Que savoir des maladies inflammatoires du tube digestif?

ARTICLE DE REVUE 898
Diagnostic et traitement de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse
Que savoir des maladies
inflammatoires du tube digestif?
Alain Schoepfera, Regula Temperlib
a Service de gastro-entérologie et d’hépatologie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois / CHUV, Lausanne
b Gruppenpraxis Bifang, Olten
Les patients atteints de la maladie de Crohn ou de colite ulcéreuse sourent souvent
durant plusieurs mois avant que le diagnostic ne soit posé. La mesure de la ca l-
protectine fécale est à même de raccourcir ce délai jusqu’à la pose du diagnostic. Le
traitement vise non seulement à obtenir une amélioration des symptômes, mais
également une cicatrisation de la muqueuse. Au cours de ces dernières années, plu-
sieurs nouveaux médicaments ont obtenu une autorisation de mise sur le marché
pour le traitement de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse.
Introduction
Les maladies inammatoires chroniques de l’intestin
(MICI) englobent la maladie de Crohn (MC) ainsi que la
colite ulcéreuse (CU). La cause exacte des MICI reste in-
connue. Le diagnostic peut être posé face à une combi-
naison de symptômes typiques et d’anomalies endos-
copiques et histologiques, ainsi qu’après l’exclusion
des diagnostics diérentiels. Les deux aections ont
en commun que sur la base d’une prédisposition géné-
tique, il se produit une réponse immunitaire anormale
de la muqueuse au contact de la ore commensale in-
testinale, ce qui provoque une inammation de l’intes-
tin []. Les principales caractéristiques distinctives
entre la MC et la CU sont présentées dans le tableau .
Cet article a pour objectif de présenter les nouveautés
pertinentes pour la pratique au niveau du diagnostic
etdu traitement des MICI chez les patients adultes,
enportant une attention particulière à la situation en
Suisse.
Epidémiologie des MICI en Suisse
Une étude de population réalisée dans le canton de Vaud
a révélé une prévalence s’élevant à  patient atteint de
MC et de CU pour habitants []. Ainsi, environ
habitant sur  soure d’une MICI en Suisse. Après
extrapolation à l’ensemble de la Suisse, cela revient à
env.   patients atteints de MICI. D’une manière
générale, l’incidence et la prévalence cumulée des MICI
ont augmenté au cours des dernières années en Europe
et aux Etats-Unis []. En  a été initiée l’étude
Swiss
Inammatory Bowel Disease Cohort Study
(SIBDCS), qui
est depuis le début soutenue par le
Fonds national
suisse de la recherche scientique
[]. L’objectif de l’étude
SIBDCS est d’évaluer la qualité de la prise en charge des
patients atteints de MICI et d’acquérir une meilleure
compréhension de leurs besoins. Plus de  gastro-
entérologues participent à l’étude et cette collaboration
a donné lieu à plus de  publications.
Alain Schoepfer
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ARTICLE DE REVUE 899
Diagnostic des MICI
Le diagnostic des MICI repose sur la présentation cli-
nique typique et sur les anomalies endoscopiques et
histologiques caractéristiques. Par ailleurs, il convient
d’exclure les diagnostics diérentiels qui peuvent s’ap-
parenter à des MICI, comme les ulcérations intestinales
liées à la prise d’anti-inammatoires non stéroïdiens
ou les infections gastro-intestinales telles que la tuber-
culose intestinale ou l’amibiase. En ce qui concerne les
critères diagnostiques, nous renvoyons le lecteur aux re-
commandations correspondantes de l’
European Crohn’s
and Colitis Organisation
(ECCO) [, ].
Retard diagnostique
Les patients atteints de MICI peuvent sourir de symp-
tômes causés par les MICI durant des mois voire des
années avant que le diagnostic ne soit posé. Cet inter-
valle de temps jusqu’à la pose du diagnostic peut être
subdivisé en deux périodes: la première dépend du pa-
tient (allant des premiers symptômes jusqu’à la consul-
tation du médecin de famille), tandis que la seconde
dépend des médecins (allant de la première consulta-
tion du médecin de famille jusqu’à la pose du diagnos-
tic). En Suisse, la moitié des patients atteints de MC ont
été diagnostiqués en l’espace de  mois à compter du
début des symptômes, mais pour un quart des patients,
plus de  mois se sont écoulés entre le début des
symptômes et la pose du diagnostic []. En comparai-
son, le délai jusqu’à la pose du diagnostic est plus court
chez les patients atteints de CU, avec une durée médiane
de  mois; néanmoins, chez un quart des patients, une
durée >mois a été nécessaire jusqu’à la pose du diag-
nostic. Les facteurs de risque d’un long retard diagnos-
tique qui ont été identiés incluent un âge < ans et
une atteinte iléale isolée chez les patients atteints de
MC, et la prise d’anti-inammatoires non stéroïdiens
chez les patients atteints de CU. Des eorts doivent être
déployés an de raccourcir au maximum le délai
jusqu’à la pose du diagnostic, car un diagnostic tardif
augmente le risque de sténoses et de chirurgie intesti-
nale en cas de MC [].
