Fiche pratique sur les troubles du métabolisme minéral pour la

Phosphore
Calcium
Parathormone
Vitamine D
Dossier médical
Troubles du métabolisme minéral
dans la Maladie Rénale Chronique
Docteur Guillaume JEAN
Centre NephroCare Tassin-Charcot
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d’insuffisance rénale à des degrés divers
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La revue FNAIR est une publication d’environ 80 pages qui
aborde les sujets intéressant les maladies rénales.
Créée en 1974 par des insuffisants rénaux, pour des insuffisants
rénaux, elle a considérablement évolué pour aborder toutes les
thématiques, de la prévention à la transplantation, du point de
vue médical mais aussi au niveau de la vie quotidienne.
Edito(s)
Pionnière dans l’éducation thérapeutique, la FNAIR a depuis ses débuts fixé
comme mission l’information des patients. Les déséquilibres du métabolisme minéral illustrent parfaitement cette
nécessité d’informer et de faire comprendre la maladie et ses traitements
aux patients. En effet, ces troubles ne
donnent en général aucun symptôme,
en dehors des chiffres biologiques qu’il
faut apprendre à interpréter. Certains
traitements, tels que les chélateurs
doivent être pris à chaque repas et
leur dose adaptée au contenu du repas. Cela implique d’avoir une bonne
connaissance de la composition des aliments, pour adapter éventuellement
la prise médicamenteuse. Il est donc
primordial que les patients saisissent
bien les mécanismes à l’œuvre dans
les troubles du métabolisme minéral,
tant il est vrai qu’en ce qui concerne la
maladie chronique, un traitement bien
compris est un traitement bien pris. Je
remercie le Dr Guillaume Jean, grand
spécialiste de ces problèmes, d’avoir
accepté de rédiger, avec sa clarté habituelle, une série d’articles pour la revue FNAIR, dont voici la synthèse.
Régis VOLLE
Président de la FNAIR
Sommaire
Le phospore
Le calcium
La parathormone La vitamine D
A retenir
4
6
8
Les troubles du métabolisme minéral de la maladie rénale chronique
ont pris une importance grandissante auprès des néphrologues depuis ces dix dernières années. La principale explication tient au fait
qu’en plus d’être associés aux problèmes osseux, ces troubles ont été
associés au risque de complications cardiovasculaires. Même s’il est
difficile d’en mesurer l’impact, il est probable que les progrès récents
des moyens diagnostiques et thérapeutiques doivent permettre de
diminuer ces complications osseuses et cardiovasculaires et d’améliorer la vie des patients porteurs d’une maladie rénale chronique.
Les systèmes qui régulent précisément le calcium et le phosphore sont
perturbés par l’insuffisance rénale chronique. À côté des risques liés
aux anomalies du calcium qui sont connus depuis longtemps et assez
bien maitrisés actuellement, les risques associés à l’excès de phosphore ont été mis en évidence plus récemment. Ils justifient le fait
d’essayer de normaliser le phosphore sanguin par tous les moyens,
que ce soit par la diététique, une dialyse efficace et bien sûr par l’utilisation des chélateurs du phosphore.
Les risques associés aux valeurs excessives, hautes ou basses, de la
parathormone (PTH) sont eux aussi reconnus. Mais le diagnostic des
anomalies de la PTH et de leurs conséquences reste difficile en raison de leur intrication avec les anomalies osseuses, du calcium, du
phosphore, de la vitamine D et de certains traitements. Parmi eux, les
calcimimétiques qui permettent de diminuer le recours à la chirurgie
(parathyroïdectomie) en cas d’hyperparathyroïdie sévère.
Enfin, les risques liés à la carence en vitamine D sont évidents dans la
population générale et surtout dans la maladie rénale chronique. On
retiendra essentiellement l’augmentation des risques de cancers, de
maladies cardiovasculaires, d’infections, d’hyperparathyroïdie et de
fractures. Ces risques nous incitent à proposer une supplémentation
en vitamine D à tous les patients qui ont une carence, et ils sont très
majoritaires en cas de maladie rénale.
La volonté des éditeurs de la FNAIR était de proposer un document
qui permette de mieux comprendre ces troubles du métabolisme
minéral et l’importance de leur traitement malgré leur grande complexité. Nous espérons que ce document pourra contribuer à sensibiliser les patients et les soignants sur ce sujet et aussi à susciter un
dialogue entre eux. Nous sommes bien ici dans le domaine de l’éducation thérapeutique.
