Dossier clinique

Module Hypertension – Athérosclérose – Thrombose
DCEM2 – UFR3
Examen du 3 septembre 2008
Nom :
Prénom :
Une femme de 62 ans vous appelle en urgence à son domicile pour une
douleur rétrosternale, permanente depuis plus de 2 heures. Elle est hypertendue,
traitée depuis 10 ans par bisoprolol. Elle reconnaît aussi un tabagisme actif, et elle a
déjà présenté une allergie grave aux piqûres de guêpes.
A l’examen, on note une surcharge pondérale (90 kg / 1,70 m) et l’auscultation
cardiaque retrouve des bruits du coeur réguliers à 100 / min, avec un souffle
diastolique peu intense au foyer aortique. La pression artérielle est à 170 / 55 mm
Hg, symétrique aux deux bras. Vous percevez aussi un souffle cervical gauche, et le
reste de l’examen clinique ne montre pas d’autre anomalie.
QUESTION N° 1 :
Quelles hypothèses diagnostiques sont compatibles avec l’observation ?
Syndrome coronarien aigu (infarctus probable car durée de la douleur > 1 h)
Dissection aortique (HTA et souffle évocateur d’insuffisance aortique)
Douleur thoracique d’origine extra cardiaque (pariétale, digestive, névralgique)
Embolie pulmonaire et péricardite aigue peu probables
QUESTION N° 2 :
Quelles données plaident plutôt en faveur d’une maladie coronaire et quel examen
complémentaire pourrait le confirmer immédiatement ? Justifiez votre réponse.
Facteurs de risque (HTA, tabac)
Souffle vasculaire cervical gauche en faveur d’une athérosclérose
ECG contemporain de la douleur. Si il est normal : cela exclut l’origine coronarienne
des symptômes
QUESTION N° 3 :
Quelle prise en charge proposez-vous en urgence, à son domicile ?
Antalgique selon l’intensité de la douleur (échelle EVA)
Appel SAMU centre 15 pour transport médicalisé vers une structure hospitalière
Je reste au domicile jusqu’à l’arrivée du SMUR
QUESTION N° 4 :
Que montre l’électrocardiogramme (fig. 1) enregistré alors que la patiente souffre
toujours d’une douleur rétrosternale ?
Rythme régulier sinusal. Sous décalage du segment ST en antéro-latéral (D1VL
V3V4V5V6)…………………………………………………………………………………….
QUESTION N° 5 :
Quel diagnostic final vous semble le plus probable et que proposez-vous comme
examens complémentaires et comme traitement à son arrivée à l’hôpital ?
Infarctus du myocarde sans sus décalage du segment ST (NSTEMI)
Admis : syndrome coronarien aigu
Examens :
- Nouvel ECG
- Echocardiographie trans-thoracique (voir échocardiographie trans-oesophagienne
ETO) pour éliminer une dissection aortique
- Bilan biologique à la recherche d’un infarctus du myocarde : dosage de troponine et
MB-CPK – Ionogramme sanguine avec créatininémie – Hémogramme avec
plaquettes – Bilan de coagulation
Traitement :
- mise en place de voie veineuse périphérique avec un garde veine (500 ml
de salé iso 0,9% par 24h)
- injection de 500 mg d’aspirine (ASPEGIC)
- association à dose de charge de clopidogrel 600 mg
- anticoagulation par héparine non fractionnée ou HBPM (en l’absence
d’insuffisance rénale
- traitement béta-bloquant en l’absence d’altération de la fonction cardiaque
QUESTION N° 6 :
Quelle précaution faut-il prendre si on envisage de réaliser une coronarographie ?
Vérifier l’absence d’allergie à l’iode
Six jours après, l’évolution clinique est simple avec le traitement que vous avez
suggéré. Un bilan biologique montre alors les résultats ci-dessous :
Glycémie à jeun: 1,30 g/l
Hb A1c = 7,5%
Créatinine : 89 μmol/l
Natrémie : 135 mmol/l
Kaliémie : 4,2 mmol/l
Cholestérol total: 2, 50 g/l
HDL cholesterol: 0, 35 g/l
LDL cholestérol: 1, 80 g/l
Triglycérides : 1, 40 g/l
QUESTION N° 7 :
Quels conseils diététiques et quel traitement donnez-vous ? Avec quels objectifs?
Prévention secondaire de la maladie coronaire
Arrêt du tabac
Perte de poids – Maintient activité physique régulière
Privilégier les graisses à acides gras insaturés, les fibres
Traitement de l’HTA avec valeur cible 130 / 80 (maladie coronaire + probable
diabète de type 2)
Statine avec objectif LDL cholestérol < 1g/l voire < 0,80 g/l si possible
Anti agrégants plaquettaires (aspirine +/- clopidogrel si on admet qu’elle vient de
présenter un infarctus du myocarde)
Envisager un contrôle biologique (cholestérol, triglycérides, HbA1c) 3 mois après
l’infarctus