Pourquoi évaluer

2ème colloque Politique Vieillissement & Santé
« Evaluation RAI »
CHUV
09.10.2012
Pourquoi évaluer ?
Enjeux et perspectives
Pr Christophe Büla
Service de Gériatrie & Réadaptation gériatrique
Département de Médecine
Objectifs
• Pouvoir citer les enjeux justifiant le besoin d'évaluer les personnes âgées,
de leur point de vue, de celui des professionnels, des institutions, et du
système de santé.
• Connaître les principaux avantages (et écueils) d'une évaluation
structurée et standardisée à l'aide d'instrument auprès de personnes âgées.
• Etre capable de citer quelques fonctions potentielles d'un système
standardisé d'évaluation de type RAI.
Plan
• Pourquoi évaluer ?
• Pourquoi évaluer à l’aide d’instruments ?
• Pourquoi le RAI présente-t-il un intérêt ?
Plan
• Pourquoi évaluer ?
• Pourquoi évaluer à l’aide d’instruments ?
• Pourquoi le RAI présente-t-il un intérêt ?
Pour la personne âgée…
Plan de prise en soins et personnes âgées
• En accord avec le patient (le cas échéant, sa famille)
 Problèmes identifiés
 Objectifs (améliorations escomptées)
Explicites et mesurables
Spécifiques pour le patient
Négociés avec lui (le cas échéant, sa famille)
 Interventions proposées
 Délais estimés pour atteindre / réévaluer les objectifs
Evaluer pour ….
Soigner et
Accompagner !
Historique du développement de la Gériatrie
• 1930
Développement en GB
( M Warren, L Colin, Sir Anderson )
 Placements long séjour prématurés
 Réhabilitations négligées
 Diagnostics erronés
 Polypharmacie
 Iatrogenèse
Evaluation gériatrique globale: Définition
Une approche systématique, structurée, et standardisée permettant de:
 Mettre en évidence, décrire et expliquer les problèmes d'une personne âgée
 Identifier les répercussions fonctionnelles et sociales de ces problèmes pour
la personne
 Répertorier les ressources et potentiels de cette personne
 Evaluer les besoins en services
 Développer un plan d’intervention et de prise en charge coordonnés, centré
sur les problèmes et priorités de la personne, avec des objectifs concrets,
mesurables.
Modèle fonctionnel (OMS)
Pathologie
Déficience
Limitation
fonctionnelle
(incapacité)
• Maladie
• Accident
• Anomalie
génétique
Ex.: HTA
• Dysfonction
• Restriction fonction
organe ou système (physique, mentale,etc) de
(cardio-vasculaire,
musculaire, etc)
Insuffisance
cardiaque
la personne
Limitation
de rôle
(désavantage,
handicap)
• Restriction
rôle dans la
société
Incapacité à monter
les escaliers
(Verbrugge & Jette, Soc Sci Med 1994;38(1):1-14)
Modèle fonctionnel (OMS)
Pathologie
Déficience
Limitation
fonctionnelle
(incapacité)
• Maladie
• Accident
• Anomalie
génétique
Ex.: HTA
• Dysfonction
• Restriction fonction
organe ou système (physique, mentale,etc) de
(cardio-vasculaire,
musculaire, etc)
Insuffisance
cardiaque
la personne
Limitation
de rôle
(désavantage,
handicap)
• Restriction
rôle dans la
société
Incapacité à monter
les escaliers
(Verbrugge & Jette, Soc Sci Med 1994;38(1):1-14)
Modèle fonctionnel (OMS)
Pathologie
Déficience
Limitation
fonctionnelle
(incapacité)
• Maladie
• Accident
• Anomalie
génétique
Ex.: HTA
• Dysfonction
• Restriction fonction
organe ou système (physique, mentale,etc) de
(cardio-vasculaire,
musculaire, etc)
Insuffisance
cardiaque
la personne
Limitation
de rôle
(désavantage,
handicap)
• Restriction
rôle dans la
société
Incapacité à monter
les escaliers
(Verbrugge & Jette, Soc Sci Med 1994;38(1):1-14)
Modèle fonctionnel (OMS)
Pathologie
Déficience
Limitation
fonctionnelle
(incapacité)
• Maladie
• Accident
• Anomalie
génétique
Ex.: HTA
• Dysfonction
• Restriction fonction
organe ou système (physique, mentale,etc) de
(cardio-vasculaire,
musculaire, etc)
Insuffisance
cardiaque
la personne
Incapacité à monter
les escaliers
Limitation
de rôle
(désavantage,
handicap)
• Restriction
rôle dans la
société
Placement ?
(Verbrugge & Jette, Soc Sci Med 1994;38(1):1-14)
Multidimensionnel
 Problèmes médicaux
 Problèmes fonctionnels
 physique (activités de la vie quotidienne, mobilité)
 affectif
 cognitif
 sensoriel (vision, audition)
 nutritionnel
 socio-économique
 environnemental
Evaluation gériatrique globale
Problèmes médicaux
Fonction physique
Fonction cognitive
Qualité de vie
Mobilité
Environnement architectural
Fonction affective
Environnement spirituel
Environnement socio- économique
Büla Ch, Gériatrie Pratique, 1999;3(1):17-19
Evaluation gériatrique globale: Définition
Une approche systématique, structurée, et standardisée permettant de:
 Mettre en évidence, décrire et expliquer les problèmes d'une personne âgée
 Identifier les répercussions fonctionnelles et sociales de ces problèmes pour
la personne
 Répertorier les ressources et potentiels de cette personne
 Evaluer les besoins en services
 Développer un plan d’intervention et de prise en charge coordonnés, centré
sur les problèmes et priorités de la personne, avec des objectifs concrets,
mesurables.
Bénéfices de l'évaluation gériatrique globale