Il faut certainement féliciter l’équipe de la revue FNAIR pour le travail réalisé et les encourager à poursuivre leurs efforts afin d’encore
mieux informer et aider les patients.
10
Docteur Guillaume JEAN,
Centre NephroCare Tassin-Charcot
12
3
Le phosphore
et l’insuffisant rénal chronique
Qu’est-ce que le
phosphore ?
Le phosphore est un élément
SQUELETTE / OS
ALIMENTATION
chimique qui fait partie
des minéraux nécessaires
T
TISSUS
de l’alimentation. Il a été
CELL
CELLULAIRES
découvert en 1669 par un
alchimiste allemand du
nom de Henning Brand.
REIN
Chez les êtres vivants, le
phosphore est un facteur
essentiel de la croissance et INTESTIN
PLASMA
du fonctionnement cellulaire
(métabolisme énergétique),
et aussi de la minéralisation
du squelette en association
avec le calcium. Un être
humain contient 700 g de
La circulation
ELIMINATION
du phosphore
phosphore (90 % dans les
EXCRETION
DIGESTIVE
dans l'organisme
os). La concentration du
URINAIRE
phosphore dans le sang varie
normalement entre 0,8 et
1,45 mmol/l (2,5 à 4,5 mg/dl),
normale (>1,5 mmol/l ou 4,5 mg/dl) risque d’entrainer rapidement un arrêt
il est plus élevé chez les enfants et les doivent alerter le médecin qui du cœur, le phosphore est un facteur
femmes enceintes en raison de leur recherchera une cause et proposera de risque cardiovasculaire à plus
besoin d’énergie supérieur.
un traitement. Globalement, le long terme comme l’hypertension
phosphore
sanguin
représente artérielle ou le cholestérol.
l’équilibre entre le phosphore
D’où vient le phosphore ?
alimentaire, la quantité de dialyse
Le
phosphore
provient
de (performance, durée, fréquence) Comment éviter l’accumulation
l’alimentation et surtout des protéines et l’efficacité des médicaments de phosphore ?
animales : fromages, œufs, fruits qui empêchent l’absorption du Une alimentation recommandée
secs, viandes et poissons. Les apports phosphore (chélateurs). Enfin, dans chez les patients insuffisants rénaux
alimentaires conseillés varient entre certains cas, une PTH trop basse ou apporte entre 1000 et 1200 mg de
800 et 1200 mg/j. L’absorption trop haute, qui peut être en rapport phosphore par jour dont 65 % sera
digestive, environ 65 % du phosphore avec un défaut ou un excès de calcium absorbé par l’intestin (≈700 mg par
alimentaire, se fait dans l’intestin grêle et de vitamine D, peut s’accompagner jour). La dialyse conventionnelle
et dépend en partie de la vitamine D. d’une augmentation du phosphore de 4 heures trois fois par semaine
Le phosphore en excès est éliminé par sanguin par des transferts internes à permet d’éliminer 700 à 1000 mg
les reins dans les urines. Les hormones l’organisme.
par séance et n’est suffisante que si
qui régulent le phosphore sont la
l’on dialyse tous les jours ou sur des
parathormone (PTH) la vitamine D, le
séances plus longues. Il faut donc
FGF23 et la calcitonine.
diminuer l’absorption du phosphore
Un excès de phosphore est-il
par la prise de chélateurs. Il en existe
dangereux ?
L’excès de phosphore dans le sang plusieurs sortes que l’on peut classer
Pourquoi augmente-t-il en
(hyperphosphorémie) a été associé en 3 catégories : ceux qui contiennent
cas d’insuffisance rénale
à un risque de maladies cardio- du calcium (acétate et carbonate de
chronique ?
vasculaires et de décès. Cet excès de calcium), ceux qui sont des métaux
Chez l’insuffisant rénal, surtout traité phosphore va favoriser la calcification (aluminium, carbonate de lanthane)
par dialyse, le phosphore risque des artères qui vont devenir plus ri- et les chélateurs qui sont sans métal
de s’accumuler, car les reins ne gides et parfois se boucher. Par ailleurs, et sans calcium (sevelamer). Les
peuvent plus en éliminer l’excédent. l’hyperphosphorémie augmente la chélateurs à base d’aluminium sont
Cela va se mesurer dans le sang PTH et empêche la vitamine D d’agir. en principe contre-indiqués du fait
(phosphorémie) lors des bilans Les insuffisants rénaux sont plus du risque d’accumulation au long
sanguins réalisés au début de la exposés à la toxicité du phosphore. Si terme et sont donc réservés aux cas
séance. Les valeurs supérieures à la un excès de potassium dans le sang difficiles.