Distinction entre aections fonctionnelles
et aections organiques
Un problème fréquent est que les douleurs abdominales
non spéciques dont sourent les patients atteints de
MICI sont souvent interprétées à tort comme étant
d’origine fonctionnelle, par ex. dans le cadre d’un syn-
drome de l’intestin irritable. Il n’existe à ce jour aucun
«instrument basé sur les symptômes» permettant de
distinguer avec une grande abilité les aections fonc-
tionnelles des aections organiques. Par contre, avec le
dosage de marqueurs fécaux tels que la calprotectine
ou la lactoferrine, il est possible de déterminer claire-
ment si le patient soure d’une maladie intestinale
fonctionnelle ou organique []. La calprotectine et la
lactoferrine sont des protéines à action antimicro-
bienne présentes dans les granules des granulocytes
neutrophiles. En cas de troubles de la perméabilité, par
ex. dans le cadre d’ulcérations gastro-intestinales, des
granulocytes pénètrent dans la lumière intestinale, se
mélangent au contenu intestinal et peuvent ainsi être
mis en évidence dans les selles. A cette n, il est pos-
Tableau 1: Caractéristiques et signes distinctifs de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse.
Caractéristiques Maladie de Crohn Colite ulcéreuse
Localisation typique des lésions – Tractus gastro-intestinal complet: possible
– Atteinte de l’intestin grêle: 80%
– Iléocolite: 50%
– Colite: 20%
– Atteinte péri-anale: 30%
– Rectum et côlon
– Iléon terminal rarement atteint
Symptômes majeurs Fatigue, douleurs abdominales, diarrhée,
perte de poids, fièvre, manifestations
extra-intestinales
Diarrhée sanglante, douleurs abdominales,
ténesmes, manifestations extra-intestinales
EndoscopieLésions discontinuesLésions continues
Pathologie Inflammation transmuraleInflammation de la muqueuse
Histologie Infiltrat lymphocytaire chronique, granulo -
mes non caséeux dans jusqu’à 50% des cas
Infiltrat lymphocytaire chronique,
granulomes rares
Incidence6,3 / 100 000 personnes/an9,8 / 100 000 personnes/an
Prévalence 100,7 / 10 000 personnes 105 / 10 000 personnes
ComplicationsSténoses
Fistules internes et/ou péri-anales
Sténoses rares
Risque de cancer colorectal ElevéElevé
Guérison par chirurgie NonOui (proctocolectomie)
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sible de remettre des acons de prélèvement aux pa-
tients, qui prélèvent les échantillons de selles (env. – g
de selles) à leur domicile puis les envoient directement
au laboratoire. La calprotectine reste stable pendant
env. –jours à température ambiante. Le dosage de la
calprotectine coûte env. francs suisses et est pris en
charge par les caisses maladie. En cas de calprotectine
ou de lactoferrine élevée, le patient devrait se voir pres-
crire un examen endoscopique.
Coloscopie
Une coloscopie normale chez un patient symptoma-
tique permet dans une large mesure d’exclure une CU,
mais pas une MC. La valeur prédictive négative d’une
iléo-coloscopie normale pour la présence d’une MC
s’élève à –%. En cas de suspicion d’une MC avec at-
teinte proximale de l’iléon ou atteinte du tractus gastro-
intestinal supérieur (en amont du ligament de Treitz),
le patient devrait faire l’objet d’une œsophagogastro-
duodénoscopie et/ou d’une IRM de l’intestin grêle. Si
ces examens se révèlent sans particularité, et en cas
de suspicion persistante, il convient de réaliser une ex-
ploration endoscopique de l’intestin grêle par vidéo-
capsule.
