CAPA PARKINSON et AUTRES SYNDROMES EXTRA

MALADIE DE PARKINSON
et AUTRES SYNDROMES
EXTRA-PYRAMIDAUX
Dr A-S Membrey-Thevenon
Gériatrie, CHRU Besançon
Plan
!
Maladie de Parkinson idiopathique (MP)
" Histoire,
Epidémiologie
" Physiopathologie
" Diagnostic clinique, paraclinique
" Evolution, complications
" Traitements
!
Autres syndromes parkinsoniens (SP)
" AMS,
PSP, DCB, DCL, SP vasculaire, SP
iatrogène
MALADIE DE PARKINSON
IDIOPATHIQUE
Historique
James Parkinson (1755-1824)
! Examen de 3 personnes,
démarche inhabituelle
! « Paralysie agitante » en 1817,
maladie de Parkinson 56 ans
après sa mort
!
Epidémiologie
!
!
!
!
!
2ème maladie neurodégénérative après la
maladie d’Alzheimer (Bower et coll., 1999)
2ème cause de handicap moteur acquis après les
AVC
Pic 55-60 ans, 15% > 70 ans
Incidence = 0,1 à 0,2 pour 1 000 personnesannées, H > F (Twelves et coll., 2003 ; von Campenhausen et coll., 2005)
Prévalence = 1 à 2 pour 1 000 personnes
" Peu
de données françaises (Tison et al. Acta Neurol Scand 1994 ; Bertin
et al. Rev Med Ass Maladie 2000 ; Moisan et al. Am J Epid 2011)
" Prévalence
personnes
≥ 65ans entre 12,5 et 14 pour 1 000
!
Prévalence des autres syndromes parkinsoniens
" peu
de données, pathologies rarement individualisées
Nath et al. Brain 2001 ; Chrysostome et al. Neuroepidemiology 2004 ; Schrag et al. Lancet
1999 ; Zaccai et al. Age Aging 2005 ; Louis et al. Mov Dis 2005 ; de Rijk et al. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1997
Sd Parkinsoniens
Prévalence pour 1000
personnes
Prévalence pour 1000
pers. chez > 65 ans
Tous Sd Park
5
23
MPI
1à2
16 à 20
Atrophies multisystématisées
0,02 à 0,05
Paralysie supranucléaire progressive
0,01 à 0,06
Démence à corps de
Lewy diffus
Tr. essentiel
1à2
9 à 22
46
Qu’est-ce que la MP?
!
Un syndrome parkinsonien
" tremblement
de repos
" hypertonie = rigidité
" akinésie
" +/- tr posturaux
et des lésions
caractéristiques
!
Sir William Richard Gowers, 1886
Physiopathologie
Perte progressive des
neurones dopaminergiques
de la voie nigro-striatale
!
- 50 à 60% neurones
avant signes moteurs
" Pars compacta locus niger ++
"
Puis processus dégénératif
+ large # systèmes non
dopaminergiques
!
"
!
Signes axiaux, tb cognitifs
corps de LEWY mésencéphaliques
"
inclusions neuronales d’alpha-synucléine
Physiopathologie
Mécanismes
de la mort
neuronale
CAUSES
Génétique?
Environnement?
Mécanismes
physiopathologiques
LESIONS
NEURONALES
Pesticides
Tabac, café
Mutations
SYMPTOMES
Lésions des
systèmes dopaminergiques
= voie nigro-striatale
Troubles
psychiques et
cognitifs
Traitements
dopaminergiques
Lésions de systèmes
non dopaminergiques
= locus coeruleus (NA),
raphé médian (Adré),
noyau dorsal du vague (Sérot),
Ny basal de Meynert et ny pédiculoPontin (Ach)
Troubles moteurs
Complications
motrices
Troubles axiaux
Syndrome parkinsonien
!
Tremblement de repos
" Faible
amplitude, lent (4-8 cycles/s)
" Relâchement musculaire
" Asymétrique
" Ne touche pas le chef
" Sensibilisation par l'effort mental (calcul), le
stress, la marche
" Absent pdt mvts volontaires et sommeil
Syndrome parkinsonien
!
