Vallerie Nolwenn Vignon Foucauld 20/01/11 EC Physio

Vallerie Nolwenn
Vignon Foucauld
20/01/11
EC Physio-Pharmaco
Pr Dr Noury
Dons, prélèvements et greffes
I-Activité des greffes en France
A-Encadrement bioéthique
L'activité de greffes est très règlementée en France. Plusieurs lois Bioéthiques l'encadrent (loi de
1994, loi de 2005, une nouvelle loi est prévue pour Février).
L'Agence de Biomédecine est une agence d'état qui a plusieurs missions d'encadrement (PMA,
recherche sur embryons, génétique humaine). En 2004, elle a repris également les missions des
établissements de dons d'organes.
Le prélèvement et la greffes pausent des problèmes d'éthiques.
Le nombre de patients en attente est grand alors que le nombre de greffons est insuffisant
=> tout le monde ne peut pas être traité
=> une réglementation est donc instaurée pour qu'il n'y ai pas de différence de statut entre les
patients.
B-Les missions de l'Agence de Biomédecine pour les
greffes
1-Gérer la liste nationale d'attente de greffe
Une équipe de greffe ne peut pas greffer un patient si celui-ci n'est pas inscrit sur la liste.
Dans le cas contraire cela aurait des conséquences judiciaires inscrites dans le code pénal:
→ Pour un organe: -5 à 7 ans de réclusion criminelle
-200 000 euros d'amende
→ Pour un tissu: -2 à 5 ans de prison
Au 1er janvier 2011, 13 000 patient étaient en attente de greffe, pour 4 800 greffes d'organes
effectuées en 2010.
Le déficit augmente d'année en année.
On retrouve deux types de patients en attente de greffe:
 Patients dont les besoins ne sont pas urgents
Ex1: greffe rénale
En attendant ces patients vivent dialysés, cela nécessite de trouver un poste de dialyse où ils iront 2
à 3 fois par semaine obligatoirement (vacances difficiles...). La dialyse n'empêche pas de vivre,
mais c'est fatigant et contraignant pour les patients => absence de liberté.
Ex2: greffe de cornée
La première grande maladie causant le besoin d'une greffe de cornée est le Kératocône. Elle
entraine une malvoyance vers 25-30 ans.
Nous pouvons vivre sans voir, mais, par exemple, certains métiers nécessitent la vue (en médecine
notamment), cela oblige certains patients à changer leurs études, leur métier...
(Nombre de naissance par an: 808 000)
Nombre de décès par an: 450 000 dont 250 000 à l'hôpital
Cela fait 500 000 cornée disponibles (nous avons deux yeux).
Comment se fait-il qu'il y a des difficultés à greffer 8 000 personnes de cornée par an?
-Mauvaise compréhension de cette activité par la population
-Difficulté d'application par certains établissements de santé qui ne joue pas le jeu
(réglementation, autorisations...)
-Patients dont la greffe est une urgence
Ils ne peuvent pas vivre sans greffe ou il leur reste peu de temps à vivre.
La moyenne d'âge de ces patients en attente de greffe est:
-greffe hépatique: 50 ans
-greffe de poumons: 30 ans
-greffe de cœur: 50 ans
=> Ce sont des patients jeunes.
Ex: en cas d'hépatite fulminante la mort risque de survenir dans les 48h; si un greffon est disponible
cela permettra peut être la guérison.
2-Répartir et attribuer les greffons disponibles sur
tout le territoire national
L'Agence de Biomédecine assure la mise en place de gardes dans chaque territoire pour assurer des
greffes à tous moments.
= Astreinte
= Garde de régulation nationale composée d'un médecin et d'une infirmière par hôpital assurant des
greffes.
3-Gérer le registre national des refus
Chacun peut s'y inscrire.
L'interrogation du registre ne peut se faire que lorsque le patient est décédé et pas par n'importe qui,
afin de respecter l'individu. Cela permettra alors de savoir s'il était opposé ou non, pour pouvoir
engager ou non un prélèvement d'organe.
