Formulaire de demande de subside

FONDATION UNIVERSITAIRE
Rue d'Egmont 11 - 1000 BRUXELLES
Tél.: [phone] - Fax: [phone] - Email: [email protected] - www.fondationuniversitaire.be
Formulaire à renvoyer avant le 15 mars,
sur papier et sous forme numérique (fichier DOC).
CONFIDENTIEL
Dossier
N°
DEMANDE DE SUBSIDE
"PÉRIODIQUE SCIENTIFIQUE"
Demande reçue le:
Accusé de réception:
Décision du Conseil:
Date de liquidation:
Titre du périodique:
Demandeur du subside
Nom:
Fonction:
Adresse:
Tél. & Fax:
E-mail:
Subside demandé (en €):
Dans quel groupe de sciences classez-vous votre périodique ?
Années du périodique pour laquelle le subside est
demandé : 2017-2019
Tome, fascicules et numéros sur lesquels la demande de subside porte :
Votre revue est-elle, quant à la
composition de la rédaction,
universitaire ou interuniversitaire ?
Dans quelle(s) Communauté(s)
situez-vous votre revue ?
la Communauté néerlandophone *
la Communauté francophone *
la Communauté germanophone *
Composition du comité de
rédaction :
Adresse du comité de rédaction:
Année de création:
Langues utilisées:
Accordez-vous des honoraires
aux auteurs qui collaborent à
votre publication?
OUI - NON *
Si oui, montant à préciser:
Insérez-vous de la publicité dans
votre périodique?
OUI - NON *
Si oui, nombre de pages par année:
* Biffer la mention inutile

S’agit-il d’une revue papier ou d’une
revue numérique ?
Répondez aux questions suivantes en
prenant en compte cette spécificité.
EDITEUR
Par qui votre revue est-elle éditée?
 par un éditeur commercial *
 par une A.S.B.L. *
 par une association de fait *
 par une institution *
Nom:
Adresse:
de l'éditeur.
DIFFUSION
La diffusion du périodique est-elle
confiée à un distributeur commercial?
OUI - NON *
Si oui, nom, adresse et frais imputables à la diffusion:
2013
2014
2015
Abonnements belges:
prix de l'abonnement:
nombre d'abonnements:
Abonnements étrangers:
prix de l'abonnement:
nombre d'abonnements:
Vente libre:
prix de l'abonnement:
nombre d'abonnements:
Exemplaires d'échanges et/ou dons:
(p.ex. Europe de l’Est, Afrique).
Expliquez.
2013
2014
2015
Périodicité:
Format du périodique:
Nombre de pages par année:
Tirage:
Veuillez expliciter sur une page séparée (1 p. max.) les raisons pour lesquelles vous estimez que la demande répond aux
points 1 et 2 du règlement.
Décrivez, plus spécifiquement, les réalisations des dernières années, la diffusion (inter)nationale, le respect du
calendrier de publication, le système d’évaluation par les pairs.
Décrivez les projets futurs et la politique à venir de la revue.
Date ............................................. Signature: ........................................................
* Biffer la mention inutile

BILAN FINANCIER DES TROIS DERNIERES ANNEES
DETAIL DES DEPENSES
2013
2014
2015
Report du déficit de l'année précédente:
Frais d'impression:
Frais de diffusion:
Autres frais à préciser:
Total €:
DETAIL DES RECETTES
2013
2014
2015
Report du bénéfice de l'année précédente:
Abonnements belges:
Abonnements étrangers:
Vente libre:
Publicité:
Subsides et dons:
Fondation Universitaire:
Autres à préciser:
Autres recettes:
Total €:
Tous les montants mentionnés doivent être prouvés par des pièces justificatives.

BUDGET POUR LES ANNÉES DE LA DEMANDE DE SUBSIDES
DETAIL DES DEPENSES
2017
2018
2019
Report du déficit de l'année précédente:
Frais d'impression:
Frais de diffusion:
Autres frais à préciser:
Total €:
DETAIL DES RECETTES
2017
2018
2019
Report du bénéfice de l'année précédente:
Abonnements belges:
Abonnements étrangers:
Vente libre:
Publicité:
Subsides et dons:
Fondation Universitaire:
Autres à préciser:
Autres recettes:
Total €:
Tous les montants mentionnés doivent être prouvés par des pièces justificatives.

DIRECTIVES POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DE DEMANDE
1. Veuillez remplir les données de manière complète et avec précision.
2. Le subside ne peut jamais être demandé de façon rétroactive. Veuillez préciser pour quels tome(s),
fascicule(s), numéro(s) le subside est demandé.
3. Distribution (p. 4 de la demande) :
Veuillez préciser le nombre d’abonnements et à quel prix, ainsi que la somme totale. Si votre
périodique a plusieurs prix d’abonnements (p.ex. membres de l’Association, étudiants, autres), vous
devrez chaque fois mentionner le nombre de prix respectifs et le total.
Vente libre, nombre d’abonnements, ou numéros : idem.
N.B. Ces chiffres doivent figurer également dans le bilan financier.
4. Le bilan financier :
- Le subside attribué au périodique et le subside demandé par le périodique doivent être intégrés
aux comptes, budget et prévisions.
- Il convient de mentionner le montant précis des subsides et des dons.
- Autres recettes : p. ex. :
- débiteurs (= ce que d’autres vous doivent);
- intérêts;
- Si l’abonnement est compris dans la cotisation d’une association, le nombre de membres doit
être inclus dans le nombre d’abonnements.
- Autres frais : p.ex. :
- créditeurs (= ce que vous devez à d’autres);
- frais de bureau;
- timbres-postaux;
- déplacements;
- frais bancaires;
- téléphone/fax; etc...