Cathéters veineux de longue durée pour la nutrition parentérale DR P. GELAS - D BARNOUD Nutrition Clinique Intensive - H.C.L. - LYON plan Rappels sur les cathéters utilisés en nutrition parentérale Les complications – dont l’infection du cathéter Prévention de l’infection Protocoles de soins Moyens « médicamenteux » (verrous) Éducation/formation Différents abords veineux Les cathéters en polyuréthane : cathéters veineux centraux 1 à 3 voies Les cathéters « de bras » « PICC » Les cathéters tunnelisables sans manchon Les cathéters tunnelisables avec manchon (cuff) Les chambres implantables Matériels particuliers : Les cathéters à valve distale (Groshong) Cathéters veineux simples Cathéter simple Cathéter simple (et PICC): proximité point d’entrée / veine Préférer la veine sous-clavière Eviter la veine fémorale Risque infectieux important Différents abords veineux (2) Les cathéters en polyuréthane : cathéters veineux centraux 1 à 3 voies Les cathéters « de bras » « PICC » Les cathéters tunnelisables sans manchon Les cathéters tunnelisables avec manchon (cuff) Les chambres implantables Matériels particuliers : Les cathéters à valve distale (Groshong) Les cathéters enduits d’antibiotiques Les cathéters d’hémodialyse Le PICC peripherally inserted central catheter Risque infectieux très proche de celui du cathéter profond Risque sur la ligne de perfusion => idem Risque lié à la difficulté du pansement => Supérieur ?? Le PICC en Schéma site brachial en version «gauche groupé » Point d’entrée : Au dessus du pli du coude, veine céphalique ou veine humérale Stabilisateur adhésif Clamp Première connexion Le PICC line Le PICC line : dispositif de fixation Stat Lock Le PICC line Pansement : phase délicate Pansement : phase délicate (ablation de l’ancien stat lock, pose du nouveau) Pansement : phase délicate PICC Peripheral Inserted Central Catheter Technique développée depuis 1990, surtout en Amérique du Nord. Cathéter 1-2 lumières, 4 à 7F : petit diamètre si possible Repérage veineux par échographie Risque de thrombose veineuse 3,9% ( si veine céphalique ou calibre 6F) [Grove JR. JVIR 2000; 11:837-40] PICC line Peripheral Inserted Central Catheter Risque bactériémique • Méta-analyse de 200 études du 01/01/96 au 01/07/05 [Maki DG. Mayo Clin Proc 2006] – Voie veineuse périphérique : 0,4 % – Piccline en séjour hospitalier : 2,4 % – VVC en unité de soins intensifs : 2,5 % – Site implantable : 3,6 % PICC line Peripheral Inserted Central Catheter Ses indications demandent encore à être précisées – Alternative à la VVC sans manchon – Durée 4-8 semaines – Formation du personnel (fixation et pansement spéciaux) – Obésité, trachéotomie, … PICC : chercher l’erreur Différents abords veineux en NP (3) cathéters siliconés ou Polyuréthane, avec cuff : Cathéter de Broviac (Ø 1 mm) : réservés initialement pour les enfants Cathéter de Hickman (Ø 1,6 mm) : pour les adultes Cathéter de Groshong à valve Cathéter Nutricath Cathéters à manchon manchon clamp Polyuréthane ou silicone Le silicone préserve mieux les veines, au prix d’une paroi plus épaisse. Broviac Pose et dépose par un médecin expérimenté Groshong Cathéters à manchon Cathéters à manchon de Groshong Le tunnel Intérêt : éloigner le point d’entrée de la veine Tunnel et manchon Intérêt : assurer la fixation du cathéter sans fil Manchon = Absence de fil de retenue Rôle de la cuff : barrière bactérienne ? Les sites implantables Chambres ou Port-a-cath (PAC) : large choix Sites doubles Difficulté à maintenir la stérilité en cas d’utilisation permanente Sites implantables toutes les tailles ! Aiguille en place : protection faible contre le sepsis cutané ! Pansement contraignant ! Principales indications des CCI perfusions intermittentes La nutrition parentérale de longue durée Mais à moins de 5 perfusions/sem Ou séquentielle La chimiothérapie L’antibiothérapie de longue durée Cas particuliers : Immunoglobulines, albumine Facteurs anti-hémophiliques Traitements anti-viraux (CMV) Les complications Infection – prévention de l’infection Autres complications Principales complications Infection : colonisation, septicémie, tunnellite Embolie gazeuse Thromboses veineuses Occlusion : sang, précipités médicamenteux Complications mécaniques : Déplacements, coudures Désunion du site, perte accidentelle Pincements, rupture intravasculaire Hématomes, extravasation ILCVC : les diagnostiquer ! Etude prospective du 01/09/2009 au 31/10/2010 en NPAD (Dr Lauverjat) 60 septicémies pour 49 patients 25% sous formes atypiques : • • Anomalies biologiques : CRP , plaquettes , lymphocytes , globules blancs , créatininémie ou transaminases Signes cliniques : fièvre – frissons 73%, céphalées 33%, nausées – vomissements 27%, myalgies 27%, aucun signe clinique 20% ILCVC : les surveiller ! Localisations secondaires pas si exceptionnelles Plus fréquentes avec le Staphylocoque auréus Rencontrées avec les staphylocoques non auréus Recherche orientée par la clinique, et systématique si récidive (rechute ?) au même germe Localisations secondaires : Spondylodiscite Endocardites Prévention des ILCVC = Asepsie encore et toujours Intérêt des protocoles et de la formation des IDE Soins infirmiers Précautions d’asepsie selon des règles très strictes Masque et charlotte pour le patient et l’opérateur Lavage antiseptique des mains avant toute manipulation Utilisation de sets de branchement et débranchement, surblouse, gants stériles Pas de robinet 3 voies mais utilisation de tubulures en Y Modalités d’entretien Surveillance de l’état du pansement à chaque poste Contrôle du reflux à chaque utilisation ou à chaque poste en cas de perfusion continue Vérification de la compatibilité chimique de chaque médicament avec la NP Changement de tubulure toutes les 24 à 72 H, de prolongateur et/ou d’aiguille de Hüber tous les 7 jours Modalités d’entretien Après une poche de nutrition parentérale ou de produits sanguins, rinçage à haute vitesse avec 100 ml soluté salé 0,9%. Après utilisation, selon le protocole de Service, le rinçage se fait pour la plupart des équipes en France avec du sérum physiologique 10 ml injecté de manière pulsé. Etre attentif à tout changement ou nouveauté ! Quelques exemples Suivre tout changement dans l’application du protocole : par exemple transfert de l’Unité de nutrition intensive vers un autre site (1ère année) 6 Cas pour 1000 jour- Catheters 5,15 5 4 3 2,37 2 1 0 Avant transfert Après tranfert Changement de la solution alcoolique DR CHAMBRIER C. 5 Cas pour 1000 jour-catheter 4,5 4,22 4 3,5 3 2,5 2,47 2 1,5 1 0,5 0 Chlorexidine alcoolique 5% Chlorexidine alcoolique 2,5% Utilisation d’une nouvelle valve : valve « autoflush » DR CHAMBRIER C. 7 Cas pour 1000 jour-KT 6,1 6 5 4 3,33 3 2 1 0 Avant autolflush Après autoflush Verrous Verrous antiseptiques : Citra-LockTM 46,7% TauroLockTM Verrous antibiotiques : VancomycineR (12,5 mg/ml) AmiklinR (10 mg/ml) GentallineR (10 mg/ml) Injection de 2-3 ml sans rincer. Seul le Taurolock agirait à travers le Biofilm bactérien Certains patients méritent une attention particulière ! Patients en réanimation : soins infirmiers très surveillés, cathéters changés systématiquement ou au moindre doute Patients cancéreux avec un site implantable et une nutrition parentérale (risque thrombotique, infectieux avec aiguille sans protection cutanée) Patients en insuffisance intestinale définitive En conséquence, pour ces patients insuffisants intestinaux Positionner parfaitement le cathéter Mettre en place des protocoles de soins infirmiers très stricts et les évaluer régulièrement Prévenir le risque infectieux des cathéters (Taurolock, …) Prévention par l’éducation et/ou formation du patient et des soignants au domicile Étape incontournable pour la nutrition parentérale à domicile Education thérapeutique Les autres complications Embolie gazeuse (DR Delafosse – Médecine hyperbare – HEH) 1969/ 1977 26 cas 1978/ 1988 75 cas 1989/ 2002 83 cas - 3 3 20 45 53 Mauvaise utilisation 1 7 4 Défaut matériel - 2 2 Flacon sous pression 5 3 - Retrait de VVC en position assise (<5 min) - 15 21 Pose VVC Déconnexion débranchement Le cathéter central risque de pneumothorax Embolie gazeuse lors du retrait Thrombose ? Perte récente du reflux veineux ! Gaine de fibrine Thrombose veineuse Comment choisir, pour la nutrition parentérale ? comparatif Broviac Hickman Groshong PICCline Site Médecin AR AR Rx Chir Embolie gazeuse + ± ± 0 Cicatrices + ++ + ++++ Risque AES 0 ++ 0 + 0 + ++ ± Biologie Utilisation Séquentielle Continue Gravité de l’infection + Séquentielle Continue + Séquentielle Séquentielle Continue + +++ Conclusion La durée de vie de l’abord veineux dépend de la qualité de sa prise en charge. Les complications sont nettement réduites en cas d’utilisation de protocoles validés et appropriés par une équipe formée. Des études cliniques sont encore nécessaires pour parfaire la technique de l’abord veineux.