4-Assurer la sécurité sanitaire
Il faut s'assurer que le greffon est de bonne qualité, que la personne n'avait pas de maladie qui
pourrait porter préjudice au patient.
5-Assurer l'évaluation des équipes
Une performance équivalente des équipes médicales est exigée.
Cela permet d'assurer une chance équivalente de greffe quelque soit le lieu où le malade est greffé.
L'évaluation est aujourd'hui dans le courant de l'exercice quotidien pour une meilleure qualité des
soins.
6-Assurer la formation et l'information
Cette mission nécessite une organisation nationale dont le siège est à Paris, ainsi que 4 services de
régulation et d'appuis sur le territoire national.
C-Que greffe-t-on?
1-Des organes
-Coeur
-Foie
-Poumon
-Rein
-Pancréas
-Intestin
2-Des tissus
-Cornée
-Peau
La France n'est pas autosuffisante en peau, nous sommes obligés d'en faire apporter de pays
étrangers (Belgique, US)
-Tissus composites
ex: Visage (greffe partielle)
-Avant-bras, bras
ex: une prothèse nécessite de l'enlever pour se laver d'être dépendant de quelqu'un à ce moment, ne
permet pas de ressentir les choses lorsque l'on caresse ses enfants, etc... Grâce à la greffe cela
permet de retrouver une certaine motricité du bras, le tact et la précision de la main...
C'est une greffe multi-tissus.
-Os
ex: une jeune femme développe un ostéosarcome de l'extrémité inférieure du fémur. Deux solutions
se présentent: soit amputation, soit greffe d'os long.
On prélève un fémur sur une personne décédée , on le taille, puis on le remplace à l'ostéosarcome
par un système de vis... Les plaques musculaires se réinsèrent sur l'os (ce qui n'est pas possible avec
une prothèse). Maintenant cette jeune femme peut marcher et courir.
Il y a possibilité de greffer des hémi-bassins aussi.
-Gros vaisseaux
ex: Aorte abdominale, en cas d'anévrisme il est possible de poser une prothèse synthétique, ou bien
humaine (fonctionne mieux).
-Valves cardiaques
C'est mieux que d'autres valves car elles ne nécessitent pas d'anticoagulant donc évitent un risque
supplémentaire. De plus, les valves humaines sont plus mobiles que les valves de porc. Cependant,
il y a plus de valves de porc disponibles, les valves humaines sont donc réservées aux opérations
plus difficiles.
Nb: Les greffes de jambes ne se font pas car les bénéfices ne sont pas supérieurs aux bénéfices des
prothèses (une jambe n'a pas la même fonctionnalité qu'une main).
Il y a possibilité de faire des reconstructions d'hymen mais ce n'est pas de l'allogreffe.
3-Des cellules
-Greffe de moëlle osseuse
=> cellules souches hématopoïétiques
D-Que faire pour les patients en attente de greffe?
1-Organes artificiels
Il existe des cœurs artificiels mais ils sont reliés à une batterie autour de la taille que le patient doit
recharger toute les 12h. Il n'existe pas encore de microprocesseur intégré au cœur capable d'injecter
une énergie suffisante en permanence.
Le rein et les poumons artificiels ne sont pas encore pour aujourd'hui.
Le foie assure trop de missions importante pour qu'il est des foies artificiels pour le moment.
Mais il y a beaucoup d'espoir pour les prochaines années.
2-Thérapie cellulaire
Il est possible à partir de cellules immatures de fabriquer des cellules de divers tissus. Il sera bientôt
envisageable par exemple d'injecter des cellules immatures qui se transformeront en cellules
myocardiques, afin de remplacer des cellules ischémiées par des cellules saines.
Il est déjà possible de fabriquer des cellules de peau à partir de cellules immatures, on envisage de
fabriquer des cellules cornéennes.
Ceci est donc encore du domaine de la recherche. Aujourd'hui il reste, nous, les Hommes pour
pouvoir aider les personnes en attente de greffe.
