Institut de Formation en Masso - Kinésithérapie C.H.U. de BORDEAUX Thierry MUR Mise en évidence d’inhalations de salive et/ou du contenu gastrique chez un patient trachéotomisé : conséquences sur la prise en charge kinésithérapique respiratoire. Promotion : 2010-2011 SOMMAIRE Mots clés……………..................................................................................................1 Résumé…...................................................................................................................1 Introduction……………………………………………………………………….…..….…2 I. Revue de littérature………………………………………………………………..4 1. Prévalence des troubles de la déglutition…………………………….……....4 2. Physiologie de la déglutition……………………………………………….......5 3. Physiopathologie de la fausse route....……………………...........................6 3.1. La déglutition….....................................................................................6 3.2. La toux……………………………………………………………………….8 3.3. Le reflux gastro-oesophagien...............................................................9 3.4. Les causes iatrogènes.........................................................................10 4. Mise en évidence des fausses routes..........................................................12 II. Présentation de l’étude.................................................................................14 1. Objectif.......................................................................................................14 2. Méthode.....................................................................................................16 3. Validation des protocoles...........................................................................21 III. Application sur un cas clinique...................................................................22 1. Présentation...............................................................................................22 2. Résultats....................................................................................................23 2.1. Protocole A......................................................................................23 2.2. Protocole B......................................................................................23 2.3. Protocole C......................................................................................23 3. Vérification des résultats............................................................................25 IV. 3.1. Nasofibroscopie...............................................................................25 3.2. Videoradioscopie.............................................................................26 Discussion......................................................................................................27 1. Réponse de l‟étude à la problématique......................................................27 2. Validité des résultats..................................................................................27 3. Avantages et inconvénients.......................................................................28 4. Possibilités d‟amélioration..........................................................................31 V. Conclusion.....................................................................................................32 Bibliographie Annexes Titre : Mise en évidence d‟inhalations de salive et/ou du contenu gastrique chez un patient trachéotomisé : conséquences sur la prise en charge kinésithérapique respiratoire. Mots clés : encombrement pulmonaire, inhalation, diagnostic, trachéotomie, iatrogénie, drainage bronchique manuel. Résumé : La prise en charge kinésithérapique respiratoire consiste à évacuer l‟encombrement pulmonaire, mais aussi à le prévenir. Les mécanismes participant à cet encombrement peuvent être directement liés aux inhalations. Nous analysons la faisabilité d‟une méthode consistant à mettre en évidence les inhalations de salive et du contenu gastrique. La méthode proposée consiste à colorer la salive et le mélange nutritionnel d‟un patient trachéotomisé, avec du bleu de méthylène. Le diagnostic d‟une inhalation et de son origine est possible en fonction de l‟aspect bleuté ou non des sécrétions aspirées dans la canule de trachéotomie par le thérapeute. Les résultats observés sont comparés à ceux obtenus lors d‟examens de la déglutition considérés comme « Gold standard » (videoradioscopie et nasofibroscopie). En cas de diagnostic d‟une inhalation d‟origine gastrique, il est nécessaire de vérifier si l‟activité du kinésithérapeute peut participer directement à l‟apparition d‟un reflux gastroœsophagien (RGO). Un drainage bronchique manuel avec pression abdominale est réalisé sous contrôle videoradioscopique, après injection de baryte dans l‟estomac du patient. Pendant la manœuvre, un contrôle radioscopique de l‟étanchéité du sphincter inférieur de l‟œsophage permet d‟observer une participation iatrogène ou non du kinésithérapeute. La méthodologie, testée avec un cas clinique, met en évidence une inhalation de salive, et une inhalation du contenu gastrique, non directement favorisée par le drainage bronchique manuel avec pression abdominale. La méthode de mise en évidence des inhalations est facilement généralisable, et présente de nombreux intérêts thérapeutiques. Il est nécessaire de réaliser l‟ensemble des examens dans un espace de temps le plus court possible pour proposer une comparaison pertinente des résultats. 1 Introduction Les recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de Santé (HAS) attribuent au masseur kinésithérapeute un rôle double de traitement et de prévention de l‟encombrement pulmonaire d‟un patient victime d‟un accident vasculaire cérébral (AVC) : « …Le masseur-kinésithérapeute complète l’évaluation (respiratoire) et met en place un traitement pour prévenir et traiter l’encombrement... » [1]. Cette recommandation amène donc à s‟interroger sur les causes de l‟encombrement, les moyens de les mettre en évidence, ainsi que les stratégies thérapeutiques à la fois curatives et prophylactiques qui peuvent être mises en place. Notre interrogation, concernant notre prise en charge kinésithérapique respiratoire, consiste à nous demander comment se crée l‟encombrement qu‟il est nécessaire d‟évacuer, et si nous pouvons le prévenir. D‟après les recommandations des Journées Internationales de Kinésithérapie Instrumentale (JIKRI), qui se sont déroulées à Lyon en Novembre 2000, l'encombrement bronchique se définit comme : « …une accumulation de sécrétions au sein de l'arbre trachéo-bronchique, résultant d'un déséquilibre entre le statut sécrétoire (volume et propriétés rhéologiques des sécrétions) et les capacités d'épuration de ces sécrétions » [3]. L‟encombrement bronchique ainsi que l‟augmentation de l‟activité sécrétoire peuvent avoir pour origine une fausse route qui se définit par l‟inhalation du contenu gastrique ou oropharyngé à l‟intérieur des voies aériennes inférieures. Elle est provoquée par les facteurs favorisant le reflux gastro-œsophagien (RGO), le vomissement et les troubles de déglutition. Elle résulte d‟une non protection des voies aériennes inférieures, due à une déficience de la déglutition qui est l‟acte préventif de la fausse route, et de la toux qui en est l‟acte curatif. En dehors de l‟asphyxie par obstruction totale de la trachée, la pneumopathie d‟inhalation et la dénutrition représentent les principales complications de tels troubles. 2 Généralement, les problèmes de déglutition sont essentiellement évalués et pris en compte dans le contexte de l‟alimentation, or la déglutition de la salive est indispensable plusieurs fois par heure, cela 24 heures sur 24. Nous envisageons ainsi la déglutition comme un dispositif permanent de protection des voies aériennes qui est tout aussi essentiel pour éviter les inhalations gastriques suite aux reflux gastro-œsophagiens (RGO) ou aux vomissements. Les fausses routes sont difficiles à diagnostiquer. Elles sont seulement suspectées en raison de la présence de facteurs de risques et de signes cliniques spécifiques. Pourtant, il est important de rappeler que le kinésithérapeute a une obligation de moyens. Il s‟engage à donner des soins consciencieux et éclairés, en mettant en place des moyens qui ne seront adaptés qu‟en fonction de la pertinence et de la précision de l‟évaluation initiale. La possibilité de mettre en évidence des fausses routes à la salive, ou suite à un RGO, favorise la mise en œuvre de soins médicaux et paramédicaux adaptés, ce qui permet d‟agir efficacement sur le pronostic du patient. Cette démarche s‟inscrit dans une logique d‟efficience car elle favorise le pronostic du patient, diminue la charge moyenne des soins et la durée du séjour, permettant ainsi une prise en charge thérapeutique adaptée au moindre coût économique. Selon cette logique, la prise en charge kinésithérapique respiratoire de l‟encombrement pulmonaire passe par la problématique suivante : Pouvons-nous mettre en évidence les inhalations de salive et du contenu gastrique, participant à l’encombrement pulmonaire d’un patient trachéotomisé ? Quelles sont les conséquences sur la prise en charge kinésithérapique respiratoire? Il est nécessaire, pour répondre à cette question, de s‟informer sur la prévalence, la physiopathologie et les moyens d‟évaluations de la fausse route. Une compréhension à la fois complète, précise et logique de ce mécanisme permettra de proposer des protocoles d‟évaluations complémentaires permettant de répondre à la problématique. 3 I. Revue de littérature Notre revue de littérature est axée sur la problématique des inhalations, et des liens qu‟elles entretiennent avec les troubles de la déglutition et de la toux. Nous mettrons en évidence les facteurs favorisant les fausses routes d‟origine salivaire ou suite à un RGO. Notre objectif sera de faire ressortir les points clefs de la littérature qui nous ont conduits à poser la problématique précédemment présentée. 