Plan d`amélioration de la qualité 2015-2016

Hôpital Montfort 1
713, chemin Montréal, Ottawa ON K1K 0T2
Section narrative du plan d'amélioration de la
qualité (PAQ) pour les organismes de soins de
santé de l'Ontario
Plan d’amélioration de la qualité (PAQ) 2015-16
Vision 2011-2015
« L’excellence des soins personnalisés aux patients
et la qualité de son milieu de travail, de son
enseignement et de sa recherche font de Montfort
l’hôpital de choix. »
1e avril 2015
Le présent document a pour objectif d’aider les organismes de soins de santé de l'Ontario à établir un plan d’amélioration de la qualité. En dépit
de nos efforts et de nos soins dans la préparation de ce document, celui-ci ne saurait être considéré comme une référence juridique; en effet,
au besoin, les organismes doivent consulter leurs conseillers juridiques, leurs conseillers en gouvernance et d’autres conseillers appropriés
pour concevoir leur plan d’amélioration de la qualité. Par ailleurs, les organismes peuvent concevoir leur propre plan public d'amélioration de la
qualité en utilisant des formats et un contenu différents, pourvu qu'ils envoient une version de leur plan d'amélioration de la qualité à QSSO (au
besoin) dans le format décrit ci-après.
Favorisons la santé

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Aperçu du plan d’amélioration de la qualité (PAQ) de notre
organisme
Les objectifs du plan d’amélioration de la qualité (PAQ) 2015-16 de l’Hôpital Montfort se greffe à trois
thématiques centrées sur nos patients :
1. Améliorer l’expérience patient en réduisant les temps d’attentes et en prenant des décisions
dans l’offre et la gestion de soins pour et avec le patient et ses proches aidants.
2. Améliorer la sécurité des patients en éliminant la transmission des infections en milieu de soins,
les décès évitables et en favorisant l’analyse des causes profondes d’incidents, en particulier,
aux points de transition des soins avec nos partenaires.
3. Améliorer notre capacité d’assurer la pérennité de la qualité des soins et services pour nos
patients par l’engagement continu du personnel dans l’augmentation de la qualité et de
l’efficacité de nos opérations.
Le plan stratégique 2011-15 de l’Hôpital Montfort définit clairement les résultats que nous entendons
réaliser et comprend un axe dédié spécifiquement à l’amélioration continue de la qualité des soins et
du rendement optimal des services cliniques, en s’appuyant sur les valeurs de compassion, de
respect, d’engagement et d’excellence.
Le conseil d’administration doit s’assurer de la prestation de soins sécuritaires et des services de
qualité. Il voit à la mise en place d’un cadre comprenant des ressources, des outils et une
méthodologie pour évaluer la démarche qualité. À cet effet, il mandate le conseil sur la démarche
qualité (CDQ) de recueillir des informations objectives pour déterminer dans quelle mesure la qualité
des soins, la sécurité des patients et la gestion des risques se conforment aux exigences
règlementaires et aux normes d'Agrément Canada.
Le CDQ mesure l’efficacité et l’efficience à partir d’indicateurs de qualité fiables et valides et s’assure
d'appuyer la vision, la mission et les valeurs de l’Hôpital Montfort. Le CDQ veille également à la
planification, l’élaboration et la mise-en-œuvre du plan d’amélioration de la qualité (PAQ) et évalue
les résultats du PAQ par le biais de tableaux de bord, de plans d’actions et/ou de rapports d’étapes.
Il soumet ensuite ses recommandations au conseil d’administration.
L’Hôpital Montfort a adopté la définition et les dimensions de la qualité d’Agrément Canada :
« La qualité est le degré d’excellence ou la mesure sur laquelle un organisme
répond aux besoins des clients et surpasse leurs attentes ».