4
Le phosphore
Le choix du chélateur
dépend
de
plusieurs
paramètres,
dont
la
nécessité ou la contreindication d’un apport du
calcium. Les chélateurs
doivent être pris au cours
des repas comportant
la
consommation
de
protéines animales, mais
pas au moment de la prise
d’autres médicaments. Il
arrive que l’on consomme
trop d’aliments contenant
du phosphore (plus de 1200
mg/j) et une diététicienne,
ou votre néphrologue,
pourra vous aider à mieux
choisir vos aliments en
fonction de leur teneur en
phosphore et d’adapter
votre traitement.
Un manque de
phosphore est-il
dangereux ?
Une carence en phosphore
(hypophosphorémie) est
rare, surtout en cas d’insuffisance rénale. La cause
principale est une carence
alimentaire (des protéines
animales insuffisamment
consommées) et représente le plus souvent un
signe de mauvaise nutrition.Si elle est importante,
l’hypophosphorémie peut
favoriser une fatigue musculaire et la déminéralisation osseuse (ostéomalacie). Le traitement repose
sur l’augmentation des apports en protéines et éventuellement d’un apport de
phosphore qui peut se faire
durant la dialyse par voie
veineuse.
Conclusion
La gestion du phosphore reste un des
problèmes majeurs des insuffisants
rénaux chroniques. Sa toxicité au
long terme est indiscutable. La
nécessité d’avoir un apport protéique
Cette toise est disponible en version poster.
N’hésitez pas à la demander à votre équipe soignante.
optimal oblige les insuffisants
rénaux à prendre des chélateurs et
parfois à faire augmenter l’efficacité
de la dialyse. C’est à ce prix qu’il
sera possible de faire diminuer les
5
complications
cardiovasculaires,
encore trop fréquentes, des
insuffisants rénaux.
Le calcium
et l’insuffisant rénal chronique
Qu’est-ce que le calcium ?
Le calcium est un élément très abondant dans la nature
et notamment dans les roches calcaires. Les Romains
connaissaient déjà la chaux, mais ce n’est qu’en 1808
que Sir Humphry Davy réussit à en extraire le calcium et à
l’identifier. Il est présent dans le sang à une concentration
de 2,1 à 2,6 mmol/l (ou 85 à 105 mg/l). Il permet un
fonctionnement normal de nos cellules nerveuses et
musculaires, comme le cœur et les vaisseaux, il régule
aussi l’équilibre acide-base et la coagulation sanguine.
Ce métal est le plus abondant de l’organisme où il est
présent en grande majorité dans les os (99 %) dont il
assure la solidité du squelette avec le phosphore.
Comment la calcémie est-elle régulée ?
Le calcium sanguin (calcémie) est pour moitié lié aux
protéines, l’autre moitié est libre (ionisée) et régulée
très précisément par l’hormone parathyroïdienne
(PTH), la vitamine D et, dans une moindre importance,
par la calcitonine. Les dosages habituels mesurent
la calcémie totale (liée + ionisée). Si les protéines
sanguines diminuent, la calcémie totale diminue alors
que la calcémie ionisée peut rester normale. En cas de
diminution des apports en calcium, par exemple en
situation de jeun, la PTH est stimulée pour faire sortir
le calcium des os, empêcher son élimination rénale
et stimuler la synthèse de vitamine D (calcitriol) qui
augmente l’absorption digestive de calcium. En cas
d’apport de calcium après un repas ou prise de calcium
médicamenteux, la PTH diminue et le calcium retourne
dans l’os. L’excédent est éliminé par les reins et l’intestin.
La calcémie étant régulée rapidement, elle n’est pas
un bon reflet de l’équilibre en calcium de l’organisme.
Il vaut mieux mesurer la PTH ou les marqueurs osseux
(phosphatases alcalines).
0,8 g chez l’adulte, 1,5 g après la ménopause et
chez la femme enceinte, et jusqu’à plus de 2 g en cas
d’allaitement. Le calcium nécessite de la vitamine D
pour être absorbé.
