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OBJET : Nom du patient/de la patiente
Numéro de police/numéro de carte santé ______________________
Objet : Demande de financement de cathéter Speedicath, de fournitures de continence
Mme assureuse/M. assureur
1234
Ville (PROV)
A1A 1A1
Madame, Monsieur,
(Nom du client) a été évalué(e) et requiert un cathéter intermittent pour gérer sa vessie
neurogène. Le programme actuel (décrire le régime actuel) pour la vessie de (nom du client ou de
la cliente) indique qu’il(elle) éprouve ce qui suit :
____ Symptômes récurrents d’infection des voies urinaires pouvant comprendre :





Dysréflexie autonome
Fièvre
Douleurs au dos ou aux côtés
Urine trouble avec forte odeur
Début ou augmentation d’épisodes d’incontinence
____ Traumatisme urétral lié au cathéter
____ Difficulté lors de l’insertion
____ Dextérité/fonction de la main limitée
____ Hypertonie spastique
Le cathéter SpeediCath® est pré-lubrifié et son emploi est facilité par un enduit hydrophile et des
œillets polis. Les données cliniques démontrent que comparé aux cathéters conventionnels sans
enduit, l’emploi de Speedicath® pour utilisation unique réduit les risques d’infection des voies
urinairesi,ii et de traumatisme urétral grâce à la friction réduite lors du retraitiii.
Les données cliniques suggèrent ainsi que comparativement aux cathéters traditionnels sans
enduit, l’emploi d’un cathéter SpeediCath® minimise les complications liées aux infections des
voies urinaires, les frais de traitement et les retards de réhabilitation, en réduisant le risque de
résistance aux antibiotiques dans ce groupe de patients.
Pour ces motifs, nous demandons le financement de ce produit pour un cathétérisme 4 à 6 fois
par jour, pour un total de ________ cathéters par mois.
 SpeediCath Compact
 SpeediCath
Code de produit :_____________
Code de produit :_____________
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
Nom du médecin
Centre
Adresse
N° de téléphone
Références
i
Cardenas DD et al. Intermittent Catheterization With a Hydrophilic-Coated Catheter Delays Urinary Tract Infections in Acute Spinal Cord Injury: A Prospective,
Randomized, Multicenter Trial. PM&R 2011;3:408-417
ii
De Ridder DJ et al. Intermittent catheterisation with hydrophilic-coated catheters (SpeediCath) reduces the risk of clinical urinary tract infection in spinal cord
inured patients: a prospective randomized parallel comparative trial. Eur Urol 2005;48:991-995
iii
Stensballe J et al. Hydrophilic-coated catheters for intermittent catheterization reduce urethral micro trauma: a prospective, randomized, participant-blinded,
crossover study of three different types of catheters. Eur Urol 2005;48:978-983