Rigidité plastique = hypertonie
" exagération
permanente du tonus en flexion
du tronc et des membres
" résistance constante à l’étirement
" roue dentée
" attitude générale en flexion
" obtenir une bonne détente
" facilitation : manoeuvre
de Froment
Syndrome parkinsonien
!
Akinésie
" tb
initiation, lenteur mvt
" hypomimie, visage figé
" perte balancement
des MS à la marche,
" rareté mvt volontaire
" lenteur mvts alternatifs (ouverture/fermeture
des mains, marionnettes)
" écriture (micrographie)
Syndrome parkinsonien
!
Marche, posture, stabilité (résistance à la
poussée)
" Marche
à petits pas
" Freezing = enrayage cinétique
" Festination = augm fréquence et dim
amplitude
!
Troubles axiaux
" Dysarthrie,
dysphagie
Manifestations associées
!
Signes neurovégétatifs
" Troubles
urinaires (impériosités+) > 50%
" Troubles digestifs (constipation++) > 50%
" Hypotension orthostatique > 50%, tardive
" Hypersialorrhée, hyperséborrhée, hypersudation
" Troubles vaso-moteurs
!
Troubles du sommeil > 50%
" Pollakiurie,
difficultés motrices nocturnes, anxiété
" Hypersomnolence diurne : agonistes, tb cognitifs..
!
Douleurs neuropathiques
Diagnostic = clinique !
!
!
!
!
syndrome parkinsonien
asymétrie
sensibilité à la dopa
pas de cause patente (en
particulier médicaments +++)
!
pas d'atypie
sémiologique, en
particulier :
" démence
précoce
" chutes/instabilité
précoces
" troubles sphinctériens
sévères
" syndrome pyramidal
" syndrome cérébelleux
Modes de début
!
Tremblement
" sensation
de vibration
intérieure
" tremblement de repos
d'une main
" modification d'un
tremblement essentiel
ancien
!
Akinésie
" perte
du balancement
d'un MS
" altération du
graphisme
" maladresse/lenteur
d'une main (signe "de
la brosse à dents")
" pied qui accroche
" lenteur de la marche,
petits pas
Suspicion de MP : que faire?
!
Pas d'examens complémentaires sauf cas
particuliers (atypies cliniques)
" imagerie
(IRM, scanner) généralement inutile
" scintigraphie au DaTSCAN : indications rares
(AMM : sd park atypiques, diff MA/DCL, diff
MPI/tr. essentiel)
!
Annonce diagnostique
HAS – Les parcours de soins, Fév. 2012
Imagerie du transporteur de la
Dopamine
Normal
•Tremblement
essentiel
• Iatrogène
• Alzheimer
Anormal
• MPI
• PSP
• AMS
• DCL
• DCB
Erreurs possibles au début…
!
par défaut (pas de tr.
de repos)
" formes
« rhumatologiques »,
douleurs de l'épaule
" dépression inaugurale
!
par excès
" tremblements
non
parkinsoniens
(tremblement
essentiel)
" autres syndromes
park. dégénératifs
" troubles de la marche
du sujet âgé
(vasculaires, HPN)
" syndromes park.
iatrogènes
Evolution de la MP
Pré-morbide
PréPré-motrice
symptomatique
MP « déclarée »
Débutante - avancée – évoluée…
Dépression
Constipation
Hypo/anosmie
« Rêves agis » 30%
Syndrome
parkinsonien
DIAGNOSTIC
Symptômes
moteurs
Symptômes
non moteurs
Evolution (schématique) selon l'âge
!
Sujets jeunes
" bonne
réponse à la
L-Dopa
" apparition précoce
de dyskinésies et de
fluctuations
!