Un manque de calcium est-il dangereux ?
En cas d’apports insuffisants de calcium, ou de vitamine
D, on peut observer le rachitisme dans les formes les
plus sévères : les os sont décalcifiés et mous avec des
déformations. Dans les cas moins sévères, ont observe
une ostéoporose: les os sont poreux et se cassent.
Une baisse importante de la calcémie (hypocalcémie)
se manifeste par une grande fatigue, des contractures
musculaires, des fourmillements, des maux de tête,
une diarrhée. Le traitement repose sur des apports
médicamenteux de calcium et de vitamine D.
On peut parler d’hypocalcémie lorsque
la calcémie est inférieure ou égale à
2,1 mmol/l (8,5 mg/dl)
On peut parler d’hypercalcémie lorsque
la calcémie est supérieure ou égale à
2,6 mmol/l (10,5 mg/dl)
Un excès de calcium est-il dangereux ?
La calcémie étant finement régulée, le calcium ne
s’accumule pas dans l’organisme sauf lorsque les reins
ne peuvent plus en éliminer l’excédent. Cependant,
des apports très importants de calcium, associés à des
doses élevées de vitamine D active, peuvent dépasser
les capacités de régulation de l’organisme. Une
calcémie élevée (hypercalcémie) peut se développer
avec des conséquences immédiates : troubles mentaux,
asthénie, insuffisance rénale pouvant conduire au coma
et à un arrêt cardiaque. A plus long terme, le calcium
va se déposer dans tous les organes et surtout dans les
vaisseaux qui risquent de s’obstruer. Cette hypercalcémie
va aussi favoriser les calculs rénaux.
( Réf : National Kidney Foundation. K / DIGO Clinical Practice Guideline
for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic
Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD–MBD). Kidney International Vol 76 / Supplement 113 / August 2009 ).
D’où vient le calcium ?
Le calcium provient surtout des produits laitiers (70 %
du calcium alimentaire). Un verre de lait apporte 120 mg
de calcium, comme un yaourt. Les fruits contiennent
également du calcium. Les apports recommandés sont
de 1 gramme (g) par jour chez l’enfant et l’adolescent,
6
Le patient insuffisant rénal est exposé
à un défaut de vitamine D qui est
normalement activée par les reins. Cela
va conduire à un excès de PTH pour
maintenir la calcémie normale au prix
d’une ostéoporose secondaire. Des
apports de calcium et de vitamine D
sont donc nécessaires avant le stade de
la dialyse.
Chez le patient dialysé, une partie
du calcium peut être apportée ou
enlevée par le bain de dialyse selon
sa concentration. La régulation du
calcium étant perturbée, les risques de
carence ou d’excès de calcium sont plus
fréquents. Le bilan du calcium est difficile
Calcifications
à mesurer en dialyse et les prescriptions
sur une radiographie du thorax
de médicaments à base de calcium et
de vitamine D doivent être intégrées
aux apports alimentaires et à ceux de la dialyse. Certains traitements et carences favorisent les hypocalcémies
(calcimimétiques, biphosphonates, parathyroïdectomie, manque de vitamine D et de calcium) et peuvent nécessiter
des apports complémentaires de calcium afin de protéger les os. Au contraire, des excès de calcium et de vitamine
D active peuvent favoriser une hypercalcémie et des dépôts de calcium en dehors des os, notamment dans les
vaisseaux. Il est nécessaire d’apprécier les apports alimentaires par des enquêtes diététiques, de rechercher et
corriger une carence en vitamine D, et de prescrire ou non une supplémentation en calcium médicamenteuse, ou
par la dialyse, en fonction des valeurs sanguines de PTH, de marqueurs osseux et de calcémie.
Atteinte des vaisseaux sanguins dans
la Maladie Rénale Chronique
(représentation simplifiée)
Artère normale /
saine
Conclusion
0%
20%
Apparition de
calcifications
Calcification
de la paroi
des vaisseaux
45%
60%
70%
Artère calcifiée /
rigidifiée
90%
7
La gestion de l’équilibre du calcium
reste un des éléments fondamentaux
et des plus difficiles à gérer chez le
patient insuffisant rénal chronique.
La carence en calcium et en vitamine
D favorise l’ostéoporose et les
fractures, un excès de traitement
à base de calcium peut favoriser
l’hypercalcémie, les calcifications
et les accidents cardiovasculaires.
