Fiche pratique sur les troubles du métabolisme minéral pour la

Dossier médical
Troubles du métabolisme minéral
dans la Maladie Rénale Chronique
Docteur Guillaume JEAN
Centre NephroCare Tassin-Charcot
Vitamine D
Parathormone
Calcium
Phosphore

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vue médical mais aussi au niveau de la vie quotidienne.
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Les troubles du métabolisme minéral de la maladie rénale chronique
ont pris une importance grandissante auprès des néphrologues de-
puis ces dix dernières années. La principale explicaon ent au fait
qu’en plus d’être associés aux problèmes osseux, ces troubles ont été
associés au risque de complicaons cardiovasculaires. Même s’il est
dicile d’en mesurer l’impact, il est probable que les progrès récents
des moyens diagnosques et thérapeuques doivent permere de
diminuer ces complicaons osseuses et cardiovasculaires et d’amé-
liorer la vie des paents porteurs d’une maladie rénale chronique.
Les systèmes qui régulent précisément le calcium et le phosphore sont
perturbés par l’insusance rénale chronique. À côté des risques liés
aux anomalies du calcium qui sont connus depuis longtemps et assez
bien maitrisés actuellement, les risques associés à l’excès de phos-
phore ont été mis en évidence plus récemment. Ils jusent le fait
d’essayer de normaliser le phosphore sanguin par tous les moyens,
que ce soit par la diétéque, une dialyse ecace et bien sûr par l’u-
lisaon des chélateurs du phosphore.
Les risques associés aux valeurs excessives, hautes ou basses, de la
parathormone (PTH) sont eux aussi reconnus. Mais le diagnosc des
anomalies de la PTH et de leurs conséquences reste dicile en rai-
son de leur intricaon avec les anomalies osseuses, du calcium, du
phosphore, de la vitamine D et de certains traitements. Parmi eux, les
calcimiméques qui permeent de diminuer le recours à la chirurgie
(parathyroïdectomie) en cas d’hyperparathyroïdie sévère.
Enn, les risques liés à la carence en vitamine D sont évidents dans la
populaon générale et surtout dans la maladie rénale chronique. On
reendra essenellement l’augmentaon des risques de cancers, de
maladies cardiovasculaires, d’infecons, d’hyperparathyroïdie et de
fractures. Ces risques nous incitent à proposer une supplémentaon
en vitamine D à tous les paents qui ont une carence, et ils sont très
majoritaires en cas de maladie rénale.
La volonté des éditeurs de la FNAIR était de proposer un document
qui permee de mieux comprendre ces troubles du métabolisme
minéral et l’importance de leur traitement malgré leur grande com-
plexité. Nous espérons que ce document pourra contribuer à sensi-
biliser les paents et les soignants sur ce sujet et aussi à susciter un
dialogue entre eux. Nous sommes bien ici dans le domaine de l’édu-
caon thérapeuque.
Il faut certainement féliciter l’équipe de la revue FNAIR pour le tra-
vail réalisé et les encourager à poursuivre leurs eorts an d’encore
mieux informer et aider les paents.
Docteur Guillaume JEAN,
Centre NephroCare Tassin-Charcot
Pionnière dans l’éducaon thérapeu-
que, la FNAIR a depuis ses débuts xé
comme mission l’informaon des pa-
ents. Les déséquilibres du métabolis-
me minéral illustrent parfaitement cee
nécessité d’informer et de faire com-
prendre la maladie et ses traitements
aux paents. En eet, ces troubles ne
donnent en général aucun symptôme,
en dehors des chires biologiques qu’il
faut apprendre à interpréter. Certains
traitements, tels que les chélateurs
doivent être pris à chaque repas et
leur dose adaptée au contenu du re-
pas. Cela implique d’avoir une bonne
connaissance de la composion des ali-
ments, pour adapter éventuellement
la prise médicamenteuse. Il est donc
primordial que les paents saisissent
bien les mécanismes à l’œuvre dans
les troubles du métabolisme minéral,
tant il est vrai qu’en ce qui concerne la
maladie chronique, un traitement bien
compris est un traitement bien pris. Je
remercie le Dr Guillaume Jean, grand
spécialiste de ces problèmes, d’avoir
accepté de rédiger, avec sa clarté ha-
bituelle, une série d’arcles pour la re-
vue FNAIR, dont voici la synthèse.
Régis VOLLE
Président de la FNAIR
Edito(s)
3
Sommaire
Le phospore 4
Le calcium 6
La parathormone 8
La vitamine D 10
A retenir 12