Sujets âgés
" réponse
partielle à la
L-Dopa
" troubles axiaux peu
ou pas dopasensibles (marche,
posture, équilibre)
" risque de troubles
cognitifs, démence
Evolution de la MP : dépister et
gérer…
TROUBLES NON MOTEURS
Troubles cognitifs,
démence
Dépression, anxiété
Hallucinations, Tr. du
contrôle des impulsions
Troubles végétatifs
Lune de miel
Troubles moteurs
axiaux
(marche, équilibre,
parole,…)
Chutes
Fluctuations, dyskinésies
TROUBLES MOTEURS
Fluctuations et dyskinésies
# Recherche de l’espace thérapeutique = effet optimal
Dyskinésies provoquées par la LDopa
dk de
pic de dose
dk biphasiques
(début/fin de dose)
prises de dopa
fluctuation
dyskinésies
Fluctuations d’effet de la L-Dopa
akinésie matinale
détériorations de fin de dose
I Prise de Dopa
Fluctuation
retard d'action
"on-off"
"no on"
$ réapparition/aggravation du syndrome
parkinsonien
$ + troubles non moteurs : psychiques,
végétatifs, sensitifs +++
Avec le temps…
Diminution de l’espace thérapeutique
Chutes
!
Plusieurs mécanismes possibles
" butée
sur obstacle
" enrayages de la marche, festination
" hypotension orthostatique
Conséquences potentiellement graves :
fractures (risque x 2 / contrôles)
! Facteurs prédictifs : le + robuste : des
chutes ! (≥2 dans l'année précédente)
!
Boonstra et al, Curr Opin Neurol 2008 ; Latt et al, Mov Disord 2009 ; Kerr et
al, Neurology 2010
Troubles cognitifs
Normalité
MCI précoces chez ¼ ou 1/3
des patients
Trouble
neurocognitif
mineur (MCI)
MCI prédictifs du
développement d'une
démence
Démence : >1/3 des
patients
Trouble
neurocognitif
majeur
(Démence)
Troubles psychiques
et comportementaux
Dépression ~ 40 % ("majeure" : < 10%)
! Anxiété ~ 40 %
! Hallucinations ~ 25 - 40 %, vie entière : >
50%
! Troubles de l'impulsivité ~ 10 %
!
Hallucinations et « psychose »
Hallucinations : visuelles, auditives,
tactiles, olfactives
! « Psychose » : hallucinations + idées
délirantes (paranoïdes)
! Psychose associée à la MP (chronique) :
« psychose » + symptômes psychotiques
« mineurs »
!
" illusions visuelles
" sensations de présence
" hallucinations de passage
Critères NINDS/NIMH 2007
Psychose comme facteur de risque
!
Institutionnalisation
"
!
Démence (RR x 3-4)
"
"
!
Arsland et al, Arch Neurol 2003,
Hobson et al, Mov Disord 2004
Rapidité du déclin cognitif
"
!
Aarsland et al, J Am Geriatr Soc 2000
Aarsland et al Arch Neurol 2004
Mortalité
Lo et al, Arch Neurol 2009,
" Forsaa et al, Neurology 2010
"
La dépression de la MP est
"sous-diagnostiquée"
!
!
!
chevauchement des
symptômes
association à des
troubles cognitifs
difficultés de
communication
!
Syndrome parkinsonien
"
"
"
"
!
Troubles cognitifs
"
"
"
!
hypomimie, lenteur
fatigue, manque d'énergie
insomnie
perte d'appétit et de poids
lenteur
troubles mnésiques,
attentionnels
syndrome dysexécutif
Autres
"
"
apathie, anxiété
retrait social… Schrag et al,
2007
Comportements impulsifs
!
10 à 15% des
patients
" jeux
pathologiques
" achats pathologiques
" tr. du comportement
alimentaire
" hypersexualité
!
à dépister
systématiquement
quel que soit l'âge
!
Facteurs favorisants
" Traitement
: agonistes
DA, fortes doses
" Individuels : sexe M,
personnalité/ATCD
" MP : début précoce
Stade final de la MP : stéréotypé
----- Hallucinations visuelles
- - - Démence
Chutes fréquentes
Institutionnalisation
= étapes des MP évoluées
$ Brain Bank de Londres
n=129 MP confirmées
$ 5 groupes selon l’âge
de la mort
$ Les 4 étapes surviennent
dans les mêmes délais
avant le décès
Kempster et al, Brain 2010
Traitements : particularités liée à
l’âge?
