Maladie de Parkinson
publicité
Syndrome extra-pyramidal Maladie de Parkinson Chorées Dr Caroline Bayreuther CHU de Nice Service de Neurologie Syndrome extra-pyramidal Maladie de Parkinson Chorées • Maladies des ganglions de la base • Maladies du mouvement • Maladies neuro-psychiatriques Ganglions de la base = noyaux gris centraux Ganglions de la base Circuits complexes… Ganglions de la base : fonctions • Sélection, contrôle et ajustement fin du mouvement • Programmes moteurs • Involontaire, inconscient • Système « extrapyramidal » (vs. pyramidal) • Affections hypokinétiques vs. hyperkinétiques Le syndrome extrapyramidal • Synonyme : Syndrome parkinsonien • 4 signes – Akinésie – Tremblement de repos – Rigidité – Instabilité posturale • Origines multiples « triade » Akinésie • diminution des mouvements (hypokinésie) et lenteur des mouvements (bradykinésie) – – – – – – – Les gestes fins (boutonner, brosser les dents,…) L’écriture (micrographie) La marche Le ballant du bras Le clignement palpébrale L’expressivité du visage … • L’akinésie est un signe obligatoire pour la définition du syndrome extrapyramidal Tremblement • Oscillation rythmique et régulière due à des contractions alternantes d’agonistes et antagonistes • Présent au repos (et parfois à la posture) • 4-6 Hz • Au début souvent membre supérieur • Augmenté par émotion ou effort mental Rigidité • Augmentation du tonus musculaire avec raideur des membres et axiale aux mouvements passifs • Avec ou sans roue dentée • Augmentée par un mouvement volontaire contrelatéral (manœuvre de Froment) • Responsable de douleurs dorsales et scapulo-humérales Rigidité Instabilité posturale • Troubles des réflexes posturaux • Responsable de chutes traumatisantes • Rééducation !!! Origines du syndrome parkinsonien • Maladies neurodégénératives – – – – – Maladie de Parkinson Démence à corps de Lewy Atrophie multisystème Paralysie progressive supranucléaire Dégénérescence cortico-basale, etc… • Médicamenteux (neuroleptiques, neuroleptiques cachés et autres) • Vasculaire • Hydrocéphalie à pression normale • Génétique • Métabolique (M. de Wilson) • Infectieux (encéphalite) • Toxique (CO, Mn) Syndrome parkinsonien vasculaire Hydrocéphalie à pression normale La maladie de Parkinson • « paralysie agitante » décrit par Sir James Parkinson en 1817 • Maladie neuro-dégénérative fréquente (environ 100 000 en France) • Prévalence chez les sujets > 65 ans 1,8/100 • Début de maladie : 30% avant 50 ans, 40% entre 50 et 60 ans • Sex-ratio = 1 • Évolution lentement progressive Physiopathologie • Perte neuronale (neurones dopaminergiques et autres) et corps de Lewy dans la substance noire et ailleurs ! Mésencéphale normal Maladie de Parkinson Physiopathologie • Diminution de Dopamine dans le striatum Clinique - début • Syndrome parkinsonien asymétrique • Tremblement de repos typique très évocateur mais pas obligatoire • Plaintes typiques au début : douleurs dans l’épaule, difficultés pour les gestes fins, dégradation de l’écriture • Diminution du ballant des bras (unilatéral), hypomimie • Excellente réponse à la L-Dopa Clinique - évolution • Plus tard instabilité posturale • Troubles de la marche – Marche à petit pas – Freezing – « démarrage » difficile • • • • Dysarthrie et dysphonie Dysphagie Posture fléchie Problèmes pour se tourner dans le lit « signes axiaux » Peu (pas) de réponse à la L-Dopa Responsables du handicap Signes associés • Hypersalivation • Séborrhée • Dysautonomie – Hypotension orthostatique – Troubles mictionnels – Constipation Signes psychiatriques • Dépression – très fréquente (environ 40%) – parfois avant les signes moteurs • Troubles cognitifs – discrets troubles sous-cortico-frontaux fréquents – Démence : 30 % des parkinsoniens • Effets secondaires médicamenteux Traitement Synapse dopaminergique dans le striatum Traitement • L-Dopa (transformé en dopamine dans le cerveau) : effet sur tous les symptômes de la triade, réponse durable d’au moins 50% (Sinemet, Modopar) • Agonistes dopaminergiques : moins efficaces que LDopa et plus d’effets secondaires immédiats, mais moins d’effets indésirables au long cours (Requip, Sifrol, Trivastal, Parlodel, Célance) • Anticholinergiques (Artane, Parkinane), inhibiteurs des enzymes qui dégradent la dopamine (Ségéline, Comtan, Tasmar, en association avec L-Dopa : Stalevo), antagonistes NMDA (Mantadix) Les médicaments