Bilan PréOpératoire

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Le bilan pré‐opératoire
en gynécologie‐obstétrique JC Mangin
Anesthésiste‐réanimateur
Centre Olympe de Gouges
CHU Bretonneau Tours
mardi_11_juin_2013
Recommandations formalisées d’experts SFAR 2012
Le bilan pré‐opératoire
en Obstétrique
Examens immuno‐hématologiques
Bilan biologique avant anesthésie périmédullaire
(RFE SFAR 2011)
Il est recommandé de ne pas prescrire un bilan systématique d’hémostase comprenant Temps de Quick (TP), temps de céphaline avec activateur (TCA), dosage du fibrinogène, numération plaquettaire dans le cadre d’une grossesse normale et en l’absence d’élément à l’interrogatoire et à l’examen clinique en faveur de la présence d’une anomalie de l’hémostase, y compris avant la réalisation d’une ALR périmédullaire (Grade 1‐)
Il est recommandé de réévaluer la normalité de la grossesse de façon répétée, notamment à l’arrivée en salle de naissances par l’équipe obstétricale. Les données de cette évaluation devront être transmises à l’anesthésiste‐réanimateur pour la prise en charge de la patiente (Grade 1+)
Attention…….pièges
• Évaluation clinique soigneuse
 Interrogatoire
 Examen clinique … à la recherche d’une anomalie de l’hémostase
• Médicaments pouvant interférer avec l’hémostase
Questionnaire simple :
• Inclus dans le questionnaire d’anesthésie
• Résultat noté dans le dossier d’anesthésie
Demande de bilan d’hémostase si trois symptômes ou plus
RAI avant l’accouchement
(RFE SFAR 2011)
• Il n’est pas recommandé de faire systématiquement une RAI à l’entrée
en salle de travail si on dispose d’un contrôle de moins d’un mois
• Dans le cas contraire ou en cas de situation à haut risque hémorragique
dépistée avant la naissance (ATCD d’HPP ou de trouble d’hémostase
connu, HELLP syndrome, HRP, MFIU, anomalies d’insertion placentaire,
grossesse gémellaire ou chorioamniotite), de césarienne programmée,
il est recommandé de disposer d’une RAI de moins de 3 jours
(grade 1 +)
• En cas de délai prévisible à l’obtention d’une RAI, il peut être demandé
de réaliser des RAI à l’entrée en salle de travail
• RAI à l’entrée en salle de naissances non systématique
• Transfusion le plus souvent en urgence relative : respecter les règles IH de la transfusion (2 déterminations + RAI < 3 jours)
Jours calendaires
• Possibilité de transfuser en urgence vitale ou en urgence vitale immédiate avec une RAI de moins de 1 mois
Sang isogroupe et • Rh:1‐ ayant reçu des immunoglobulines anti D iso Rh
(Rhophylac®) : pas de difficulté transfusionnelle à transfuser en Rh:1‐ comme pour toute patiente Rh:1‐
Proposition de logigramme
Patiente venant accoucher
non
Résultats Groupe + RAI disponibles ?
Prélèvement Groupe ABO, Rh1, phénotype Rh et Kell + RAI
oui
•
•
•
•
Césarienne programmée ?
Facteurs de risque hémorragique ?
Saignement en cours d’accouchement ?
Césarienne en urgence ?
oui Prélèvement RAI si RAI > 3 jours
non
oui
oui
RAI positive ?
non
Résultat RAI de plus d’1 mois ?
non
Pas de prélèvement
Différent d’anti D (Rh1) passif
Prélèvement RAI si RAI > 2 jours
non
oui
Prélèvement RAI
Gynécologie
Le bilan pré‐opératoire est prescrit en fonction :
• de l’interrogatoire et des antécédents médicaux
• du type d’intervention (risque cardio‐vasculaire)
• des traitements Risque cardio‐vasculaire Peu de chirurgie à haut risque en gynécologie
Examens cardiologiques
Echographie cardiaque :
•
•
•
•
Dyspnée Insuffisance cardiaque aggravée
Souffle systolique non connu
Suspicion d’HTAP
Hémogramme
Examens biochimiques
Anomalies rares chez les patients asymptomatiques
Changements d’attitude thérapeutique :
0% pour la natrémie, créatinine
0,4% pour la kaliémie
6,8% pour la calcémie
Intérêt de la clairance de la créatinine
Examens biochimiques
Risque chirurgie
mineur
Hémogramme
Non
Biochimie sang
Non
Biochimie urinaire
Non
ECG
Non
Risque chirurgie
mineur
intermédiaire
Hémogramme
Non
Oui
Biochimie sang
Non
Oui (cc)
Biochimie urinaire
Non
Non
ECG
Non
Oui > 65 ans
Risque chirurgie
mineur
intermédiaire
majeur
Hémogramme
Non
Oui
Oui
Biochimie sang
Non
Oui (cc)
Oui (cc)
Biochimie urinaire
Non
Non
Non
ECG
Non
Oui > 65 ans
Oui > 65 ans
Examens respiratoires
Examens immuno‐hématologiques
Examens d’hémostase
TP
TCK
Numération plaquettaire
Questionnaire
Demande de bilan d’hémostase si trois symptômes ou plus
Examens d’hémostase
TP
TCK
Numération plaquettaire
Test de grossesse
Durée de validité
• Aucune donnée
• Au cas par cas, en confrontant les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique, leurs modifications depuis la prescription de l’examen complémentaire
Et surtout…
Demandez au patient d’amener à la consultation d’anesthésie tout son dossier médical….. •
•
•
•
ses examens médicaux, ses compte‐rendus d’interventions, ses compte‐rendus d’hospitalisations
ses dernières ordonnances
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