!
Caractéristiques cliniques différentes
" Signes
axiaux dopa-résistants plus précoces/fréquents
" Évolution vers la démence et hallucinations plus
précoces/fréquentes
" Fluctuations et dyskinésies plus tardives/rares
!
Moins bonne tolérance aux médicaments
" Modifications
pharmaco-cinétiques
Traitements : particularités liée à
l’âge?
!
Fréquences des maladies associées
" Cardio,
ortho, rhumato, neuro, psy…
" Augmentation du risque d’interactions
médicamenteuses
!
Problèmes de mauvaise observance
multifactoriels
" Complexité
du traitement anti-park et traitements
associés
" Effets secondaires
" Tbles cognitifs/psy, tbles moteurs, tbles de
déglutition, déficits sensoriels
" Isolement social, âge avancé de l’aidant principal
Traitement : selon les « 3 phases »
!
Phase 1 :
" du
début de la maladie au stade des fluctuations
motrices
!
Phase 2 :
" Fluctuations
motrices importantes +/- dyskinésies
" Troubles de la marche dopa-résistants
" Troubles cognitivo-comportementaux
!
Phase 3 :
" Déclin
fonctionnel important
" Perte d’autonomie, troubles de déglutition
" Difficultés de maintien à domicile
Choix du traitement chez le SA
!
!
!
!
!
!
Réfléchir en termes d’objectif en vie quotidienne
et l’expliquer
Limiter le risque d’effets secondaires : tolérance
> efficacité / cognition > motricité
Traiter efficacement les symptômes moteurs
Prendre en compte le retentissement fonctionnel
de la maladie et le risque de chute
Prendre en compte les co-morbidités et
traitements associés
Prendre en compte les problèmes d’observance
potentiels : qualité de la relation / traitement
simple
Choix du traitement chez le SA
!
!
!
!
Prendre en compte les signes non-moteurs dans
la réflexion thérapeutique (cognitifs,
psychiatriques, sommeil, douleurs,
dysautonomie…)
Education patient/aidant sur prise du traitement,
effets secondaires et signes d’alerte
Indispensable : rééducation fonctionnelle
(orthophonie/kinésithérapie/ergothérapie) : gain
fonctionnel, lutte contre fausses routes et
chutes, lien thérapeutique régulier
Mesures médico-sociales
Stratégies thérapeutiques
« Phase 1 »
!
L-Dopa +++ : le plus efficace et le mieux
toléré, 1ère intention après 70 ans
" MODOPAR®,
!
SINEMET®
L-Dopa+ inh DopaDéCarboxylase
" STALEVO®
!
!
Id + inh Catéchol-O-Méthyl-Transférase
IMAO : en 2ème intention, disease modifier?
" Rasagiline
(AZILECT®)
« Phase 1 »
!
Agonistes dopaminergiques :
" Ropinirole
(REQUIP®), Pergolide (CELANCE®),
Pramipexole (SIFROL®), Piribidil (TRIVASTAL®)
" Effets secondaires chez SA (somnolence++), à éviter
!
Apomorphine :
" APOKINON®,
!
injectable, cas particuliers
Autres, très peu utilisés:
" Anticholinergiques
: Trihexyphenidyle (ARTANE®,
PARKINANE®)
" Amantadine : AMANTADIX®
En pratique
Débuter à 50mg de Levodopa X 2 à 3/ j
( + inhibiteur)
!
" Dose
cible environ 300-600 mg /j
" Pourra être augmentée en fonction de la tolérance
" Evaluation après plusieurs semaines +/- échelle
UPDRS
!
!
!
