Rapport d`activité 2009 du CEDIT

RAPPORT D’ACTIVITE 2009
CEDIT – POLE INNOVATION ET VEILLE TECHNOLOGIQUE
Le CEDIT (Comité d’évaluation et de diffusion des innovations technologiques)
Le CEDIT est une agence hospitalière d’évaluation de technologies médicales.
Créé en 1982, il est chargé de formuler des avis aux responsables de l’AP-HP sur l’opportunité,
l’ampleur et les modalités de diffusion des innovations technologiques dans les hôpitaux.
2009 a été l’année de mise en œuvre de la réorganisation du CEDIT, et en particulier de son
secrétariat scientifique qui devient le Pôle innovation et veille technologique.
MISSIONS ET STRUCTURES
Redéfinition des missions :
Les missions du CEDIT sont redéfinies et recentrées autour de deux activités principales :
o l’aide à la décision sur des choix stratégiques en lien avec une innovation technologique au
sens large de la technologie (dispositif médical, acte, organisation) et de l’innovation (nouveau
pour l’AP-HP, à différents stades de diffusion hors AP-HP) ; cette aide à la décision devra être
plus rapide, avec différents niveaux d’instruction des dossiers selon le stade de
développement et d’évaluation de la technologie étudiée, la nature et l’urgence de la
demande.
o la veille technologique afin d’anticiper l’arrivée de technologies médicales innovantes à forts
impacts sur l’hôpital grâce à l’analyse d’informations provenant de sources identifiées et
fiables ; la veille actuelle (de type documentaire avec la diffusion d’une lettre de veille) va
évoluer vers une veille anticipative avec l’aide des collégiales, des sociétés savantes et les
collaborations nationales et internationales.
Certaines activités sortent du périmètre de l’ancien secrétariat scientifique du CEDIT : juste
prescription (médicaments, biologie, imagerie) et gestion de l’appel d’offre STIC qui est repris par le
DRCD, le jury STIC présidé par le Président du CEDIT est maintenu, sa composition revue.
Evolution des structures :
Le secrétariat scientifique du CEDIT devient le pôle innovation et veille technologique, rattaché au
DRCD, sous la responsabilité administrative d’Hélène Gilardi. L’équipe du pôle innovation et veille
technologique est actuellement composée par Anne Florence Fay (ingénieur biomédical), Emmanuel
Charpentier (méthodologiste et statisticien) et Marc Vanicatte (ingénieur biomédical chargé plus
spécifiquement de l’activité de veille). Le recrutement d’un médecin est en cours.
Le CEDIT plénier a été renouvelé en décembre 2010 (les membres sont nommés pour trois ans ; cf.
liste jointe). Il reste présidé par le Pr Bruno Frachet. Compte tenu des délais plus courts requis pour
l’aide à la décision, un fonctionnement dématérialisé est mis en place avec l’outil Collab Symposium
pour favoriser une interactivité des membres plus grande entre les séances plénières.
Un réseau plus large, mobilisable par des outils adaptés, sera établi pour l’activité de veille, en
particulier avec des référents innovation dans les Collégiales.
Des structures partenaires telles que le Centre Cochrane, l’URC éco, le CEDM… seront mobilisées
pour des évaluations et des études plus poussées que l’instruction rapide réalisée par le pôle
innovation. (cf. organigramme)
ACTIVITE 2009
Evaluation technologique
Analyses rapides:
o Ablation par ultrasons focalisés guidée par IRM : l’analyse rapide a montré que ce
système semblait bien évalué sur les court et moyen termes pour le traitement des fibromes
utérins auquel il apporte les avantages d’une prise en charge en ambulatoire, avec peu
d’effets secondaires et une préservation de l’utérus mais que le autres indications (en
cancérologie) étaient au stade de la recherche clinique ou translationnelle. C’est sur ce
domaine prometteur que l’AP-HP pourrait se positionner comme leader de l’évaluation en
France.
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Système de guidage magnétique pour le cathétérisme interventionnel : d'apparition
récente, ce système offre aujourd’hui un intérêt potentiel pour la seule activité de rythmologie
interventionnelle (et essentiellement l’ablation des fibrillations auriculaires). Ses avantages
directs seraient un raccourcissement des durées de procédure dont l'importance n'est que
vaguement connue, une moindre irradiation des patients et surtout des praticiens opérateurs,
et peut-être une plus grande facilité de traitement, pouvant permettre la prise en charge
d'indications marginales. Par rapport au cathétérisme conventionnel, il ne semble pas
permettre d'améliorations importantes de la mortalité ni de la morbidité. La littérature est
insuffisante à ce jour pour se prononcer sur l’intérêt du système. Une mise en concurrence
des deux systèmes commercialisés pourrait être envisagée une fois que la réorganisation de
la rythmologie à l’AP-HP sera finalisée.