La
recherche des calcifications
vasculaires par des radiographies et
l’appréciation du calcium osseux par
la densité minérale osseuse peuvent
apporter des éléments diagnostiques
et guider la thérapeutique.
Le calcium
Comment trouver le bon équilibre
en dialyse ?
La parathormone (PTH)
et l’insuffisant rénal chronique
À plus long terme, une concentration de phosphore
trop importante dans le sang (hyperphosphorémie ou
hyperphosphatémie) et une carence en vitamine D vont
également stimuler la production de PTH chez le patient
insuffisant rénal. D’où l’importance du contrôle de la
calcémie et de la phosphatémie (voir articles sur ces
sujets dans les 2 précédents numéros).
Qu’est-ce que la PTH ?
L’hormone parathyroïdienne, également appelée
parathormone (PTH), est la principale hormone
hypercalcémiante de l’organisme (c'est-à-dire qui
augmente le calcium dans le sang). Elle est synthétisée
par les 4 glandes parathyroïdes qui sont situées dans le
cou dans la même région que la thyroïde.
La régulation de la PTH est donc liée à la concentration
de calcium dans le sang (calcémie) : la PTH dans le sang
augmente rapidement lorsque la calcémie diminue et
inversement. Les principaux effets sont :
- La stimulation de la formation de vitamine D active
au niveau du rein, ce qui induit une augmentation de
Pourquoi la PTH est-elle anormale en cas
d’insuffisance rénale chronique ?
L’insuffisance rénale s’accompagne de plusieurs
perturbations qui vont aboutir à des anomalies de la
PTH dans le sang :
- Une diminution des capacités
d’élimination du phosphore par
les reins ce qui conduit à une
hyperphosphatémie.
- Une diminution de la capacité de
production de vitamine D active par
les reins aggravée par un manque
très fréquent de vitamine D native.
- Une tendance à l’hypocalcémie
(baisse du calcium sanguin).
- Une résistance de l’os à l’action
de la PTH, c'est-à-dire que malgré
l’augmentation de la PTH, l’os ne
libère plus correctement du calcium
et du phosphore.
Ces 4 anomalies vont conduire à une
augmentation de la production de
PTH : on parle d’hyperparathyroïdie
secondaire à la maladie rénale,
c’est une conséquence classique de
l’insuffisance rénale.
Dans certains cas au contraire, il
existe une insuffisance de production
de PTH (hypoparathyroïdie) qui
peut avoir pour origine :
- Les suites d’une chirurgie visant à
retirer les glandes parathyroïdiennes
(parathyroïdectomie).
- Un excès de certains traitements :
calcium, vitamine D active ou
cinacalcet.
- Certaines situations qui favorisent l’hypoparathyroïdie
comme un diabète ou une dénutrition.
l’absorption intestinale de calcium.
- La stimulation de la réabsorption rénale de calcium et
l’inhibition de la réabsorption rénale de phosphore, ce
qui favorise l’élimination du phosphore par le rein et la
rétention du calcium dans le sang.
- La stimulation de la libération par l’os de calcium et de
phosphore dans le sang.
Quelles sont les valeurs normales dans la
population générale et chez les patients dialysés ?
Le dosage de PTH dans le sang est réalisé par différentes
techniques qui peuvent donner des résultats très variables.
8
Les conséquences sont les suivantes :
- Une augmentation du volume des glandes
parathyroïdes.
- Une augmentation du renouvellement osseux pouvant
conduire à une ostéoporose avec un risque accru de
fracture.
- Le calcium et le phosphore qui proviennent de la
destruction osseuse risquent de se déposer dans les
vaisseaux et favoriser ainsi les calcifications.
Chez les patients dialysés, les recommandations
actuelles tolèrent des valeurs plus élevées et conseillent
de maintenir la PTH dans une zone de 2 à 9 fois la limite
supérieure soit environ 130 à 585 pg/ml. En dialyse, la
PTH est en général dosée au minimum tous les 3 ou 4
mois.
L’hyperparathyroïdie doit être prévenue et traitée dès
les premiers stades de l’insuffisance rénale, avec :
- La supplémentation en vitamine D native avant
d’introduire des dérivés actifs si nécessaires.
- La diminution de l’absorption intestinale de phosphore
(diététique et chélateurs du phosphore).