1. Prévalence des troubles de la déglutition Une inhalation résulte d‟une défaillance des mécanismes de protection de l‟arbre trachéo-bronchique que sont la toux et la déglutition. Le terme «troubles de la déglutition» désigne des troubles qui peuvent être plus ou moins sévères, les uns étant sans conséquences cliniques, les autres pouvant entraîner une infection des voies respiratoires, une dénutrition, avec parfois une mise en jeu du pronostic vital. Une dysphagie correspond à une gêne ou un blocage perturbant la déglutition, et pouvant provoquer des fausses routes. L‟Intergroupe Pneumo Gériatrie SPLF-SFGG estime à partir de leur méta analyse publiée en 2009, que la prévalence de la dysphagie est de 8 à 15% chez les sujets vivant à domicile, et de 30 à 40% chez les personnes vivant en institution [21]. Cette prévalence se situe entre 50 et 75% dans les institutions gériatriques, touchant des personnes âgées qui présentent, pour une grande partie d‟entre elles, des maladies cérébrovasculaires et neurodégénératives [23, 27]. Les patients victimes d‟un accident vasculaire cérébral (AVC) présentent une prévalence des troubles de la déglutition variable selon la technique d‟investigation choisie lors de l‟étude. Par exemple nous passons, d‟une prévalence de 37% selon un examen clinique sommaire, à une prévalence de 78% s‟il y a utilisation de techniques instrumentales [24, 33, 22]. Pour de nombreux auteurs, l‟évaluation de la déglutition est indispensable pour les patients victimes d‟AVC afin de prévenir les complications principales que sont la malnutrition et la pneumopathie d‟inhalation [21, 9, 13]. Le lien de la dysphagie avec la pneumopathie d‟inhalation varie selon les études. Smithart and all. ont noté un risque significativement plus élevé de développer une infection pulmonaire au décours d‟un accident cérébral en cas de dysphagie lors de 4 la première semaine suivant l‟accident (33 % contre 16 %). Selon cette étude, les troubles de la déglutition sont associés à une augmentation de la durée de séjour et du taux de mortalité [34, 24]. Ceci est confirmé par l‟étude d‟Odderson et coll. qui accordent une responsabilité des pneumopathies dans la prolongation de séjour en service aigu et l‟augmentation de la charge moyenne de soins [28]. Ces constatations démontrent l‟intérêt de comprendre la physiopathologie de ces troubles afin d‟adapter une évaluation qui devra être la plus précoce et la plus fiable possible. 2. Physiologie de la déglutition La déglutition est composée de trois temps successifs (Fig. 1): Le premier temps se nomme le « temps buccal », il est sous contrôle cortical volontaire et dépendant du nerf crânien XII. Il concerne la mastication, l‟insalivation, et la propulsion du bol alimentaire sur le dos de la langue mobile. Le deuxième temps ou « temps pharyngo œsophagien », est sous contrôle bulbaire, il correspond au passage du bol alimentaire de l‟oro pharynx jusqu‟à l‟œsophage. Il associe une fermeture du voile vélo-pharyngé, une propulsion linguale et pharyngée, une ascension du larynx, une fermeture des cordes vocales, une bascule de l‟épiglotte ainsi qu‟une relaxation du sphincter supérieur de l‟œsophage. Les nerfs crâniens V, VII, IX, X, XI, XII et les racines de C1 à C3 sont impliquées. Le troisième temps ou « temps œsophagien », est sous contrôle nerveux autonomique et assure le transfert du bolus du sphincter supérieur de l‟œsophage au cardia. Fig. 1 : Différents temps de la déglutition (sciences-du-vivant.com). [20] 5 Ces différents temps, parfaitement coordonnés entre eux, correspondent à un programme automatico-volontaire intégrant le réflexe de déglutition (RD) qui intervient au temps pharyngo-œsophagien. Il se caractérise par une activité laryngopharyngée réflexe déclenchée à partir de stimuli intra-pharyngés. Ce réflexe est mature et fonctionnel dès la treizième semaine de la vie intra-utérine. Il s‟organise selon deux mécanismes : fermeture des voies aériennes et propulsion pharyngée, dont l‟altération peut entraîner des fausses routes. Le RD est lié à la respiration puisqu‟il impose une apnée par inhibition des centres respiratoire et fermeture du larynx (Annexe 1, Fig. 1), pour ensuite activer la propulsion pharyngée, libérant ainsi le pharynx du bolus alimentaire, mais aussi des sécrétions nasales, de la salive, ainsi que du mucus bronchique, cela vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Le mécanisme de fermeture laryngée est tout aussi essentiel pour la protection des voies aériennes lors de reflux gastro-laryngé (RGL) et lors du vomissement (Annexe 1, Fig. 2). 3. Physiopathologie de la fausse route Les fausses routes peuvent subvenir chez chacun de nous, elles provoquent généralement un réflexe de toux adapté permettant une évacuation rapide du corps étranger, il s‟agit dans ce cas d‟une fausse route non pathologique. Elle survient généralement par manque d‟attention, et garde un caractère accidentel. A l‟inverse, les fausses routes pathologiques sont systématiques, et peuvent avoir des conséquences gravissimes sur l‟état respiratoire, car la pénétration de corps étrangers devient chronique en raison d‟une incompétence des mécanismes protecteurs des voies aériennes inférieures que sont la déglutition, et la toux. 3-1. La déglutition Nous distinguons, parmi les troubles de la déglutition, ceux résultant de lésions centrales (cortico-bulbaires et extra pyramidales) de ceux résultant d‟atteintes neurologiques périphériques ou musculaires. Les conséquences fonctionnelles sur la déglutition dépendent de la localisation de la lésion, cependant, six mécanismes clefs de fausses routes ont été décrits par M.Guatterrie et V.Lozano [16] : Les fausses routes sans déglutition : il y a absence de réflexe de déglutition. Ceci est dû à un trouble de la sensibilité se traduisant par une désorganisation neuromotrice du réflexe de déglutition. La fausse route est directe. 6 Les fausses routes avant la déglutition : il y a retard du réflexe de déglutition. La sensibilité est normale et l'arc réflexe intact, cependant le réflexe de déglutition est très déprimé. Les fausses routes peuvent se produire par passage direct du bolus dans le vestibule laryngé ou par débordement du bol accumulé dans le pharynx. Ce type de fausses routes est souvent observé pour des patients âgés ou ayant une pathologie neurologique centrale. Les fausses routes pendant la déglutition : un défaut de fermeture du larynx entraine une incompétence de protection des voies aériennes. Les fausses routes après la déglutition : l'incompétence du pharynx et du sphincter crico-pharyngé, ainsi qu‟un défaut de relâchement du sphincter supérieur de l‟œsophage (SSO), provoquent un défaut de propulsion avec création de stases, qui finissent par déborder à l‟intérieur des voies aériennes. La présence de ces stases favorise un encombrement pharyngo laryngé et trachéal permanent, augmentant le seuil de sensibilité des récepteurs sensitifs concernés. Les réflexes de déglutition et de toux deviennent hypo-excitables, favorisant ainsi les fausses routes chroniques silencieuses (Annexe 1, Fig. 3) [16, 12]. Les fausses routes suite aux reflux œsophagiens ou gastro-œsophagiens. Ces fausses routes se font souvent à bas bruit, elles surviennent généralement pendant le sommeil. Les fausses routes oeso-trachéales : la présence d‟une fistule trachéooesophagienne permet une communication extra laryngée entre la trachée et l‟œsophage. Il est possible d‟observer une combinaison de ces différents types de fausses routes, qui peuvent être favorisées par la présence de corps étrangers tels que la sonde naso gastrique, la sonde d‟intubation, et la trachéotomie. 7 3-2. La toux La proximité et l'inter-réaction des centres contrôlant la déglutition et la respiration au niveau bulbaire expliquent en partie l‟association entre fausses routes pathologiques et altération du réflexe de toux. Celui-ci est alors retardé, non adapté en intensité ou complètement absent (fausses routes dites silencieuses). Nous savons que la toux secondaire à la déglutition est un signe de fausse route, mais l‟absence de toux à la déglutition ne signe pas l‟absence de fausses routes. En effet, Daniels observe lors de son étude que 67% des patients victimes d‟AVC, présentant des fausses routes, inhalaient silencieusement sans réflexe de toux. L‟évaluation de la toux présente donc un intérêt dans le dépistage des inhalations, comme le prouvent les études réalisées par Smith Hammond CA et coll. En 2001, ils démontrent que des patients ayant subi un AVC, et victimes d‟inhalations, présentent des mesures de la toux, objectivées par spirométrie, significativement détériorées par rapport à des patients n‟ayant pas subi d‟AVC, ou ayant subi un AVC mais n‟étant pas victimes d‟inhalations [37]. En 2009, ils proposent une prédiction du risque d‟inhalation, en s‟intéressant à l‟évaluation instrumentale des paramètres de la toux volontaire de 96 patients ayant subi un AVC. Ils établissent une corrélation entre la présence ou non d‟un risque d‟inhalation et les paramètres mesurés lors de la toux volontaire (TABLEAU I). Ces résultats permettent alors d‟indiquer ou non une poursuite de l‟évaluation instrumentale des fausses routes (annexe 4) [38]. measure limit sensitivity specificity Expulsive phase rise time >65 ms 88% 92% Volume acceleration <50 L/s/s 91% 92% Expulsive phase peak flow <2.9 L/s 82% 83% TABLEAU I : Mesures prédicatrices du risque d‟inhalation. Les mesures objectives de la toux volontaire ne doivent pas être supérieures ou inférieures à certaines limites, sinon le patient est considéré comme présentant un risque d‟inhalation [38]. 