Déclin fonctionnel physique

Survie à domicile

Admission en long séjour

Amélioration fonction cognitive

(Ré-) admission hôpital

Mortalité
Pour les professionnels et l'institution…
Evaluer pour ….
• Documenter ce que l'on fait
• Pouvoir suivre l'évolution de son activité
• Se comparer à d'autres qui font la même chose
• Vérifier la pertinence des ressources engagées
• Mieux anticiper l'évolution des besoins / ressources
• …..
Evolution de l’indépendance des patients en réadaptation
Avant hospitalisation
Indépendance
Dépendance
Evolution de l’indépendance des patients en réadaptation
Avant hospitalisation
Indépendance
Dépendance
A l’admission au CUTR
Evolution de l’indépendance des patients en réadaptation
Avant hospitalisation
Indépendance
Dépendance
A l’admission au CUTR
A la sortie du CUTR
Pour le système de santé…
Evaluer pour ….
• Documenter l'état de santé de l'ensemble de la population âgée
• Suivre l'évolution des déterminants de santé dans cette population
• Se comparer à d'autres systèmes de santé
• Vérifier la pertinence des ressources ($!!) engagées
• Planifier l'évolution des besoins en structures et ressources
• Evaluer l'effet d'interventions
• …..
Comparaison du même canton au cours du temps
% résidents sans activité
RAI long séjour
Peu ou
pas Beschäftigung
d’activité
18) Wenig oder
keine
35%
30%
25%
20%
20.9
20.9
6.9
6.9
15%
10%
5%
RAI-NH-System
Ø Schweiz
(n=14102)
2006
(n=1831)
2005
(n=1717)
2004
(n=1502)
2003
(n=1532)
2002
(n=1477)
Solothurn
2001
(n=1461)
0%
Instruments de mesures fonctionnelles: Exemple d’application (RAI-HC)
(Fialova D et al, JAMA 2005;293(11):1348-1358)

Prévalence d’utilisation de médicaments potentiellement inappropriés chez des clients de
soins à domicile en Europe.

