Qu`est-ce que la VNI ?

Qu’est-ce que la VNI ?
Docteur Sandrine Pontier
Service de Pneumologie, Unité de Soins Intensifs
Hôpital Larrey CHU de Toulouse
La Ventilation Non Invasive (VNI) est devenu au cours de ces dernières années, un des
traitements majeurs utilisé dans les services de pneumologie et de réanimation dans le cadre
de l’insuffisance respiratoire aiguë comme chronique.
DEFINITION
Le terme « VNI » regroupe toutes les techniques d’assistance ventilatoire délivrant une aide
ventilatoire sous la forme de pression positive, sans intubation trachéale ou trachéotomie.
Avant 1955, l'assistance ventilatoire mécanique utilisait principalement le poumon d'acier
(ventilation en pression négative). Après 1955, le relais est pris par la ventilation en pression
positive intermittente via une trachéotomie ou une intubation, que ce soit en situation aiguë
(réanimation) ou au long cours, à domicile, pour les insuffisants respiratoires chroniques
(IRC). Les bénéficiaires en sont les victimes d'une épidémie de poliomyélite antérieure aiguë
survenue dans les années 55-60. Cependant, les sondes en caoutchouc utilisées sont sources
d'infection et les ballonnets trop gonflés entraînent très fréquemment des lésions trachéo-
laryngées. Ces arguments ont incité à utiliser des interfaces « non invasives » : pièce buccale
(années 60), masques d'anesthésie, voire masques d'aviateurs. Leur inconfort, à l’époque, a
aboutit à l’abandon de la ventilation au masque.
Dans les années 90, les résultats français sur l'insuffisance respiratoire aiguë chez le BPCO
marquent le début de la VNI « moderne ». La France est un des leaders dans le domaine, avec
l’Italie et l’Espagne, ce qui explique le nombre de patients actuellement ventilés en
comparaison avec d’autres pays européens ou les USA.
BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES
Les échanges gazeux dépendent du renouvellement périodique de l'air alvéolaire ; lors d'une
inspiration, l'air est transféré vers les alvéoles ; lors de l'expiration, l'air alvéolaire est transféré
vers l'extérieur. Ces transferts sont rendus possibles par l'existence d'une différence de
pression entre les alvéoles (Palv) et l'entrée des voies aériennes (Pao). Ainsi :

- à l'inspiration, Pao > Palv par abaissement de Palv (contraction des muscles
inspiratoires)
- à l'expiration, Palv > Pao, par élévation de Palv à cause des forces élastiques de
rappel de la cage thoracique et du tissu pulmonaire
Sur le plan physiopathologique, on distingue :
- l’insuffisance ventilatoire : la fonction « pompe » de l’appareil respiratoire (des
centres respiratoires aux muscles en passant par la paroi thoracique et les voies
aériennes supérieures) est altérée, avec pour conséquence une hypoventilation
alvéolaire (hypoxémie + hypercapnie).
- l’insuffisance respiratoire : la fonction d’échange du poumon est altérée,
aboutissant à une hypoxémie isolée.
En cas de défaillance ventilatoire, l’intérêt de la VNI sera d’assumer une partie de travail
ventilatoire ainsi que de diminuer la charge à laquelle doit faire face la « pompe » pour
maintenir une ventilation alvéolaire adaptée aux besoins métaboliques.
Au cours d’une défaillance respiratoire, l’objectif étant d’améliorer l’oxygénation du sang
veineux mêlé sans pour autant voir survenir d’hypoventilation, le rôle de la VNI sera surtout
joué par l’application d’une pression expiratoire positive externe (PEPe) par le biais du
recrutement alvéolaire.
En pratique, de nombreuses situations pathologiques juxtaposent les deux types de
défaillances.
EPIDEMIOLOGIE
Dans un éditorial publié en 2004 dans la Revue des Maladies Respiratoires, JF Muir estimait à
environ 20 000 le nombre de patients ventilés en France par trachéotomie et par VNDP, en se
basant à la fois sur les chiffres de l’enquête européenne et sur ceux de l’observatoire
ANTADIR.
La ventilation assistée à domicile (VAD) est en augmentation depuis de nombreuses années
en France. Cette augmentation a été estimée à plus de 12% par an ces dernières années
(www.antadir.com). Entre 1992 et 2005, le nombre de patients ventilés (apnées du sommeil et
insuffisance respiratoire chronique confondues) a été multiplié par plus de 6.
Les chiffres sont très difficiles à obtenir, en raison de la multiplicité des intervenants et des
pathologies.
2 GRANDS TYPES DE VNI
La Pression Positive Continue (PPC)