8 3-3. Le reflux gastro-œsophagien (RGO) Le RGO correspond au passage d‟une partie du contenu gastrique dans l‟œsophage. Le RGO pathologique se différencie du RGO physiologique par une durée et une fréquence anormalement élevées. Il résulte d‟une anomalie presque toujours idiopathique de la motricité œsophagienne, cependant certains facteurs favorisants ont pu être identifiés : défaillance du sphincter inférieur de l‟œsophage (SIO), augmentation anormale des sécrétions acides, anomalie du tonus de l‟estomac, vidange gastrique lente, augmentation des pressions abdominales par stimulations mécaniques, sonde naso-gastrique, gastrostomie, anxiété et stress [36]. Les manifestations évocatrices de RGO peuvent toucher directement les voies aériennes supérieures, il s‟agit alors d‟un reflux gastro laryngé (RGL), qui est à l‟origine de pharyngites, laryngites, et de pneumopathies d‟inhalation (en cas de fausse route) (Annexe 1, Fig. 4). Selon le Conseil National de l‟O.R.L, 10% des RGO présentent une atteinte laryngée, cependant l‟importance du nombre d‟examens nécessaires pour le diagnostic du RGL témoigne de leur faible pertinence, de plus il est précisé que le RGL est fréquent et trop peu souvent diagnostiqué. Les manifestations extra-œsophagiennes du RGL peuvent prendre la forme d‟un cercle vicieux : le reflux déclenche ou entretient l'inflammation de la muqueuse respiratoire avec bronchoconstriction et encombrement des voies aériennes inférieures, ceci entraine un freinage expiratoire avec augmentation de la pression abdominale, ce qui favorise le RGL (Fig. 6). Reflux gastro laryngé Inflammation de la muqueuse respiratoire Augmentation des pressions abdominales Bronchoconstriction et encombrement Freinage expiratoire Fig. 6 : Cercle vicieux, par action directe du RGL sur les voies aériennes. 9 Concernant l‟action indirecte du RGO, une médiation vagale déclencherait aussi la toux, la bronchoconstriction et la broncho-sécrétion, à partir des récepteurs à l‟acidité du bas de l‟œsophage (le nerf vague innerve à la fois l‟œsophage et l‟arbre bronchique) [8]. Les principaux examens instrumentaux sont la fibroscopie digestive et la Ph-métrie oesophagienne de 24 heures. Belafsky propose un score prédictif de la présence d‟un RGL, le « reflux finding score », en se basant sur l‟observation, par nasofibroscopie, de signes cliniques spécifiques au niveau du carrefour aéro-digestif [5]. Le traitement associe généralement une surélévation de la tête du lit du patient et la prescription d‟anti-acides, d‟inhibiteurs de la pompe à proton, et de prokinétiques [36, 2, 31]. V. Sellam, C.-H. Marquette, observent en 2010 que le RGO peut être mis en cause dans l‟entretien des manifestations respiratoires et que son traitement spécifique entraîne la plupart du temps une amélioration des symptômes [32]. Nous distinguons le RGO du vomissement qui correspond à un autre mécanisme complexe, coordonné par un centre bulbaire et qui se manifeste par une expulsion forcée par la bouche du contenu de l‟estomac. Il peut aussi être impliqué lors d‟inhalations gastriques. Cependant, il correspond à un évènement plus facilement identifiable que le RGO. 3-4. Causes iatrogènes a. Le traitement médicamenteux Les médicaments incriminés correspondent aux molécules diminuant la vigilance (benzodiazépine, anticonvulsivants, antipsychotiques, neuroleptiques), et favorisant la xérostomie (anticholinergiques), ainsi que les RGO (théophylline, benzodiazépine). [21]. b. L’intubation Certains effets négatifs de l‟intubation sur la déglutition peuvent être identifiés : Les traumatismes directs entrainent des lésions des structures impliquées dans la déglutition, avec parfois luxation crico-aryténoïdienne, ce qui perturbe le bon fonctionnement du plan glottique. 10 Les troubles de la proprioception dus à l‟altération de la muqueuse oropharyngée et laryngée entraînent un retard de déclenchement du réflexe de déglutition et une perturbation du réflexe de toux [30]. L‟atrophie musculaire est provoquée par l‟absence de fonctionnement du réflexe de déglutition pendant l‟intubation. Elle est aussi secondaire à l‟hypercatabolisme médicamenteux et infectieux. La majoration de ces déficiences est proportionnelle à la durée d‟intubation. Les anomalies les plus fréquentes sont le retard de déclenchement du réflexe de déglutition et l‟accumulation de stases dans le pharynx [30, 9]. Une intubation prolongée peut entraîner une altération sévère et durable de la déglutition, mais qui peut être réversible. c. La trachéotomie Les conséquences de la trachéotomie sur la déglutition se traduisent par différents effets : L‟atrophie et la dyscoordination musculaire [30] : la moindre utilisation des structures musculaires impliquées dans la déglutition entraînerait une atrophie musculaire de ces structures. Le trouble du cycle respiratoire de la coordination pneumo-phonique : l‟absence du flux aérien trans-laryngé entraînerait une désafférentation du larynx avec diminution des sensations proprioceptives et une perturbation de la coordination du réflexe de fermeture glottique. L‟effet punaise (Annexe 1, Fig. 5): selon Bonanno, la trachéotomie diminue l‟ascension et le déplacement antérieur du larynx, lors de la déglutition, par inhibition du complexe musculaire mandibulo-stylo-hyoïdien. En conséquence, la protection des voies aériennes, pendant le temps pharyngé, est perturbée et l‟ouverture passive du SSO est limitée, ce qui augmente le risque de fausses routes [6]. 11 La perte de sensibilité sous-glottique et la réduction de la pression sousglottique : nous observons une propulsion pharyngée moins efficace, une diminution de l‟élévation laryngée, et une toux moins efficace. Ces perturbations peuvent entraîner un retard à la reprise alimentaire per os, voire favoriser une pneumopathie d‟inhalation. d. La sonde nasogastrique Sa mise en place a pour but d‟éviter les inhalations directes d‟aliments, cependant son trajet anatomique provoque une incompétence des sphincters supérieurs et inférieurs de l‟œsophage, favorisant ainsi le RGO. Elle stimule l‟hyper-salivation, augmentant ainsi le risque de fausses routes salivaires colonisées par les germes de la sphère buccale. Ceci est aggravé par le fait que la sonde naso-gastrique élève le seuil de perception au niveau pharyngé. Elle est à l‟origine d‟œdèmes de la muqueuse ce qui favorise un retard du réflexe de déglutition. Il y a alors apparition de stases endo-pharyngées, voire endo-laryngées, qui diminuent la sensibilité des réflexes de toux et de déglutition, favorisant les fausses routes silencieuses chroniques de ce bolus infecté [12]. R.Dziewas observe que la mise en place d‟une sonde naso-gastrique peut causer une dégradation de la dysphagie et prédisposer les patients à l‟inhalation [11]. 4. Mise en évidence des fausses routes Les fausses routes sont suspectées en fonction des signes cliniques révélateurs d‟une pneumopathie d‟inhalation, associés à l‟analyse des facteurs de risque de la fausse route. Les examens instrumentaux, principalement la videoradioscopie et la nasofibroscopie, sont réalisés si nécessaire pour préciser les observations de l‟évaluation clinique et permettre un diagnostic [29]. Une méthode diagnostique des fausses routes, retrouvée dans la littérature, consiste à observer les sécrétions bronchiques aspirées, et à visualiser directement si elles 12 sont d‟origine externe, témoignant ainsi d‟un défaut des mécanismes protecteurs des voies aériennes inférieures. Le « Blue dye test » (BDT) et le « modified evan’s blue dye test » (MEBD) consistent à mélanger les liquides et aliments avec un colorant bleu lors d‟un test d‟alimentation d‟un patient trachéotomisé (Annexe 1, Fig. 6). Si les sécrétions aspirées dans la canule sont de couleur bleue, le test est positif (Annexe 1, Fig. 7). Une comparaison des résultats obtenus par ces tests, avec ceux observés au cours d‟examens de la déglutition qualifiés de « Gold standard », que sont la nasofibroscopie, et la videoradioscopie, permet d‟objectiver leur sensibilité et leur spécificité. Les études de Brady SL et coll. en 1999, et de Donzelli et coll. en 2001, utilisent le « modified Evan‟s blue dye test » (MEBDT), comme méthode de dépistage des troubles de la déglutition pour les patients trachéotomisés. Leurs résultats sont similaires et mettent en évidence une identification, par la méthode MEBDT, de 67% des inhalations de quantités non infimes diagnostiquées par les outils « Gold Standard ». Concernant les quantités infimes inhalées, le MEBDT se révèle inefficace pour les identifier [10,7]. Belafsky PC and all., selon la même méthode, confirment ces résultats en 2003, en obtenant une sensibilité du MEBDT de 83% dans le dépistage des inhalations chez les patients trachéotomisés avec cependant une spécificité de 40%. Ils concluent que ces résultats soutiennent l‟utilisation du MEBDT comme outil de dépistage des inhalations chez les patients trachéotomisés (Annexe 4) [4]. Ces investigations par utilisation de colorant permettent une identification objective des inhalations qui seraient passées inaperçues lors des tests de réalimentation, par exemple en cas de fausses routes silencieuses post déglutition. Ces tests n‟apportent pas d‟informations fonctionnelles spécifiques sur les mécanismes de fausses routes. Cependant, ils permettent une identification réelle de ces troubles en comparaison des évaluations prédictives et de l‟analyse des facteurs de risque des fausses routes. Ils favorisent l‟annonce d‟un diagnostic fiable sur lequel s‟appuiera une stratégie thérapeutique adaptée. 