Qu’est-ce que le
phosphore ?
Le phosphore est un élément
chimique qui fait pare
des minéraux nécessaires
de l’alimentaon. Il a été
découvert en 1669 par un
alchimiste allemand du
nom de Henning Brand.
Chez les êtres vivants, le
phosphore est un facteur
essenel de la croissance et
du fonconnement cellulaire
(métabolisme énergéque),
et aussi de la minéralisaon
du squelee en associaon
avec le calcium. Un être
humain conent 700 g de
phosphore (90 % dans les
os). La concentraon du
phosphore dans le sang varie
normalement entre 0,8 et
1,45 mmol/l (2,5 à 4,5 mg/dl),
il est plus élevé chez les enfants et les
femmes enceintes en raison de leur
besoin d’énergie supérieur.
D’où vient le phosphore ?
Le phosphore provient de
l’alimentaon et surtout des protéines
animales : fromages, œufs, fruits
secs, viandes et poissons. Les apports
alimentaires conseillés varient entre
800 et 1200 mg/j. L’absorpon
digesve, environ 65 % du phosphore
alimentaire, se fait dans l’intesn grêle
et dépend en pare de la vitamine D.
Le phosphore en excès est éliminé par
les reins dans les urines. Les hormones
qui régulent le phosphore sont la
parathormone (PTH) la vitamine D, le
FGF23 et la calcitonine.
Pourquoi augmente-t-il en
cas d’insusance rénale
chronique ?
Chez l’insusant rénal, surtout traité
par dialyse, le phosphore risque
de s’accumuler, car les reins ne
peuvent plus en éliminer l’excédent.
Cela va se mesurer dans le sang
(phosphorémie) lors des bilans
sanguins réalisés au début de la
séance. Les valeurs supérieures à la
normale (>1,5 mmol/l ou 4,5 mg/dl)
doivent alerter le médecin qui
recherchera une cause et proposera
un traitement. Globalement, le
phosphore sanguin représente
l’équilibre entre le phosphore
alimentaire, la quanté de dialyse
(performance, durée, fréquence)
et l’ecacité des médicaments
qui empêchent l’absorpon du
phosphore (chélateurs). Enn, dans
certains cas, une PTH trop basse ou
trop haute, qui peut être en rapport
avec un défaut ou un excès de calcium
et de vitamine D, peut s’accompagner
d’une augmentaon du phosphore
sanguin par des transferts internes à
l’organisme.
Un excès de phosphore est-il
dangereux ?
L’excès de phosphore dans le sang
(hyperphosphorémie) a été associé
à un risque de maladies cardio-
vasculaires et de décès. Cet excès de
phosphore va favoriser la calcicaon
des artères qui vont devenir plus ri-
gides et parfois se boucher. Par ailleurs,
l’hyperphosphorémie augmente la
PTH et empêche la vitamine D d’agir.
Les insusants rénaux sont plus
exposés à la toxicité du phosphore. Si
un excès de potassium dans le sang
risque d’entrainer rapidement un arrêt
du cœur, le phosphore est un facteur
de risque cardiovasculaire à plus
long terme comme l’hypertension
artérielle ou le cholestérol.
Comment éviter l’accumulaon
de phosphore ?
Une alimentaon recommandée
chez les paents insusants rénaux
apporte entre 1000 et 1200 mg de
phosphore par jour dont 65 % sera
absorbé par l’intesn (≈700 mg par
jour). La dialyse convenonnelle
de 4 heures trois fois par semaine
permet d’éliminer 700 à 1000 mg
par séance et n’est susante que si
l’on dialyse tous les jours ou sur des
séances plus longues. Il faut donc
diminuer l’absorpon du phosphore
par la prise de chélateurs. Il en existe
plusieurs sortes que l’on peut classer
en 3 catégories : ceux qui conennent
du calcium (acétate et carbonate de
calcium), ceux qui sont des métaux
(aluminium, carbonate de lanthane)
et les chélateurs qui sont sans métal
et sans calcium (sevelamer). Les
chélateurs à base d’aluminium sont
en principe contre-indiqués du fait
du risque d’accumulaon au long
terme et sont donc réservés aux cas
diciles.
et l’insusant rénal chronique
ALIMENTATION SQUELETTE / OS
TISSUS
CELLULAIRES
ELIMINATION
DIGESTIVE
INTESTIN PLASMA
REIN
T
CELL
REIN
EXCRETION
URINAIRE
La circulation
du phosphore
dans l'organisme
Le phosphore
4

Le phosphore
Le choix du chélateur
dépend de plusieurs
paramètres, dont la
nécessité ou la contre-
indicaon d’un apport du
calcium. Les chélateurs
doivent être pris au cours
des repas comportant
la consommaon de
protéines animales, mais
pas au moment de la prise
d’autres médicaments. Il
arrive que l’on consomme
trop d’aliments contenant
du phosphore (plus de 1200
mg/j) et une diétécienne,
ou votre néphrologue,
pourra vous aider à mieux
choisir vos aliments en
foncon de leur teneur en
phosphore et d’adapter
votre traitement.
Un manque de
phosphore est-il
dangereux ?
Une carence en phosphore
(hypophosphorémie) est
rare, surtout en cas d’in-
susance rénale. La cause
principale est une carence
alimentaire (des protéines
animales insusamment
consommées) et repré-
sente le plus souvent un
signe de mauvaise nutri-
on.Si elle est importante,
l’hypophosphorémie peut
favoriser une fague mus-
culaire et la déminéralisa-
on osseuse (ostéomala-
cie). Le traitement repose
sur l’augmentaon des ap-
ports en protéines et éven-
tuellement d’un apport de
phosphore qui peut se faire
durant la dialyse par voie
veineuse.
Conclusion
La geson du phosphore reste un des
problèmes majeurs des insusants
rénaux chroniques. Sa toxicité au
long terme est indiscutable. La
nécessité d’avoir un apport protéique
opmal oblige les insusants
rénaux à prendre des chélateurs et
parfois à faire augmenter l’ecacité
de la dialyse. C’est à ce prix qu’il
sera possible de faire diminuer les
complicaons cardiovasculaires,
encore trop fréquentes, des
insusants rénaux.
Cee toise est disponible en version poster.
N’hésitez pas à la demander à votre équipe soignante.
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