II-Que peut-on donner vivant?
A-Sang/plasma/plaquettes
ex: Un polytraumatisé (rupture de rate, foie, traumatisme pulmonaire...) arrive aux urgences suite à
un accident de la route. Il pisse le sang => Nécessite en urgence un culot globulaire. Mais il y a
encore aujourd'hui des difficultées d'approvisionnement en sang, il n'y a pas assez de don de sang,
notamment à certaines périodes.
Le sang artificiel n'existe pas encore.
B-Moelle osseuse
ex: Leucémie, Maladie de Hodgkin (maintenant est guérie sans besoin de greffe)...
Lors d'une leucémie si la chimiothérapie ne fonctionne pas il peut être envisagé une greffe de
cellules souches hématopoïétiques. On demande d'abord à la famille, il est possible qu'un frère ou
une sœur ressemble à la personne immunologiquement. Si le frère ou la sœur est mineur il faudra
que lui et ses parents passent devant un tribunal de grande instance et un comité d'expert.
Si la personne est enfant unique, il y a peu de chance que ses parents aient la même immunité.
Par pur hasard, il est possible qu'une personne ne faisant pas partie de sa famille ait le même
patrimoine immunologique.
=>On recherche dans le fichier des donneurs de moelle osseuse.
C'est un engagement personnel que le donneur prend en s'inscrivant. Le registre est interrogé quand
on à besoin, et si l'on trouve une personne qui correspond celle-ci est appelée.
Le patient leucémique, va subir par radiothérapie une destruction de toutes les cellules sanguines de
son organisme.
On vérifie que le donneur n'a pas de contre indication. Puis, sous anesthésie générale, on prélève
600 mL de moelle osseuse au niveau du bassin. On traite le prélèvement afin qu'il n'y ait plus de
cellules graisseuses et qu'il reste seulement les cellules souches hématopoïétiques.
Les cellules souches sont alors transférées à la personne leucémique, on les réinjecte par transfusion
sanguine. On met le patient sous chambre stérile pour le protéger.
Le problème de la reconnaissance réciproque d'immunité c'est le risque de rejet, car on a enlevé au
patient son immunité, il y a un risque qu'aucun ne se reconnaisse.
Si dans les deux ans il n'y a pas eu de complications, la guérison sera totale et définitive.
Il y plusieurs principes fondamentaux pour le respect du donneur: anonymat, gratuité, liberté...
Lorsque l'on s'inscrit sur la liste de donneur on s'engage en quelque sorte à être joignable et à dire
s'il y a des changements d'adresse. Il est terrible pour l'équipe et le patient de trouver un donneur sur
la liste, et que finalement on ne le trouve pas ou bien s'il refuse. C'est en quelque sorte comme si le
donneur venait de condamner une personne à mort.
A partir d'un certain âge les donneurs sont retirés de la liste car trop vieux pour donner. Il y a
absolument besoin d'un renouvellement.
Il faut y réfléchir. Lorsque l'on s'inscrit, une prise de sang est faite pour le typage HLA.
Lors du prélèvement de moelle, ce n'est pas douloureux car on est anesthésié généralement, il y a
juste des hématomes sur les fesses quelques temps après, mais... tu sauves une vie...
C-Sang de cordon
Quand on ne trouve pas de CSH d'un donneur on peu utiliser du sang de cordon. On recherche une
immunologie identique puis on fait deux injections aux patient.
Le sang de cordon est demandé aux familles qui vont accoucher. Si il y à autorisation de la famille,
il est mis dans la banque de sang de cordon.
D-Gamètes (spermatozoïdes et ovocytes)
Un problème se pause en ce moment qui est celui de lever ou non l'anonymat des donneurs de
gamètes.
En France, nous sommes en manque d'ovocytes, les couples qui en ont besoin sont obligés d'aller à
l'étranger, où il faut payer pour en bénéficier.
