Demande de subside (soumise par une personne physique) Champs réservés au Ministère: N° de référence: Dossier suivi par: Date d'entrée: Date de réponse: Remarque importante: une aide financière de l'État ne pourra être sollicitée que pour des activités postérieures à la présente demande. 1. Domaine d’activités: (veuillez cocher la case correspondant à votre requête) □ Musique - Genre: □ Danse □ Beaux-arts - Genre □ Théâtre □ Littérature □ Activités culturelles pluridisciplinaires □ Autres 2. Renseignements sur la personne demanderesse: Nom: Prénom: Date de naissance: Lieu de naissance: Nationalité: Adresse: Tél. fixe: Portable: Adresse email: Site internet (évt): Profession et statut: Taux d’occupation (tâche complète ou tâche partielle): 3. Coordonnées bancaires: Titulaire du compte: Numéro de compte (IBAN): Banque (BIC): 4. Activités culturelles antérieures: 1 Enumérez les projets que vous avez réalisés au cours des dernières années ainsi que les subsides du Ministère de la Culture dont vous avez bénéficié : Nom du projet Année Subside du Ministère 1. 2. 3. 5. Description du projet: Nom du projet : Date / période / calendrier de réalisation : Lieu de réalisation : Nouvelle action : oui / non Renouvellement d’une action en cours oui / non depuis : Description détaillée des activités pour lesquelles l’aide de l’Etat est sollicitée (description du projet ou de la manifestation, participants,…..). Quels sont les objectifs de l’action ? Quel sont les caractéristiques spécifiques du projet (aspects novateurs, originalité, …..) Quel est le public visé (nombre de personnes? catégorie d’âge ?….) Quelles sont les expériences de la personne demanderesse en matière de gestion de projets culturels ? Veuillez indiquer toute information complémentaire qui vous semblerait pertinente pour motiver votre demande de subside : 6. Participation de tiers au projet: 2 200_ 200_ Ministère de la Culture Autres Ministères : Commune Sponsors Total : 7. Budget prévisionnel du projet: Dépenses 1 Frais de production: - Location de lieux et/ou de matériel - Achat de matériel - Honoraires - Frais de transport - Autres : 2 Frais administratifs: - Téléphone - Envois - Assurances - Frais de voyage - Autres : 3 Frais de personnel : 4 Promotion et relations publiques : 5 Autres: Total (A): Recettes 6 Billetterie 7 Ventes diverses 8 Ressources propres 9 Subventions: - Autres Ministères, - Commune, - Autres, 10 Mécénat, parrainage, sponsoring Total (B): Dépenses - Recettes (A-B) : Contribution attendue du Ministère de la Culture : 3 200 _ 2008 Total 8. Documents à joindre à la présente demande de subside: remis par le demandeur oui non 1 2 3 4 Curriculum vitae Calendrier de déroulement du projet Dossier présentant les travaux récents (photos, CD, articles de presse,…) Autres 9. Conditions à respecter: - Introduire la demande au moins 2 mois avant la réalisation effective du projet sous-jacent. - Utiliser le subside aux seuls frais et dépenses liés à l’objet de la demande - Faire mention « Avec le soutien du Ministère de la Culture » sur tous les documents de présentation, d’information ou de publicité destinés au public, incluant le site Internet, tout en reproduisant le logo du Ministère. - Informer le Ministère de tout changement majeur de votre propre situation - Fournir au Ministère toute information ou tout document jugé nécessaire au traitement et au suivi du dossier (changement ou annulation du projet, …) - Aucune demande de subside ne sera traitée si le formulaire est incomplet et si les documents demandés font défaut. 10. Signature : J’atteste que les informations que j’ai transmises dans le présent formulaire concernant mes données professionnelles et mon parcours professionnel sont exactes et que les conditions susmentionnées ont été respectées : Nom du signataire: Lieu, date : Signature : La présente demande de subside est à renvoyer au Ministre de la Culture, 4, bd F.D. Roosevelt L-2450 Luxembourg. 4