Analyses de laboratoire
Parmi les analyses de laboratoire recommandées -
gurent les coprocultures avec recherche de
Salmonella,
Shigella, Campylobacter, Yersinia
et de toxines de
Clostri-
dium dicile
. Par ailleurs, il convient de réaliser un
examen parasitologique des selles répété à trois re-
prises. En cas de proctite, il faut rechercher des mala-
dies sexuellement transmissibles (gonorrhée, syphilis,
chlamydiose, herpès, VIH). Le recours à des tests d’anti-
corps pour la détection d’anticorps anti-
Saccharomyces
cerevisiae
(ASCA) et d’anticorps anti-neutrophiles cyto-
plasmiques périnucléaires (p-ANCA) n’est pas recom-
mandé en raison de la valeur limitée de ces tests pour
le diagnostic des MICI.
Manifestations extra-intestinales
Les patients atteints de MICI sourent aussi souvent
demanifestations extra-intestinales. Dans une étude
récemment publiée, environ un tiers des patients
attein ts de MICI souraient de manifestations extra-
intestinales, dont les plus fréquentes étaient l’arthrite
périphérique, les ulcères buccaux, ainsi que la spondy-
lite ankylosante / les arthropathies axiales []. La pre-
mière survenue d’une manifestation extra-intestinale
devrait interpeller et faire soupçonner une possible
MICI sous-jacente.
Quels sont les objectifs thérapeutiques?
L’activité des MICI peut être mesurée en se basant sur
les symptômes, sur les biomarqueurs, sur l’imagerie,
sur l’endoscopie et sur l’histologie (g. ).
Jusqu’à il y a quelques années, la rémission clinique
sans corticoïdes était l’objectif thérapeutique aché, à
la fois chez les patients atteints de MC et de CU. Au cours
des dernières années, cette priorité a changé; outre
larémission clinique, l’objectif thérapeutique englobe
aussi de plus en plus la rémission endoscopique
(«muco sal healing»)
. Les dénitions utilisées pour la
«rémission endoscopique» ne sont pas homogènes,
mais en règle générale, on considère qu’il y a rémission
endoscopique en l’absence d’ulcérations [].
Figure 1: L’activité des maladies inflammatoires chroniques
de l’intestin peut être mesurée à différents niveaux. Une
rémission clinique n’exclut pas une maladie active à l’endos-
copie, en particulier chez les patients atteints de la maladie
de Crohn.
Figure 2: Une maladie active à l’endoscopie représente un
facteur de risque de poussées ultérieures, d’hospitalisations
liées à la MICI, d’interventions chirurgicales ainsi que
de dégradation de la qualité de vie. En plus de la rémission
clinique, il convient également de viser une rémission
endosco pique.
Simplicité
Invasivité et coûts
Symptômes
Maladie active
à l’endoscopie
• Poussées
• Hospitalisations
• Chirurgie
• Qualité de vie
Colite ulcéreuse Maladie de Crohn
Risque de
Examen d’imagerie
Endoscopie
Histologie
Biomarqueur (dans le
sang ou les selles)
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Quelle importance revêt la rémission
endoscopique?
Plusieurs études ont montré que le risque de nouvelles
poussées et d’hospitalisations et la probabilité de de-
voir réaliser des examens endoscopiques et une inter-
vention chirurgicale liée à la MICI étaient plus élevés
chez les patients atteints de MICI avec maladie active à
l’endoscopie que chez ceux atteints de MICI en rémis-
sion endoscopique (g. ). De plus, la qualité de vie des
patients atteints de MICI en rémission endoscopique
est meilleure que celle des patients atteints de MICI
avec maladie active à l’endoscopie.
