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DÉTECTION DES CANCERS
Cancer du sein
L'heure des marqueurs
Aucune discipline n'a peut-être été davantage marquée
par l'avènement de la médecine personnalisée
que l'oncologie. Le Docteur Heudel, du centre de lutte
contre le cancer Léon Bérard, à Lyon, nous explique ici
toute l'importance des marqueurs pronostiques et prédictifs
dans le traitement du cancer du sein.
LES FACTEURS PRONOSTIQUES
Les cancers du sein en France 1
• Recommandation : mammographie tous les
2 ans, entre 50 et 74 ans.
• 50 000 nouveaux cas par an.
• 10 000 décès par an.
[1] Binder-Foucard F et coll., Estimation nationale de l'incidence et de la
mortalité par cancer en France entre 1980 et 2012, INVS, 2013.
Après le bilan clinique et radiologique,
puis l'intervention chirurgicale, il est
possible d'évaluer le risque de rechute
d'un cancer du sein en s'appuyant sur
trois facteurs pronostiques : la taille tumorale, l'envahissement ganglionnaire
et le grade histologique. Selon cette
évaluation, les patientes sont séparées
en sous-groupes qui déterminent les
choix thérapeutiques, avec un traitement adjuvant par chimiothérapie,
radiothérapie ou hormonothérapie, ou
l'association de deux ou trois de ces
traitements, l'objectif étant de réduire
au maximum le risque de rechute locale et métastatique.
LES FACTEURS PRÉDICTIFS
DES RÉCEPTEURS HORMONAUX…
Les facteurs prédictifs permettent, eux,
de prévoir la réponse à un traitement
spécifique.
L'expression des récepteurs hormonaux, présents dans environ 70 % des
cancers du sein et identifiés par anatomopathologie, est ainsi un facteur
prédictif d'un effet favorable d'une hormonothérapie, par exemple anti-œstrogène ou anti-aromatase.
Découverts il y a plus de quarante ans,
les récepteurs à l'œstradiol et à la progestérone ont rapidement été reliés à
l'efficacité de l'hormonothérapie dans
10 000 BIO - N° 92 - NOVEMBRE 2014
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CAS CLINIQUE
Un cancer du sein droit a été découvert chez Mme L., 62 ans,
sans antécédent médical ou chirurgical notable, lors d’une
mammographie réalisée dans le cadre du dépistage systématique
Une chirurgie conservatrice (tumorectomie) a mis en évidence
un carcinome canalaire infiltrant de 28 millimètres, SBR 3 (Scarff-BloomRichardson), exprimant les récepteurs aux estrogènes et à la progestérone,
et présentant simultanément, ce qui n'est pas le plus fréquent,
une surexpression du récepteur HER2 en immunohistochimie.
La technique du ganglion sentinelle axillaire (retrait du premier relais
ganglionnaire) a trouvé un ganglion envahi, justifiant un curage axillaire.
Ce curage a permis de retirer neuf autres ganglions axillaires, dont un
également atteint par le cancer.
Facteurs pronostiques : Taille tumorale supérieure à 20 millimètres,
grade SBR 3 (marqueur histologique d’agressivité tumorale) et surtout
envahissement ganglionnaire axillaire (principal facteur pronostique
de survie globale).
Facteurs prédictifs : Présence simultanée des récepteurs hormonaux
et HER2.
Options thérapeutiques : Cette patiente bénéficiera de
l’hormonothérapie adjuvante, qui réduit le risque relatif de décès
de 34 % dans la population où les tumeurs expriment les récepteurs
hormonaux, et de la thérapie par trastuzumab, qui réduit le risque
de décès d’environ 30 %, quand l’oncogène HER2 est exprimé
par les cellules tumorales.
… ET CELUI DU RÉCEPTEUR
HER2
L'autre facteur prédictif majeur est
la surexpression du récepteur HER2
(human epidermal growth factor
receptor 2) ou l'amplification de son
gène. Présents dans environ 15 %
des cancers du sein, ils sont associés
à une réponse à une thérapie ciblée
appelée trastuzumab, un anticorps
monoclonal humanisé bloquant l'homodimérisation de HER2.
Le marqueur CA 15-3 est élevé au moment du
diagnostic du cancer du sein chez moins de 30 %
des patientes et son intérêt diagnostic est donc
limité. En revanche, bien que son dosage ne fasse
pas l'objet d'une recommandation officielle, il est
bien utilisé pour le suivi des patientes atteintes
d’un cancer du sein et lors du traitement des
cancers avancés.
Dans ce contexte, le CA15-3 doit être idéalement
mesuré au moment du diagnostic avant d’initier
le traitement, pour connaître la valeur de base,
puis son évolution pourra être analysée tout au
long de la prise en charge. Comme pour la plupart
des marqueurs tumoraux, sa variation au cours
de la prise en charge est fondamentale : une
augmentation significative du taux de CA 15-3 est
un marqueur de récidive. Une absence de baisse
du marqueur sous traitement est un signe d’échec
thérapeutique et pourra motiver un changement
d’option thérapeutique.
•
La radiothérapie et la
chimiothérapie, même en l'absence
de facteur prédictif
•
le cancer du sein métastatique. Les
résultats d'immunohistochimie, obtenus sur des coupes cellulaires fixées,
sont exprimés en pourcentage de cellules tumorales marquées. En France,
le seuil de 10 % définit un cancer
hormono-dépendant. La réponse à
l'hormonothérapie est corrélée à ce
pourcentage, mais environ 30 % des
tumeurs exprimant ces récepteurs
présentent une résistance primaire à
un traitement anti-hormonal.
ZOOM SUR...
CA 15-3,
pour le suivi du cancer du sein
Cette thérapie offre un bénéfice en
termes de survie uniquement chez
les patientes dont la tumeur présente
une de ces deux caractéristiques. Les
techniques de mise en évidence de
l'expression de HER2 doivent donc
être parfaitement fiables, pour éviter
de « sur-traiter » des patientes et éviter des toxicités inutiles.
La chimiothérapie associant antracyclines
et taxanes reste un traitement complémentaire
important, même en l'absence de facteur
prédictif de réponse connu, car elle réduit le risque
de rechute de 34 % chez les patientes âgées
de 50 à 69 ans. Une prise en charge adjuvante
complète du cancer du sein inclut également
la radiothérapie du sein et des aires ganglionnaires
qui diminue d’environ 20 % le risque de rechute
locale après un traitement conservateur.
•
En 2014, l'indication du trastuzumab
est assortie de l'obligation d'analyser le
statut de HER2 en immunohistochimie.
Les résultats sont donnés sous forme
de « + » :
• 0 ou 1+ : La patiente n'est pas éligible pour le trastuzumab.
• 2+ : Une analyse complémentaire par
FISH (fluorescence in situ hybridisation)
ou SISH (silver in situ hybridisation)
est recommandée pour chercher une
amplification du gène HER2.
• 3+ : La patiente est éligible.
Le niveau d'expression de HER2 est le plus souvent
inversement corrélé à celui des récepteurs hormonaux.
L'IMPORTANCE
DE L'ANATOMO-PATHOLOGIE
L'anatomo-pathologiste joue ainsi un rôle central aujourd'hui dans l'établissement du diagnostic et dans les
choix thérapeutiques du cancer du sein. La caractérisation
des cibles est devenue une routine pour toutes les tumeurs
malignes du sein.
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LE MAGAZINE D’INFORMATION BIOMÉDICALE DE ROCHE DIAGNOSTICS FRANCE
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