La PPC est le traitement de référence du syndrome d’apnées obstructives du
sommeil (SAOS) devant les orthèses d’avancée mandibulaire et la chirurgie. Elle
joue le rôle de « prothèse aérique », permettant l’ouverture des voies aériennes
supérieures pendant le sommeil, libérant ainsi la filière.
Les appareils sont multiples, de plus en plus petits, légers et silencieux. 2 grands
types de PPC existent :
- les PPC constantes : une pression positive de niveau constant est
appliquée. Ce niveau est mis en place après une titration.
- les PPC auto-pilotées : la pression positive est fixée entre 2 niveaux, la
machine détectant les apnées.
La Ventilation à 2 niveaux de pression (VNDP)
La VNDP est une assistance ventilatoire qui prend en charge une partie ou tout
l’effort respiratoire en procurant une aide inspiratoire. Elle permet donc de diminuer
l’effort musculaire respiratoire.
Le type d’assistance fourni par la machine peut être très varié en fonction des modes
utilisés, mais le plus souvent, on utilise le mode VSAI-PEP (Ventilation Spontanée
avec Aide Inspiratoire et Pression Positive Continue) qui laisse au patient une
autonomie ventilatoire.
Les machines sont multiples ; elles ont actuellement des capacités ventilatoires
égales voire supérieures à des appareils de réanimation. Cela permet de traiter de
mieux en mieux les patients, pour des pathologies extrêmement variées mais
entraîne aussi une complexité telle que la pratique de la VNI en chronique devient
presque une spécialité en tant que telle.
Les pathologies traitées peuvent être séparées en 2 grands cadres :
- les pathologies de la pompe : responsables d’hypoventilation alvéolaire
ce sont les pathologies qui bénéficient le plus d’une assistance respiratoire. Il
s’agit essentiellement de maladies neuromusculaires (Sclérose Latérale
Amyotrophique, myopathies…) mais aussi de déformations thoraciques
(cyphoscolioses), ou de syndromes restrictifs entrant dans le cadre d’une
obésité
- les anomalies de l’échangeur pulmonaire : résultant le plus souvent
d’anomalies des rapports ventilation – perfusion ou de pathologies de
l’interstitium pulmonaire, ces pathologies relèvent plus d’une
oxygénothérapie que d’une assistance ventilatoire. Néanmoins, la VNI peut

avoir un intérêt notamment en cas de pathologie musculaire ou de dénutrition
associée. Dans certains cas, la VNI permet chez ces patients une meilleure
qualité de vie.
A QUOI RESSEMBLE LA VNI ?
LA GESTION DE LA VNI AU LONG COURS
La VNI s’administre par le biais de machines spécifiques qui ont toutes en commun de se
brancher sur le courant, de prendre l’air de la pièce, le filtrer et l’administrer au patient via un
circuit et une interface. L’air peut éventuellement être enrichi en oxygène. Certaines machines
ont une batterie interne de durée variable. Un patient ventilé plus de 12 heures par jour doit
avoir 2 machines avec batterie, en état de marche à son domicile.
Le facteur limitant de la VNI est l’interface. Actuellement, l’industrie fait de gros efforts dans
ce domaine, avec des interfaces de plus en plus variées, bien qu’il y ait encore des problèmes
dans des situations particulières comme la pédiatrie. Aux masques naso-buccaux initiaux, se
sont ajoutés des masques nasaux, des pipettes nasales ou buccales… Les matériaux utilisés
actuellement procurent un confort tel qu’on doit actuellement presque toujours trouver une
interface adaptée pour nos patients.
QUELLE SURVEILLANCE ?
Les patients pris en charge par PPC pour SAS doivent bénéficier d’une surveillance annuelle
une fois que le SAS est contrôlé. Cette surveillance est surtout clinique (évaluation de la
somnolence).
Les patients appareillés par VNDP sont des insuffisants respiratoires chroniques graves qui
nécessitent une surveillance rapprochée (en état stable au moins 2 fois par an chez les
pneumologue) avec évaluation clinique mais aussi nocturne et fonctionnelle.
• Machine
• Circuit
• Ajout d’oxygène : facultatif
• Interface

L’appareillage en lui-même est fourni par un prestataire qui doit en surveiller le bon
fonctionnement régulièrement selon un cahier des charges précis. Le prestataire doit pouvoir
être joint 24h/24. Ses coordonnées sont généralement notées sur la machine.