13 Ces tests concernent exclusivement les patients trachéotomisés, pour permettre un accès direct de l‟aspiration par le vide dans les voies aériennes inférieures. II. Présentation de l’étude 1. Objectif La présente étude a pour objectif d‟étudier la faisabilité de l‟évaluation des mécanismes liés aux fausses routes, pouvant participer à l‟encombrement pulmonaire d‟un patient trachéotomisé et porteur d‟une sonde naso-gastrique. Une étude de faisabilité a pour but de prouver qu‟un projet possède un intérêt thérapeutique et qu‟il est techniquement faisable. Pour cela, non seulement nous justifions notre évaluation et les moyens utilisées pour le réaliser, mais en plus nous comparons nos résultats avec ceux obtenus par le biais d‟outils de référence que sont la nasofibroscopie et la videoradioscopie. Ces examens étalons seront réalisés sous la direction d‟un thérapeute reconnu comme spécialiste de l‟évaluation des troubles de la déglutition. Ils permettront de rendre compte de la cohérence des résultats des protocoles que nous proposons. Notre démarche diagnostique se base sur la méthode hypothético-déductive. Elle associe formulation puis validation ou réfutation d‟hypothèses, selon l‟expérimentation. Hors contexte d‟alimentation orale, la participation des troubles de la déglutition est possible selon deux mécanismes qui sont la fausse route à la salive, et la fausse route au RGL. Or, le traitement kinésithérapique, comprend des pressions abdominales lors du drainage bronchique manuel, ce qui augmente les pressions intra-gastriques, favorisant ainsi le RGO, et le risque d‟inhalation du contenu de l‟estomac. Notre obligation de moyens nous amène à nous questionner constamment sur la participation iatrogène que nous pouvons avoir dans notre prise en charge. C‟est pourquoi, nous envisageons deux mécanismes concernant la fausse route au RGL : La fausse route suite à un RGL spontané. La fausse route suite à un RGL, pouvant être provoqué par les pressions 14 abdominales du drainage bronchique manuel. Nous proposerons alors un protocole, permettant d‟identifier, de manière objective, si les pressions abdominales effectuées dans le cadre d‟une prise en charge kinésithérapique peuvent favoriser le RGO. Selon cette logique, l‟évaluation fonctionnelle passera par la formulation de trois hypothèses : Hypothèse 1 : Le patient présente des fausses routes à la salive. Hypothèse 2 : Le patient présente des fausses routes suite à un RGL spontané. Hypothèse 3 : Le patient présente des fausses routes suite à un RGL pouvant être directement favorisé par les manœuvres de drainage bronchique manuel avec pression abdominale. Le premier protocole, concernant l‟hypothèse 1, consiste à colorer la cavité buccale de bleu de méthylène pour obtenir une coloration de la salive. On réalise à distance une aspiration endo-canulaire des sécrétions. Si celles-ci ont un aspect bleuté, l‟hypothèse 1 est positive. Le second protocole concerne l‟hypothèse 2 : il consiste à introduire du bleu de méthylène dans le mélange nutritif relié à la sonde naso-gastrique du patient. Les aspirations endo-canulaires réalisées à distance permettront de valider l‟existence d‟un RGL avec fausse route, en fonction de l‟aspect bleuté ou non des sécrétions aspirées. Le troisième protocole concerne l‟hypothèse 3 : il permet de préciser si un RGL, mis en évidence lors du protocole B, est spontané ou s„il peut être provoqué par le drainage bronchique manuel avec pressions abdominales. Nous réaliserons une séance de drainage bronchique manuel avec pression abdominale sous contrôle videoradioscopique. L‟introduction d‟une solution radio opaque dans sa poche d„alimentation permettra un contrôle radioscopique de la survenue d‟un éventuel RGO ou RGL lors de l‟acte de drainage bronchique manuel. Si l‟ascension du contenu gastrique à travers le SIO est visualisée, alors l‟hypothèse 3 est positive, sinon l‟hypothèse 2 est positive. 15 Les protocoles A et B visent à diagnostiquer et à préciser l‟origine d‟éventuelles fausses routes, en partie responsables de l‟encombrement pulmonaire. Le protocole C permet de préciser si, en amont de la chaîne d‟action qui aboutit à l‟encombrement, les pressions sur l‟estomac sont directement impliquées dans le reflux. Cette démarche diagnostique se base sur des critères objectifs. Notre ambition est d‟évaluer la faisabilité d‟une telle démarche et d‟en déterminer les intérêts, et les limites thérapeutiques. 2. Méthode Une fiche « Recueil de données » est établie (Annexe 2). Elle regroupe les informations générales du patient, mais aussi les données relatives à son état respiratoire, qui peuvent avoir un lien avec des fausses routes. Hypothèse 1 : il existe une fausse route à la salive. Protocole A : Matériel utilisé (Fig. 7): - 1ml de bleu de méthylène mélangé avec 5 ml de sérum physiologique. - 1 set de soins de bouche. - 1 pot à sécrétions. Fig. 7 : Matériel utilisé pour le protocole A . Imbiber la compresse, puis la purger avant de l‟introduire dans la cavité buccale. Colorer la langue et la face interne des joues au bleu de méthylène (Fig. 8). 30 minutes après la coloration : Réaliser ou non un drainage Fig. 8 : Cavité buccale colorée au bleu de méthylène. 16 bronchique manuel en fonction de l‟auscultation Réaliser une aspiration endo-trachéale, ballonet gonflé. Observer les sécrétions intra pulmonaires récupérées (Annexe 1, Fig. 8) : 1ère possibilité: les sécrétions récupérées ont un aspect bleuté, l‟expérience est terminée. Cela signifie que de la salive colorée au bleu de méthylène s‟est introduite dans les poumons. Conclusion : Il existe des fausses routes à la salive et le ballonnet n‟est pas entièrement étanche. 2ème possibilité: les sécrétions récupérées n‟ont pas d‟aspect bleuté, poursuite de l‟évaluation. Installer le patient en position assise et dégonfler le ballonnet. Attendre 10 minutes Réaliser une aspiration endo-canulaire. Il existe deux possibilités: 1ère possibilité: les sécrétions aspirées ont un aspect bleuté. Cela signifie que de la salive colorée au bleu de méthylène s‟est introduite dans les voies aériennes inférieures. Conclusion : il existe des fausses routes à la salive, le ballonnet est efficace. 2ème possibilité: les sécrétions aspirées n‟ont pas d‟aspect bleuté. Il n‟y a pas de fausses routes à la salive. Réaliser une aspiration naso-pharyngée. 1ère possibilité: les sécrétions aspirées ont un aspect bleuté. Conclusion : il existe des stases endo-pharyngées témoignant d‟un défaut d‟évacuation du pharynx. Il existe un risque d‟inhalation. 2 ème possibilité: les sécrétions aspirées n‟ont pas d‟aspect bleu, il n‟y a pas de stases. Les résultats sont reportés sur la fiche « PROTOCOLES A et B » (Annexe 2). 17 Hypothèse 2 : Il existe des fausses routes suite à un reflux gastro laryngé. Protocole B : Matériel utilisé (Fig. 9) : - Mélange nutritionnel utilisé habituellement pour le patient. - 1 ml de bleu de méthylène - Seringue jetable - Pot à sécrétions Fig. 9 :Matériel nécessaire au protocole B. Fig. 10 : Nutrition entérale colorée au bleu de méthylène. Injecter et homogénéiser le bleu de méthylène dans le mélange nutritif (Fig. 10). 3 heures après la fin de la nutrition : réaliser ou non un drainage bronchique manuel selon l‟auscultation. Réaliser une première aspiration endo-canulaire. Récupérer et observer les sécrétions, (Annexe 1, Fig. 9) : 1ère possibilité les sécrétions ont un aspect bleuté, cela signifie que le produit d‟alimentation coloré au bleu de méthylène s‟est introduit dans les poumons. Conclusion : il y a eu un RGL, une inhalation du contenu gastrique, et le ballonnet n‟est pas entièrement étanche. 2ème possibilité les sécrétions n‟ont pas d‟aspect bleuté, aucune conclusion n‟est possible. Poursuite de l‟évaluation : 18 Installer la patiente en position assise, dégonfler le ballonnet. Attendre 10 minutes. Réaliser une seconde aspiration endo-canulaire. Il existe deux possibilités : 1ère possibilité: les sécrétions aspirées ont un aspect bleuté. Cela signifie que le produit d‟alimentation coloré au bleu de méthylène s‟est introduit dans les poumons. Conclusion : il y a eu un RGL, ainsi que des troubles de protection des voies aériennes inférieures. 2 ème possibilité: les sécrétions aspirées n‟ont pas d‟aspect bleuté, aucune conclusion n‟est possible. Poursuivre l‟évaluation : Réaliser une aspiration endo-buccale et naso-pharyngée. 1ère possibilité: les sécrétions aspirées ont un aspect bleuté. Cela signifie que le produit d‟alimentation au bleu de méthylène s‟est introduit dans la zone pharyngée ou buccale (à préciser). Conclusion : il existe un RGL, avec phénomène de stase endopharyngée ou endo-buccale, sans fausse route. 2 ème possibilité: les sécrétions aspirées n‟ont pas d‟aspect bleu, il n‟y a pas de RGL. Les résultats sont reportés sur la fiche « PROTOCOLES A et B » (Annexe 2). Les protocoles A et B sont réalisés successivement, avec plusieurs jours d‟intervalle, pour permettre une identification de l‟origine des sécrétions inhalées. Les infirmières du service sont informées des protocoles A et B en cours, et sont chargées de remplir la fiche de liaison intitulée « Protocole de surveillance des fausses routes ; fiche de liaison » (Annexe 2) affichée dans le chambre du patient, lors de chaque aspiration endo trachéale réalisée, durant les 48 heures suivant le début du protocole. 19 Hypothèse 3 : Il existe une fausse route suite à un RGL pouvant être directement favorisée par le drainage bronchique avec pressions abdominales. Protocole C : L‟examen est réalisé en salle de videoradioscopie, au moins 3 heures après la fin de l‟admission de la dernière fraction nutritive. Il nécessite un premier opérateur A, contrôlant le matériel videoradioscopique, et enregistrant la video, et un second opérateur B, effectuant le drainage bronchique manuel. Matériel : - Solution de baryte 100ml - Seringue jetable 100ml - Tablier et gants de plomb pour l‟opérateur B. - Matériel d‟aspiration Le patient est installé en décubitus dorsal. La solution barytée a été injectée dans la la sonde naso-gastrique. Le gonflage du ballonnet est vérifié par sécurité. Le matériel videoradioscopique est correctement placé, au-dessus de son abdomen, permettant une visualisation du SIO. Activer le contrôle videoradioscopique puis réaliser le drainage bronchique manuel avec pressions abdominales, en fonction du rythme respiratoire du patient : 3 séries de 10-15 pressions espacées de 2 minutes de temps de repos. L‟opérateur A contrôle visuellement sur son écran de retour, une éventuelle ascension de la baryte dans l‟œsophage. 