sommaire - Centre Cardio
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n°25 février 10 SOMMAIRE Syndrome de Tako-Tsubo ............... p 1 à 2 Contrôle de revascularisation datant de plus de 20 ans .................... p 2 à 3 à propos d’un infarctus du myocarde à l’âge de 6 mois .................. p 4 4 février 2010 Est-ce que la stimulation du ventricule droit est vraiment utile chez tous les candidats à la thérapie de resynchronisation cardiaque? des malades asymptomatiques à l’insuffisance cardiaque. JJ. Blanc (Brest). G. Dreyfus, Monaco. Jeudi 4 mars 2010 Insuffisance mitrale : Syndrome de Tako-Tsubo Patiente âgée de 71 ans victime d’un malaise lipothymique sans perte de connaissance, inaugural, suivi d’un épisode aphasique de quelques minutes conduisant à une hospitalisation mettant en évidence à l’électrocardiogramme une fibrillation auriculaire rapide, au bilan biologique une élévation de la troponine et du BNP, à l’échographie une dysfonction ventriculaire gauche systolique avec akinésie septo-apicale. Résonance magnétique cardiaque initiale objectivant une large akinésie antéro-septo-apicale sans signe de nécrose myocardique sur un ventricule gauche non dilaté (EDVI à 59 et ESVI à 33), non hypertrophié (masse indexée à 61), avec dysfonction systolique globale modérée (fraction d’éjection à 45%). Présence d’un épanchement péricardique circonférenciel non compressif. Exploration coronarographique (cf. ci-contre) mettant en évidence une minime infiltration athéromateuse sur le réseau coronaire gauche avec une plaque inférieure ou égale à 30% au niveau de l’IVA proximale, de simples irrégularités sur l’IVA moyenne, une plaque inférieure à 30% au niveau de la circonflexe proximale ; un réseau coronaire droit sans anomalie pariétale visible. Devant ce tableau de syndrôme coronarien aïgu avec troubles de la contractilité ventriculaire gauche sans séquelle de nécrose myocardique et sans coronaropathie significative, les diagnostics évoqués sont un syndro me de Tako-Tsubo, un spasme coronarien prolongé, un embol coronaire. Evolution favorable avec restauration d’un rythme sinusal et apparition de troubles transitoires de la repolarisation dans l’ensemble des dérivations, normalisation progressive de la troponine et du BNP. Patiente placée sous traitement médical conventionnel et organisation d’un contrôle par résonance magnétique cardiaque à un mois. Ce contrôle retrouve une normalisation totale de la cinétique segmentaire du ventricule gauche avec récupération d’une fonction systolique normale (fraction d’éjection à 76%), absence de dilatation cavitaire .................................................................................................................................................................................... Le cahier du CCM - février 2010 1 (EDVI à 39 et ESVI à 9). Absence de signe de nécrose ou de fibrose myocardique lors de l’étude du rehaussement tardif au gadolinium. Persistance d’un épanchement péricardique circonférenciel non compressif. Cette évolution semble confirmer l’hypothèse d’un syndrome de Tako-Tsubo. Il s’agit d’une cardiomyopathie de stress avec probable prédisposition familiale. Syndrome survenant en très grande majorité chez la femme en période post-ménopausique (âge entre 55 et 75 ans). Ce syndrome survient à la suite d’un stress physique ou émotionnel intense, à l’occasion d’une décharge de catécholamines. Il s’explique par une redistribution des récepteurs bêta du myocarde avec prédominance de la forme G5 inotrope négative à l’apex alors que la forme G1 inotrope positive prédomine à la base du ventricule gauche expliquant la morphologie particulière de ballonnisation apicale. Ce dysfonctionnement myocardique diminue la perfusion coronaire en provoquant des lésions directes des myocytes et des troubles métaboliques au niveau du muscle cardiaque. Ce syndrome s’accompagne de troubles micro circulatoires avec spasmes diffus de la micro vascularisation entraînant une réduction de la perfusion myocardique. Des complications de type œdème aïgu du poumon, choc cardiogénique, rupture myocardique, thrombus intra cardiaque ou décès peuvent survenir. Le traitement repose sur l’administration de bêtabloquants, d’IEC et de diurétiques, une courte anti-coagulation est nécessaire. Ce traitement est à réévaluer au cours de la normalisation progressive de la fonction ventriculaire gauche. Dr. Philippe ROSSI, Dr. Filippo CIVAIA, Dr. Laura IACUZIO. Contrôle de revascularisation datant de plus de 20 ans ! Monsieur B. M. âgé de 83 ans hospitalisé pour appari- tion d’une symptomatologie évocatrice d’un angor d’effort trinitrosensible chez un patient porteur d’une cardiopathie ischémique aux antécédents en 1984 d’une revascularisation utilisant l’AMIG > IVA, pont saphène aorte > marginale gauche et pont saphène aorte > diagonale. Par ailleurs, ce patient a bénéficié en décembre 2006 d’une angioplastie avec stenting d’une sténose coronaire droite et IVP. Récent contrôle par scanner objectivant : - une bonne perméabilité et fonctionnalité de l’AMIG > IVA, - une perméabilité et fonctionnalité du pont saphène aorte > marginale mais avec maladie du greffon diffuse sans lésion sténosante signifi cative, - une occlusion du pont saphène aorte > diago nale, - une coronaire droite avec une plaque ostiale modérément sténosante avec stent perméable suivi d’un athérome modéré, - le réseau coronaire gauche est très calcifié et pathologique. .................................................................................................................................................................................... 