Que savoir des maladies inflammatoires du tube digestif?
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ARTICLE DE REVUE 898 Diagnostic et traitement de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse Que savoir des maladies inflammatoires du tube digestif? Alain Schoepfer a , Regula Temperli b a b Service de gastro-entérologie et d’hépatologie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois / CHUV, Lausanne Gruppenpraxis Bifang, Olten Les patients atteints de la maladie de Crohn ou de colite ulcéreuse souffrent souvent durant plusieurs mois avant que le diagnostic ne soit posé. La mesure de la cal­ protectine fécale est à même de raccourcir ce délai jusqu’à la pose du diagnostic. Le traitement vise non seulement à obtenir une amélioration des symptômes, mais également une cicatrisation de la muqueuse. Au cours de ces dernières années, plu­ sieurs nouveaux médicaments ont obtenu une autorisation de mise sur le marché pour le traitement de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse. Introduction Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) englobent la maladie de Crohn (MC) ainsi que la colite ulcéreuse (CU). La cause exacte des MICI reste in­ connue. Le diagnostic peut être posé face à une combi­ naison de symptômes typiques et d’anomalies endos­ copiques et histologiques, ainsi qu’après l’exclusion des diagnostics différentiels. Les deux affections ont en commun que sur la base d’une prédisposition géné­ tique, il se produit une réponse immunitaire anormale de la muqueuse au contact de la flore commensale in­ testinale, ce qui provoque une inflammation de l’intes­ tin [1]. Les principales caractéristiques distinctives entre la MC et la CU sont présentées dans le tableau 1. Cet article a pour objectif de présenter les nouveautés pertinentes pour la pratique au niveau du diagnostic et du traitement des MICI chez les patients adultes, en portant une attention particulière à la situation en Suisse. Epidémiologie des MICI en Suisse Alain Schoepfer et aux Etats­Unis [3]. En 2006 a été initiée l’étude Swiss Une étude de population réalisée dans le canton de Vaud Inflammatory Bowel Disease Cohort Study (SIBDCS), qui a révélé une prévalence s’élevant à 1 patient atteint de est depuis le début soutenue par le Fonds national MC et de CU pour 1000 habitants [2]. Ainsi, environ suisse de la recherche scientifique [4]. L’objectif de l’étude 1 habitant sur 500 souffre d’une MICI en Suisse. Après SIBDCS est d’évaluer la qualité de la prise en charge des extrapolation à l’ensemble de la Suisse, cela revient à patients atteints de MICI et d’acquérir une meilleure env. 12 000 patients atteints de MICI. D’une manière compréhension de leurs besoins. Plus de 100 gastro­ générale, l’incidence et la prévalence cumulée des MICI entérologues participent à l’étude et cette collaboration ont augmenté au cours des dernières années en Europe a donné lieu à plus de 120 publications. SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2015;15(40):898–902 ARTICLE DE REVUE 899 Diagnostic des MICI durée >12 mois a été nécessaire jusqu’à la pose du diag­ nostic. Les facteurs de risque d’un long retard diagnos­ Le diagnostic des MICI repose sur la présentation cli­ tique qui ont été identifiés incluent un âge <40 ans et nique typique et sur les anomalies endoscopiques et une atteinte iléale isolée chez les patients atteints de histologiques caractéristiques. Par ailleurs, il convient MC, et la prise d’anti­inflammatoires non stéroïdiens d’exclure les diagnostics différentiels qui peuvent s’ap­ chez les patients atteints de CU. Des efforts doivent être parenter à des MICI, comme les ulcérations intestinales déployés afin de raccourcir au maximum le délai liées à la prise d’anti­inflammatoires non stéroïdiens jusqu’à la pose du diagnostic, car un diagnostic tardif ou les infections gastro­intestinales telles que la tuber­ augmente le risque de sténoses et de chirurgie intesti­ culose intestinale ou l’amibiase. En ce qui concerne les nale en cas de MC [8]. critères diagnostiques, nous renvoyons le lecteur aux re­ and Colitis Organisation (ECCO) [5, 6]. Distinction entre affections fonctionnelles