1ère possibilité : une ascension du contenu gastrique à travers le sphincter inférieur de l‟œsophage (SIO) est visualisée. Fin de l‟évaluation. Conclusion : le drainage bronchique avec pression abdominale favorise le RGO. 2ème possibilité : aucune ascension n‟est visualisée, fin de l‟évaluation. Une seconde visualisation de la videoradioscopie est effectuée après l‟examen, pour contrôler les résultats qui sont reportés sur la fiche « PROTOCOLE C » (Annexe 2) 20 3. Validation des protocoles Des essais alimentaires sous contrôle nasofibroscopique et videoradioscopique, sont réalisés selon la méthodologie du Test de Capacité Fonctionnelle de la Déglutition (Annexe 4), mis en place par Mr Guatterie et Mme Lozano, et cité par l‟Agence Nationale d‟Accréditation et d‟Evaluation en Santé (ANAES) pour la prise en charge initiale des patients adultes atteints d‟accident vasculaire cérébral [1, 17]. Ces évaluations sont réalisées en présence d‟un matériel d‟aspiration et d‟oxygénothérapie pour prévenir les complications d‟une inhalation. Evaluation nasofibroscopique L‟évaluation débute par la déglutition d‟eau colorée au bleu de méthylène, en répétant l‟exercice 4 fois, puis en augmentant progressivement la quantité à déglutir. - Une demi-cuillère à café d‟eau, à déglutir 4 fois d‟affilé. - Si aucun signe de fausse route n‟est observé : une cuillère à café d‟eau, à déglutir 4 fois d‟affilé. - Si aucun signe de fausse route n‟est observé : une petite gorgée est déglutie en buvant directement au verre, puis la taille des gorgées augmente progressivement. L‟évaluation suit la même progression concernant cette fois-ci la déglutition de yaourt coloré au bleu de méthylène. Evaluation videoradioscopique L‟évaluation concerne cette fois-ci la déglutition de baryte, selon la même progression effectuée lors de l‟examen nasofibroscopique. Un essai de déglutition de biscuit préalablement trempé dans la baryte, est réalisé. L‟objectif est de visualiser d‟éventuelles fausses routes, et d‟analyser les différentes phases de la déglutition. Ces examens nécessitent la supervision d‟un thérapeute spécialisé dans l‟évaluation de la déglutition pour permettre une interprétation pertinente des observations effectuées. 21 III. Application sur un cas clinique 1. Présentation Les protocoles ont été mis en places pour un patient de 63 ans, hospitalisé en soins intensifs, suite à une hémorragie ventriculaire massive ayant impliquée une intubation le jour même. Ce patient, était extubé depuis 1 mois et trachéotomisé (canule non fenêtrée) depuis une semaine, lors de la mise en place du protocole A. Il présentait une respiration de type spontanée avec une fréquence de 30/min et une saturation en oxygène de 99%. Son score de Glasgow était de 11/15, il alternait les états d‟éveil et de somnolence, et présentait un comportement non adapté. Ses antécédents médicaux étaient une hypertension artérielle traitée depuis 2009. Ses antécédents chirurgicaux étaient la pose de deux dérivations ventriculaire externes, qui avaient été retirées depuis 2 semaines. Son traitement médicamenteux comportait un antidépressif (Deroxat), un anti spastique (Lioresal), un traitement de l‟hypertension artérielle (Transdate, Loxen, atacand, alpress), un traitement antalgique (paracetamol), et un fluidifiant (mucofluid). Il présentait à l‟auscultation des crépitants bilatéraux au niveau des bases, ainsi que des ronchi bilatéraux. Les sécrétions étaient muco-purulentes. Sa température était de 37,4 °C. Sur le plan neurologique, il présentait une pathologie neuro-centrale, avec syndrome frontal et atteinte diffuse de la voie pyramidale. Il ne présentait pas d‟atteintes des paires crâniennes. Il présentait une hypertonie des muscles cervicaux avec une attitude en extension du rachis cervicale irréductible. Sa prise en charge kinésithérapique respiratoire comportait des drainages bronchiques manuels avec pressions abdominales ainsi que des aspirations endocanulaires, et endo-pharyngées, deux fois par jour. Il présentait une alimentation 22 entérale, par sonde naso-gastrique à rythme fractionné. Ces informations ont été reportées sur la fiche « Recueil des données ; cas clinique » (Annexe 3). 2. Résultats 2.1. Protocole A L‟expérience a été positive lors de la troisième aspiration endo-canulaire, ballonnet dégonflé, 5 heures après la coloration au bleu de méthylène de la langue et de la cavité buccale. Les sécrétions aspirées étaient totalement bleues (Fig. 11). Elles témoignaient d‟une inhalation de salive, donc de la présence d‟une déficience du réflexe de déglutition et du réflexe de toux. (Annexe 3). Fig. 11 : Sécrétions bleues aspirées lors du protocole A. 2.2. Protocole B L‟expérience a été réalisée 5 jours après le protocole A, et a présenté un résultat positif lors de l‟aspiration intra-canulaire ballonnet dégonflé, 21 heures après le début de l‟admission de la fraction nutritive de 500 ml colorée au bleu de méthylène, lors de la sixième aspiration endo-canulaire. Les sécrétions aspirées étaient en partie bleues (Fig. 12), elles témoignaient d‟une inhalation du contenu gastrique, donc de la présence d‟un RGL couplé à une déficience du réflexe de déglutition et du réflexe de toux (Annexe 3). Fig. 12 : Sécrétion en partie bleues, aspirées au cours du protocole B. 2.3. Protocole C L‟examen a été réalisé 2 jours après le protocole B. Il a été négatif, aucune ascension de baryte n‟a été observée. Nous avons constaté une imperméabilité du 23 sphincter inférieur de l‟œsophage lors de l‟inspiration (Fig. 13) (Annexe 1, Fig. 10) mais aussi lors de l‟expiration accompagnée de pressions abdominales (Fig. 14) (Annexe 1, Fig. 11). L‟augmentation de la pression intra-gastrique était visible par l‟augmentation de volume de l‟estomac et par l‟apparition des contours du cardia. Agrandissement du cardia Fig. 13 : Videoradioscopie de l‟appareil digestif après introduction de baryte par la sonde naso-gastrique. Le patient était sur le temps inspiratoire. Un agrandissement sur le cardia permet de vérifier qu‟aucun reflux ne passait la barrière du SIO. Agrandissement du cardia Fig. 14 : Videoradioscopie de l‟appareil digestif après introduction de baryte par la sonde naso-gastrique. Le patient était sur le temps expiratoire, accompagné d‟une pression manuelle abdominale exercée par l‟opérateur. Un agrandissement sur le cardia permet de vérifier qu‟aucun reflux ne passait la barrière du SIO. Cependant, l‟augmentation du volume de l‟estomac témoigne de l‟augmentation de la pression intra-gastrique. 24 3. Vérification des résultats. Les deux examens de référence ont été réalisés une semaine après le protocole A, 2 jours après le protocole B, et le même jour que le protocole C. 3.1. Nasofibroscopie Nous avons observé lors des essais avec l‟eau (Fig. 15), et avec le yaourt (Fig. 16), des stases post déglutition, non évacuées, témoignant d‟un trouble de la propulsion. Cette évaluation n‟a pas objectivé de fausse route, cependant elle a mis en évidence un trouble de la propulsion entrainant un encombrement du pharynx par la formation de stases qui persistaient en phase post déglutition. Fig. 15 : Nasofibroscopie : stases endopharyngées d‟eau colorée au bleu de méthylène. Le patient respirait, il était en phase post-déglutition. L‟accés aux voies aériennes inférieures était ouvert, il y avait un risque de fausse route. 25 Fig. 16 : Nasofibroscopie : stases endopharyngées de yaourt coloré au bleu de méthylène, en quantité importante. Le patient avait déjà dégluti, il respirait. Il y avait un risque de fausse route. 3.2. Videoradioscopie L‟examen a confirmé les observations réalisées lors de l‟essai alimentaire sous contrôle nasofibroscopique, aucune fausse route n‟a été visualisée. Cependant nous avons constaté la présence de stases en phase post déglutition, témoignant d‟une difficulté de propulsion et de désencombrement du pharynx. Il y avait un risque de fausse route silencieuse élevé (Fig. 17, Fig. 18), (Annexe 1, Fig. 12). Fig. 17 : Déglutition de baryte sous contrôle videoradioscopique. Une stase endopharyngée persistait en phase post déglutition, alors que le bolus dégluti se situait dans l‟œsophage. 26 Fig. 18 : Déglutition de baryte sous contrôle videoradioscopique. Persistance de stases endo-pharyngées 15 secondes après la déglutition. Aucune activation du réflexe de toux ou de déglutition n‟a été observée. IV. Discussion 1. Réponse de l’étude à la problématique Les résultats des protocoles A et B ont permis de rendre compte respectivement de la réalité objective d‟inhalations de salive et du contenu gastrique. Ces évaluations fonctionnelles ont mis en évidence l‟incapacité de protection des voies aériennes, ainsi que l‟origine des substances inhalées, hors contexte d‟alimentation orale. Elles ont répondu aux interrogations concernant l‟encombrement pulmonaire, ce qui a les permis mécanismes une participant à meilleure analyse physiopathologique de l‟état respiratoire du patient. Le protocole C a permis de préciser cette analyse, il concernait directement la prise en charge kinésithérapique respiratoire. Il a mis en évidence une augmentation de la pression intra-gastrique provoquée par la pression manuelle de l‟opérateur, cependant aucun RGO n‟a été constaté. 