N=2’707, âge 82,2±7,2 ans, 74,4% femmes, 61,2% seul(e)s à domicile.
Instruments de mesures fonctionnelles: Exemple d’application (RAI-LTC)
(Feng Z et al, Int J Geriatr Psychiatry 2009;24:1110-1118)
Residents (%) with physical contention
(excluding bed rails)
80
31.4
28.0
Percent
60
20.2
40
8.8
6.1
20
0
Hong Kong
Canada
Finland
United States
Switzerland
Instruments de mesures fonctionnelles: Exemple d’application (RAI-LTC)
(Feng Z et al, Int J Geriatr Psychiatry 2009;24:1110-1118)
Residents (%) with physical contention
Residents (%) with antipsychotic
medications
(excluding bed rails)
37.8
34.4
60
80
27.1
26.4
31.4
60
28.0
20.2
40
8.8
6.1
Percent
Percent
40
10.8
20
20
0
0
Hong Kong
Canada
Finland
United States
Switzerland
Canada
United States
Hong Kong
Finland
Switzerland
Plan
• Pourquoi évaluer ?
• Pourquoi évaluer à l’aide d’instruments ?
• Pourquoi le RAI présente-t-il un intérêt ?
Notre jugement clinique
n'est pas (toujours !) parfait …
Jugement clinique vs évaluation structurée
Sensibilité
Spécificité
(%)
•
Troubles cognitifs
(%)
Méd
Inf
37
54
Méd
Inf
(Joray S et al, Am J Geriatr Psychiatr, 2004)
(Büla C et al, Brain Res Bul, 2009)
Jugement clinique vs évaluation structurée
Sensibilité
Spécificité
(%)
•
Troubles cognitifs
(%)
Méd
Inf
Méd
Inf
37
54
94
89
(Joray S et al, Am J Geriatr Psychiatr, 2004)
(Büla C et al, Brain Res Bul, 2009)
Détection des démences en ambulatoire (Suède), en fonction de la sévérité de l'atteinte
(Olafsdottir M, et al. Dement Geriatr Cogn Disord, 2000)
Léger
Modéré
Sévère
Détecté
Pas détecté
Prévalence

16.3% (+ 3.1% suspect)
Détection (documentation)


26.0 % chez déments
9% chez suspects de démence
Détection des démences en ambulatoire (Suède), en fonction de la sévérité de l'atteinte
(Olafsdottir M, et al. Dement Geriatr Cogn Disord, 2000)
Léger
Modéré
Sévère
Detecté
Pas détecté
Prévalence

16.3% (+ 3.1% suspect)
Détection (documentation)


26.0 % chez déments
9% chez suspects de démence
Parfois aussi, la loi du silence ?
Difficultés d'évaluation des personnes âgées
• Banalisation de symptômes
 Croyances des personnes âgées
- Avec l’avance en âge, il est normal de:

Chuter

Etre incontinent

Avoir une moins bonne mémoire

Etre triste
Donc je n’en parle pas !
Difficultés d'évaluation des personnes âgées
• Banalisation de symptômes
 Croyances des personnes âgées … et des soignants !
- Avec l’avance en âge, il est normal de:

Chuter

Etre incontinent

Avoir une moins bonne mémoire

Etre triste
… et de toute façon, on n’a pas de traitement efficace !
Donc je n’en parle pas !
Donc je n’en parle pas !
Difficultés d'évaluation des personnes âgées
• Taux de détection et prise en charge
 Incontinence
< 30%
 Troubles dépressifs
< 30%
 Malnutrition
< 50%
Démences
< 50%
Evaluation et instruments
L'utilisation d'instruments vise à ce que l'évaluation soit

Systématique

Structurée

Standardisée

Fiable (reproductible et sensible aux changements)

Valide

Robuste
Plan
• Pourquoi évaluer ?
• Pourquoi évaluer à l’aide d’instruments ?
• Pourquoi le RAI présente-t-il un intérêt ?
Limites des instruments « traditionnels »
• Le plus souvent purement descriptifs
• Ne fournissent souvent pas de piste étiologique
• Se limitent à l’évaluation d’un seul domaine
 Nécessité de combiner les instruments (…recoupement: ex MNA)
 Assemblage « individualisés »
• Comparaisons difficiles
Intérêt d’instruments de 2ème génération
• Instrument compréhensif (évaluation « multi-domaine » !)
• Identifie les domaines problématiques
• Fournit des pistes à investiguer pour identifier le(s) facteurs
étiologique(s) sous-jacent(s)
• Orienté vers l’élaboration du plan de prise en soins (« en charge »)
• Permet suivi et comparaisons …
National Nursing Home
Resident Assessment Instrument (RAI)
Contexte
•
Réponse du gouvernement fédéral US aux problèmes de qualité des
soins en établissements de long séjour (=Nursing Homes)
•
Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987 (OBRA ’87)