Le terme de «rémission profonde» (en anglais
«deep re-
mission»
) s’est établi pour désigner une rémission à la
fois clinique et endoscopique. Il se pose désormais
laquestion de savoir à quel point la sévérité des symp-
tômes est corrélée à l’activité endoscopique de la CU et
de la MC. La réponse à cette question est essentielle
pour déterminer si une surveillance des patients sur la
seule base des symptômes est admissible, ou si des
examens supplémentaires réguliers par dosage de bio-
marqueurs ou endoscopies doivent être réalisés. Mal-
heureusement, les manifestations cliniques sont mal
corrélées à l’activité endoscopique chez les patients at-
teints de MC []. Une étude récemment publiée a montré
que la moitié des patients atteints de MC en rémission
clinique présentaient des ulcérations à l’iléo-colos-
copie []. A l’inverse, chez les patients atteints de CU,
l’acti vité clinique est bien corrélée à l’activité endosco-
pique, ce qui est vraisemblablement lié au fait qu’une
proctite devient rapidement perceptible sur le plan cli-
nique []. La corrélation entre la concentration de pro-
téine C-réactive et l’activité endoscopique est modérée
en cas de MC et nulle en cas de CU. La corrélation entre
la concentration de calprotectine fécale et le degré d’ac-
tivité endoscopique est bonne pour la MC comme pour
la CU. Ainsi, l’activité endoscopique peut être évaluée
par la mesure de la calprotectine, ce qui permet de ré-
duire le nombre d’examens endoscopiques nécessaires.
On peut imaginer que, en plus des rémissions clinique
et endoscopique, la rémission histologique a, elle aussi,
un eet positif sur les complications ultérieures. Tou-
tefois, des données convaincantes sur le sujet ne sont en-
core disponibles. En résumé, outre la rémission clinique
sans corticoïdes, la rémission endoscopique s’impose
aussi depuis quelques temps comme un objectif théra-
peutique à atteindre.
Quels traitements sont actuellement
disponibles pour le traitement des MICI?
Le traitement des MICI est comparable à une pyramide.
Le tableau  ore un aperçu simplié des traitements
couramment utilisés chez les patients atteints de MICI.
Les posologies typiques des médicaments utilisés pour
traiter les MICI sont présentées dans le tableau . Pour
approfondir le sujet, nous renvoyons le lecteur aux re-
commandations thérapeutiques de l’ECCO (publiées à
l’adresse suivante: https://www.ecco-ibd.eu/index.php/
publications/ecco-guidelines-science.html) [, ].
Tableau 3: Posologies des médicaments utilisés dans le traitement des MICI.
(cette liste ne prétend pas être exhaustive. Pour plus de détails, il est recommandé de consulter les recommandations de l’ECCO)
Classe thérapeutique Produit Posologie
Aminosalicylés Mésalazine (po) 3–4,5 g/jour
CorticoïdesBudésonide (po)
Prednisone (po)
9 mg/jour
0,8–1 mg/kg/jour
Immunomodulateurs Azathioprine (po)
Mercaptopurine (po)
Méthotrexate (sc)
2–2,5 mg/kg/jour
1–1,5 mg/kg/jour
15–25 mg 1×/semaine
Agents biologiques Adalimumab (sc)
Certolizumab pégol (sc)
Infliximab (iv)
Vedolizumab
Semaine 0: 160 mg, semaine 2: 80 mg, semaine 4: 40 mg,
puis 40mg toutes les 2 semaines
Semaine 0, 2, et 4: 400 mg, puis 400 mg toutes 4 semaines
5 mg/kg aux semaines 0, 2 et 6, puis toutes les 8 semaines
300 mg aux semaines 0, 2 et 6, puis toutes les 8 semaines
Abréviations: iv = voie intraveineuse; po = voie orale; sc = voie sous-cutanée.
Tableau 2: Représentation simplifiée du traitement des MICI.
+ Efficacité prouvée;
– Données disponibles incertaines ou absence d’efficacité
(la figure ne prétend pas être exhaustive).
$Maladie
de Crohn
Colite
ulcéreuse
Chirurgie ++
Infliximab ++
Adalimumab ++
Certolizumab +–
Golimumab –+
Vedolizumab++
Inhibiteur de la calcineurine–+
Stéroïdes systémiques ++
Azathioprine/6-mercaptopurine+ +
Méthotrexate +–
Aminosalicylés ++
Probiotiques–+
Stéroïdes topiques+
+
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Certains points méritent quelques éclaircissements.
En cas d’intolérance aux aminosalicylés, des probio-
tiques peuvent être utilisés chez les patients atteints de
CU an de maintenir la rémission. A l’heure actuelle,
l’utilisation de probiotiques n’est pas indiquée chez les
patients atteints de MC. Ces derniers temps, on assiste
à une augmentation des demandes de la part de patients
intéressés par une transplantation fécale («transfert de
microbiote fécal»). Ce procédé est pour l’heure unique-
ment indiqué pour le traitement de la colite à
Clostri-
dium dicile
réfractaire et il est proposé par plusieurs
cliniques suisses dans le cadre de cette indication. Sur
la base des données actuellement disponibles, un
transfert de microbiote fécal n’est pas indiqué chez les
patients atteints de MICI et aucune étude sur le sujet
n’est actuellement menée en Suisse.