Evaluer en se basant sur bénéfice fonctionnel >
bénéfice moteur
Ne traiter que ce qui gêne, ne pas sous-traiter
Intérêt de la forme LP et de la forme dispersible
L-DOPA
Traitement fluctuations et
dyskinésies
Rapprocher / fragmenter les prises de Ldopa ++
! Ajouter IMAO (Rasagiline) et/ou ICOMT
(Entacapone)
! Avis spécialisé
!
" Apomorphine
sous-cutané continu
" L-dopa intra-duodénale continu
" Chirurgie pour stimulation cérébrale profonde
Fluctuations et dyskinésies
# Recherche de l’espace thérapeutique = effet optimal
« Phase 2 »
!
!
!
!
!
Privilégier la L-dopa en monothérapie
Savoir baisser la stimulation dopaminergique
pour préserver l’état cognitif au détriment de
l’état moteur
Intérêt Rivastigmine (EXELON®) si démence
avérée, Clozapine (LEPONEX®) à faibles doses
si tb comport++, et Mélatonine si tb sommeil
Limiter les traitements associés
Prise en charge de rééducation et médicosociale prépondérante à ce stade
« Phase 3 »
!
!
!
!
!
Prise en charge palliative
Inconfort physique et difficultés
communication/alimentation
Maintenir indéfiniment un traitement par L-dopa
tant que prises possibles
Maintenir indéfiniment orthophonie et
kinésithérapie
Prise en charge médico-sociale reste importante
AUTRES SYNDROMES EXTRAPYRAMIDAUX
= Diagnostics différentiels
« Drapeaux rouges »
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Atteinte axiale et symétrique précoce
Instabilité posturale et chutes précoces
Troubles de l’oculomotricité
Syndrome frontal
Apraxie gestuelle
Troubles neurovégétatifs précoces (génitosphinctériens-TA)
Syndrome cérébelleux
Syndrome pyramidal
Troubles précoces de la déglutition
Absence de sensibilité à la L-dopa
SP atypiques
Atrophies multi-systématisées
! Paralysie supra-nucléaire progressive
! Dégénérescence cortico-basale
! Syndrome parkinsonien vasculaire
! Démence à corps de Lewy diffus
! SP iatrogènes
!
Atrophies multi-systématisées
!
!
!
!
Plusieurs formes, dont une Parkinson-like (75 à
80% des AMS)
Peut ressembler à une MP au début
Plus symétrique/axial, peu ou pas dopa sensible
Sd Dystonique axial :
" antécolis,
!
!
!
!
blépharospasme, dystonies dopa-induites
Chutes et instabilité posturale précoces
Syndrome pyramidal, syndrome cérébelleux
Dysautonomie, HTO++
Autres (stridor-tb oculaires-hypophonie…)
Paralysie supra-nucléaire
progressive
Sd de Steele-Richardson (forme
classique), évolution sur 6-7 ans
! Syndrome oculomoteur : paralysie supranucléaire
! Syndrome moteur : rigidité et dystonie
axial, chutes précoces
! Syndrome comportemental et cognitif :
démence sous-corticale
!
PSP
!
SD oculo-moteur
" limitation
de la verticalité du regard (en
particulier vers le bas)
" dans les mouvements volontaires
" contraste avec la normalité des mouvements
automatiques de verticalité (mouvements
céphalogyres passifs)
PSP
!
SD moteur
" Syndrome
axial parkinsonien akinéto-rigide,
peu ou pas dopa-sensible
" Trouble de la marche : « en crabe »,
enrayage cinétique
" Trouble des reflexes de posture : chutes
précoces
" Syndrome pseudo-bulbaire : trouble de la
déglutition
" Dystonies : cou, blépharospasme
PSP
!
Tb cognitifs puis démence, « inertie cognitive »
" Précoces
!
(1ère année 50% cas)
Tb du comportement
" Apathie,
inertie, aboulie, apragmatisme
" Adhérence environnementale : écho-lalie, -praxie,
attirance attentionnelle puis difficultés de
désengagement de l’attention face aux stimuli
externes
" Incapacité à refreiner un comportement engagé
(signe de l’applaudissement)
" Désinhibition (+ rare)
Dégénérescence cortico-basale
!