Réformes fédérales des nursing homes

Mandat pour développer un instrument d’évaluation des résidents
unique pour l’ensemble des USA.
Evaluation globale des résidants avec le MDS du RAI long séjour
Données relatives à la
personne
Traitements
spéciaux
Capacités
cognitives
Capacités de
communication
B
C
A
Capacités visuelles
Humeur et
comportement
D
P
Traitements
médicamenteux
Occupations
E
O
MDS
Evaluation des résidants et
documentation
N
Etat
buccodentaire
Bien-être
psycho-social
G
Capacités physiques
H
M
Etat
de la peau
F
L
K
Etat nutritionnel
J
Etat
de santé
I
Continence
Diagnostics
médicaux
Fonctions principales du système RAI-NH
Planification des soins
Tarifs/Financement
Compte-rendu d’évaluation
Guides d’analyse
Groupes iso-ressources
en matière de soins
RUG
MDS
Evaluation clinique des
résidants et documentation
Gestion de la qualité
Indicateurs de qualité
Gestion des ressources
Case Mix,
planification des emplois
La famille inter RAI…
Fonctions principales du système RAI-NH
Formation
Planification des soins
Tarifs/Financement
Compte-rendu d’évaluation
Guides d’analyse
Groupes iso-ressources
en matière de soins
RUG
MDS
Evaluation clinique des
résidants et documentation
Gestion de la qualité
Indicateurs de qualité
Gestion des ressources
Case Mix,
planification des emplois
Développements …
La famille inter RAI…
La famille inter RAI…
La famille inter RAI…
Et en Suisse ?
Diffusion du RAI-NH (long séjour) en Suisse
RAI-NH-System
Diffusion du RAI-HC (soins à domicile) en Suisse
RAI-NH-System
Mais….
Le RAI tient-il ses promesses
Conclusions

L'évaluation gériatrique globale, basée sur une approche systématique,
et structurée, sert de base aux interventions individualisées et
apporte des bénéfices significatifs pour les patients âgés.

L'utilisation d'instruments est une condition nécessaire (mais pas
suffisante !) pour obtenir une évaluation de qualité.

Le RAI présente un certain nombre d'intérêts en termes cliniques, de
formation, de gestion, de suivi qualité (... et comme outil de
financement?).
Merci
RAI : Effet sur la qualité des soins en long séjour aux USA ?

Bénéfices rapportés pour les résidents


Bénéfices rapportés sur les processus de soins


Escarres, AVQ, deshydratation, malnutrition, réduction
des hospitalisation (sans changement mortalité)
directives anticipées, mesures de contention, sondes
vésicales, inactivité, prévention escarres)
Bénéfices rapportés sur la participation à l'élaboration du
plan de soins
V Mor et al., J Am Geriatr Soc, 1997
Fonctions principales du système RAI-NH
Planification des soins
Tarifs/Financement
Compte-rendu d’évaluation
Guides d’analyse
Groupes iso-ressources
en matière de soins
RUG
MDS
Evaluation clinique des
résidants et documentation
Gestion de la qualité
Indicateurs de qualité
Gestion des ressources
Case Mix,
planification des emplois
RAI : Effet sur les processus de soins en long séjour aux USA

60% des résidents ayant des directives anticipées

40% des mesures de contention, en particulier chez
résidents cognitivement intacts

Utilisation des sondes vésicales

Nombre de résidents inactifs (non impliqués dans
programem d’activité)

Utilisation des soins de prévention d’escarres
V Mor et al., J Am Geriatr Soc, 1997
RAI: Effet sur la participation à la planification des soins
Après implantation du RAI

Facteur 2 à 5 x du taux de participation du staff soignant aux
colloques.

