et partant
de là, de rédiger un plan d’intervention.
• Un manuel de l’utilisateur qui contient en particulier des
guides d’analyse par problème et contribue à la formation
des professionnels.
• Des indicateurs qualité qui permettent de suivre et d’éva­
luer les effets d’une intervention chez un patient, de faire
des comparaisons transversales entre services d’aide et
de soins à domicile (benchmarking) ou encore de faire des
comparaisons chronologiques (en fonction du temps, dans
le même service d’aide et de soins à domicile, par exem­
ple).
• Un système de case-mix (Ressource Utilization Group) qui
permet d’identifier des groupes de patients iso-consomma­
Prise de décision
Au CMS
•Génération des
échelles et du
tableau d’alarme
•Lecture du Guide
d’analyse par
domaine d’inter vention (GAD)
Au CMS
•Définition du
Plan d’interven tion
•Impression du
Catalogue des
prestations
Réalisation
Au domicile
du patient
•Réalisation de
l’intervention
Evaluation
Au CMS/
Domicile
•Evaluation
Figure 2. Le processus de la méthode Resident
Assessment Instrument – Domicile
teurs de ressources et de faire des projections en termes de
planification de services de santé.
Ainsi, sur la base d’une évaluation globale standardisée,
la méthode RAI permet non seulement d’établir un plan de
prise en charge individualisé, mais également de suivre
des indicateurs qualité,6 financer les soins en fonction des
profils, et planifier les ressources au niveau du système de
soins (figure 1). La diffusion internationale des instruments
dans une trentaine de pays permet même des comparai­
sons internationales.7,8
En outre, un des intérêts majeurs des instruments de la fa­
mille RAI est qu’ils partagent le même langage et sont compa­
tibles entre eux. Ils permettent, en théorie, un transfert d’in­
formation d’un lieu de soins à un autre et entre les différents
Figure 3 Minimum Data Set
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partenaires du réseau.9 Ils peuvent ainsi contribuer à la conti­
nuité des soins. En Suisse, certains établissements mé­dicosociaux utilisent déjà la version «Institution» du RAI et la mise
en réseau de l’information entre institutions de long séjour
et services d’aide à domicile pourrait être mise en fonction.
rai-domicile-suisse : comment est-il
utilisé ?
Le RAI-Domicile-Suisse est un processus qui se déroule
en cinq étapes (figure 2) :
1. une évaluation globale et multidimensionnelle de la per­
sonne et le recueil de données sur le formulaire Minimum
Data Set (MDS).
2. L’analyse des échelles de performance et du tableau
d’alarme et la lecture des guides d’intervention par do­
maine.
3. La définition du plan d’intervention et la saisie du cata­
logue de prestations.
4. La réalisation des prestations.
5. L’évaluation des résultats.
Ces cinq étapes sont reprises en détail ci-après.
Tableau 1. Domaines évalués dans le Minimal Data Set, nombre d’items par domaine et exemples d’items
* : Modifications dans la version 2009 ; ** : le terme de client, qui pourrait être remplacé par bénéficiaire, a été choisi par l’Association Suisse des aides
et soins à domicile et c’est la raison pour laquelle il est utilisé en Suisse.
Domaines évalués
Nombre
d’items
Exemples d’items
A.Information concernant
2
l’évaluation
• Date
• Raison de l’évaluation (première évaluation, changement de l’état du client**, etc.)
B. Cognition
4*
• Mémoire à court terme, mémoire procédurale
• Facultés cognitives pour les décisions courantes
• Signes d’état confusionnel
C.Communication/ audition
2
• Capacité du client à se faire comprendre
• Audition
D.Vision
1
• Vision
E. Humeur et comportement
2
• Signes de dépression, d’anxiété ou de tristesse
F. Fonction sociale
4
• Relations et activités sociales (fréquences des hobbies, visites, etc.)
• Changement dans les activités sociales au cours des trois derniers mois
G.Aide de l’entourage
3
• Situation des aidants principaux (ne peuvent plus continuer leur aide, expriment de l’épuisement, etc.)
• Type d’aide fournie par l’entourage
H.Status physique
6
et fonctionnel
• Activités instrumentales de la vie quotidienne
• Activités de base de la vie quotidienne
• Monter/descendre les escaliers
• Endurance
I. Continence
3
• Continence des urines
• Continence des selles
J. Diagnostics médicaux
• Liste des diagnostics médicaux
1
K. Problèmes de santé
6*
• Problèmes de santé (diarrhée, perte d’appétit, difficultés d’endormissement, etc.)
