Demande de subside (soumise par une personne physique

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Demande de subside
(soumise par une personne physique)
Champs réservés au Ministère:
N° de référence:
Dossier suivi par:
Date d'entrée:
Date de réponse:
Remarque importante: une aide financière de l'État ne pourra être sollicitée que pour des activités postérieures à la présente demande.
1. Domaine d’activités:
(veuillez cocher la case correspondant à votre requête)
□ Musique - Genre:
□ Danse
□ Beaux-arts - Genre
□ Théâtre
□ Littérature
□ Activités culturelles pluridisciplinaires
□ Autres
2. Renseignements sur la personne demanderesse:
Nom: Prénom:
Date de naissance: Lieu de naissance:
Nationalité:
Adresse:
Tél. fixe: Portable:
Adresse email:
Site internet (évt):
Profession et statut:
Taux d’occupation (tâche complète ou tâche partielle):
3. Coordonnées bancaires:
Titulaire du compte:
Numéro de compte (IBAN):
Banque (BIC):
4. Activités culturelles antérieures:

2
Enumérez les projets que vous avez réalisés au cours des dernières années ainsi que les subsides du Ministère
de la Culture dont vous avez bénéficié :
Nom du projet
Année
Subside du Ministère
1.
2.
3.
5. Description du projet:
Nom du projet :
Date / période / calendrier de réalisation :
Lieu de réalisation :
Nouvelle action : oui / non Renouvellement d’une action en cours oui / non depuis :
 Description détaillée des activités pour lesquelles l’aide de l’Etat est sollicitée (description du
projet ou de la manifestation, participants,…..).
 Quels sont les objectifs de l’action ?
 Quel sont les caractéristiques spécifiques du projet (aspects novateurs, originalité, …..)
 Quel est le public visé (nombre de personnes? catégorie d’âge ?….)
 Quelles sont les expériences de la personne demanderesse en matière de gestion de projets
culturels ?
 Veuillez indiquer toute information complémentaire qui vous semblerait pertinente pour motiver
votre demande de subside :
6. Participation de tiers au projet:

3
200_
200_
200 _
2008
Total
Ministère de la Culture
Autres Ministères :
Commune
Sponsors
Total :
7. Budget prévisionnel du projet:
Dépenses
1
Frais de production:
- Location de lieux et/ou de matériel
- Achat de matériel
- Honoraires
- Frais de transport
- Autres :
2
Frais administratifs:
- Téléphone
- Envois
- Assurances
- Frais de voyage
- Autres :
3
Frais de personnel :
4
Promotion et relations publiques :
5
Autres:
Total (A):
Recettes
6
Billetterie
7
Ventes diverses
8
Ressources propres
9
Subventions:
- Autres Ministères,
- Commune,
- Autres,
10
Mécénat, parrainage, sponsoring
Total (B):
Dépenses - Recettes (A-B) :
Contribution attendue du Ministère de la Culture :

4
8. Documents à joindre à la présente demande de subside:
remis par le demandeur
oui
non
1
Curriculum vitae
2
Calendrier de déroulement du projet
3
Dossier présentant les travaux récents (photos, CD, articles de presse,…)
4
Autres
9. Conditions à respecter:
- Introduire la demande au moins 2 mois avant la réalisation effective du projet sous-jacent.
- Utiliser le subside aux seuls frais et dépenses liés à l’objet de la demande
- Faire mention « Avec le soutien du Ministère de la Culture » sur tous les documents de présentation,
d’information ou de publicité destinés au public, incluant le site Internet, tout en reproduisant le logo du
Ministère.
- Informer le Ministère de tout changement majeur de votre propre situation
- Fournir au Ministère toute information ou tout document jugé nécessaire au traitement et au suivi du dossier
(changement ou annulation du projet, …)
- Aucune demande de subside ne sera traitée si le formulaire est incomplet et si les documents demandés font
défaut.
10. Signature :
J’atteste que les informations que j’ai transmises dans le présent formulaire concernant mes données
professionnelles et mon parcours professionnel sont exactes et que les conditions susmentionnées ont été
respectées :
Nom du signataire:
Lieu, date : Signature :
La présente demande de subside est à renvoyer au Ministre de la Culture, 4, bd F.D. Roosevelt
L-2450 Luxembourg.