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Cette définition s’appuie sur huit dimensions qui définissent la qualité selon un axe bien précis :
Dimension qualité
Explications
Accent sur la population et
intégration des soins
Travailler avec les collectivités pour prévoir les besoins
et y répondre
Accessibilité
Offrir des services équitables, en temps opportun
Sécurité des patients
Assurer la sécurité des gens
Milieu de travail
Favoriser le bien-être du milieu de travail
Approche centrée sur le client
Penser d’abord aux clients et aux familles
Efficacité
Faire ce qu’il faut pour atteindre les meilleurs résultats
possible
Efficience
Utiliser les ressources le plus adéquatement possible
Continuité des services
Offrir des services coordonnés et non interrompus
L’Hôpital Montfort s’inspire du cadre de référence de Qualité des services de soins Ontario (QSSO)
qui se compose de six phases d’amélioration de la qualité, chacune étant itérative et conçue de
façon à étoffer les connaissances acquises à la phase précédente.
Cette année, afin d’offrir un forum interdisciplinaire institutionnel plus large pour faire le lien entre les
équipes qualité des différents secteurs et la direction de l’hôpital, le comité directeur des opérations
(CDO) fut mandaté de faciliter la planification, l’élaboration, la coordination, la priorisation,
l’implantation, la surveillance et l’évaluation des initiatives d’améliorations de la qualité de l’hôpital.
Appuyé par la Direction de la gestion de la qualité et des risques et d’un groupe de travail dédié,
cet exercice est accompli par une approche concertée, en ligne avec les orientations stratégiques en
matière de gestion intégrée de la qualité, des risques et de la sécurité des patients.
Engagement des patients et clients
Pour le choix d’objectifs d’amélioration, l’Hôpital Montfort valorise et s’inspire de l’expérience de nos
patients et leurs proches sur la qualité et la sécurité des soins reçus. Les écarts de perception liés à
la prestation des soins sont discutés et analysés avec les experts du secteur afin de mieux cerner
les opportunités d’amélioration. Les sources de bases de données internes incluent donc la gestion
de plaintes, de compliments, et des commentaires reçus, ainsi que des incidents liés à la sécurité
des patients (réf. aux incidents critiques, évènements indésirables, évités de justesses, conditions
dangereuses). Suite à l’identification, l’analyse et l’évaluation des causes profondes, celles-ci sont
rapportées et discutées auprès de plusieurs instances organisationnelles, dont le conseil
d’administration sur une base trimestrielle.

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Le PAQ 2015-16 traite des facteurs de risques les plus importants et des tendances relevées par
l’analyses de données en les associant à des interventions ciblées par des idées de changements.
Nos patients et leurs proches s’attendent à :
a. Une expérience patient exceptionnelle, et c’est pour cela que le PAQ 2015-16 cible :
- l’amélioration du taux de satisfaction des patients hospitalisés ; et
- l’amélioration du temps d’attente à l’urgence pour les patients admis.
b. Les meilleurs soins possibles en prévenant des préjudices évitables, et c’est pour cela que le
PAQ 2015-16 de l’Hôpital Montfort cible, entre autres :
- l’amélioration du taux d’infections nosocomiales C-Difficile ;
- l’amélioration du ratio normalisé de mortalité hospitalière ; et,
- le bilan comparatif des médicaments (BCM) aux points de transitions des soins.
Montfort a aligné ses cibles avec celles du plan stratégique de l’hôpital ainsi qu’au niveau de
l’entente de responsabilisation signée avec le réseau local d’intégration des services de santé
(RLISS) Champlain. L’hôpital a choisi des cibles ambitieuses mais réalisables, qui représentent un
défi et permettent d’obtenir de meilleurs résultats. Le choix des cibles est fondé sur l’algorithme
suivant, tel que proposé par QSSO :
- Le meilleur résultat en théorie (p.ex. 100 % ou 0) ;
- Au moins l’équivalent au meilleur résultat obtenu ;
- Réduire ou éliminer le gaspillage (p.ex. 50 %) ;
- Médiane ou moyenne ; ou
- L’équivalent de l’amélioration atteint ailleurs.
Les sept indicateurs organisationnels ont été choisis en conformité à la Loi de 2010 sur l’excellence
des soins pour tous (LEST) et sont ceux qui nécessitent des améliorations importantes dont le
rendement actuel n’a pas atteint l’objectif à plus long terme. Un minimum de quatre idées de
changement influencera le rendement attendu, toujours en conformité aux priorités du plan
stratégique. La rémunération des cadres supérieurs est associée au rendement obtenu.
Thèmes
Objectifs
Idées de changement
Sécurité des
patients
Améliorer (diminuer) de
6 % le ratio normalisé de
mortalité hospitalière
(RNMH)
 Améliorer l'identification et la gestion des cas de sepsis aux soins critiques.
 Identifier les écarts entre la pratique actuelle et le guide clinique pour AMFQ
pneumonie et implanter les activités nécessaires pour améliorer la qualité
des soins.
 Consolider les activités ciblées par la revue des protocoles cliniques QSSO
pour les maladies pulmonaires occlusives chroniques (MPOC) et
l'insuffisance cardiaque chronique (ICC) en mesurant, surveillant et
modifiant, au besoin, la performance des activités d'amélioration de qualité
mises en oeuvre en 2014-15
 Maximiser le processus de revue des décès en temps réel pour la clientèle
hospitalisée afin d'identifier plus rapidement des tendances systémiques et
implanter des initiatives de qualité.
Améliorer (diminuer) de
9 % le taux de
transmission d’infections
acquis en milieu
hospitalier
 Continuer les audits des pratiques d'hygiène des mains par observations
("Handy Audits") avec rétroaction sur le champ et diffusion des rapports
mensuels
 Poursuivre l'implantation du programme de gérance des antimicrobiens
(PGA) en optimisant les données colligées pour tous les cas de C-Difficile et
ce, axé sur les pratiques exemplaires
 Optimiser la formation continue afin de rehausser les connaissances