Facteur 5 du taux de participation des résidents et/ou de leurs
proches à l’élaboration du plan de soins
•
Les assistants en soins participent aux colloques d’élaboration
des plans de soins dans 27% des établissements.
V Mor et al., J Am Geriatr Soc, 1997
RAI : Effet sur les résidents en long séjour aux USA

Déclin fonctionnel AVQ, cognitif, continence, et problèmes
psycho-sociaux.
MAIS...

Amélioration dans AVQ et cognitive chez les résidents les
moins fragiles.

Prévalence escarres, deshydratation, malnutrition.

Taux d’hospitalisation, sans augmentation de la mortalité.
V Mor et al., J Am Geriatr Soc, 1997
Difficultés d'évaluation des personnes âgées
• Communication
• Mauvaise audition
• Mauvaise vision
• Ralentissement psycho-moteur
• Banalisation de symptômes
• Croyance
• Peur
• Dépression
• Atteinte cognitive
Difficultés d'évaluation des personnes âgées
• Symptômes vagues, non spécifiques
 Altération réponses physiologiques
 Présentation atypique de maladies
• Plaintes multiples
 Polypathologie
- chez 65+:
85 % ont au moins 1 maladie chronique
30 % ont au moins 3 maladies chroniques
 Interactions maladies … et leur traitement
• Variabilité plus grande
 De l’état de santé et de l’état fonctionnel
 Des attentes face aux soins
Comprehensive Geriatric Assessment in the acute care setting
Effect on detection of affective and cognitive impairments
100
77.1
80
60
?
43.9
40
20
16.7
?
37.2
0
Affective
impairment
Cognitive
impairment
Control
GET
Comprehensive Geriatric Assessment in the acute care setting
Effect on detection of affective and cognitive impairments
100
77.1
80
60
?
43.9
40
20
16.7
37.2
?
0
Affective
impairment
Cognitive
impairment
Control
GET
Comprehensive Geriatric Assessment in the acute care setting
Effect on detection of affective and cognitive impairments
(Joray S et al, Ann Gerontol 2001; 15:121-130)
100
Adj OR* 3.5
(CI 95%: 1.9 - 6.4, p< .001)
Adj OR* 4.0
(CI 95%: 1.9 - 8.3, p< .001)
77.1
80
60
43.9
37.2
40
20
Control
GET
16.7
0
Affective
impairment
*
Cognitive
impairment
From stepwise multivariate logistic regression model adjusting for age, gender, basic and instrumental ADL, MMSE and GDS score
Hôpital de
Réadaptation
Hôpital aigu
Home (EMS)
Communauté
Jugement clinique vs instruments
Atteinte fonctionnelle
Sensibilité
Spécificité
(%)
(%)
MD
RN
MD
RN
• Tr. cognitifs
32
40
88
83
• Malnutrition
58
48
94
90
• Incontinence
65
65
93
91
(Pinholt EM et al, Arch Intern Med, 1987)
Instruments de mesures fonctionnelles
4) "Monitoring"
 Suivre l'évolution naturelle
 Suivre les progrès sous traitement
5) Prédiction
 Décider des interventions cliniques sur des bases scientifiques
 Mieux estimer le rapport risques / bénéfices
 Prédire les résultats attendus en fonction des conditions de
départ
Guidelines et patients âgés
(Boyd CM, et al. JAMA 2005 ;294 :716-724)

Patiente hypothétique de 79 ans souffrant de BPCO, diabète de type
2, ostéoporose, hypertension et arthrose.

Si on applique les guidelines:

12 médicaments

19 doses

5 prises quotidiennes

…. + alendronate hebdomadaire

14 recommandations concernant habitudes, parfois
contradictoires…
Plan
• Les difficultés d’évaluation chez les personnes âgées
• Le concept d’évaluation globale
• A propos des instruments d’évaluation
• Bénéfices et limites : exemple du domicile
Etapes
• Sélection des patients
• Evaluation
 Formulation de recommandations
Elaboration d’un plan de prise en soins
• Application des recommandations / du plan de prise en
soins
Personnes âgées et système de soins
Hôpital de
Réadaptation
Hôpital aigu
Home (EMS)
Communauté
Principes directeurs et valeurs
Répondre aux besoins de l’ensemble de la
population âgée.
Evaluation des besoins
Orientation adéquate
DEPENDANTS
Besoins complexes
(15-20% popul. âgée)
Coordonner, garantir la
continuité des soins
Coordination prestations
Information
Accès facilité
Promotion de la santé
Interventions préventives
VULNERABLES
Haut risque dépendance
2+ mal. chroniques / fragiles
(20-40% population âgée)
Anticiper les risques
de déclin fonctionnel
ROBUSTES
Maintenir en
bonne santé
Bonne santé / 1 maladie chronique
(50% - 60% population âgée)
Vieillissement et Santé
-75-
Une politique cantonale
Exemple: Comparaison transversale
de 4 EMS
de contention Massnahmen
quotidiennes
17) TäglichMesures
freiheitsbeschränkende
25%
20%
15%
10%
6.9 ch
5%
1.5 ch
RAI-NH-System
Mittelwert
Kanton
(n=1681)
Heim 4
(09/09/2006)
(n=220)
Heim 3
(09/09/2006)
(n=163)
Heim 2
(10/10/2006)
(n=131)
Heim 1
(09/09/2006)
(n=167)
0%
76
RAI-NH-System
Mittelwert
Kanton
(n=1681)
Heim 4
(09/09/2006)
(n=220)
Heim 3
(09/09/2006)
(n=163)
25%
Heim 2
(10/10/2006)
(n=131)
Heim 1
(09/09/2006)
(n=167)
Beispiel: Quervergleich 4 Heime
17) Täglich freiheitsbeschränkende Massnahmen
20%
15%
10%
6.9 ch
5%
0%
1.5 ch
77
Exemple: Comparaison transversale
entre cantons
Prévalence
de douleurs
importantes
21) Prävalenz
von gravierenden
Schmerzen
25%
20%
15%
10%
5%
12.0 ch
12.0 ch
5.0 ch
5.0 ch
RAI-NH-System
Mittelwert CH (n=19170)
Zürich 2008 (n=4221)
Tessin 2007 (n=3163)
Solothurn 2008 (n=2248)
St. Gallen 2008 (n=945)
Basel Stadt 2008 (n=2456)
Bern 2008 (n=3762)
Aargau 2008 (n=2375)
0%
78
RAI-NH-System
Mittelwert CH (n=19170)
Zürich 2008 (n=4221)
Tessin 2007 (n=3163)
Solothurn 2008 (n=2248)
St. Gallen 2008 (n=945)
Basel Stadt 2008 (n=2456)
5%
Bern 2008 (n=3762)
10%
Aargau 2008 (n=2375)
Beispiel: Quervergleich Kantone
25%
21) Prävalenz von gravierenden Schmerzen
20%
15%
12.0 ch
12.0 ch
5.0 ch
5.0 ch
0%
79
Exemple: Comparaison du même canton au cours du temps
Peu ou
pas Beschäftigung
d’activité
18) Wenig oder
keine
35%
30%
25%
20%
20.9
20.9
6.9
6.9
15%
10%
5%
RAI-NH-System
Ø Schweiz
(n=14102)
2006
(n=1831)
2005
(n=1717)
2004
(n=1502)
2003
(n=1532)
2002
(n=1477)
Solothurn
2001
(n=1461)
0%
80
La famille inter RAI…
La famille inter RAI…
La famille RAI…
La famille RAI…
Processus de prise en soins et personnes âgées
Identifier
le problème principal
Communiquer et discuter
avec le patient
Réviser
la médication
et le plan de prise en soins
Identifier
les données probantes
de la littérature
Identifier
les préférences du patient
Définir
les objectifs de prise en
charge les plus pertinents
pour le patient
Estimer
l'espérance de vie
Riat F et al, Rev Med Suisse, 2012
Processus de prise en soins et personnes âgées
Identifier
le problème principal
Communiquer et discuter
avec le patient
Réviser
la médication
et le plan de prise en soins
Identifier
les données probantes
de la littérature
Identifier
les préférences du patient
Définir
les objectifs de prise en
charge les plus pertinents
pour le patient
Estimer
l'espérance de vie
Riat F et al, Rev Med Suisse, 2012