L’iniximab, l’adalimumab, le certolizumab pégol et le
golimumab sont tous des inhibiteurs du TNF-alpha. Le
vedolizumab est autorisé en Suisse depuis mars 
pour le traitement des patients atteints de CU et de MC.
Le médicament est sélectif de l’intestin et bloque la
migration des lymphocytes dans l’intestin enammé.
Avant le début du traitement par agent biologique, il
est nécessaire de réaliser les examens suivants: séro-
logie de l’hépatite B, de l’hépatite C et du VIH, ainsi que
recherche d’une tuberculose à l’aide du test Quanti-
feron ou Elispot. Les antagonistes du TNF sont contre-
indiqués chez les patients sourant d’insusance car-
diaque de stade NYHAou . En ce qui concerne les
vaccins, nous renvoyons le lecteur aux recommanda-
tions de l
’Oce fédéral de la santé publique
OFSP (http://
www.bag.admin.ch/themen/medizin///
index.html?lang=fr). Les inhibiteurs de la calcineurine,
tels que la ciclosporineet le tacrolimus, peuvent être
utilisés en cas d’évolution sévère de la CU; toutefois,
letaux d’eets indésirables (par ex. hypertension, né-
phrotoxicité) est élevé, s’opposant dans de nombreux
cas à une utilisation au long cours. La CU est curable
par le biais de la chirurgie. Chez les patients atteints de
CU qui font l’objet d’une proctocolectomie avec réser-
voir iléo-anal, la fréquence des selles s’élève en moyenne
à – défécations par jour après l’intervention.
Disclosure statement
Le Docteur Schoepfer a perçu des honoraires des entreprises suivantes
au cours des deux dernières années, pour des conseils ou présen-
tations: Abbvie SA, MSD SA, Dr. Falk Pharma GmbH, Tillotts SA,
FerringSA. Ces activités n’ont aucune inuence sur le contenu du
présent article.
Foto de couverture
© Amnuai Butala | Dreamstime.com
Références
La liste complète et numérotée des références est disponible
en annexe de l’article en ligne sur www.medicalforum.ch.
L’essentiel pour la pratique
• A l’heure actuelle, en Suisse, 1 habitant sur 500 souffre d’une maladie
inflammatoire chronique de l’intestin (MICI).
• La pose du diagnostic peut être tardive en raison de symptômes non
spécifiques, en particulier chez les patients atteints de la maladie de
Crohn (MC).
• La mesure de la calprotectine fécale ou de la lactoferrine possède un
pouvoir de discrimination élevé pour faire la distinction entre les mala-
dies intestinales fonctionnelles et les maladies intestinales organiques.
Les patients souffrant de troubles abdominaux chroniques et présen-
tant un taux de calprotectine ou de lactoferrine élevé devraient être sou-
mis à un examen endoscopique.
• Les objectifs thérapeutiques ont été redéfinis au cours des dernières an-
nées. Alors que la rémission clinique constituait le principal objectif
théra peutique jusqu’à il y a quelques années, la guérison de la
muqueu se («mucosal healing») a entre-temps été reconnue comme ob-
jectif thérapeutique supplémentaire. Une inflammation endoscopique
chronique persistante s’accompagne d’un risque accru de nouvelles
poussées, d’une dégradation de la qualité de vie, d’une multiplication
des hospitalisations, ainsi que d’interventions chirurgicales liées à la
MICI. La calprotectine fécale et la lactoferrine peuvent être utilisées
entant que marqueurs de substitution de l’activité endoscopique, ce
qui permet de réduire le nombre d’examens endoscopiques.
• Une étroite collaboration entre le médecin de famille, le gastro-entéro-
logue, le rhumatologue, le dermatologue, l’ophtalmologue et le chirur-
gien est indispensable à l’obtention de la meilleure qualité de traite-
ment possible.
Correspondance:
Dr Alain Schoepfer,
PD + MER
Service de gastro-entéro-
logie et d’hépatologie
Centre Hospitalier Uni-
versitaire Vaudois (CHUV)
Rue de Bugnon , /
CH- Lausanne
alain.schoepfer[at]chuv.ch
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2015;15(40):898–902