Formation - Ent Paris 13
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Ventilation Invasive en Médecine d’Urgence Frédéric Adnet SAMU 93 - Upres 3409 Hôpital Avicenne, 93000 Bobigny Ventilation Mécanique en Pression Positive Situation non-exceptionnelle : – 10 % des patients en Smur (Orliaguet, 1997) – 5 intubations/mois dans SU (Staikowsky, 2001) Deux grands types : – Non-Invasive (VNI - PP ou VNI) – Invasive (VI) Différentiation VI/VNI : présence d’une prothèse endo-trachéale Objectifs de la VI Améliore les échanges gazeux – Réduit l ’hypoxémie, corrige l ’acidose respiratoire Supprime la détresse respiratoire – Diminue la consommation d ’oxygène, prévient la fatigue respiratoire Améliore le rapport V/Q – Prévient les atélectasies – Améliore la compliance Évite certaines complications – inhalation Principe de la ventilation mécanique en pression positive Prise en charge plus ou moins partielle du travail respiratoire. – De la VC à la VS en passant par la VACI Remplace le régime de pression inspiratoire physiologique par un régime de pression supérieure à la pression atmosphérique Définition des pressions PAROI THORACIQUE Ptm = Palv (PAo) - Ppl ESPACE PLEURAL Régime de pressions en inspiration PEXT VENTILATION SPONTANEE PEXT = PPL = -15 cm H2O; PVA = 0 cm H2O PTM = 0 - (-15) = 15 cm H2O VENTILATION EN PRESSION POSITIVE PVA PEXT = 0 cm H2O; PVA = 15 cm H2O PTM = 15 - 0 = 15 cm H2O Régime de pression en ventilation spontanée Travail respiratoire Est proportionel au gradient de pression qui distend les alvéole Wresp PTM Les forces qui s ’opposent à la formation d ’un Vt sont résumées dans l ’équation: PAO = RQ + VA/Cl + Po Opposition du système respiratoire à l’entrée de gaz R Compliance = Cpulm CCT VS = Cpulm VPP = CT (Cpulm et CCT) Résistances = R Liées au diamètre des conduits des VAS Mécanisme des forces de résistances (R) Optimiser une variable Apport Impact en O2 adapté minimum sur la fonction pulmonaire, circulatoire et neurologique. Variables Mode ventilatoire Volume courant Fréquence respiratoire PEP Débit ventilatoire Rapport I/E Fraction Inspirée en O2 Exemple de la pression positive de fin d’expiration BENEFICES Alvéoles ouvertes Recrutement stable Surdistension alvéolaire Augmentation des résistances artérielles pulmonaires Diminution débit cardiaque Diminution retour veineux Collapsus VA Atelectasies PEEP Effets ventilatoires de la VM Bénéfices Diminue le travail respiratoire – Diminution des pressions négatives dans les VA – Diminution de la PEP intrinsèque – Aide Inspiratoire : génère un débit en diminuant le travail des muscles inspiratoires Augmente le recrutement alvéolaire Augmente la compliance pulmonaire Épargne de la consommation d ’O2 Risques : Baro-volo traumatismes Macroscopiques = présence de gaz dans des structures extra alvéolaires – pneumothorax, pneumo-médiastin, embolie gazeuse, emphysème Microscopiques = – – – – Réaction inflammatoire Troubles de la perméabilité alvéolo-capillaire œdème alvéolaire Lésion de cisaillements Déterminants Volume courant élevé Pression positive fin d’expiration Régime de pressions Durée de ventilation Mode ventilatoire Quel mode ventilatoire choisir en préhospitalier ? Aucun mode ventilatoire n ’a fait la preuve de sa supériorité en terme de mortalité/morbidité par rapport au mode VC lors de la prise en charge d ’un patient. ==> le débat est clos? Modes ventilatoires Modes “contrôlés” – Volume control (Assistée contrôlée): VC (VAC) – Pressure control: PC Mode mixte – Ventilation assistée contrôlée intermittente: le patient peut déclencher le respirateur (VACI) Modes spontanés – VS-PEP – CPAP – T-Piece No active breathing Treats lung as single unit PIP resistance flow Pplat end-inspiratory alveolar pressure compliance tidal volume PEEP WK505 Effort Nilsestuen, Respir Care 2005; 50:202-232 VAC VACI VS PC VAC en pression Qui regarde le patient? Pierson, IN: Tobin, Principles and Practice of Critical Care Monitoring Recommandations VC en primaire et en secondaire – Sédation: Propofol + BZD ± Fentanyl PSE Curare non dépolarisant PSE – Régler les alarmes – Approfondir l ’anesthésie lors d ’un secondaire : intérêt du propofol La seule technique utile : Hypoventilation permissive Volume courant 6 mL.kg-1 pour le SDRA Amélioration de la survie dans deux études : – NEJM, 2000 – NEJM, 1998 Les deux stratégies Paramètres Traditional Lung-Protective Volume courant 10-15 ml/kg 5-10 ml/kg Pression insp. Peak Pr<50cm Plateau Pr<35 H2O objectif FiO2<0.6 5-15 cm H2O PEP Gaz du sang Normal, pH 7.36- Hypercapnie 7.44 permise, pH 7.27.4 Effets hémodynamiques des Pressions Positives Baisse précharge VD, postcharge VG Augmentation des résistances à l ’éjection du VD VM et Indications Détresse respiratoire aiguë Trouble de la conscience Collapsus – Hypovolémique – Traumatique – Cardiogénique Indication de la VM O2? CO2? pH? Le coup d’oeil est probablement le critère décisionnel le plus important Trouble de la conscience Traumatique – Bénéfices : maintenir une PPC Optimiser PaO2, PaCO2 S’apparente à une réanimation neurologique Sédation Protection des voies aériennes – Risques Baisse PAM Non-traumatique – Bénéfices : protection voies aériennes Permet le lavage gastrique Assure une surveillance « armée » Non complète – Risques : morbi-mortalité liée à la VM Pneumopathie nosocomiale Complications ORL – Seuil de conscience décisionnel ? Pas de règle stricte GCS < 8 ?? Collapsus Hypovolémique - traumatique – Bénéfice = sédation + protection VAS Chirurgie urgente Traumatisme important Analgésie-sédation VAS sécurisées – Risques Effets hémodynamique de la sédation = baisse de la PA Effets hémodynamiques de la VM – Stabilisation hémodynamique avant la mise sous ventilation? Système sympathique et sédation 0 ∆ PAM (%) -10 -20 -30 -40 Eveillé Eveillé et barodenervé Pentobarbital -50 -60 0 5 10 15 20 Hémorragie (mL/kg) 25 Vatner S. NEJM 1975; 293, 293:970-976. Cas particulier – Tamponnade : risques > bénéfices Pression positives aggrave l’ICD Maintenir une VS Choc Cardiogénique – IDM : bénéfices >> risques Bénéfice : Assistance ventriculaire « mécanique » diminution consommation en O2 (30 %) Risque : Sédation Lemaire F, Teboul JL, Cinotti L et al. Acute left ventricular dysfunction during unsuccessful weaning from mechanical ventilation Anesthesiology 1988 ; 69 : 171-9 MV 5 min SV 9 min SV PAOP PAOP PAOP Peso Peso Peso PAOP Peso Détresses respiratoires Bénéfice : oxygénation en rapport avec les besoins – Lutte contre la fatigue musculaire – Epargne de consommation d’O2 – Diminue le travail respiratoire Risque : Morbi-mortalité liée à la VM ==> rôle de la VNI-PP OAP et VNI Mortalité de la ventilation mécanique = 36% Effet de la VNI (VS-PEP, VSAI, BiPAP) – – – – Recrutement alvéolaire Diminue le travail inspiratoire Diminue PA et FC Amélioration de l’index cardiaque, du VES VNI vs. VI Bénéfices >> Risques – – – – – OAP Décompensation BPCO Détresses respiratoires hypercapniques Pneumopathies? Asthme? Morbidité liée à la VNI – Echec (facteurs prédictifs) – Mineure Erosion cutanés Conjonctivites Compression Asthme Sédation particulière – Kétamine 2 mg/kg puis 1-1,5 mg/kg/h – Curare – Hypoventilation contrôlée Pneumopathie hypoxémiante VC Rôle de la PEP +++