n’empêchent pas l’évolution de la maladie (traitement symptomatique) Effets indésirables immédiats • • • • Nausées, vomissements Hypotension orthostatique Somnolence, endormissement Effets psychiatriques : confusion, hallucinations (souvent visuelles), psychose surtout chez les sujets âgés avec troubles cognitifs. • Troubles du comportement : hyperactivité, hypersexualité, jeux pathologiques (Casino) la L-Dopa a le moins d’effets indésirables immédiats et est le médicament le plus efficace Effets indésirables au long cours : complications du traitement • En début du traitement effet médicamenteux constant malgré prise fractionnée • Plus tard (environ 5 ans) apparition de fluctuations motrices : fin de dose, akinésie de nuit et/ou de mouvements anormaux (dyskinésies) • Parfois blocages (retour des signes parkinsoniens sévères) brutaux, d’une minute à l’autre, effet « on » / « off » les complications motrices peuvent être handicapantes et sont plus importantes avec la L-Dopa qu’avec les autres médicaments! Dyskinésies • Dyskinésies de milieu de dose : – – – – Mouvements involontaires excessifs Mouvements choréiques, parfois invalidants Souvent plus importants du côté plus atteint Augmentées par les émotions, effort mental, … • Dystonie du « off » : – Contractions involontaires, durables, souvent douloureuses avec mouvements lents bizarres et postures anormales – Classique : dystonie matinale du gros orteil • Dyskinésies de début et fin de dose : – Plus rare – Mouvements alternants rythmiques, parfois invalidants – Souvent MI Complications du traitement Résumé évolution clinique 1. 2. 3. 4. Amélioration franche sous L-Dopa Période de lune de miel (« honey moon ») Aggravation de l’akinésie, rigidité, tremblement Apparition de fluctuations motrices et dyskinésies 5. Apparition de signes axiaux peu Dopasensibles, de signes végétatifs, troubles psychiatriques, déclin cognitif Le traitement reste toujours aussi efficace sur les symptômes initiaux, c’est les fluctuations motrices et l’aggravation des signes axiaux qui sont responsables du handicap! Fluctuations motrices : que faire ? • Fractionner les doses, ajouter des produits à demi-vie longue, produits à action rapide lors des blocages… • Rééducation : stratégies lors des blocages, équilibre lors des dyskinésies… • Traitements spécifiques pour stimulation dopaminergique plus continue : – Pompes médicamenteuses : Apokinon, Duodopa – Traitement neurochirurgical par stimulation cérébrale profonde Pompes médicamenteuses Apokinon Duodopa Stimulation cérébrale profonde Implantation d’électrodes intracérébrales (noyaux sousthalamiques ou autre), reliées à un stimulateur qui inhibe la structure stimulée (stimulation électrique à haute fréquence) Stimulation cérébrale profonde • Corrige les même symptômes que la LDopa (akinésie, rigidité, tremblement) • Stimulation continue : disparition ou diminution des fluctuations et dyskinésies • Diminution du traitement médicamenteux • N’arrête pas l’évolution naturelle de la maladie, ne prévient pas l’apparition de signes axiaux qui ne sont pas sensibles à la stimulation cérébrale profonde! Autres traitements médicamenteux • Médicaments pour l’hypotension orthostatique (Gutron) • Antidépresseurs • Antipsychotiques (Leponex, pas de neuroleptiques!) • Médicaments pour les troubles cognitifs (Exelon) • Troubles mictionnels, constipation,… Place de la rééducation • Kinésithérapie active et passive – En début de maladie : parfois utile : douleurs, rigidité,… – Plus tard : indispensable : troubles de l’équilibre +++, freezing, stratégies lors des blocages et dyskinésies, lutte contre la perte d’autonomie,… – En fin de vie : prévention des complications du décubitus (kiné respiratoire, mobilisation,…) • Orthophonistes – Dysarthrie – Troubles de la déglutition Rééducation de l’équilibre Autres syndromes parkinsoniens • Exemples : Atrophie multi-système (ou multisystématisée, AMS), Paralysie supranucléaire progressive (PSP) • Groupe de maladies avec caractéristiques communes : – – – – – Maladies neuro-dégénératives Syndrome extrapyramidal symétrique Peu (pas) de réponse à la L-Dopa Association avec autres symptômes neurologiques Evolution plus rapide, handicap plus important Atrophie multi-système • Présence d’un syndrome parkinsonien (AMS-p) ou cérébelleux (AMS-c) – Syndrome parkinsonien axial, rapidement progressif – Réponse à la L-Dopa faible (30%) ou absente – Dysarthrie importante, dystonies fréquentes • Signes de dysautonomie, précoce et parfois sévère – Hypotension orthostatique – Troubles urinaires – Impotence • Signes pyramidaux parfois associés • Pas de déclin cognitif Paralysie supranucléaire progressive (PSP) • Synonyme : Maladie de Steele-RichardsonOlszewski • Syndrome parkinsonien symétrique, peu ou pas dopa-sensible • Troubles de l’équilibre et chutes précoces • Paralysie oculomotrice : paralysie du regard vertical, regard fixe, peu de clignement palpébral • Signes axiaux, dysarthrie, dysphagie • Parfois dystonies • Syndrome sous-cortico-frontal, syndrome pseudobulbaire (rires, pleurs spasmodiques) Chorées La chorée : un symptôme • Mouvements involontaires, hyperkinétiques, du a des contractions brèves, irrégulières, aléatoires, non-répétitifs • Peut concerner tout les membres, la tête et le tronc • origines multiples : – Maladies neurodégénératives (Chorée de Huntington) – Infectieuse (Chorée de Sydenham,… ) – Médicamenteuse (neuroleptiques, dyskinésies chez les parkinsoniens sous L-Dopa,…) – Intoxications (CO, toluol, amphétamines,…) – Héréditaires –… La chorée de Huntington • • • • Maladie neuro-dégénérative, héréditaire Autosomique dominant Prévalence 4-8/100 000 Début de maladie entre 35 et 50 ans (extrêmes possibles) • Durée de maladie 15-20 ans • Symptômes neurologiques (hyperkinésies choréiques), cognitifs et psychiatriques Symptômes psychiatriques • • • • • • • Souvent (60%) présents en début de maladie Changement de personnalité Troubles cognitifs Négligence, marginalisation Dépression Suicides Plus tard tableau démentiel : troubles de mémoire, ralentissement • L’évolution des symptômes cognitifs est lentement progressive Symptômes neurologiques • Présence de mouvements involontaires, brusques, sans direction, sans utilité • En début de maladie : muscles distaux. Grimaces, haussement des épaules, mouvements brusques des membres, « parakinésies » • Plus tard : muscles proximaux et axiaux. Mouvements de mastication, difficultés d’articulation, troubles de la marche, avec augmentation du ballant des bras, marche « dansante » • Hypotonie musculaire • Variante : début dans l’enfance, forme akinéto-rigide, évolution péjorative Génétique • Autosomique dominante, pénétrance complète : chaque génération concernée • Gène connu : huntingtine, chromosome 4 • Diagnostic génétique possible, même présymptomatique • Conseil génétique ! Atrophie globale et du striatum Traitement • Pas de traitement curatif • Peu de traitements symptomatiques : neuroleptiques (diminuent les mouvements choréiques), benzodiazépines, antidépresseurs,… • Rééducation : – Kinésithérapie – Orthophonie • Suivi diététique (perte de poids!) Autres chorées Chorées neuro-dégénératives • Maladies rares! • Exemples : – Chorée héréditaire bénigne – Neuro-acanthocytose – Dyskinésie paroxystique kinésigènique et non-kinésigénique –… Chorées symptomatiques (1) • Parainfectieuse : suite à une infection de streptocoques (angine, endocardite, rhumatisme articulaire aigu) = chorée de Sydenham (très rare dans les pays développés car traitement antibiotique) • Inflammatoire : maladies de système (Lupus erythémateux disséminé) • Vasculaire : AVC des ganglions de la base Chorées symptomatiques (2) • Médicamenteux : neuroleptiques !! Dyskinésies aiguës et tardives • Métabolique • Toxique • … Autres maladies du mouvement Autres maladies du mouvement • • • • • • • • Ataxies Dystonies Maladies avec myoclonies Maladies avec tremblement Tics, Gilles-de-la-Tourette Mouvements anormaux du sommeil Psychogènes … Dystonies • Dystonie = un symptôme : mouvement lent, contractions répétitives ou postures anormales • Dystonie : un groupe de maladies – Dystonies généralisées : maladies héréditaires, post-anoxiques, médicamenteux,… – Dystonies focales : bléopharospasme, syndrome de meige, torticolis, dysphonie spasmodique, crampe de l’écrivain,… Myoclonies • Contractions involontaires, très brèves • Parfois répétitives : difficiles à différencier du tremblement • Myoclonus positif ou négatif (astérixis) • Multiples origines : – – – – Physiologiques (myoclonies de l’endormissement) Épileptique Métabolique (encéphalopathies!) Maladies neurodégénératives, démences (maladie de Creutzfeldt-Jakob) – Lésions tumorales, inflammatoires (cerveau, moelle épinière) –…