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Thèmes
Objectifs
Idées de changement
relatives au diagnostic et traitements du C-Difficile ainsi que des mesures de
prévention et de contrôle des infections
 Consolider les techniques de nettoyage et de désinfection de
l'environnement en clarifiant les attentes ainsi que les rôles et les
responsabilités et en mesurant la performance
Efficacité
Améliorer (augmenter) de
5 % l’engagement de tous
les membres du personnel
 Renforcer auprès des leaders les principes directeurs d’une saine gestion de
l’assiduité au travail
 Donner des suivis ponctuels aux commentaires et suggestions du sondage
d'engagement Propulsion auprès des employés.
 Consolider les tournées des leaders auprès des employés.
 Mettre en œuvre un programme d'intégration et de développement
professionnel pour les gestionnaires.
Améliorer (réduire) le coût
par cas pondéré moyen
(hospitalisé et chirurgie
d’un jour)
 Compléter le projet de régionalisation d'achats de fournitures en
traumatologie.
 Améliorer l'expérience-patient lors du processus d'enregistrement en
éliminant les activités à non-valeur ajoutée de la perspective du patient.
 Analyser et standardiser les processus de demandes d'examens de
laboratoire.
 Ajouter des cas pondérés opératoires prioritaires sans augmenter les coûts
(heures soins) grâce à une capacité d'heures opératoires supplémentaires
créée par le projet "intercas" chirurgie orthopédique LEAN.
Accès
Améliorer (diminuer) de
8 % le temps d’attente à
l’urgence pour les patients
admis
 Revoir et optimiser le processus d’assignation des lits et des activités entre
la décision d’admettre, le congé de l'urgence et l’arrivée du patient à l’unité
de soins afin de réduire le temps à non-valeur ajoutée
 Revoir les protocoles et pratiques médicales (p.ex. formulaires
d'ordonnances pré imprimées ("Order Sets"), politique de consultation des
spécialistes) afin de faciliter la prise de décision et réduire les délais.
 Réduire le temps d'attente pour l'évaluation initiale du médecin (réf.
"Physician Initial Assessment - PIA") afin d'améliorer le taux de satisfaction
de la clientèle au service d'urgence et éviter que les patients quittent avant
d'être vus par le médecin..
 Réduire le délai pour obtenir les résultats de laboratoires à l'urgence en
optimisant les processus et les outils mis en place.
Soins axés
sur le patient
Améliorer (augmenter) de
3 % le taux de satisfaction
des patients hospitalisés
 Ancrer les impératifs déployés (p.ex. tournées auprès des patients, tournées
des clients) liés à l'expérience-patient tels qu'endossés par le comité
directeur de l'approche transformationnelle.
 Améliorer le processus du flot du patient en préadmission en éliminant les
formes de gaspillages (p.ex. temps d'attente, duplication identifiée par le
projet LEAN Chirurgie).
 Poursuivre l'implantation des initiatives reliées aux actes médicaux fondés
sur la qualité (AMFQ) telle qu'endossée par le comité directeur AMFQ.
 Actualiser le plan d'action du programme patient-partenaire pour assurer
une plus grande place pour la voix des patients dans la prise de décision et
la responsabilisation par rapport à leur plan de soins
 Assurer un meilleur taux de conformité aux pratiques exemplaires adoptées
dans le cadre de la stratégie provinciale des "Hôpitaux adaptées aux
personnes âgées" (HAPA), principalement dans le domaine des processus
de soins, soit le délirium et le déclin fonctionnel.
Soins intégrés
Améliorer (augmenter) de
8 % le taux corporatif de
bilan comparatif des
médicaments (BCM)
 Réviser et standardiser le formulaire de sommaire au congé en optimisant
l'intégration du bilan comparatif des médicaments (BCM) afin de réduire les
risques d'incidents liés à la sécurité du patient lors de son retour au lieu de
provenance.
 Développer des mécanismes pour favoriser la capture et le transfert du
meilleur schéma thérapeutique possible (MSTP) entre le bureau du médecin
de famille, la pharmacie communautaire et l'hôpital (pour le BCM à
l'admission).
 Le processus de BCM au congé pour les patients avec insuffisance
cardiaque chronique (ICC) incluera de l'éducation sur la gestion des