E-Rein
Seule une personne majeure peu donner un rein. Le don de rein est limité, il faut que le donneur ait
un lien de parenté avec le receveur (oncle, cousin, parents, grands-parents, frères...) ou qu'il soit en
vie commune avec lui depuis au moins 2 ans.
Le donneur passe alors devant un comité médical d'expert et le tribunal de grande instance.
Le comité médical d'expert est composé de trois médecins, d'un psychologue et d'une personne
compétente en sciences sociales.
Il doit vérifier qu'il n'y a pas de pression psychologique ou financière sur le donneur, et qu'il a bien
été informé. Il donne son autorisation ou non autorisation sans avoir à se justifier.
Depuis 2005, il y a eu des refus une douzaine de fois.
F-Lobe Hépatique
C'est la même procédure que pour le don de rein.
III-Donneur cadavérique
A-Les différences circonstances de mort
1-Arrêt cardiaque
=> Pas de prélèvement d'organes
=> Des tissus peuvent être prélevés: corné, os, valve cardiaque...
2-Mort céphalique
C'est par exemple la mort suite à un traumatisme crânien, un choc, un suicide, un AVC...au cours de
laquelle le fonctionnement du cœur et des poumons est maintenu.
Grâce à des manœuvres de réanimation (respiration artificielle...) le cœur continu à battre.
Le cœur ce n'est pas la vie, ce n'est qu'une pompe. Lors d'une mort céphalique le cœur fonctionne
mais le cerveau ne fonctionne plus.
Le siège de la vie se trouve dans le cerveau : il doit être ventilé. L'oxygène arrive au cerveau par les
artères vertébrales et carotides. Lors d'un traumatisme crânien ou d'un autre problème cérébral, il
peut y avoir formation d'un œdème. Le cerveau butte alors contre la boite crânienne. La pression
cérébrale devient supérieure à la pression de perfusion. Le sang ne passe plus. Or un cerveau non
oxygéné pendant plus de 3 min est irrémédiablement détruit.
Le diagnostic de mort est légal (il y a peu de pays qui légifèrent la mort).
La mort céphalique à cœur battant permet le prélèvement de tissus et organes.
B-Les signes cliniques de la mort cérébrale
1-Examen clinique
-Abolition de la conscience
-Abolition des actes moteurs volontaires
-Abolition de tous les réflexes par inactivation des 12 paires crâniennes (réflexe cornéen,
nauséeux, photomoteur...)
-Absence de respiration spontanée (quand on enlève le respirateur on observe une
hypercapnie. A partir d'une certaine hypercapnie, chez toutes personnes vivantes il y a
obligatoirement un réflexe respiratoire ; chez un mort il n'y en a plus)
2-Examen paraclinique
En France, ces critères cliniques ne sont pas suffisants. Ils doivent être validés par un des deux
critères para-cliniques suivant:
-Réalisation de deux EEG à 4h d'intervalles (ou plus de 2 mais pas moins)
=> doivent être nuls.
-Réalisation d'une angiographie cérébrale ou d'un angioscanner
=> arrêt de la vascularisation au niveau du polygone de Willis.
C – Démarche du prélèvement.
1) – organisation des équipes
Il y a un changement total de l'équipe de réanimation, en effet il est difficile de considérer le patient
comme mort et de se battre pour une nouvelle cause, le prélèvement. Cela nécessite que le patient
décède dans un établissement de santé autorisé a faire les prélèvements. En Bretagne le prélèvement
est autorisé à Rennes, Brest, SaintMalo, Pontivy, Vannes... Il n'est pas autorisé à Vitré, Fougère,
Guigen. Cela entraine une diminution des donneurs potentiels, cependant il existe une possibilité de
transférer le corps dans un centre de donneurs.
La greffe est une intervention chirurgicale, on fait une sternopubotomie, on clampe les gros
vaisseaux, sur ces canulations sont branchées les liquides de perfusion de greffon qui bloquent la
fonction cellulaire pendant un temps t . L'équipe cardiaque arrive en dernier, c'est elle qui
commande la greffe. En effet lorsque l'aorte est clampée , il faut que tous les liquides de perfusion
agissent .Le receveur est déjà endormi lorsque l'équipe cardiaque arrive.