- Des apports adaptés en calcium.
Lorsqu’elle est très évoluée, l’hyperparathyroïdie
peut devenir résistante et nécessiter des traitements
particuliers comme les calcimimétiques (cinacalcet). En
cas d’échec ou d’intolérance, une chirurgie sera indiquée
afin d’enlever les glandes parathyroïdiennes qui ont un
volume et un fonctionnement trop important.
Quels sont les risques d’une PTH trop basse ?
Une PTH trop basse peut avoir les conséquences
suivantes :
- Un renouvellement osseux insuffisant, que l’on appelle
« ostéopathie adynamique ». Cette pathologie osseuse
favoriserait les fractures et surtout empêcherait la
réparation des fractures.
- Une perturbation de la régulation du calcium et du
phosphore dans le sang.
- Des risques accrus de calcifications des vaisseaux en cas
d’apport de calcium, car l’os ne pouvant plus l’utiliser,
celui-ci risque de se déposer dans les artères et le cœur,
ce qui favorise les accidents cardiovasculaires.
En dehors des suites de parathyroïdectomie,
l’hypoparathyroïdie est favorisée par des apports
excessifs de calcium (calcium du dialysat, calcium
médicamenteux), de vitamine D (calcitriol, alfacalcidol)
et de calcimimétique (cinacalcet). Dans ces situations,
la solution consiste donc à diminuer ces traitements
et à favoriser les chélateurs sans calcium (sevelamer et
carbonate de lanthane).
Conclusion
Les perturbations du fonctionnement de l’hormone
parathyroïdienne sont très fréquemment observées
chez les patients souffrant de maladie rénale chronique.
Les conséquences osseuses (ostéoporose, fracture),
métaboliques (hypercalcémie, hyperphosphatémie) et
vasculaires (calcifications, maladies cardiovasculaires)
sont potentiellement graves et justifient une prévention
et un suivi fréquent.
Quels sont les risques d’une PTH trop élevé ?
Lorsque les valeurs sanguines de PTH sont trop élevées,
on parle d’hyperparathyroïdie.
Retrouvez la FNAIR sur ses 2 sites Internet et son forum de discussions
www.fnair.asso.fr
www.semainedurein.fr
9
La parathormone
Cependant, dans la majorité des cas, les valeurs de
référence de la population générale sont de 10 à 65 pg/ml.
La vitamine D
et l’insuffisant rénal chronique
Qu’est-ce que la vitamine D ?
La vitamine D est à la fois une
vitamine
liposoluble
(soluble
dans les graisses) et une hormone
stéroïdienne qui est impliquée dans
la régulation de très nombreux
métabolismes. Son rôle le plus
connu est celui de la gestion du
calcium dans l’organisme, d’où son
autre nom de calciférol qui signifie
« qui porte le calcium » en latin.
Sa carence sévère a été à l’origine
de sa découverte au XIXe siècle
avec l’apparition du rachitisme
chez les enfants des grandes villes
industrielles, comme Londres, dont
la pollution et les habitats cachaient
le soleil. Le rachitisme empêche la
consolidation des os et s’accompagne
de déformations osseuses et de
troubles de la croissance. L’état de
ces enfants était amélioré
par des séjours à la
campagne ou au bord de
la mer et le rôle bénéfique
du soleil a été reconnu.
En 1824, on a découvert
que l’huile de foie de
morue pouvait prévenir
et traiter le rachitisme. La
synthèse de la vitamine
D n’a été réalisée qu’en
1952 par R.B. Woodward
(Prix Nobel de chimie en
1965), ce qui permettra la
mise au point des formes
médicamenteuses.
cas de peau sombre). Dans certains
pays nordiques, les aliments sont
fréquemment enrichis en vitamine
D en raison du faible ensoleillement.
Une exposition solaire du visage
et des bras pendant 15 minutes
en milieu de journée (entre 11h00
et 14h00) trois fois par semaine
toute l’année permet à un individu
de race blanche de fabriquer 80 %
de la vitamine D nécessaire (en
Europe méditerranéenne), le reste
étant apporté par une alimentation
équilibrée. Encore faut-il qu’il y ait
du soleil.
La source secondaire :
l’alimentation
Assez peu d’aliments contiennent
des quantités suffisantes de
La source principale de
vitamine D : le soleil
sur la peau
La vitamine D3 (forme
native de la vitamine
D) est synthétisée par
la peau, à partir d’un
dérivé du cholestérol,
sous l’influence du soleil
(rayons ultra-violets B).