• Douleurs
• Chutes (au cours des trois derniers mois, risque de chute)
L. Etat nutritionnel,
7*
hydratation
• Taille/poids
• Etat buccodentaire
• Perte de poids
M.Problèmes de peau et des
4
pieds
• Escarres
• Ulcères
N.Environnement
• Logement (dangerosité à cause de problèmes d’éclairages, sols, salle de bain, accessibilité, etc.)
1
O.Utilisation de services
2
• Services professionnels au cours des sept derniers jours (aide-soignante, infirmière, physiothérapeute,
professionnels etc.)
7
• Nombre, liste
P. Médicaments
• Préparation
• Médicaments psychotropes et analgésiques
• Suivi médical des médicaments (contrôle de la liste des médicaments par un médecin au cours des
six derniers mois)
Q.Evaluation d’ensemble
2
• Santé autoévaluée par le client
• Changement global du degré d’indépendance du client depuis trois mois
R. Responsabilités, directives
2
• Représentant légal/thérapeutique
• Directives anticipées
S. Signature et date
• Date et signature
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Figure 4. Exemple de présentation des échelles de performance
Etape 1 : Réalisation d’une évaluation globale de
la personne et recueil de données du Minimum
Data Set
L’évaluation globale et multidimensionnelle de la person­
ne se fait, sauf exception, au domicile du patient, en présence
si possible d’un proche. L’évaluation peut être conduite sur
une ou plusieurs visites chez le patient dans un délai de
sept jours ouvrables.
Dans le canton de Vaud, c’est un(e) infirmier (-ère), ou
un(e) ergothérapeute formé(e) à la méthode RAI, qui réa­
lise l’évaluation et remplit une grille appelée le Minimum
Data Set (MDS) (figure 3). Cette grille est structurée en sec­
tions, qui chacune correspond à un domaine particulier et
contient un certain nombre d’items. Les domaines évalués,
le nombre d’items par domaine et quelques exemples
d’items sont décrits dans le tableau 1. Le MDS permet de
recueillir de manière fiable des données concernant l’état
de santé et l’état fonctionnel de la personne au cours des
trois derniers jours. Il recueille également des informations sur
les aidants formels et informels.
Le professionnel qui réalise l’évaluation recherche l’in­
formation la plus complète et la plus fiable possible, si né­
cessaire en faisant appel au médecin traitant. Mais l’infir­
mier(-ère) ou l’ergothérapeute pourra également se fier à
sa propre observation pour coter certains items (par exemple
pour juger de la présence de troubles de la marche). Le
temps de réalisation d’un MDS est d’environ une heure.
Etape 2 : Analyse des échelles de performance
et du tableau d’alarme, lecture des guides
d’intervention par domaine
A partir des données entrées dans le MDS, le logiciel RAI
Tableau 2. Echelles de performance : description, valeurs seuils et items du Mimimum Data Set utilisés pour
calculer les scores
MDS : Mimimum Data Set ; AVQ : activités de la vie quotidienne ; AIVQ : activités instrumentales de la vie quotidienne.
Echelles de performance
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Description Items du MDS utilisés pour le calcul du score
• Indice de quantité d’aide nécessaire pour les AVQ
Echelle des AVQ (activités
de base de la vie quotidienne) • Score de 4 (indépendance dans les AVQ)
à 15 (dépendance dans les AVQ)
• Mobilité dans le lit
• Transfert
• Manger, boire
• Utilisation des toilettes
Echelle des AIVQ (activités
• Indice de performance dans les activités instrumentales
instrumentales de la vie de la vie quotidienne
• Score de 0 (indépendance totale dans les AIVQ)
quotidienne)
à 6 (dépendance dans toutes les AIVQ)
• Préparation des repas
• Faire le ménage
• Gestion de l’argent
• Gestion des médicaments
• Usage du téléphone
• Faire les courses
Echelle de performance
• Indice de performance cognitive
cognitive
• Score de 0 (absence de trouble cognitif)
(Cognitive performance scale) à 6 (trouble cognitif très sévère)
• Si valeur M 2, un trouble cognitif doit être suspecté
• Mémoire à court terme
• Facultés cognitives pour les décisions courantes
• Se faire comprendre
• Manger, boire
Echelle de dépression
• Indice de dépression
(Depression rating scale)
• Score de 0 (absence de signes dépressifs)
à 4 (plusieurs signes dépressifs)
• Si valeur M 2, une dépression doit être suspectée
• Colère perpétuelle envers soi-même ou envers les autres
• Peurs qui semblent non fondées
• Souci constant de sa propre santé (hypocondrie)
• Visage exprimant tristesse, douleur, inquiétude
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calcule des échelles de performance et émet des signaux
d’alarme selon des algorithmes préétablis.