et affections organiques Retard diagnostique non spécifiques dont souffrent les patients atteints de Les patients atteints de MICI peuvent souffrir de symp­ MICI sont souvent interprétées à tort comme étant tômes causés par les MICI durant des mois voire des d’origine fonctionnelle, par ex. dans le cadre d’un syn­ commandations correspondantes de l’European Crohn’s Un problème fréquent est que les douleurs abdominales années avant que le diagnostic ne soit posé. Cet inter­ drome de l’intestin irritable. Il n’existe à ce jour aucun valle de temps jusqu’à la pose du diagnostic peut être «instrument basé sur les symptômes» permettant de subdivisé en deux périodes: la première dépend du pa­ distinguer avec une grande fiabilité les affections fonc­ tient (allant des premiers symptômes jusqu’à la consul­ tionnelles des affections organiques. Par contre, avec le tation du médecin de famille), tandis que la seconde dosage de marqueurs fécaux tels que la calprotectine dépend des médecins (allant de la première consulta­ ou la lactoferrine, il est possible de déterminer claire­ tion du médecin de famille jusqu’à la pose du diagnos­ ment si le patient souffre d’une maladie intestinale tic). En Suisse, la moitié des patients atteints de MC ont fonctionnelle ou organique [9]. La calprotectine et la été diagnostiqués en l’espace de 9 mois à compter du lactoferrine sont des protéines à action antimicro­ début des symptômes, mais pour un quart des patients, bienne présentes dans les granules des granulocytes plus de 24 mois se sont écoulés entre le début des neutrophiles. En cas de troubles de la perméabilité, par symptômes et la pose du diagnostic [7]. En comparai­ ex. dans le cadre d’ulcérations gastro­intestinales, des son, le délai jusqu’à la pose du diagnostic est plus court granulocytes pénètrent dans la lumière intestinale, se chez les patients atteints de CU, avec une durée médiane mélangent au contenu intestinal et peuvent ainsi être de 4 mois; néanmoins, chez un quart des patients, une mis en évidence dans les selles. A cette fin, il est pos­ Tableau 1: Caractéristiques et signes distinctifs de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse. Caractéristiques Maladie de Crohn Localisation typique des lésions – – – – – Symptômes majeurs Colite ulcéreuse Tractus gastro-intestinal complet: possible – Rectum et côlon Atteinte de l’intestin grêle: 80% – Iléon terminal rarement atteint Iléocolite: 50% Colite: 20% Atteinte péri-anale: 30% Fatigue, douleurs abdominales, diarrhée, perte de poids, fièvre, manifestations extra-intestinales Diarrhée sanglante, douleurs abdominales, ténesmes, manifestations extra-intestinales Endoscopie Lésions discontinues Lésions continues Pathologie Inflammation transmurale Inflammation de la muqueuse Histologie Infiltrat lymphocytaire chronique, granulo mes non caséeux dans jusqu’à 50% des cas Infiltrat lymphocytaire chronique, granulomes rares Incidence 6,3 / 100 000 personnes/an 9,8 / 100 000 personnes/an Prévalence 100,7 / 10 000 personnes 105 / 10 000 personnes Complications Sténoses Fistules internes et/ou péri-anales Sténoses rares Risque de cancer colorectal Elevé Elevé Guérison par chirurgie Non Oui (proctocolectomie) SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2015;15(40):898–902 ARTICLE DE REVUE 900 sible de remettre des flacons de prélèvement aux pa­ corps pour la détection d’anticorps anti­Saccharomyces tients, qui prélèvent les échantillons de selles (env. 1–2 g cerevisiae (ASCA) et d’anticorps anti­neutrophiles cyto­ de selles) à leur domicile puis les envoient directement plasmiques périnucléaires (p­ANCA) n’est pas recom­ au laboratoire. La calprotectine reste stable pendant mandé en raison de la valeur limitée de ces tests pour env. 3–5 jours à température ambiante. Le dosage de la le diagnostic des MICI. calprotectine coûte env. 70 francs suisses et est pris en charge par les caisses maladie. En cas de calprotectine ou de lactoferrine élevée, le patient devrait se voir pres­ crire un examen endoscopique. Manifestations extra-intestinales Les patients atteints de MICI souffrent aussi souvent de manifestations extra­intestinales. Dans une étude