Robotique chirurgicale en urologie : le CEDIT a déjà évalué à plusieurs reprises ces robots
« télémanipulateurs » ; même si la prostatectomie radicale semble être l’indication la mieux
évaluée à ce jour, les études de qualité permettant d’affirmer un bénéfice clinique de ces
systèmes ne sont toujours pas disponibles ; leur diffusion est essentiellement un effet
marketing. Une étude financée dans le cadre de l’appel d’offres STIC 2009 devrait apporter
des résultats intéressants. Il semble indispensable d’optimiser les 3 équipements déjà en
place dans les hôpitaux de l’AP-HP avant d’envisager de nouveaux achats.
Ablation tumorale par micro-ondes : cette technique d’ablation se positionne en
complément de la technique d’ablation par radiofréquence avec des avantages potentiels en
termes de taille de lésion traitée et de localisation (proche des tissus mauvais conducteurs
tels que l’os ou le poumon, de structures anatomiques fragiles telles que les voies biliaires ou
de gros vaisseaux créant une dérivation électrique) ; des données disponibles dans la
littérature sont de faible qualité (faisabilité et sécurité, essentiellement pour le foie, peu de
données pour le poumon et le rein) ; une étude STIC doit démarrer sur le sujet avec la
participation d’un site AP-HP ; les autres sites intéressés devront s’impliquer dans une
démarche d’évaluation.
Télépathologie- lame virtuelle : différentes techniques de télépathologie existent depuis de
nombreuses années mais les récents progrès techniques rendent possible une fiabilité
diagnostique équivalente au microscope, sans contrainte majeure de bande passante (« lame
virtuelle »). Les applications possibles sont l’examen extemporané, l’obtention d’un deuxième
avis médical (cas complexes, cancers rares) voire d’un premier diagnostic en cas de manque
de pathologiste, le « contrôle de qualité » et la formation (où la technique est déjà largement
diffusée). Les questions de responsabilité et de rémunération de l’activité restent à clarifier.
Une expérimentation sur les sites AP-HP déjà équipés devra permettre de préciser le service
rendu par ces technologies.
Dossiers suivis :
o Registre MARS® (épuration hépatique) : le CEDIT avait recommandé en 2003 la tenue d'un
registre des résultats de l'épuration hépatique à l'albumine MARS. Une analyse statistique des
données du registre sur la période mi-2004-mi-2007 a permis de constater : la stabilité de la
fréquence des utilisations dans les indications alors validées et leur concentration dans deux
centres très spécialisés; l'importance des moyens mobilisés par cette prise en charge ; des
survies très supérieures à celles attendues au vu des scores de gravité des patients et l'accès
d'un nombre important de patients à la greffe hépatique ; les résultats médiocres obtenus
chez les quelques malades pris en charge pour défaillance hépatique après chirurgie
hépatique majeure.
o Etude médico-économique RARE (radiologie en réanimation) : l'étude RARE était un
essai en cross-over randomisé comparant les effets médicaux de deux stratégies de
radiographie au lit du patient hospitalisé en réanimation : radiographie systématique (méthode
de référence) et radiographie à la demande ; les résultats disponibles de cette étude réalisée
au printemps 2007 indiquent que cette seconde stratégie permet de réduire de plus de 30% le
nombre de radiographies réalisées, sans impact mesurable sur la mortalité, la morbidité ou la
durée de séjour en réanimation ; les investigateurs de cette étude ont souhaité évaluer
l'impact de ce changement de stratégie et ont élaboré, avec l'aide de l'économiste du CEDIT,
une étude d'observation multicentrique mesurant les consommations de ressources induites
par ces deux stratégies ; les données recueillies présentant divers problèmes techniques, des
estimations directes par rééchantillonage de l'impact de la stratégie ont du être réalisées ; les
premiers résultats disponibles mettent en évidence un gain de temps passé en réanimation
par l'équipe réalisant ces radiographies, une diminution du nombre de patients radiographiés,
et par conséquent une augmentation du temps passé par patient radiographié ; l'évaluation de
l'impact de la stratégie sur l'organisation du travail de l'équipe (temps consacré aux tâches
annexes) reste à faire, ainsi que la modélisation économique proprement dite (calcul des
coûts différentiels associés aux deux stratégies).
Demandes d’avis ponctuelles :
o Fistules artério-veineuses : la FAV, dont les indications sont les insuffisances rénales
chroniques terminales traitées par hémodialyse chronique, semble être une technique de
référence suffisamment évaluée ; il n’a pas été retrouvé d’évaluation de l’organisation de la
prise en charge ; la complexité du geste, l’importance des complications et l’influence du
chirurgien sur le succès de la FAV et donc indirectement sur la qualité de la dialyse et la
qualité de vie du patient semblent confirmer l’intérêt de regrouper cette activité dans un ou
plusieurs centres spécialisés de l’AP-HP.
o Centre de greffe de cornées : la question portait sur la nature et l'importance des recherches
menées sur les greffons cornéens non utilisés pour la greffe ; une recherche bibliographique
rapide relative à la recherche non clinique sur cornées et autres tissus ophthalmiques a
montré qu'une telle recherche existait, qu'elle ne se limitait pas aux seules cornées (intérêt
des cellules endothéliales, quelques recherches sur l'organe in toto, etc.) mais que cette
activité n'était pas actuellement un centre majeur d'intérêt.