Quatre échelles de performance sont systématiquement cal­
culées sur la base des données du MDS (figure 4). Il s’agit
de scores d’activités de la vie quotidienne de base et ins­
trumentales, d’un score de performance cognitive et d’un
score de dépression. Les échelles de performance, les va­
leurs seuils et les items du MDS utilisés pour calculer ces
scores sont résumés dans le tableau 2.
Le logiciel RAI identifie également des problèmes qui
nécessiteraient une intervention spécifique (domaine d’in­
tervention) et émet un tableau d’alarme (figure 5). Ce tableau
d’alarme met en évidence des problèmes de santé ou fonc­
tionnels, tels que «chutes», «santé buccale» ou «douleurs»,
mais mentionne également des problèmes en lien avec la
prise en charge («fragilité du système d’aide informel»,
«gestion des médicaments») ou des besoins de prestations
(«potentiel de réadaptation dans les Activités de la vie
quotidienne (AVQ)», «risque d’institutionnalisation»).
A chacune des rubriques du tableau d’alarme correspond
un guide d’analyse par domaine d’intervention (GAD) dans le ma­
nuel RAI-Domicile-Suisse. Il s’agit de petits chapitres dans
Figure 5. Exemple de tableau d’alarme
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lesquels le problème est décrit et des stratégies d’inter­
vention sont proposées. Trente guides d’analyse sont à
disposition dans le RAI-Domicile-Suisse.
Etape 3 : Définition du plan d’intervention
et catalogue de prestations
Sur la base des données du MDS traitées par le logiciel
RAI et des guides d’analyse par domaine d’intervention
(GAD), le professionnel peut définir des objectifs de prise en
charge et construire un plan d’intervention spécifique pour le
patient. Le professionnel détermine ainsi les prestations
concrètes qui seront réalisées afin de répondre aux objec­
tifs fixés et les notifie à l’aide du catalogue de prestations. Il
mentionne également à quel moment la prestation devra
être évaluée.
Etapes 4 et 5 : Réalisation des prestations
et évaluation des résultats
Les prestations sont ensuite fournies par le Service d’aide
et de soins à domicile conformément au plan d’interven­
tion. Les prestations sont évaluées dans les délais préala­
blement fixés. L’évaluation de la prestation pourra se faire de
deux manières. Soit très ciblée, par exemple lorsque le pro­
fessionnel voudra évaluer si un protocole visant à aider le
patient à se souvenir qu’il doit boire aura permis de rédui­
re le risque de déshydratation, soit plus globalement lors de
la réalisation d’un nouveau MDS trois ou six mois plus tard
(selon les règles OPAS).
Limites
Comme pour toute évaluation globale, l’utilisation de la
méthode RAI nécessite un investissement majeur de la part
des professionnels et implique un effort de formation ini­
tiale important si l’on veut obtenir les meilleures garanties
de qualité.
le rai-domicile : bénéfices et implications
pour les médecins traitants
L’implémentation du RAI-Domicile dans les services
d’aide et de soins à domicile va considérablement changer
la manière de travailler des professionnels et améliorer la
prise en charge des personnes âgées recourant aux soins à
domicile.5,6 Certains syndromes gériatriques, banalisés et
souvent encore considérés comme une fatalité (incontinence
urinaire, troubles cognitifs ou chutes), vont être mis en évi­
dence par les tableaux d’alarme et les soignants vont être
amenés à considérer de nouvelles pistes de prise en charge.
La mise en œuvre de mesures de prévention du déclin
fonctionnel sera favorisée, notamment par l’identification
précoce des besoins de réadaptation dans les activités de
base de la vie quotidienne.
Le RAI va donc contribuer à la formation des profession­
nels de ces services et cela ne sera pas sans conséquences
sur leur relation avec les médecins traitants. En effet, ces
derniers seront probablement de plus en plus sollicités
par des professionnels pertinents et désireux de mettre en
œuvre des stratégies décrites dans les guides d’analyse du
RAI. Ils viendront, de manière appropriée, discuter de pro­
blèmes dans des domaines jusqu’ici réservés au corps mé­
2182
dical (gestion des médicaments, estimation du besoin de
réadaptation ou d’investigations supplémentaires).
Il apparaît donc important que les médecins s’appro­
prient également le RAI et puissent bénéficier des résultats
de l’évaluation multidimensionnelle de leur patient. Si tel
est le cas, le RAI deviendra un véritable outil de communi­
cation entre services de soins à domicile et médecins trai­
tants, dans l’intérêt du patient.