récemment publiée, environ un tiers des patients Coloscopie Une coloscopie normale chez un patient symptoma­ tique permet dans une large mesure d’exclure une CU, mais pas une MC. La valeur prédictive négative d’une iléo­coloscopie normale pour la présence d’une MC s’élève à 80–90%. En cas de suspicion d’une MC avec at­ teinte proximale de l’iléon ou atteinte du tractus gastro­ intestinal supérieur (en amont du ligament de Treitz), le patient devrait faire l’objet d’une œsophagogastro­ duodénoscopie et/ou d’une IRM de l’intestin grêle. Si atteints de MICI souffraient de manifestations extra­ intestinales, dont les plus fréquentes étaient l’arthrite périphérique, les ulcères buccaux, ainsi que la spondy­ lite ankylosante / les arthropathies axiales [10]. La pre­ mière survenue d’une manifestation extra­intestinale devrait interpeller et faire soupçonner une possible MICI sous­jacente. Quels sont les objectifs thérapeutiques? ces examens se révèlent sans particularité, et en cas de suspicion persistante, il convient de réaliser une ex­ L’activité des MICI peut être mesurée en se basant sur ploration endoscopique de l’intestin grêle par vidéo­ les symptômes, sur les biomarqueurs, sur l’imagerie, capsule. sur l’endoscopie et sur l’histologie (fig. 1). Jusqu’à il y a quelques années, la rémission clinique Analyses de laboratoire sans corticoïdes était l’objectif thérapeutique affiché, à Parmi les analyses de laboratoire recommandées fi­ la fois chez les patients atteints de MC et de CU. Au cours gurent les coprocultures avec recherche de Salmonella, des dernières années, cette priorité a changé; outre Shigella, Campylobacter, Yersinia et de toxines de Clostri­ la rémission clinique, l’objectif thérapeutique englobe dium difficile. Par ailleurs, il convient de réaliser un aussi de plus en plus la rémission endoscopique examen parasitologique des selles répété à trois re­ («mucosal healing»). Les définitions utilisées pour la prises. En cas de proctite, il faut rechercher des mala­ «rémission endoscopique» ne sont pas homogènes, dies sexuellement transmissibles (gonorrhée, syphilis, mais en règle générale, on considère qu’il y a rémission chlamydiose, herpès, VIH). Le recours à des tests d’anti­ endoscopique en l’absence d’ulcérations [11]. Examen d’imagerie Endoscopie Histologie Figure 1: L’activité des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin peut être mesurée à différents niveaux. Une rémission clinique n’exclut pas une maladie active à l’endoscopie, en particulier chez les patients atteints de la maladie de Crohn. SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2015;15(40):898–902 • Risque de Colite ulcéreuse Biomarqueur (dans le sang ou les selles) Invasivité et coûts Simplicité Symptômes Maladie de Crohn Maladie active à l’endoscopie Poussées • Hospitalisations • Chirurgie • Qualité de vie Figure 2: Une maladie active à l’endoscopie représente un facteur de risque de poussées ultérieures, d’hospitalisations liées à la MICI, d’interventions chirurgicales ainsi que de dégradation de la qualité de vie. En plus de la rémission clinique, il convient également de viser une rémission endoscopique. ARTICLE DE REVUE 901 Quelle importance revêt la rémission endoscopique? examens supplémentaires réguliers par dosage de bio­ marqueurs ou endoscopies doivent être réalisés. Mal­ Plusieurs études ont montré que le risque de nouvelles heureusement, les manifestations cliniques sont mal poussées et d’hospitalisations et la probabilité de de­ corrélées à l’activité endoscopique chez les patients at­ voir réaliser des examens endoscopiques et une inter­ teints de MC [12]. Une étude récemment publiée a montré vention chirurgicale liée à la MICI étaient plus élevés que la moitié des patients atteints de MC en rémission chez les patients atteints de MICI avec maladie active à clinique présentaient des ulcérations à l’iléo­colos­ l’endoscopie que chez ceux atteints de MICI en rémis­ copie [13]. A l’inverse, chez les patients atteints de CU, sion endoscopique (fig. 2). De plus, la qualité de vie des l’activité clinique est bien corrélée à l’activité endosco­ patients atteints de MICI en rémission endoscopique