!
!
!
!
!
Maladie à début asymétrique
Sujet 60-70 ans
Non dopa-sensible
Dystonie en flexion de l’avant-bras sur le bras,
sd de la main étrangère
Tb équilibre, langage (dysarthrie++) et
comportement (formes frontières DLFT)
Apraxie idéomotrice et visuo-constructive, sd
dysexécutif++
Maladie à corps de Lewy diffus
!
!
Critères de Mc Keith (2005)
Signes cardinaux (au – 2 : diagn probable), en +
d’un sd démentiel
" Fluctuations
cognitives, attention et vigilance
" Hallucinations visuelles
" Sd parkinsonien
!
Signes mineurs (1 + 1 cardinal : diagn probable)
" Tb
sommeil paradoxal
" Hypersensibilité aux neuroleptiques
" Anomalie (réduction) de fixation du transporteur de
dopamine dans le striatum en tomographie
d’émission monophotonique
DCL
!
Signes évocateurs, moins spécifiques
" Chutes
répétées et syncopes
" Pertes de connaissance brèves et
inexpliquées
" Dysautonomie sévère pouvant survenir tôt
dans la maladie telle qu’une hypotension
orthostatique, une incontinence urinaire, etc.
" Hallucinations autres que visuelles
" Idées délirantes systématisées
DCL
!
Signes évocateurs, moins spécifiques
" Dépression
" Préservation
relative des structures
temporales internes à l’IRM ou au scanner
" Diminution de fixation généralisée du traceur
de perfusion en TEMP ou TEP avec réduction
de l’activité occipitale
" Ondes lentes sur l’EEG avec activité pointue
transitoire dans les régions temporales
DCL versus démence
parkinsonienne?
!
!
2 phénotypes cliniques différents d’un même
processus pathologique (McKeith, Pract Neurol, 2007)
Différences anatomopathologiques
" Localisation
!
différente des inclusions
Délai arbitraire d’un an
< 1 an SP – tb cognitifs # DCL
" Si > 1 an SP – tb cognitifs # démence park
" Si
!
Contexte clinique en pratique +++
" MP
connue, tableau d’installation rapide?
SP vasculaire
!
!
!
Fréquent++
Pas de critères diagnostiques cliniques,
certitude anapath !!
Contexte :
" FDRCV,
début plus tardif que MP
" Atteinte sous cortico-frontale, chutes précoces
" Mode d’installation : variable, souvent insidieux
" Tableau axial+, moteur symétrique
" Lésions vasculaires diffuses à l’IRM
" Pas d’hallucinations retrouvées (Glass, Mov Disorders 2012)
!
Certaines formes dopa-sensibles, mais courte
durée
SP induit par les NL
!
Penser aux NL cachés +++
" antiémétiques,
inh CA, antidépresseurs,
amiodarone, lithium, antiépileptiques
Effets jusqu’à 3-6 mois après l’arrêt
! Tb cognitifs et tb moteurs vrais,
réversibles
! Intérêt de la scintigraphie au DaTSCAN
!
Plus rare, mais savoir y penser …
!
Maladie de Wilson
" Sujet
jeune ++
" Cirrhose, tb métabolisme cuivre,
" anneau de Kayser-Fleischer LAF
" Hypersignaux T2 nx gris centraux
!
Maladie de Creutzfeldt-Jakob
" SP
inaugural dans 25% cas, mais tableau très
rapidement évolutif et bruyant++
" myoclonies, signes cérébelleux, visuels, pyramidaux,
extra-pyramidaux, mutisme akinétique
" Signes EEG caractéristiques
En conclusion
!
MP
" fréquente
même chez SA, savoir la rechercher et la
traiter
" diagnostic : clinique
" impact sur autonomie fonctionnelle ++
!
SP atypiques
" tableaux
polymorphes, nb entités cliniques
" altération parfois rapide des capacités motrices
" chutes+++
!
Toujours penser à la iatrogénie
médicamenteuse !
Merci de votre attention