o Circuit du médicament/ dispensation journalière informatisée nominative (DJIN) : la
question portait sur les éléments permettant d'estimer l'impact sanitaire de la DJIN ; une
recherche de la littérature a montré que l'impact de la DJIN « en tant que telle » n'avait pas
encore été pleinement évalué, sans doute parce que les mises en places de DJIN
« complètes » sont encore rares, mais que divers éléments constitutifs de la DJIN ou pouvant
y contribuer avaient été évalués, avec des résultats variables, assez dépendant des cadres de
mise en place, qui varient de pays à pays. Il a également été relevé que la mise en place de la
DJIN au sens propre du terme se heurte encore à des obstacles techniques (notamment
informatiques) et technico-réglementaires (notamment impact du dé-reconditionnement).
o Plateforme
hospitalo-universitaire
de
formation,
de
perfectionnement
et
d’expérimentation par des techniques de simulation numérisée : l’enseignement de la
médecine, aujourd’hui encore trop réalisé « sur le patient» doit se situer en amont de la
pratique clinique, tant pour optimiser la sécurité des patients et des soignants que pour en
améliorer l’efficacité pédagogique et les liens avec la recherche et l’innovation. Tous les outils
de la simulation (jeu de rôles, simulateurs informatiques, mannequins) mettent les
professionnels dans des conditions très proches du réel. La création d’un centre à Paris
associant les 7 universités partenaires de l’AP-HP, avec une forte dimension nationale et
internationale, est à l’étude.
o Enquête MERRI : le pôle innovation et veille technologique a participé à l’analyse des
réponses des hôpitaux à l’enquête sur les activités de recours.
Saisines en cours d’instruction fin 2009 :
o Ratios de personnel et qualité des soins : le CEDIT a été saisi d’une demande d’évaluation
des liens entre ratios de personnel (médical et paramédical) et les résultats observés en
terme de sécurité, d'efficacité et d'efficience; si la question n'a pas été étudiée en termes
généraux pour le personnel médical, elle l’a été davantage pour le personnel infirmier,
notamment aux Etats-Unis ; une méta-analyse récente met en évidence des liens entre
diverses mesures du rapport personnel paramédical et diverses mesures sanitaires (mortalité,
complications, réhospitalisations). Une étude dans le cadre de l'appel d'offres PHRI est à
envisager.
o Fibroscan, coloscopie virtuelle : l’instruction de ces dossiers est en attente des résultats
des études STIC en cours.
Veille technologique
o Lettres de veille : publication de 3 numéros en 2009, diffusés largement au sein de l’AP-HP.
Le nombre d'articles traités est compris entre 60 et 90 suivant les numéros (il dépend de la
proportion d’articles sur des évaluations de technologies de santé par rapport aux brèves),
pour une lettre d’environ 20-30 pages. Les disciplines concernées sont regroupées en 30
catégories, qui ne sont pas toutes abordées chaque mois, suivant l’actualité.
o Réseau de veille : sollicitation des collégiales pour la mise en place d’un réseau de référents
innovation dans chaque spécialité : l’objectif est de trier et prioriser, voire enrichir, la liste de
o
technologies actuellement issues des bases de données de veille afin d’aboutir à une veille
anticipative et non seulement documentaire et à des auto-saisines du CEDIT sur les sujets
prioritaires.
International : participation à deux réunions du réseau international Euroscan
Organigramme de fonctionnement
Composition du CEDIT
o Madame
le
Docteur
Alexandra
BENACHI
o Monsieur le Professeur Jean-François
BERNAUDIN
o Monsieur le Professeur Philippe
CASASSUS
o Monsieur
le
Professeur
Marc
DELPECH
o Monsieur le Professeur Philippe
EVRARD
o Monsieur
le
Professeur
Bruno
FALISSARD
o Monsieur
le
Professeur
Bruno
FRACHET
o Monsieur le Professeur Guy FRIJA
o Monsieur le Docteur Jean-Michel
JULIARD
o Monsieur
le
Professeur
Michel
KALAMARIDES
o Madame le Professeur Dominique LE
GULUDEC
o Monsieur le Professeur Emmanuel
MARTINOD
o Monsieur le Professeur Didier PAYEN
o Monsieur le Professeur François
PIETTE
o Madame le Docteur Judith PINEAU
o Monsieur le Professeur Yves SAMSON
o Monsieur le Professeur Laurent SEDEL
o Monsieur le Professeur Philippe
SOGNI
o Monsieur
le
Professeur
Patrice
VALLEUR
o Un
directeur
d’établissement
hospitalier (ou son représentant) :
Monsieur François CREMIEUX
o Le Directeur de la Politique Médicale
(ou son représentant) : Monsieur le
Professeur Jean-Yves FAGON
o La Directrice du Service Central de
Soins Infirmiers, de rééducation et
médico-techniques
(ou
son
représentant) : Madame Roselyne
VASSEUR
o La
Directrice
des
Ressources
humaines (ou son représentant) :
Madame Monique RICOMES
o Le Directeur Economique et Financier
(ou son représentant) : Monsieur
Philippe SAUVAGE
o La Directrice de l’AGEPS (ou son
représentant) : Madame ALBERT