C’est dans cette optique que le Service de gériatrie et
réadaptation gériatrique du CHUV, l’AVASAD (Association
vaudoise des aides et soins à domicile) et l’APROMAD (As­
sociation pour la promotion de la santé et le maintien à do­
micile) ont développé un projet qui vise non seulement à
aider les référents des centres médico-sociaux de la région
lausannoise à interpréter les données fournies par les MDS
et structurer un plan d’intervention, mais également à com­
muniquer les résultats de l’évaluation aux médecins trai­
tants.
conclusion
L’implantation du RAI est une opportunité majeure pour
l’amélioration de la qualité de la prise en charge des per­
sonnes âgées bénéficiant de soins à domicile. D’un point
de vue clinique, le RAI permet au professionnel de struc­
turer son évaluation, identifier des problèmes et construire
un plan d’intervention qui vise à freiner le déclin fonction­
nel et favoriser le maintien à domicile de la personne. D’un
point de vue du suivi des institutions prestataires de soins,
le RAI permet de recueillir des données valides et fiables
qui permettent non seulement de réaliser un suivi de la
qualité des prestations fournies, mais aussi de suivre et
planifier les besoins de la population âgée, notamment en
termes de besoins de services. Enfin, d’un point de vue de
santé publique, la mise en réseau des différents RAI (RAIDomicile, RAI-Institution et RAI-Soins aigus par exemple)
pourrait permettre à l’avenir de contribuer à la continuité
des soins et construire un véritable système d’information
utile à la planification du système de santé.
Adresses
Dr Stéfanie Monod
Pr Christophe Büla
Service de gériatrie et réadaptation gériatrique
CHUV, 1011 Lausanne
[email protected]
Drs Thomas Hongler et Tatiana Castelli
AVASAD – Association vaudoise d’aide et de soins
à domicile
Route de Chavannes 37
1014 Lausanne
Dr Patrizia Clivaz-luchez
APROMAD – Association pour la promotion de la santé
et le maintien à domicile
En Budron C7
1052 Le Mont
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Implications pratiques
Le Resident Assessment Instrument (RAI) sera progressivement implémenté dans tous les services de soins à domicile
de Suisse
> Le RAI-Domicile fait partie d’une famille d’instruments qui
partagent tous le même langage et peuvent être utilisés en
réseau
> Le RAI est un processus qui comprend un recueil de don-
nées sur le Minimum Data Set, l’analyse d’échelles et de tableaux d’alarme, et la structuration d’un plan d’intervention
à l’aide de guides d’analyse
> Le RAI va contribuer significativement à la formation des
professionnels des services de soins à domicile dans le domaine de l’identification des syndromes gériatriques
> Le RAI devrait devenir un véritable outil de communication
entre les services d’aide à domicile et les médecins de premier recours
Bibliographie
1 Hawes C, Morris JN, Phillips CD, et al. Development of the Nursing home resident assessment instrument in the USA. Age Ageing 1997;26:19-25.
2 Hawes C, Mor V, Phillips CD et al. The OBRA-87
nursing home regulations and implementation of the
resident assessment instrument : Effects on process
quality. J Am Geriatr Soc 1997;45:977-85.
3 Hirdes JP, Fries BE, Morris JM. Integrated health
Information systems based on the RAI/MDS series of
instruments. Healthc Manag Forum 1999;12:30-40.
4 * Landi F, Onder G, Tua E, et al. Impact of a new
­assessment system, the MDS-HC, on function and hos­
pitalization of homebound older people : A controlled
clinical trial. J American Geriatric Soc 2001;49:1288-93.
5 * Landi F, Onder G, Russo A, et al. A new model
of integrated home care for the elderly : Impact on
hospital use. J Clin Epidemiol 2001;54:968-70.
6 * Burla L, Schaffert R, Mylaeus M, et al. Developing
and testing quality indicators of home care in Switzerland. Gesundheitswesen 2010;72:106-13.
7 * Bos JT, Frijters DH, Wagner C, et al. Variations
in quality of home care between sites across Europe,
as measured by home care quality indicators. Aging
Clin Exp Res 2007;19:323-9.
8 Fialová D, Topinková E, Gambassi G, et al. Potentially inappropriate medication use among elderly home
care patients in Europe. JAMA 2005;293:1348-58.
9 Hirdes JP, Ljunggren G, Morris JN, et al. Reliability
of the interRAI suite of assessment instruments : A
12-country study of an integrated health information
system. BMC Health Serv Res 2008;8:277.
* à lire
** à lire absolument
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