2. Validité des résultats Concernant le protocole A, la fausse route pouvait être la conséquence de la présence d‟une fistule trachéo-oesophagienne. Un diagnostic différentiel par trachéoscopie pouvait écarter cette éventualité. Concernant le protocole B, il existait un risque faible, mais réel, que les sécrétions de couleur bleue aspirées, correspondent au bleu de méthylène utilisé pour le protocole A, réalisé cinq jours plus tôt, et qui s‟était révélé positif. Cette éventualité reste tout de même peu probable car, lors des 3 jours précédant le protocole B, les sécrétions aspirées n‟ont jamais eu d‟aspect bleuté, ce qui suppose que le bleu de méthylène inhalé avait été totalement éliminé. Les résultats obtenus par le biais du protocole B correspondaient à une inhalation au RGL plutôt qu‟au vomissement. Ce dernier est souvent caractérisé par une projection du contenu gastrique à l‟intérieur et à l‟extérieur de la cavité buccale. Aucune stase de couleur bleue n‟a été aspirée dans la cavité buccale, ou en dehors. De plus, l‟équipe thérapeutique n‟a pas observé de vomissements avant, pendant ou après le protocole B. 27 Les examens de référence n‟ont pas diagnostiqué de fausses routes, par conséquent, si nous établissons une comparaison avec les résultats des examens A et B, ces derniers avaient alors une spécificité de 0%. Pourtant, l‟interprétation des résultats est plus complexe, et nécessite une analyse plus poussée des résultats des examens de référence. En effet, les examens « Gold standard », certes n‟ont pas diagnostiqué de fausses routes, mais ils ont confirmé les résultats des protocoles A et B, car ils ont révélé la formation de stases endo-pharyngées, qui sont le signe de troubles de la déglutition pouvant favoriser les fausses routes. De plus, le contexte des examens étalons favorise généralement une concentration particulièrement élevée du patient sur la tâche qu‟il lui est demandé de réaliser. C‟est pourquoi, les résultats ont tendance à être légèrement supérieurs aux réelles capacités du patient qui en dehors des évaluations, ne fixe pas autant son attention sur la déglutition. Les protocoles A et B ont éliminé ce biais, car ce sont des protocoles de surveillance qui se sont étalés sur plusieurs heures. Le patient pouvait difficilement maintenir une concentration anormalement élevée comme sur un examen de quelques minutes, voire de quelques secondes. Les protocoles A et B, comportaient donc une « validité sur critères», qui selon Massiot et coll., correspond à la corrélation des résultats d‟un instrument testé avec ceux d‟un autre instrument étalon reconnu comme « Gold standard » [25]. Il est important de signaler que le temps écoulé, entre le protocole A et les examens de référence, était d‟une semaine, et qu‟il était de 2 jours entre le protocole B et ces même examens de référence. Le protocole C est intervenu 2 jours après le diagnostic d‟un RGO. Ce temps de latence était essentiellement dû aux contraintes liées à la disponibilité du matériel videoradioscopique et du personnel permettant son fonctionnement. Il correspondait à un temps d‟amélioration des capacités fonctionnelles du patient. C‟est pourquoi il est important de relativiser la réussite relative du patient aux examens « Gold standard », et les observations faites au cours du protocole C. 3. Avantages et inconvénients. Les protocoles A et B permettent de diagnostiquer des fausses routes sans passer par l‟étape d‟essai alimentaire par voie orale, ce qui présente le double avantage de 28 permettre une évaluation précoce et d‟éviter les inhalations supplémentaires, provoquées directement par l‟évaluation. Contrairement aux examens de pH-métrie et d‟endoscopie œsophagienne, le protocole B permet de diagnostiquer un RGO, qu‟il soit acide ou non. Contrairement aux outils de pronostic des fausses routes, ces examens sont basés sur des éléments objectifs, permettant un diagnostic de la fausse route et de son origine. Nous passons ainsi du domaine de ce qui est perçu et implicite au domaine de ce qui est perçu et explicite, concernant l‟observation du phénomène des fausses routes (Fig. 17). Fig. 17 : Observation d‟un phénomène (source : Massiot M) [25]. Ces protocoles sont réalisables dans la chambre du patient, pour qui aucune participation n‟est obligatoire. Ils nécessitent l‟emploi d‟un matériel simple d‟utilisation et peu coûteux. Ce sont des examens rapides qui peuvent être réalisés par différents praticiens. Tous ces éléments sont déterminants pour l‟emploi courant d‟un instrument d‟évaluation, particulièrement dans des services de soins intensifs et de réanimation où les patients sont souvent asthéniques, et instables. Ces protocoles nécessitent une participation pluridisciplinaire, avec une bonne coordination entre les infirmières, les médecins et les kinésithérapeutes, ce qui peut être positif ou à l‟inverse représenter un handicap selon les services. Ce sont des évaluations non dangereuses pour le patient, mais pouvant créer un sentiment d‟incompréhension pour lui et son entourage. En effet le port d‟une sonde naso-gastrique contenant un mélange nutritif bleu est parfois difficile à assumer, tout comme avoir des urines de couleur verte. C‟est pourquoi il est indispensable de rassurer le patient ainsi que son entourage et de les informer sur l‟intérêt et l‟innocuité d‟une telle démarche. 29 Ces examens permettent d‟identifier des mécanismes se déroulant à bas bruit. La mise en place d‟une stratégie thérapeutique curative et prophylactique précoce permet alors d‟éviter l‟apparition des complications (pneumopathie, dénutrition), généralement responsables de prolongations d‟hospitalisation [13]. Les principaux volets du traitement thérapeutique concernent l‟arrêt des causes iatrogènes (médication non indispensable, pressions abdominales), améliorer la communication interdisciplinaire (surveillance accrue du patient, installations et manutentions recommandées), l‟utilisation de postures compensatoires pour la déglutition (rotation) [17], la rééducation (le travail des muscles cervicaux contre résistance favorise la fermeture automatique du larynx) [15], les soins d‟hygiène buccale, le traitement médicamenteux (les dopa-agonistes diminuent la latence du réflexe de déglutition). Concernant le protocole C, il s‟articule logiquement avec un résultat positif du protocole B. Il représente une contribution originale permettant de répondre à l‟interrogation d‟une participation iatrogène du kinésithérapeute au RGO diagnostiqué. Son caractère dynamique répond parfaitement à son objectif, qui est la remise en question d‟une technique thérapeutique par le mouvement. A l‟instar des protocoles A et B, il possède l‟avantage de se baser sur des critères objectifs d‟observation, mais en plus il permet une analyse physiopathologique fonctionnelle, et extrêmement précise. Ce protocole présente des inconvénients. Il est plus complexe à mettre en place car dépendant de l‟utilisation d‟un matériel cher, non utilisable dans la chambre du patient, et nécessitant l‟intervention d‟un personnel formé. Le patient et un opérateur sont exposés aux radiations, ce qui limite les possibilités de répétition de l‟expérience. De plus, tout comme les évaluations étalons de la déglutition, il s‟agit d‟un examen fonctionnel mais ponctuel, se déroulant sur l‟intervalle de quelques minutes, ce qui favorise un écart entre ses résultats et la réalité des incapacités du patient. 30 4. Possibilités d’amélioration Dans une optique d‟amélioration de la distinction des résultats entre les protocoles A et B effectués successivement pour un même patient, il serait judicieux d‟effectuer ces protocoles avec deux colorants de couleurs différentes, non retrouvables dans l‟organisme. Les deux protocoles peuvent être mis en place de manière simultanée, ou en se suivant rapidement. La présence de couleurs différentes permet un diagnostic différentiel concernant l‟origine des fausses routes. Il est possible d‟optimiser l‟évaluation de l‟implication des pressions abdominales dans l‟apparition d‟un RGO diagnostiqué, en réduisant l‟intervalle de temps entre le protocole B et le protocole C. Cela a pour effet de diminuer les possibilités de changements de l‟état général du patient entre ces deux protocoles. Les résultats du protocole C sont ainsi plus fidèles à ceux obtenus au protocole B. La mise en place de ces protocoles sur une plus grande quantité de patients, permettrait de comparer les conditions de survenue des fausses routes, selon leur origine. Les éléments retrouvés de manière significative en cas de diagnostic de fausses routes seraient alors répertoriés selon une procédure statistique, permettant ainsi d‟établir la liste des facteurs de risque à éliminer. Une évaluation inter observateurs et intra observateurs permettrait de comparer les résultats obtenus et d‟établir le coefficient de corrélation de ces tests, ceci dans le but de préciser la reproductibilité de ces évaluations Cette méthodologie concerne les patients trachéotomisés, cependant il est possible d‟envisager une ouverture sur d‟autres types de protocoles, concernant cette fois-ci des patients non trachéotomisés, pour qui la problématique de la participation des fausses routes à l‟encombrement pulmonaire reste sensiblement la même. 31 V. Conclusion Cette étude met en évidence le fait qu‟à partir de protocoles simples à mettre en place, il est possible d‟obtenir des informations objectives supplémentaires concernant les mécanismes physiopathologiques que présente le patient. Cette recherche d‟information est indispensable pour proposer des soins, consciencieux, efficaces et en accord avec les déficiences et incapacités du patient. Au cours de cette étude, nous nous sommes formés de manière approfondie sur un aspect de la physiologie respiratoire souvent méconnu, ou laissé de côté : la déglutition. Nous nous sommes aperçus de l‟importance des mesures prophylactiques dans la prise en charge respiratoire d‟un patient, souvent oubliées en comparaison des mesures curatives. Nous avons pu prendre la mesure de l‟organisation et de la discipline nécessaires à la mise en place de protocoles instrumentaux en milieu hospitalier, faisant intervenir une importante partie du personnel thérapeutique. Les bénéfices d‟une telle étude sont nombreux. La familiarisation avec les méthodes d‟évaluation par imagerie médicale, ainsi que les méthodes d‟évaluation spécifique de la déglutition, représente un avantage considérable dans la compréhension de la physiopathologie respiratoire. Enfin, cette étude nous a permis de nous placer en tant qu‟évaluateur de notre pratique, ce qui est directement lié au regard critique que nous nous devons de maintenir sur notre activité professionnelle pour que celle-ci conserve son caractère scientifique. 32 Bibliographie 1. ANAES. Recommandations pour la pratique Clinique, Prise en charge initiale des patients adultes atteints d‟accident vasculaire cerebral. Aspects paramédicaux. Argumentaire. Juin 2002 Nous prenons connaissance, par le biais de ce document de l‟argumentaire réalisé par le service des recommandations professionnelles en France, concernant la prise en charge respiratoire des patients adultes atteints d‟AVC. 2. BARRY B. Manifestations laryngées du reflux gastro-oesophagien. Dossier, la Lettre d‟Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale. 2003 ; 284 : 5-8. Cet article met en évidence les possibilités diagnostiques et thérapeutiques concernant les manifestations extra-œsophagiennes du RGO. 3. BARTHE J et coll. Recommandations des Journées Internationales de Kinésithérapie Respiratoire Instrumentale. Cahiers de Kinésithérapie. 