Le cœur est prélevé en premier car sa conservation dure au maximum 4 à 6 heures. (On peut donc
parcourir l'Europe entière). Ensuite on prélève les poumons (conservation 6h), puis le foie (8 à 12h)
et enfin le rein (24 à 36h).Les équipes de greffe de rein utilisent habituellement le train, il n'est donc
pas étonnant de voir un Vital-pac (contenant bleu) dans un train.
Ces organes sont lavés et mis dans des bocaux remplis de liquide de conservation. Il ne reste plus
que la greffe à réaliser.
2) – soin apporté au cadavre
a) Maintenir l’hémodynamique du donneur
- Par exemple, un mort urine beaucoup (car il n'y a plus de sécrétion d’ADH par
l'hypophyse). De plus, le surplus d'urine entraine également une hypokaliémie et donc un risque
d'arrêt cardiaque. il faut empêcher ceci en donnant de l'ADH artificielle et en réhydratant le corps.
- D'autre part, un mort devient froid. En effet, il n'y a plus de régulation thermique car
l'hypothalamus ne fonctionne pas. Il faut donc réchauffer les morts (risque de l’hypothermie, 32°C
= l’arrêt circulatoire).
Anecdote du prof : Un homme de 30 ans décède suite a un traumatisme crânien.(accident de voiture
en sortie de boite). On envisage le prélèvement du cœur du foi et des reins. Le bilan biologique
montre une hypokaliémie, on injecte donc du K afin d’éviter l’arrêt cardiaque. L’injection est mal
faite et provoque un arrêt cardiaque par hyperkaliémie. Les organes deviennent inutilisables. Le
receveur ayant déjà subi la sternotomie est mort en attendant ces organes, en vain !(soyons humble
nous ne sommes pas a l'abri d'une erreur!!).
S’occuper des organes du donneur c’est aussi important que s’occuper du receveur. C’est
particulièrement difficile pour l’équipe hospitalière. Cela nécessite de changer son fusil d’épaule et
ainsi de s’occuper d’un homme mort et non plus d’un patient.
b) qualifier les greffes
Il faut vérifier que les organes soient de bonne qualité: c'est la sécurité sanitaire.

Éliminer les contre indications absolues aux prélèvements: VIH encéphalite
virale,encéphalopathie.

Rechercher dans les antécédents et l'histoire de la maladie des motifs de contre indications
relatives aux organes. Une contre indication ne peut concerner qu'un organe: par exemple on
ne prélèvera pas le foie d'un alcoolique, mais l'on pourra prélever ses reins (un alcoolique
urine beaucoup donc les reins sont de bonne qualité). De même, on ne prélèvera pas les
poumons d'un gros fumeur ou d’un homme ayant eu la tuberculose, d’où la nécessité de
faire un bilan organe par organe.
c) Respecter la loi
Il faut toujours respecter la volonté du défunt,
Il faut savoir que tout individu est consentant présumé aux dons de ses organes ou tissus jusqu’à
preuve du contraire (loi du consentement présumé, 1996). La loi prévoit la possibilité aux individus
de s'y opposer de leur vivant par une inscription sur le registre des refus. Ce registre est
systématiquement vérifié par les établissements autorisés aux prélèvements. La consultation de ces
registres est autorisée pour un nombreux très restreint de personnes, c’est le directeur de l'hôpital
qui délivre cette autorisation.