Cette synthèse dépend
de la zone géographique
(synthèse plus importante
dans les pays tropicaux),
de la saison (moins de
synthèse en hiver) et
de la couleur de la peau
(moins de synthèse en
10
vitamine D. La principale source est
représentée par les poissons (foie
de morue, hareng mariné, thon,
saumon, etc.) mais aussi les œufs,
le beurre, le lait et les céréales
qui apportent de la vitamine D3
(cholécalciférol). Il existe une autre
source d’origine végétale (appelée
vitamine D2 ou ergocalciférol),
présente notamment dans les
champignons, mais qui reste très
insuffisante.
Le métabolisme de la vitamine D
La vitamine D2 ou D3 , dite « native »,
est transportée jusqu’au foie où elle
est transformée en 25-OH vitamine
D qui est la forme de réserve de
l’organisme et que l’on peut doser
en laboratoire.
jeunes enfants, les adolescents, les
personnes âgées, les personnes à
peau foncée chez lesquelles une
dose supérieure sera nécessaire et
les patients souffrant d’une maladie
rénale chronique.
Les effets de la vitamine D
En dehors d’une exposition solaire
régulière et d’une alimentation très
riche en huile de poisson, l’apport
de vitamine D fait appel à des
médicaments.
L’huile de foie de morue n’est
plus indiquée, car elle contient
de la vitamine A potentiellement
toxique. Il existe plusieurs spécialités
médicamenteuses qui se prennent
tous les mois comme l’Uvedose®
(cholécalciférol D3), ou tous les
jours, à chaque séance de dialyse
ou 1 fois par semaine comme le
Dedrogyl® (calcifédiol) et le Sterogyl®
(ergocalciférol D2). Les besoins sont
différents selon les indications et
les patients, ils varient de 800 à
4000 UI/jour (10 à 25 µg/j pour le
calcifédiol). Il existe également des
formes associées à des comprimés
de calcium, mais qui sont moins
efficaces le plus souvent.
- La vitamine D augmente
l’absorption intestinale du calcium
(et du phosphore), elle diminue
l’élimination rénale de calcium, elle
permet de minéraliser les os et les
dents, et elle régule la synthèse de
la PTH.
- Depuis 20 ans, de nombreux
travaux ont montré que la carence
en vitamine D était associée à un
risque plus élevé que la normale
de
fractures
(ostéoporose,
ostéomalacie), de chutes, de
cancers (sein, colon, prostate, etc.),
de maladies cardiovasculaires, de
diabète, de maladies auto-immunes
(sclérose en plaques, eczéma, etc.),
d’infections comme la tuberculose,
de dépression et de troubles de la
mémoire, et d’une moins bonne
survie.
- Chez les patients insuffisants rénaux,
la carence en vitamine D favorise
l’hyperparathyroïdie secondaire et
l’ostéomalacie (manque de calcium
des os). La vitamine D semble avoir
un effet bénéfique sur l’hypertension
artérielle et elle ralentirait la
progression de la maladie rénale
chronique (MRC).
Quelles sont les valeurs normales
de vitamine D dans le sang ?
Il existe un consensus international
pour
recommander
une
concentration de 25-OH vitamine D
supérieure à 30 µg/ml (soit 75
nmol/l). Avec cette définition, plus
d’un milliard de personnes dans
le monde aurait une carence en
vitamine D. Une concentration
inférieure justifie une supplémentation sous forme médicamenteuse
surtout chez les populations les
plus exposées aux risques liés
à cette carence : les personnes
végétariennes,
les
personnes
obèses, les femmes enceintes, les
Comment corriger la carence
en vitamine D ?
A quoi servent les dérivés
« actifs » de la vitamine D chez
l’insuffisant rénal ?
Dans les années 80 et 90, la vitamine
D « native » avait la fausse réputation
de ne pas être utile chez les patients
insuffisants rénaux, car on pensait
que les reins ne pouvaient plus
fabriquer de calcitriol. On a donc
fabriqué de la vitamine D active sous
forme de Rocaltrol® (Calcitriol) ou
de ses dérivés comme le Un alpha®
(alfacalcidol) qui étaient donnés à
la plupart des patients insuffisants
rénaux chroniques.