pique, ce qui est vraisemblablement lié au fait qu’une est meilleure que celle des patients atteints de MICI proctite devient rapidement perceptible sur le plan cli­ avec maladie active à l’endoscopie. nique [14]. La corrélation entre la concentration de pro­ Le terme de «rémission profonde» (en anglais «deep re­ téine C­réactive et l’activité endoscopique est modérée mission») s’est établi pour désigner une rémission à la en cas de MC et nulle en cas de CU. La corrélation entre fois clinique et endoscopique. Il se pose désormais la concentration de calprotectine fécale et le degré d’ac­ la question de savoir à quel point la sévérité des symp­ tivité endoscopique est bonne pour la MC comme pour tômes est corrélée à l’activité endoscopique de la CU et la CU. Ainsi, l’activité endoscopique peut être évaluée de la MC. La réponse à cette question est essentielle par la mesure de la calprotectine, ce qui permet de ré­ pour déterminer si une surveillance des patients sur la duire le nombre d’examens endoscopiques nécessaires. seule base des symptômes est admissible, ou si des On peut imaginer que, en plus des rémissions clinique et endoscopique, la rémission histologique a, elle aussi, un effet positif sur les complications ultérieures. Tou­ Tableau 2: Représentation simplifiée du traitement des MICI. + Efficacité prouvée; – Données disponibles incertaines ou absence d’efficacité (la figure ne prétend pas être exhaustive). Maladie Colite de Crohn ulcéreuse $ Chirurgie + + Infliximab + + + Adalimumab + Certolizumab + – Golimumab – + Vedolizumab + + Inhibiteur de la calcineurine tefois, des données convaincantes sur le sujet ne sont en­ core disponibles. En résumé, outre la rémission clinique sans corticoïdes, la rémission endoscopique s’impose aussi depuis quelques temps comme un objectif théra­ peutique à atteindre. Quels traitements sont actuellement disponibles pour le traitement des MICI? Le traitement des MICI est comparable à une pyramide. Le tableau 2 offre un aperçu simplifié des traitements couramment utilisés chez les patients atteints de MICI. – + Stéroïdes systémiques + + Azathioprine/6-mercaptopurine + + traiter les MICI sont présentées dans le tableau 3. Pour Méthotrexate + – approfondir le sujet, nous renvoyons le lecteur aux re­ Aminosalicylés + + commandations thérapeutiques de l’ECCO (publiées à Probiotiques – + Stéroïdes topiques + l’adresse suivante: https://www.ecco­ibd.eu/index.php/ + publications/ecco­guidelines­science.html) [15, 16]. Les posologies typiques des médicaments utilisés pour Tableau 3: Posologies des médicaments utilisés dans le traitement des MICI. (cette liste ne prétend pas être exhaustive. Pour plus de détails, il est recommandé de consulter les recommandations de l’ECCO) Classe thérapeutique Produit Posologie Aminosalicylés Mésalazine (po) 3–4,5 g/jour Corticoïdes Budésonide (po) Prednisone (po) 9 mg/jour 0,8–1 mg/kg/jour Immunomodulateurs Azathioprine (po) Mercaptopurine (po) Méthotrexate (sc) 2–2,5 mg/kg/jour 1–1,5 mg/kg/jour 15–25 mg 1×/semaine Agents biologiques Adalimumab (sc) Semaine 0: 160 mg, semaine 2: 80 mg, semaine 4: 40 mg, puis 40 mg toutes les 2 semaines Semaine 0, 2, et 4: 400 mg, puis 400 mg toutes 4 semaines 5 mg/kg aux semaines 0, 2 et 6, puis toutes les 8 semaines 300 mg aux semaines 0, 2 et 6, puis toutes les 8 semaines Certolizumab pégol (sc) Infliximab (iv) Vedolizumab Abréviations: iv = voie intraveineuse; po = voie orale; sc = voie sous-cutanée. SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2015;15(40):898–902 ARTICLE DE REVUE Correspondance: Dr Alain Schoepfer, 902 Certains points méritent quelques éclaircissements. cliniques suisses dans le cadre de cette indication. Sur En cas d’intolérance aux aminosalicylés, des probio­ la base des données actuellement disponibles, un tiques peuvent être utilisés chez les patients atteints de transfert de microbiote fécal n’est pas indiqué chez les logie et d’hépatologie CU afin de maintenir la rémission. A l’heure actuelle, patients atteints de MICI et aucune étude sur le sujet Centre Hospitalier Uni­ l’utilisation de probiotiques n’est pas indiquée chez les n’est actuellement menée en Suisse. patients