Si le patient mort n'y est pas inscrit, il faut alors demander à la famille s’il avait été opposé à faire
don de ses organes. Il faut une équipe médicale et paramédicale pour aborder les proches. On
recherche auprés des proches la notion d’opposition par le défunt. Le médecin a donc une
responsabilité individuelle particulièrement si les proches ne connaissent pas l’opinion du défunt. Il
est très important de parler de ces choses de son vivant, pour éviter à la famille de prendre une telle
décision (risque d’avis divergents). Toutes les raisons sont respectables, ce qui n'est pas justifiable
c'est de ne pas prendre de décision. Les proches veulent toujours voir le défunt on les emmène donc
en réanimation (et non dans le funérarium). En réa le corps a un aspect normal car le cœur bat
toujours.
Le corps rendu sera identique avec les cicatrices en plus. La reconstruction du corps doit être
parfaite. Par exemple pour une greffe de visage on remet un moule à la place du visage du donneur.
On remet des os aux donneurs d’os.
Il y a encore 30% d’opposition, la mort est un sujet tabou. Dans l’inconscient de ces 30% est ancrée
une fausse notion d'intégrité du corps.
IV. La greffe
A) - critère de choix du greffon
Tout est répertorié dans un système d'information appelé « cristal ». La répartition des greffons est
soumise à la législation. Ces règles tiennent compte du critère d'urgence (exemple une hépatite
fulminante), et dans un second temps de la proximité du receveur avec le donneur. Le critère
d'urgence passe avant le critère de sureté de la réussite de la greffe. Les règle de répartition sont des
scores et des indices de gravité. Il y a d'autres critères:la taille (critère morphologique), les contre
indications logistiques, les groupes sanguins.
Il n'y a pas d'égalité il y a une équité.
La mobilisation des équipes dure 48h. Celles-ci sont disponibles24h sur 24. Cette disponibilité est
particulièrement importante.
B) - exemple de greffe
1) - la greffe de coeur
On réalise une sternotomie sur le receveur, puis on enlève le cœur. On utilise une circulation extracorporelle afin d'oxygéner le cerveau. Sur le receveur on laisse la paroi des oreillettes. On suture les
oreillettes puis les gros vaisseaux (sutures vasculaires). On supprime la circulation extra-corporelle
et spontanément le cœur gonfle et bat. Si le cœur ne bat pas on utilise un courant électrique
(défibrillation) pour le remettre en route. Lorsque le cœur bat on referme le thorax.
Le patient passe une semaine en réa, 3 semaines en soin à l'hôpital et doit se reposer chez lui
pendant 6 mois.
2) – le greffe du rein
Le rein est greffé en fosse iliaque a proximité des gros vaisseaux et de la vessie. Le rein
revascularisé devient rouge, il s'en suit un petit jet d'urine. On suture l'uretère à la vessie . Souvent
le patient exprime son contentement de pouvoir à nouveau aller uriner. D'autre part une femme
dialysée ne peut pas enfanter,ce n'est pas le cas pour une femme greffée.
V. Suivi thérapeutique
La greffe c'est une thérapie et une surveillance à vie. Elle nécessite un traitement
immunosuppresseur pour diminuer le risque de rejet. Le rejet naturel correspond au rejet durant les
3 premières semaines. Le rejet plus tardif est le plus souvent la conséquence d'une mauvaise
observance. Le rejet d'un rein n'est pas trop grave car on peut faire une autre greffe (durée de vie
d'un rein greffé: 12-15ans). Le rejet d'un cœur ou d'un foie est nettement plus dangereux.
Les traitements immunosuppresseurs ont des effets secondaires graves:
-Fragilité face aux infections. (virales, bactériennes, parasitaires). A la moindre fièvre on
fait une antibiothérapie.
-Pousse des poils
La tolérance immunitaire (permet au fœtus de ne pas être rejeté par la mère) est mal connu mais
constitue un véritable espoir thérapeutique. Une fois maitrisée,elle permettrait de réduire a néant les
rejets de greffe.
Il y a également l'acceptabilité de la greffe par le receveur, qui peut nécessiter un soutient
psychologique.
Ex de la greffe du foie: après 10ans 80% de succès. Les patients ont une vie presque normal ,ils
pratiquent le sport, travaillent, ont une activité sexuelle normale et peuvent avoir des enfants.