Depuis quelques années, on sait
que les formes natives (D2 ou D3)
sont utiles surtout en cas de maladie
rénale car la plupart des patients sont
carencés et qu’ils peuvent toujours
fabriquer le calcitriol. Ces vitamines D
doivent donc être proposées à
tous pour corriger cette carence et
maintenir des réserves optimales.
En parallèle de la supplémentation
11
en forme native, les formes actives
peuvent être indiquées le plus
souvent en cas d’hyperparathyroïdie
et d’hypocalcémie. Elles peuvent
être données per os (c'est-à-dire
par voie orale) tous les jours ou 2
à 3 fois par semaine. Une forme
intraveineuse existe mais est plus
rarement utilisée.
Quels sont les effets secondaires
de la vitamine D ?
La principale toxicité de la vitamine
D est liée à son effet sur le calcium.
A fortes doses (plus de 20 000
UI/jour), la vitamine D peut
s’accompagner exceptionnellement
d’une hypercalcémie. Des apports
simultanés en calcium sous forme
de médicaments et une PTH trop
basse sont des situations qui
favorisent l’hypercalcémie. En cas
d’hypercalcémie, il faut arrêter tous
les médicaments qui contiennent
de la vitamine D et du calcium et
réaliser une dialyse avec un dialysat
pauvre en calcium.
En conclusion
La vitamine D est une hormone
nécessaire pour une bonne santé
de l’organisme. Sa carence peut être
la cause de nombreuses maladies.
Les apports alimentaires et solaires
étant très souvent insuffisants, une
supplémentation médicamenteuse
en vitamine D native est justifiée
chez des patients à risque comme
les insuffisants rénaux, les dialysés
et les transplantés. Il s’agit d’un
traitement simple, économique
et sans danger. Les dérivés actifs
peuvent être utilisés dans certains
cas
d’hyperparathyroïdie
et
d’hypocalcémie, ils nécessitent une
surveillance biologique accrue du
fait de leur plus grande efficacité et
de leur toxicité potentielle.
Pour en savoir plus :
« La prescription de vitamine D chez le
patient dialysé en pratique clinique. »
Par Jean, G., Lafage-Proust, M. H., Massy,
Z.A., Drueke, T.B. (2009).
Dans " Néphrologie et Thérapeutique "
5(6) : 520-32.
La vitamine D
Cette forme peut être ensuite
transformée par les reins, sous
l’influence de la parathormone
(PTH), et par d’autres cellules de
l’organisme, en 1,25-OH2D appelé
calcitriol qui est la forme la plus active
et qui est fabriquée en fonction des
besoins.
A retenir
Phosphore
• Un phosphore élevé dans le sang est un facteur de risque
cardiovasculaire.
• Pour le normaliser, il faut en diminuer les apports alimentaires, prendre
des chélateurs au cours des repas et avoir une dialyse suffisante.
• Un phosphore trop bas est un signe d’alimentation insuffisante.
• Les anomalies du phosphore sont aussi liées à la PTH et à la vitamine D.
• Le calcium sanguin est régulé par la PTH.
Calcium
• Un calcium élevé dans le sang favorise les calcifications des
vaisseaux ; cela peut être le cas lors d’excès d’apport de calcium
(par les médicaments ou par la dialyse) ou de vitamine D ou en cas
de PTH élevée.
• Un calcium trop bas favorise la déminéralisation des os.
• Un apport minimum régulier de calcium alimentaire et de vitamine
D est nécessaire.
Parathormone
• La PTH régule le calcium sanguin en agissant sur l’os, les reins et la
vitamine D ;
• Cette régulation est toujours perturbée en cas de maladie rénale
chronique.
• Une PTH trop basse ou trop haute peut avoir des conséquences néfastes
sur les os et les vaisseaux.
• Les calcimimétiques, la vitamine D et le calcium font diminuer la PTH.
• La vitamine D est une hormone dont le métabolisme
est perturbé par l’insuffisance rénale.
Vitamine D
• Elle est normalement produite par la peau sous l’influence du soleil.
• La carence en vitamine D est associée aux risques d’hyperparathyroïdie, de
fractures, de cancers, de maladies cardiovasculaires et d’aggravation des
maladies rénales.
• En raison d’une exposition solaire insuffisante, la carence en vitamine D est
très fréquente et nécessite une supplémentation régulière.
Fait en collaboration avec le laboratoire