2 Le cahier du CCM - février 2010 Monsieur N. F. âgé de 85 ans hospitalisé pour bilan de douleurs thoraciques et dyspnée, porteur d’une cardiomyopathie ischémique aux antécédents de revascularisation chirurgicale itérative. - 1979 pont saphène aorte > coronaire droite - 1980 AMIG avec technique de Vineberg - 1989 AMID > IVA et réalisation d’un néo pont saphène > coronaire droite - Saphène aorte > coronaire droite pathologique avec plusieurs plaques et rétrécissement si gnificatif avec anastomose distale de mauvaise qualité, débutant sur une coronaire droite throm bosée, - AMIG Vineberg fonctionnel, - Ancien pont aorte > coronaire droite occlus, - Réseaux coronaires natifs extrêmement calcifiés. Récent contrôle par scanner objectivant : - AMID > IVA perméable et fonctionnel, Mr. B. Mr. B. Dr. Filippo CIVAIA , Dr. Philippe ROSSI. Mr. N. Mr. N. Mr. N. Mr. N. Mr. B. Mr. B. Mr. B. à gauche, scanners de Mr. B. Mr. N. à droite, scanners de Mr. N. Mr. B. Mr. B. Mr. N. Mr. N. .................................................................................................................................................................................... Le cahier du CCM - février 2010 3 A propos d’un infarctus du myocarde à l’age de 6 mois Il s’agit d’un jeune homme de 20 ans ayant présenté à l’age de 6 mois un infarctus du myocarde nécessitant une prise en charge en réanimation dans les suites d’une thrombose d’un anévrysme, conséquence d’une maladie de Kawasaki à la phase sub-aigue. à l’époque, une coronarographie avait objectivé la perte de l’IVA, de la coronaire droite et la seule vascularisation de son myocarde était assurée par la circonflexe avec une collatéralité gauche-droite. Il garde actuellement comme séquelle une dyskinésie de la partie postérieure-antérieure du septum. Le jeune homme est actuellement suivi de façon régulière sans aucune acutisation de sa maladie de Kawasaki, asymptomatique pour douleur thoracique, dyspnée et palpitation. Il ne présente pas de facteur de risque, et notamment il ne fume pas et son bilan lipidique est normal avec une échographie récente objectivant une fraction d’éjection à 42% avec des diamètres antéro-postérieurs du ventricule gauche augmentés à 57 mm, la présence d’une dyskinésie postérieure du septum interventriculaire et une akinésie de la partie haute et antérieure. La valve mitrale présente une petite insuffisance non significative sans dilatation de l’oreillette gauche. Le patient a bénéficié d’une résonance magnétique cardiaque avec étude de perfusion myocardique à l’adénosine et étude du rehaussement tardif pour évaluation de la fonction ventriculaire gauche, étude de la viabilité segmentaire et quantification des séquelles nécrotiques et surtout recherche d’une ischémie dans le territoire de la circonflexe. L’examen par résonance magnétique a retrouvé une fraction d’éjection à 55%, avec des volumes télédiastolique et télésystolique indexés à 83 et 37 ml/m², donc aux limites supérieures de la norme, avec une séquelle de nécrose transmurale de la paroi septale, basale et moyenne avec mouvement dyskinétique. En outre, l’examen a permis d’objectiver une très bonne contractilité des autres segments. Le test de perfusion à l’adénosine objective l’absence d’hypoperfusion inductible au niveau des parois viables, notamment de la paroi latérale. Le ventricule droit est conservé et aucune pathologie valvulaire notable n’a été mise en évidence. Après discussion avec le cardiologue traitant, le patient poursuit son traitement médical avec inhibiteur d’enzyme de conversion, aspirine et sera revu dans un an pour réévaluation non invasive (discussion de l’éventuelle réalisation de scanner coronarien). Dr. Filippo CIVAIA et Dr. Laura IACUZIO. Philippe ROSSI, Laura IACUZIO. Imprimerie : DITO Pour recevoir Le Cahier du CCM : Centre Cardio-Thoracique de Monaco 11 bis, avenue d’Ostende BP223 MC98004 MONACO Cedex Tél. 00 377 92 16 80 00 email : [email protected] Site internet : www.ccm.mc © 2010 - Centre Cardio-Thoracique de Monaco - Tous droits réservés Direction de la publication : L’équipe médicale du CCM. Comité de rédaction du numéro : Filippo CIVAIA, .................................................................................................................................................................................... 4 Le cahier du CCM - février 2010