2001 ; 209 : 11-25. Cet article met en évidence les recommandations nationales concernant la prise en charge kinésithérapique respiratoire instrumentale. 4. BELAFSKY PC and all. The accuracy of the modified Evan's blue dye test in predicting aspiration. Laryngoscope 2003 Nov; 113(11) : 1969-72. Cet article met en évidence l‟intérêt du protocole MEBDT en tant qu‟outil diagnostic d‟inhalations chez le patient trachéotomisé. 5. BELAFSKY PC and all. The Validity and Reliability of the Reflux finding score. Laryngoscope 111: August 2001, 1313-1317. Cet article met en évidence les signes spécifiques permettant de diagnostiquer un RGL lors d‟une fibroscopie. 6. BONNANO PC. Swallowing dysfunction after tracheostomy. Institute of reconstructive plastic surgery, Ann. Surg. July 1971. Vol. 174. No 1. 29-33. Cet article met en évidence l‟ inhibition des muscles mandibulo-stylo-hyoïdien par la trachéotomie, provoquant un déficit des mouvements supéro antérieurs du larynx lors de la déglutition. 7. BRADY SL. Simultaneous videofluoroscopic swallow study and modified Evans blue dye procedure: An evaluation of blue dye visualization in cases of known aspiration. Laryngoscope.1999 Summer;14(3) : 146-9. Cet article met en évidence la sensibilité et la spécificité du protocole MEBD, en comparaison de résultats obtenus par vidéo radioscopie. 8. CHABOLE F. Le reflux pharyngo-laryngé ou “reflux silencieux”, Le Journal Faxé de l‟O.R.L. ; http://www.regifax.fr/journaux/pdf/9/O110507.pdf. Ce document met en évidence les conséquences indirectes du RGO sur les voies respiratoires. 9. DANIELS SK and all. Aspiration in patients With Acute Stroke. Arch Phys Med Rehabil Vol 79, January 1998; 14-19. Cet article nous apprend que les méthodes d‟évaluation de la déglutition sont discutées et que la part des fausses routes silencieuses dans l‟analyse des cas d‟inhalations, est de deux tiers. 10. DONZELLI J and all. Simultaneous modified evans blue dye procedure and video nasal endoscopic evaluation of the swallow. Laryngoscope. 2001 ; 111 (10) : 17461750. Cet article met en évidence la sensibilité et la spécificité du protocole MEBD, en comparaison de résultats obtenus par nasofibroscopique. 11. DZIEWAS R and all. Do nasogastric tubes worsen dysphagia in patients with acute stroke. BMC, Neurol; 2008: 8-28 Cet article met en évidence le rôle perturbateur de la sonde naso gastrique sur la déglutition. 12. EKBERG O et coll. Radiological evaluation of the pharynx and larynx during swallowing. Operative Techniques in Otolaryngology Head and neck surgery. Vol 8. 1997; 3 (SEP) : 153-162. Cet article met en évidence les possibilités d‟évaluation de la déglutition à partir d‟examens radiologiques. 13. FINESTONE HM and all. Malnutrition in stoke patients on the rehabilitation service and at follow-up : prevalence and predictors. Arch Phys Med rehabil 1995 ; 76 : 310-16. Cet article met en évidence qu‟une prise en charge thérapeutique spécifique et précoce des troubles de la déglutition réduit les complications à moyen terme. 14. GUATTERIE M. Les forces musculaires de la déglutition et leur dysfonctionnement. Kinésithérapie la revue 2007 ; 64 : 19-23. Cet article apporte des illustrations concernant l‟anatomie des voies aériennes supérieures. 15. GUATTERIE M, LOZANO V. Problèmes de déglutition chez le patient adulte en réanimation. Actes du XIe Congrés de la Société de Kinésithérapie de Réanimation, Paris 1998. Cet article met en évidence les particularités de la prise en charge des troubles de la déglutition en réanimation. 16. GUATTERIE M, LOZANO V. Quelques éléments de physiologie de la déglutition. Kinéréa. 2005 ; 42 : 2-9. Cet article met en évidence les différents mécanismes possibles concernant les fausses routes. 17. GUATTERIE M, LOZANO V, BARAT M. Troubles de déglutition après accident vasculaire cérébral : évaluation et prise en charge. Journal de Réadaptation Médicale. 1999. 19 ; 3 : 93-97. Cet article nous apprend la méthodologie employée pour évaluer la déglutition par essais alimentaires. 18. http://www.astrazeneca.fr/sante/rgo/rgo_conseils_rgo-irritation-gorge.asp Cette source nous apporte une illustration concernant le RGL. 19. http://www.human-anatomy.net/human-anatomy-pictures.html Cette source nous apporte une illustration concernant l‟anatomie oro pharyngée. 20. http://sciences-du-vivant.blogspot.com/2010/02/physiologie-digestive.html Cette source nous apporte une illustration concernant les différents temps de la déglutition. 21. INTERGROUPE PNEUMOGERIATRIE. SPLF-SFGG. Troubles de la déglutition du sujet âgé et pneumopathies en 14 questions/ réponses, Rev Mal Respir 2009 ; 26 : 587-605. Cette méta analyse permet de nous informer sur la prévalence des dysphagies selon les populations étudiées. 22. MANN G, HANKEY GJ, CAMERON D : Swallowing function after stroke : prognosis and prognostic factors at 6 months. Stroke 1999 ; 30 : 744-8. Cette étude met en évidence les différents marqueurs de la dysphagie que l‟on retrouve au cours de l‟évolution de patients victimes d‟AVC. 23. MARIK PE, KAPLAN D : Aspiration Pneumonia and Dysphagia in the Elderly. Chest. 2003 ; 124 : 328-36. Cet article met en évidence les nombreuses complications liées aux dysphagies, et les possibilités dont nous disposons pour les diagnostiquer et les traiter. 24. MARTINO R. Dysphagia after stroke : incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke. 2005 Dec ; 36 (12) : 2756-2753. Cet article met en évidence la différence de prévalence des dysphagies selon la méthode d‟évaluation. 25. MASSIOT M et coll. Évaluation et rééducation. EMC-Kinésithérapie. 2005; 1: 71Ŕ 86. Cet article met en évidence les critères permettant d‟évaluer un outil diagnostic. 26. NETTER FH. Atlas d'anatomie humaine 547 pages Masson; Édition : 4e édition (8 juillet 2009) MEDECINE UNIVERS. Cet ouvrage nous apporte une illustration concernant l‟anatomie et l‟action des muscles du cou. 27. O‟LOUGHLIN G et coll. Swallowing Problems in the Nursing Home: A Novel Training Response. Dysphagia 13 : 172-183 (1998). Cet article met en évidence la prévalence des dysphagies chez les personnes âgées. 28. ODDERSON R, KEATON JC, MCKENNA BS. Swallow management in patients on an acute stroke pathway quality is cost effective. Arch Phys Med Rehabil 1995 ; 76 : 1130-33. Cet article met en évidence l‟intérêt économique d‟une prise en charge de la déglutition. 29. RAMSEY DJC, SMITHARD DG, KALRA L. Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients. Stroke. 2003 May ; 34 (5) : 1252-7. Cet article met en évidence les intérêts et les limites des principaux outils diagnostics des troubles de la déglutition en phase aigüe post AVC. 30. ROBERT D. Les troubles de la déglutition postintubation et trachéotomie. Réanimation. 2004 ; 13 : 417-430. Cet article nous informe sur les perturbations de la déglutition provoquées par l‟intubation et la trachéotomie. 31. ROFIDAL T. Soins de la vie quotidienne dans le traitement du reflux gastroeosophagien et prévention des fausses routes par régurgitation. Motricité cérébrale 32 (2011) 21-24.Cette article nous informe sur les mesures prophylactiques du RGO. 32. SELLAM V, MARQUETTE CH. Manifestations respiratoires du RGO chez l‟adulte : explorer le RGO ou traiter d‟emblée? Revue française d‟allergologie 50 (2010) 267-269. Cet article met en évidence une amélioration des manifestations respiratoires du RGO lorsque celui-ci est traité. 33. SMITHARD DG, and all : The natural history of dysphagia following a stroke. Dysphagia 1997 ; 12 : 188-93. Cette étude met en évidence les différences de méthodologie et de résultats des outils évaluateurs de la déglutition. 34. SMITHARD DG, and all. Complications and outcome after stroke : does dysphagia matter ? Stroke 1996 ; 27 : 1200-4. Cette étude met en évidence le lien entre la dysphagie, l‟apparition d‟une pneumopathie et le taux de mortalité chez des patients victimes d‟AVC. 35. SMITHARD and all. North West Dysphagia Group. Can bedside assessment reliably exclude aspiration following acute stroke? Age Ageing. 1998 Mar; 27(2) : 99106. Cet article met en évidence les possibilités d‟évaluation de la déglutition et leurs indications. 36. SNFGE (Société Nationale Française de Gastroentérologie), Œsophage : Reflux gastro-oesophagien), Septembre 1999.http://www.snfge.asso.fr/02-Connaitre- maladie/0A-oesophage/faq/reflux.pdf. Ce document nous apporte les éléments pouvant favoriser le RGO. 37. SMITH HAMMOND CA and all. Assessment of aspiration risk in stroke patients with quantification of voluntary cough. Neurology. 2001 Feb 27; 56 (4) : 502-6. Selon cet article, l‟évaluation objective de la toux est un moyen non invasif, permettant d‟identifier le risque d‟inhalation chez des patients victimes d‟AVC. 38. SMITH HAMMOND CA and all. Predicting aspiration in patients with ischemic stroke: comparison of clinical signs and aerodynamic measures of voluntary cough. Chest. 2009 Mar ; 135(3) : 769-77. Cet article met en évidence le lien entre les paramètres objectifs de la toux et le risque d‟inhalations. 39. TETU L, MIGUERES M, DIDIER A. Asthme et reflux gastro-œsophagien. Revue française d‟allergologie et d‟immunologie clinique. 