atteints de MC. Ces derniers temps, on assiste L’infliximab, l’adalimumab, le certolizumab pégol et le à une augmentation des demandes de la part de patients golimumab sont tous des inhibiteurs du TNF­alpha. Le intéressés par une transplantation fécale («transfert de vedolizumab est autorisé en Suisse depuis mars 2015 PD + MER1 Service de gastro­entéro­ versitaire Vaudois (CHUV) Rue de Bugnon 44, 07/2409 CH­1012 Lausanne alain.schoepfer[at]chuv.ch microbiote fécal»). Ce procédé est pour l’heure unique­ pour le traitement des patients atteints de CU et de MC. ment indiqué pour le traitement de la colite à Clostri­ Le médicament est sélectif de l’intestin et bloque la dium difficile réfractaire et il est proposé par plusieurs migration des lymphocytes dans l’intestin enflammé. Avant le début du traitement par agent biologique, il est nécessaire de réaliser les examens suivants: séro­ logie de l’hépatite B, de l’hépatite C et du VIH, ainsi que L’essentiel pour la pratique • A l’heure actuelle, en Suisse, 1 habitant sur 500 souffre d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI). • La pose du diagnostic peut être tardive en raison de symptômes non spécifiques, en particulier chez les patients atteints de la maladie de Crohn (MC). • La mesure de la calprotectine fécale ou de la lactoferrine possède un pouvoir de discrimination élevé pour faire la distinction entre les mala- recherche d’une tuberculose à l’aide du test Quanti­ feron ou Elispot. Les antagonistes du TNF sont contre­ indiqués chez les patients souffrant d’insuffisance car­ diaque de stade NYHA 3 ou 4. En ce qui concerne les vaccins, nous renvoyons le lecteur aux recommanda­ tions de l’Office fédéral de la santé publique OFSP (http:// www.bag.admin.ch/themen/medizin/00682/00685/ index.html?lang=fr). Les inhibiteurs de la calcineurine, dies intestinales fonctionnelles et les maladies intestinales organiques. tels que la ciclosporine et le tacrolimus, peuvent être Les patients souffrant de troubles abdominaux chroniques et présen- utilisés en cas d’évolution sévère de la CU; toutefois, tant un taux de calprotectine ou de lactoferrine élevé devraient être sou- le taux d’effets indésirables (par ex. hypertension, né­ mis à un examen endoscopique. phrotoxicité) est élevé, s’opposant dans de nombreux • Les objectifs thérapeutiques ont été redéfinis au cours des dernières an- cas à une utilisation au long cours. La CU est curable nées. Alors que la rémission clinique constituait le principal objectif par le biais de la chirurgie. Chez les patients atteints de thérapeutique jusqu’à il y a quelques années, la guérison de la CU qui font l’objet d’une proctocolectomie avec réser­ muqueuse («mucosal healing») a entre-temps été reconnue comme ob- voir iléo­anal, la fréquence des selles s’élève en moyenne jectif thérapeutique supplémentaire. Une inflammation endoscopique à 4–7 défécations par jour après l’intervention. chronique persistante s’accompagne d’un risque accru de nouvelles poussées, d’une dégradation de la qualité de vie, d’une multiplication des hospitalisations, ainsi que d’interventions chirurgicales liées à la MICI. La calprotectine fécale et la lactoferrine peuvent être utilisées en tant que marqueurs de substitution de l’activité endoscopique, ce qui permet de réduire le nombre d’examens endoscopiques. • Une étroite collaboration entre le médecin de famille, le gastro-entérologue, le rhumatologue, le dermatologue, l’ophtalmologue et le chirurgien est indispensable à l’obtention de la meilleure qualité de traitement possible. SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2015;15(40):898–902 Disclosure statement Le Docteur Schoepfer a perçu des honoraires des entreprises suivantes au cours des deux dernières années, pour des conseils ou présen­ tations: Abbvie SA, MSD SA, Dr. Falk Pharma GmbH, Tillotts SA, Ferring SA. Ces activités n’ont aucune influence sur le contenu du présent article. Foto de couverture © Amnuai Butala | Dreamstime.com Références La liste complète et numérotée des références est disponible en annexe de l’article en ligne sur www.medicalforum.ch. 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