2004 ; 44 : 79-82. Cet article met en évidence les données actuelles sur la physiopathologie des manifestations extradigestives du RGO. ANNEXE 1 Fig. 1 : Nasofibroscopie : le larynx est ouvert lors de la respiration (gauche) et fermé lors de la déglutition (droite) (source : Guatterie M) [14]. Fig. 2 : Fausses routes possibles hors contexte d‟alimentation (source : humananatomy.net) [19]. Fig. 3 : Stases endo-pharyngées post déglutition importantes (videoradioscopie). La déficience des réflexes de déglutition et de toux, favorise l‟encombrement du pharynx et augmente le risque de fausses routes silencieuses chroniques (source : Ekberg O) [12]. Fig. 4 : Reflux gastro-laryngé, par incontinence des SIO et SSO (source : astrazeneca.fr) [18]. Fig. 5 : Effet punaise de la trachéotomie sur la déglutition. L‟élévation et l‟antériorisation du larynx (flèches violettes) sont limitées par la contrainte imposée par la trachéotomie (ellipse bleue) aux muscles mandibulo-stylo-hyoïdiens (Source : Netter FH) [26,6]. Fig. 6 : Blue dye test, déglutition d‟eau ou de yaourt de couleur bleue (source : human-anatomy.net) [19]. Sonde d’aspiration Fig. 7 : Blue dye test. L‟aspiration endo-canulaire, révèle la présence de sécrétions bleutées, le test est positif. La fausse route est diagnostiquée (source : humananatomy.net) [19]. Protocole A d'aspiration endocanulaire 1ère aspiration endocanulaire Hypothèse formulée : il existe une fausse route à la salive. Pas de couleur bleue. Aspect bleuté des sécrétions poursuite de l'évaluation Fin de l'évaluation 2ème aspiration Conclusion: Inhalation et perméabilité du ballonnet endo-canulaire ballonnet dégonflé Pas de couleur bleue, Aspect bleuté des sécrétions poursuite de l'évaluation Fin de l'évaluation 3ème aspiration Conclusion: endopharyngée Pas de couleur bleue Fin de l'évaluation Conclusion Il n'y a pas de fausse route Inhalation Aspect bleuté des sécrétions Fin de l'évaluation Conclusion: présence de stases, risque d'inhalation Fig. 8 : Protocole A. Hypothèse : il existe une fausse route à la salive. Protocole B d'aspiration d'aspiration endocanulaire Hypothèse formulée : il existe une fausse route au RGL 1ère aspiration endocanulaire Pas de couleur bleue. Aspect bleuté des sécrétions poursuite de l'évaluation Fin de l'évaluation 2ème aspiration Conclusion: endo-canulaire ballonnet dégonflé RGL, inhalation et perméabilité du ballonnet Pas de couleur bleue Aspect bleuté des sécrétions poursuite de l'évaluation Fin de l'évaluation 3ème aspiration Conclusion: RGL et Inhalation endo-buccale et endo-pharyngée Pas de couleur bleue Aspect bleuté des sécrétions Fin de l'évaluation Fin de l'évaluation Conclusion: Il n'y a pas de fausse route Conclusion: RGL et présence de stases: risque d'inhalation Fig. 9 : Protocole B. Hypothèse 2 : il existe une fausse route au RGL. Fig. 10 : Protocole C. Incitation inspiratoire lors du drainage bronchique manuel. Aucune pression abdominale n‟est appliquée. Fig. 11 : Protocole C. Accélération du flux expiratoire, par pressions manuelles abdominales et thoraciques. Fig. 12 : Examen videoradioscopique de la déglutition d‟une cuillère à café de baryte. Annexe 2 Recueil de données Nom :……..................... Prénom :……………………… Age :…………… Date et motif d’hospitalisation :…………………………………………………………….... Antécédents médicaux :…………………………………………………………..................... ………………………………………………………………………………………………….. Antécédents chirurgicaux :…………………………………..................................................... …………………………………………………………………………………………………... Traitement médicamenteux : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. Température :…………….......... Score de Glasgow:............................ Mode respiratoire :……………………………………… Sat O2 : ……….. Date de trachéotomie : ………………… FR :………….. Type de canule :………………….. Il y a-t-il eu intubation : oui (Date :……………...) non Si oui, préciser les circonstances, les complications éventuelles, et la date d’extubation : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Encombrement Date d’apparition : ………….. Localisation :……………………... Aspect et quantité des sécrétions :……………………………………………………………… Mode d’alimentation Gastrostomie Sonde naso-gastrique Continue Fractionnée (horaires :…………………………) Troubles de déglutition antérieurs à l’hospitalisation non Prise en charge kinésithérapique Drainage bronchique manuel (DBM) Utilisation de pressions abdominales pour le DBM oui (préciser le type) …... non non oui oui Fréquence et horaires de prise en charge : …………………………………………………….. Stases endo-pharyngée Stases endo-buccale non non oui oui Informations supplémentaires :………………………………………………………………… PROTOCOLES A et B Hypothèse 1 : Il existe des fausses routes à la salive Protocole A : Nom : Prénom : Colorer la cavité buccale au bleu de méthylène. Date :………………. Heure :……………………. Quantité :………………….. DBM avec pression abdominale avant l’aspiration non Si oui, préciser : Date………………. Heure :………………….. oui. Réaliser une aspiration endo-canulaire, ballonet gonflé. Date :………………. Heure :…………………… Aspect bleuté des sécrétions : non oui Commentaires : ………………………………………………………………………………… Si non, dégongler le ballonet, attendre 10 minutes et réaliser une aspiration endocanulaire. Aspect bleuté des sécrétions : non oui Commentaires : ………………………………………………………………………………… Hypothèse 2 : Il existe des fausses routes suite à un reflux gastro eosophagien. Protocoles B : Injecter du bleu de méthylène dans la poche d’alimentation prévue pour le patient. Date :………………. Heure :…………………… Quantité :…………………….. Réaliser une aspiration endo-canulaire, ballonet gonflé. Date :………………. Heure :…………………… Aspect bleuté des sécrétions : non oui Commentaires : ………………………………………………………………………………… Si non, dégongler le ballonet, attendre 10 minutes et réaliser une aspiration endocanulaire. Aspect bleuté des sécrétions : non oui Commentaires : ………………………………………………………………………………… Réaliser une aspiration endo-buccale et naso-pharyngée. Aspect bleuté des sécrétions : non oui Si oui, préciser la localisation :……………………………………………………… PROTOCOLE C Nom : Prénom : Hypothèse 3 : Drainage bronchique manuel (DBM) sous contrôle vidéoradioscopique Injecter la solution barytée dans la poche d’alimentation prévue pour le patient. Date :………………. Heure :…………………… Drainage bronchique manuel : Quantité :…………………. Date : Heure : Détailler l’installation du patient : ……………………………………………………………………………………………… Réaliser un drainage bronchique manuel avec pression abdominale. Ascension du contenu gastrique non oui Si oui, préciser la série, et le temps écoulé : ……………………………………………........... Commentaires :…………………………………………………………………………............. . …………………………………………………………………………………………………... Protocole de surveillance des fausses routes ; fiche de liaison Merci de noter dans le tableau, l’heure de l’aspiration endo-canulaire, la présence ou non de bleu dans les sécrétions, et sa quantité (approximative). Heure Présence (oui, non) Merci. Quantité (+, ++, +++) Les Kinés Annexe 3 Recueil des données ; cas clinique Nom : X Prénom : X Age : 63 ans Date et motif d’hospitalisation : Hémorragie ventriculaire massive. J 65 Antécédents médicaux : Hypertension artérielle traitée. Antécédents chirurgicaux : Dérivations ventriculaires externes Traitement médicamenteux : Deroxat, Lioresal, Transdate, Loxen, Atacand, alpress, paracetamol, mucofluid. Température : 37, 4 °C Score de Glasgow: 11/15 Mode respiratoire : Spontané Sat O2 : 99% FR : 30/min Date de trachéotomie : depuis 1 semaine Type de canule : non fenêtrée Il y a-t-il eu intubation : non oui (Date : il y a 2 mois) Si oui, préciser les circonstances, les complications éventuelles, et la date d’extubation : Intubé le jour de l’accident vasculaire cérébral, extubé il y a 1 mois. Encombrement Date d’apparition : il y a 45 jours Localisation : bases (bilatéral) Aspect et quantité des sécrétions : très productive, aspect muqueux, couleur blanc beige. Mode d’alimentation Gastrostomie Sonde naso gastrique Continue Fractionnée (horaires : 9h, 12h, 18h) Troubles de déglutition antérieurs à l’hospitalisation non Prise en charge kinésithérapique Drainage bronchique manuel (DBM) Utilisation de pressions abdominales pour le DBM oui (préciser le type) …... non non oui oui Fréquence et horaires de prise en charge : 2 fois par jour, 11h et 15h Stases endo-pharyngée Stases endo-buccale non non oui oui Informations supplémentaires : attitude en extension irréductible du rachis cervical (hypertonie). PROTOCOLES A et B ; cas clinique Hypothèse 1 : Il existe des fausses routes à la salive Protocole A : Nom : X Prénom : X Colorer la cavité buccale au bleu de méthylène. Date :………………. Heure : 9H Quantité : 1ml bleu / 5ml d’eau DBM avec pression abdominale avant l’aspiration Si oui, préciser : Date………………. Heure : 12H non oui. Réaliser une aspiration endo-canulaire, ballonet gonflé. Date :………………. Heure : 12H07 Aspect bleuté des sécrétions : non oui Commentaires : ………………………………………………………………………………… Si non, dégongler le ballonet, attendre 10 minutes et réaliser une aspiration endocanulaire. Aspect bleuté des sécrétions : non oui Commentaires : Sécrétions totalement bleues, aspect muqueux. Hypothèse 2 : Il existe des fausses routes suite à un reflux gastro eosophagien. Protocoles B : Injecter du bleu de méthylène dans la poche d’alimentation prévue pour le patient. Date :………………. Heure : 12H00 Quantité : 1 ml bleu / 500ml nutrition Réaliser une aspiration endo-canulaire, ballonet gonflé. Date :………………. Heure : 10H (le lendemain, 22H écoulées) Aspect bleuté des sécrétions : non oui Commentaires : ………………………………………………………………………………… Si non, dégongler le ballonet, attendre 10 minutes et réaliser une aspiration endocanulaire. Aspect bleuté des sécrétions : non oui Commentaires : Sécrétions muqueuses en partie bleues. Réaliser une aspiration endo-buccale et naso-pharyngée. Aspect bleuté des sécrétions : non oui Si oui, préciser la localisation :……………………………………………………… PROTOCOLE C ; cas clinique Nom : Prénom : Hypothèse 3 : Drainage bronchique manuel (DBM) sous contrôle vidéoradioscopique Protocole C : Injecter la solution barytée dans la poche d’alimentation prévue pour le patient. Date :………………. Heure : 15H00 Drainage bronchique manuel : Quantité : 100ml baryte Date : Heure : 15H25 Détailler l’installation du patient : Décubitus dorsal, jambes fléchies. Réaliser un drainage bronchique manuel avec pression abdominale. Ascension du contenu gastrique non oui Si oui, préciser la série, et le temps écoulé : ……………………………………………........... Commentaires : L’augmentation de la pression intra gastrique est visualisée, par augmentation de la taille de l’estomac lors des pressions abdominales. Annexe 4